Y Khoa Viet Nam

Đây là một số file flash có chủ đề về tim mạch, thần kinh...



Mình thấy nó rất hữu ích, xem chúng dễ hiểu hơn khi đọc sách nhiều.
Mọi người tải về dùng thử.

link
http://www.mediafire.com/?4kqmdz9nsis

size: 1.51Mb

Theo http://ddyhct.fibovietnam.net

EDITORS
Dennis L. Kasper, MD
Eugene Braunwald, MD
Anthony S. Fauci, MD
Stephen L. Hauser, MD
Dan L. Longo, MD
J. Larry Jameson, MD, PhD
McGraw-Hill
Medical Publishing Division

PREFACE

Harrison’s Principles of Internal Medicine (HPIM) has always been a premier resource for clinicians and students, who require a detailed understanding of the biological and clinical aspects of quality patient care. As demands increase, especially given the expanding medical knowledge base and the increased patient-care responsibilities typical of modern health care settings, it is not always possible to read a full account of a disease or presentation before encountering the patient. It is for this reason, among others, that the Editors have condensed the clinical portions of HPIM into this pocket-sized Harrison’s Manual of Medicine.

Like previous editions, this new edition presents key features of the diagnosis and treatment of major diseases that are likely to be encountered on a medical service. The purpose of the Manual is to provide on-the-spot summaries in preparation for a more in-depth analysis of the clinical problem. The value of the Manual lies in its abbreviated format, which is useful for initial diagnosis and management in time-restricted clinical situations. The Manual has been written for easy reference to the full text of HPIM, and the Editors recommend that the full textbook—or Harrison’s On Line—be consulted as soon as time permits.

This new edition of the Manual includes a number of timely revisions. The first section, focusing on care of the hospitalized patient, is completely new and reflects the growing importance of in-patient-specific approaches. Within this section are practical and valuable chapters on admitting orders, common clinical procedures, and approach to the patient in critical care. A brand new chapter on key concepts in radiographic imaging is also included. Section 2 addresses the assessment and initial management of common medical emergencies, including the distillation of three important new chapters in HPIM on the likely biological, chemical, and radiologic agents of terrorism. Chapters on cardinal disease manifestations and on the management of common medical diseases have been completely revised and updated to reflect important developments.

The increasing time demands on clinicians are being partially offset by wider use of digital information delivery. The last edition of the Manual was the first to be made available in PDA format. This new edition of the Manual is also available digitally for PDA, and the PDA version now includes the full complement of tables and diagrams found in the print version of the Manual. In addition, Harrison’s On Line includes the full text of HPIM and a number of other valuable features. Taken as a portfolio, Harrison’s is now available in a variety of formats suitable for all levels of medical training and for all varieties of health care settings.

We have developed this edition of the Manual with the able assistance of selected contributors. The Editors also wish to acknowledge contributors to past editions of this companion handbook, whose work formed the basis for many of the chapters herein: Joseph B. Martin, MD, PhD; Daryl R. Gress, MD; John W. Engstrom, MD; Kenneth L. Tyler, MD; Sophia Vinogradov, MD. We thank Elizabeth Robbins, MD, for her editorial assistance.

LINK; http://www.mediafire.com/?wamte413t2o
PDF file, 13.55 mb

Để phục vụ cho việc học đọc Xquang ngày càng hiệu quả hơn ngoài những cuốn sách , những hình vẽ mô tả khá chi tiết và sinh động, hiện nay với công nghệ số ngày càng phát triển việc học càng ngày trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn rất nhiều.

Việc đưa các bài giảng lâm sàng dưới dạng video ngày càng kích thích khả năng học tập của sinh viên cũng như ngày càng đem lại hiệu quả cao trong học tập. Dưới đây là một seri video về :”Video Hưỡng dẫn đọc Xquang bình thường và bệnh lý “ sẽ mang lại cho các bạn những cái nhìn mới đầy ấn tượng.

Download : 42 file Video Xquang

Khai thác từ ddyhct.fibovietnam.net

Theo Bác sỹ Hoa Súng

“Atlas D’Anatomie Humaine” Đây là cuốn atlat giải phẫu người của Frank H. Nette bằng tiếng pháp ( xuất bản lần thứ 2 ). Đây là cuốn sách được dân chuyên về giải phẫu rất ưa chuộng và được coi là cuốn sách gối đầu giường cho sinh viên y cũng như bác sĩ chuyên ngành giải phẫu.

* : Cuốn sách dưới dạng DJVU , không khó khăn lắm khi sử dụng . Dễ như sử dụng PDF thôi mà không phải cài thêm chương trình gì để đọc.

Atlas D’Anatomie Humaine (37.27 MB)

Hoặc tải về từ ebook4u.vn

Xem thêm bài viết :

Atlat giải phẫu người ( Frank H. Nette )

Trích từ Bác Sỹ Hoa Súng

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết

1. Kỹ thuật cơ bản:Bất cứ hệ thống máy sốc điện nào cũng gồm 2 phần chủ yếu:

1.1 Máy sốc điện:

Gồm các bộ phận chính sau:
- Bộ phận tạo xung điện: Chủ yếu là 1 tụ điện, dòng phóng ra có thể là dòng 1 chiều hoặc xoay chiều.
- Nút lựa chọn nấc năng lượng.
- Nút lựa chọn cho phương thức sốc đồng bộ hay sốc không đồng bộ.
(* Chú thích:
- Sốc điện không đồng bộ: Xung điện sẽ phóng ngay lập tức tại thời điểm ấn nút phóng điện.
- Sốc điện đồng bộ: Xung chỉ được phóng ra vào thời điểm của sườn xuống sóng R của QRS nhịp cơ bản của bệnh nhân.)

1.2. Màn huỳnh quang:

Cho phép theo dõi ECG và các thông số kỹ thuật cần thiết (mức năng lượng lựa chọn, tổng trở bệnh nhân, lượng điện thực sự đã phóng qua người bệnh nhân sau mỗi cú shock điện, nhịp thở, SpO2).

1.3. Bản điện cực shock điện:

- Làm bằng kim loại dẫn điện tốt và không rỉ sét (Pt).
- Đường kính min 80 - 100 mm.
- Tư thế đặt điện cực: Đáy - Đỉnh.
- Điện cực phải thoa kem dẫn điện đầy đủ, khi chuẩn bị sốc điện phải được ép trên lồng ngực để đảm bảo tiếp xúc tốt, tránh sinh nhiệt quá mức gây bỏng.

Vị trí đặt điện cực:

2. Chỉ định sốc điện:

Chia làm 2 nhóm chính

2.1. Sốc điện cấp cứu:

Áp dụng cho các rối loạn nhịp: Rung thất, nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động.
- Thực hiện nhanh chóng, không cần gây mê, chống đông.
- Mức năng lượng dùng: bắt đầu 200J -> 300J, tối đa là 360J.
- Rung thất: Không đồng bộ.
- Nhịp nhanh thất: Đồng bộ.

2.2. Sốc điện có chuẩn bị:

- Áp dụng cho các rối loạn nhịp:
+ Rung nhĩ.
+ Cuồng nhĩ.
+ Nhịp nhanh kịp phát trên thất.
+ Nhịp nhanh thất chưa có rối loạn huyết động.

- Sốc điện chỉ được thực hiện sau khi chẩn đoán kỹ lưỡng các yếu tố dự đoán thành công, các bệnh lý nguyên nhân, chuẩn bị chống đông và phải có gây mê ngắn trong khi đánh điện.
- Phương thức sốc điện phải là đồng bộ.
- Mức năng lượng thường thấp: 25 - 50 -100 - 200 J.

3. Cơ chế của shock điện:

Trong các bệnh lý loạn nhịp kể trên, đặc biệt là rung thất, có sự khử cực lung tung, không đồng nhất của cơ tim, gây ra sự co bóp không đều của các sợi cơ, chủ nhịp (nút xoang) lúc này hòn toàn bất lực, không điều khiển được. Khi đánh sốc điện, cơ tim sẽ ngưng dẫn truyền trong 1 thời gian ngắn (vô tâm thu), tức là khử toàn bộ hoạt động điện của tim, sau đó, nút xoang sẽ phát lại chủ nhịp và cơ tim sẽ hoạt động đồng bộ trở lại.

Vì sao phải có sốc điện đồng bộ và không đồng bộ?

- Trong các rối loạn nhịp cần shock điện mà bệnh nhân vẫn còn nhịp cơ bản (rung, cuồng nhĩ; nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất), phương thức sốc điện đồng bộ giúp đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân vì phóng điện ngay vào sườn xuống của sóng R, tránh vùng nguy hiểm là khoảng thời gian trước đỉnh sóng T (có thể gây nhịp nhanh thất, rung thất).

- Ngược lại, trong trường hợp BN không còn nhịp căn bản, hay rung thất, nếu để máy ở chế độ đồng bộ, có thể không thực hiện được cú sốc điện vì máy không thể xác định được sườn xuống của sóng R ở đâu!

(theo bacsi.com)

Ở người lớn bình thường, chúng ta nghe thấy nhịp tim đều, tần số từ 60 chu kỳ/phút đến 100 chu kỳ/phút, trung bình 75 chu kì phút, do nút xoang làm chủ nhịp.

Gọi là rối loạn nhịp tim (RLNT) khi nhịp tim dưới 60 chu kì /phút hoặc trên 100 chu kì /phút hoặc nghe không đều.

Việc phân loại nhịp tim trên lâm sàng khá phức tạp ta dựa vào tần số (nhanh, chậm); đều hoặc không đều; ổ phát xung động ngoại lai nằm ở thất hay nhĩ.

Loạn nhịp đều

Loạn nhịp chậm đều: nhịp đều và tần số dưới 60 chu kì /phút gặp trong chậm xoang, blốc nhĩ thất cấâp II kiểu 2:1, hoặc 3:1 và blốc nhĩ thất cấp III.

Loạn nhịp nhanh đều: có thể là nhịp nhanh xoang, tần số từ trên 100 chu kì /phút đến 200 chu kì /phút; nhịp nhanh thất: trên 140 chu kì /phút đến 200 chu kì/phút.

Trong trường hợp nhịp nhanh thất, tần số tim không hề thay đổi với nghiệm pháp ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh. Đây cũng là điểm khác nhau với nhịp nhanh trên thất.

Chúng ta cũng nghe sự thay đổi tần số tim khi làm nghiệm pháp ấn nhãn cầu hoặc xoa xoang cảnh trong nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ.

Trong nhịp nhanh xoang, tần số tim chậm lại nhưng dần dần trở lại nhanh như trước.

Nhịp nhanh nhĩ có thể trở về nhịp xoang ngay khi làm các nghiệm pháp này.

Trong cuồng nhĩ có blốc 2:1, khi làm các nghiệm pháp này có thể chuyển sang dạng blốc 3:1, 4:1 v.v…, tần số tim chậm lại và đột ngột nhanh lên khi ngừng nghiệm pháp.

Loạn nhịp không đều có chu kì hoặc từng lúc.

Ở trẻ em và thanh niên, nhịp xoang có thể thay đổi theo chu kì hô hấp: nhanh lên khi hít vào và chậm đi khi thở ra, còn tiếng tim hoàn toàn bình thường.

Trong nhóm này, ngoại tâm thu là loại thường gặp nhất trên lâm sàng do có ổ kích thích ngoại lai nằm ở cơ nhĩ hoặc thất phát ra. Trên cơ sở nhịp đều, ta nghe có 1 nhát bóp đến sớm, mạnh và sau đó là 1 khoảng nghỉ bù. Nhát bóp ngoại tâm thu có thể rải rác hoặc đi liền nhau, hoặc xen kẽ thành nhịp đôi, nhịp 3 v.v…Chẩn đoán chắc chắn loại ngoại tâm thu dựa chủ yếu vào điện tâm đồ. Nhưng trên lâm sàng, bằng phương pháp nghe ta có thể thấy 1 số điểm khác nhau :

Tiếng thứ nhất của ngoại tâm thu thất thường bị tách đôi, nghe rõ nhất ở vùng giữa tim hoặc bờ trái xương ức.

Cường độ tiếng tim T1 thay đổi tùy thời điểm khởi đầu của ngoại tâm thu trong thời gian tâm trương : nó có thể mạnh hơn, bằng hoặc nhỏ hơn nhiều so với tiếng T1 bình thường. Tiếng T2 tách đôi thường khó nghe hơn và khu trú ở liên sườn 2 trái. Tiếng T2 có thể mờ hoặc không nghe thấy nếu ngoại tâm thu đến quá sớm.

Trong các nhát bóp ngoại tâm thu nhĩ tiếng tim không bị tách đôi bất thường.

Loạn nhịp hoàn toàn

Ta thường gặp loạn nhịp hoàn toàn nhất trong trong hẹp van 2 lá, ngoài ra có thể gặp trong cường giáp trạng, suy vành, viêm màng ngoài tim co thắt.

Trên điện tâm đồ là tình trạng rung nhĩ.

Theo Dany4.info

GIẢI THÍCH HƯỚNG LAN CỦA ĐAU NGỰC TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM

Đau thắt ngực có hướng lan xuyên lên vai, dọc mặt trong tay trái tới ngón 4, 5; có khi lan lên cằm, vùng thượng vị. Tại sao lại như vậy?

Giải thích:

Nhắc lại về sinh lý cảm giác đau:
Thụ cảm thể đau(nocireceptor) là tận cùng thần kinh tự do phân bố khắp cơ thể từ da cho đến gân, cơ, xương, mô liên kết và các cơ quan nội tạng trong đó có cơ tim. Tuỳ theo sự phân bố của TCT và tính chất đau chia thành cảm giác đau nông, cảm giác đau sâu, cảm giác đau nội tạng

- Đau nông: do kích thích lên các thụ cảm thể đau ở da gây lên. Cảm giác đau được truyền về hệ thần kinh trung ương theo 2 sợi hướng tâm là sợi Aδ và sợi C. Vào tuỷ sống các sợi đi lên hoặc một đến ba đốt tuỷ sống rồi tận cùng trong chất xám sừng sau tuỷ sống. Neuron thứ 2 từ đây bắt chéo sang phía đối diện đi vào cột trắng trước bên. Từ tuỷ sống lên não cảm giác đâu được truyền theo 2 bó: bó tuỷ sống - đồi thị mới và bó tuỷ - sống đồi thị cũ

- Đau sâu:
- Đau nội tạng: cảm giác đau nội tạng được truyền theo các sợi cảm giác nằm trong dây thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Các sợi này có kích thước nhỏ thuộc loại C, dẫn truyền chậm, Nơi kết thúc của các sợi truyền cảm giác nội tạng là các tế bào thần kinh nằm ở sừng sau tuỷ sống hoặc trong nhân các dây thần kinh sọ não.

Trong hệ thần kinh trung ương cảm giác đau nội tạng và cảm giác nội tạng nói chung đi theo các đường cảm giác soma trong các bó tủy sống- đồi thị đến các nhân bụng của đồi thị. Từ đó có các neuron truyền xung động đến vỏ não.

* Giải thích hướng lan xuyên của đau ngực trong nhồi máu cơ tim:
Hiện tượng trên được giải thích là do có hiện tượng xuất chiếu của đau nội tạng, có nghĩa là khi một tạng nào đó bị tổn thương ta thường nhận được cảm giác đau không phải ngay ở tạng đó mà lại ở một cấu trúc khác của cơ thể. Cấu trúc này có khi ở rất xa tạng bị đau.

Nguyên nhân của đau xuất chiếu được giải thích như sau: cảm giác đau từ tạng bị tổn thương được truyền theo rễ sau và đến chất xám sừng sau tuỷ sống, từ đây phát sinh các xung động ly tâm chạy ra hạch giao cảm, rồi từ hạch giao cảm phát sinh các xung động ly tâm mới truyền đến vùng da được hạch giao cảm này chi phối. Những biến đổi xuất hiện ở vùng da đó lại được truyền về tuỷ sống, rồi theo bó tuỷ sống- đồi thị truyền lên tận vỏ não, do đó cảm giác đau từ tạng được tiếp nhận từ vùng da liên quan.

Các sợi thần kinh cảm giác đau hướng tâm từ cấu trúc tim phân bố đến phân đọan T1 đến T4 của tủy sống, trong khi cảm giác mặt trong cánh tay và phần trụ của bàn tay phân bố đến T1 và T2. Do đó, đau ngực trong nhồi máu cơ tim có thể được cảm giác như xuất phát từ mặt trong cánh tay, bờ trụ bàn tay... vì các vùng này có cùng chung đường dẫn truyền thần kinh ở sừng sau tủy sống.

Theo Dany4.info

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM

1. Điện sinh lý tế bào cơ tim
- Khi nghỉ tế bào cơ tim được phân cực hòan toàn, mang điện dương ở ngòai, điện âm ở trong màng
- Khi được kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:

+ Pha 0: inon Natri vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cục; ion natri vào kéo theo dòng calci(đúng hơn là dòng calci-natri) vào chậm. Tốc độ khử cực tối đa được thể hienẹ bằng Vmax

+ Pha 1: ion Natri tiếp tục vào nhưng chậm hơn, ion clo ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá trình tái cực

+ Pha 2: ion calci tiếp tục vào trong tế bào, chịu trách nhiệm về đường biểu hiễn hình mâm, ion kali từ trong tế bào bắt đầu ra ngòai. Có sự cân bằng giữa các ion vào và ra

+ Pha 3: quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion calci ngừng vào, ion kali tiếp tục thoát ra ngòai màng. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion natri và nghèo kali so với trước

+ Pha 4: đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có một quá natri/kali bắt đầu hoạt động đưa ion natri từ trong ra ngòai và đưa ion kali từ ngòai vào trong tế bào

Điện thế hoạt động tế bào của các tế bào tự động hay tạo nhịp như các tế bào các nút, hệ His-Purkinje có những đặc điểm khác:
- Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm: giảm dòng kali ra, tăng dòng natri vào làm tế bào tích đienẹ dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dần mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trình khử cực mới
- Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion natri vào ào ạt mà chỉ có dòng calci hoặc calci-natri chậm
- Không có pha 1
- Pha 2 không có hình mâm

Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay tốc độ của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định tính tự động của tế bào. Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độ phát triển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 quyết định tính dẫn truyền xung động.

Tính kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu lực(TKTCHL) trong điện thế hoạt động tế bào(ĐTHĐTB); nếu tỷ số TKTCHL/ĐTHĐTB tăng thì tế bào được an tòan hơn, đỡ xảy ra rối loạn nhịp tim

2. Phân loại các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim
Phân loại theo Vaughan William:

* Nhóm I: Thuốc ổn định màng
Làm chậm tốc độ tăng lên của pha 0 của điện thế hoạt động, ức chế kênh nhanh natri, chúng tác động như các yếu tố làm ổn định màng

Trong nhóm này theo phân chia thành các phân nhóm theo Harrison(phân chia theo thời gian tác dụng) như sau:
- Nhóm IA: thời gian tác dụng kéo dài trung bình(3-6h)
Cơ chế:
+ ức chế kênh natri nhanh(pha 0)
+ Kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali
Gồm: Quinidin, procainamid, disopyramid

- Nhóm IB: Thời gian tác dụng tương đối ngắn(1-2h)
+ Chẹn kênh natri
+ Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)
Gồm: Lidocain, Phenyltoin, Mexiletin, Torcainide

- Nhóm IC: Thời gian tác dụng tương đối dài(12-27h)
+ Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh
+ Ảnh hưởng rất ít đến tái cực
Gồm: Flecainid, Propafenone

- Nhóm II: Các : các thuốc chẹn beta giao cảm: chúng ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động
Nó làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4(tâm trương) của tế bào tạo nhịp
+ Không chọn lọc: propranolon, Timolol, Nadolol, Pindolol
+ Chọn lọc trên beta 1: Sectral, Atenolol(Tenormin), Metoprolol

- Nhóm III: kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0
Gồm: Amiodaron(BD: cordaron, Pacerone);Sotalol(BD: Betapace);Bretylium; Ibutilide(BD: Corvert)

- Nhóm IV: Thuốc chẹn kênh calci. Tác dụng lên dòng calci qua màng tế bào. Cơ chế đặc biệt này ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất nơi phụ thuộc nhiều dòng calci chậm hơn natri
+ Nhóm Phenyl alkilamin(chủ yếu tác động trên tổ chức biệt hóa): verapamin
+ Nhóm Benzothiazepin(tác dụng chủ yếu gây dãn động mạch vành): Tildiem, Dilren
+ Nhóm Dihydro pyridin(tác dụng chủ yếu gây dãn mạch ngoại vi): Adalat, Niphedipin

3. Theo dõi khi sử dụng thuốc và tác dụng phụ
Khi sử dụng thuốc nhóm I cần theo dõi PR, QRS, QTc, độ dài tăng dần dưới tác dụng của thuốc

Nhóm IA: phải ngừng thuốc khi:
- QTc kéo dài quá 25% giây so với trước điều trị
- QRS kéo dài quá 50% so với trước điều trị

Nhóm IB:
- Trên thần kinh trung ương; co giật, lú lẫn, đờ đẫn, hiếm gặp ngừng thở. Triệu chứng hết nhanh sau ngừng thuốc, có thể cần đến seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch
- Giảm co cơ tim rõ với liều cao, thận trọng khi suy thất trái
- Đôi khi có loạn nhịp: ngừng xoang, block nhĩ thất, tăng dẫn truyền nhĩ thất hoặc nhịp nhĩ ở bệnh nhân cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ

Nhóm IC: phải ngừng thuốc khi
-PR và QRS dài > 50% so với trước điều trị
- PR > 0,3s, QRS > 0,2s
- Block 2 nhánh bó His, block nhĩ thất cấp II, cấp III

Nhóm II: chẹn beta
- Giảm co bóp cơ tim, giảm HA
- Rối loạn nhịp, đau thắt ngực khi ngừng thuốc đột ngột
- Che lấp triệu chứng hạ đường huyết
- Không dùng ở người hen phế quản, COPD, viêm mũi dị ứng
- Có thể thấy buồn nôn, nôn, choáng váng, trầm cảm, tê bì

Nhóm III:
- Lắng đọng ở giác mạc
- Nhạy cảm với ánh sáng
- Thiểu năng giáp hoặc cường giáp
- Xơ phổi
- Tim mạch: nhịp chậm, PQ, QRS, QT kéo dài hiếm gặp gây xoắn đỉnh, tăng GOT, GPT tạm thời

Nhóm IV:
- Nhịp chậm
- Block nhĩ thất
- Vô tâm thu
- Tăng đáp ứng trong hội chứng W-P-W
- Ngoại tâm thu thất tạm thời sau khi cắt cơn nhịp nhanh trên thất
- Độc với gan
- Hạ HA

4. Phối hợp thuốc
Khi phối hợp các thuốc chống loạn nhịp phải làm sao cho hiệu lực chống loạn nhịp tăng đồng thời tác dụng không tăng hoặc giảm xuống

Quy tắc hướng dẫn là hạn chế phối hợp các thuốc tương tự làm tăng tác dụng phụ:
- Các thuốc cùng phân nhóm
- Các thuốc cùng tác dụng(IA, IB)
- Các thuốc cùng kéo dài QT( nhóm IA, Sotalol, Amiodarone)
- Các thuốc cùng giảm hoạt động co cơ tim(disopyramide, chẹn beta, verapamil)

Phối hợp digoxin với quinidin, amiodaron hoặc verapamil làm giảm thải trừ digoxin qua thận, do đó phải giảm liều digoxin hàng ngày tránh gây ngộ độc

5. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM THÔNG DỤNG
5.1. Adenosin và ATP
Adenosin là một nucleosid nội sinh có khả năng chẹn dẫn truyền nhĩ thất ở người. ATP(Adenosin triphosphat) là một tiền chất của adenosin có tác dụng trên nũt nhĩ thất và nút xoang giống tác dụng của adenosin

* Sự hình thành, chuyển hóa và tác dụng của adenosin nội sinh
Adenosin có trong tất cả các tế bào của cơ thể, hình thành từ sự thoái biến của ATP hoặc S-Adenosyl homosystein dưới tác dụng của enzym. Adenosin giúp duy trì cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cơ tim và cơ quan khác.

Khi có giảm oxy mô hoặc thiếu máu cục bộ, các tế bào cơ tim tăng sản sinh adenosin. Adenosin có tĩnh dãn mạch(mạch vành và mạch ngoại vi) va giảm tiêu thụ oxy do tác dụng kháng giao cảm và làm chậm nhịp tim.

Thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn 0,6-1,5giây, của ATP 1-5 giây, do Adenosin bị thoái hóa biến thành inosin

* Tác dụng điện sinh lý của adenosin:
Có 2 loại thụ cảm thể của adenosin là A1, A2. A1 có trong nội mô và tế bào cơ trơn thành mạch, khi hoạt hóa gây dãn mạch. A1 còn có trên các tế bào dẫn truyền nút xoang, mô nhĩ và nút nhĩ thất, khi hoạt hóa nó ức chế dẫn truyền

Ở mức tế bào, adenosin hoạt hoá A1 gây kích thích kênh kali đặc hiệu trên màng tế bào kết quả là:
- Tăng khử cực các tế bào nút xoang và giảm dốc pha IV của các tế bào này
- Rút ngắn điện thế hoạt động của tế bào cơ nhĩ

Giảm độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động của các tế bào “N” của nút nhĩ thất, do đó làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Tế bào thất không có kênh kali đặc hiệu nhạy cảm với adenosin do đó adenosin không ảnh hưởng đến điện thế hoạt động của các tế bào thất khi không có kích thích giao cảm. Tuy nhiên khi có dòng calci vào trong tế bào dưới tác dụng của catecholamin, tế bào thất trở nên nhạy cảm với adenosin, adenosin chẹn dòng calci này thông quá ức chế sản xuất AMPc

Tác dụng của ATP trên dẫn truyền qua nút nhĩ thất là ATP thủy phân thành Adenosin. ATP còn làm tăng trương lực phó giao cảm(adenosin không có tác dụng này)

Trên lâm sàng khi diêm Adenosin cho một người có nhịp xoang sau 10-20giây thất xuất hienẹ nhịp xoang chậm, nhịp xoang chậm kéo dài 10 giây sau đó là nhịp xoang nhanh do phản xạ giao cảm thứ phát, khoảng AH(trong điện đồ bó His) kéo dài dần và block nhĩ thất của adenosin không bị đối kháng bởi atropin.

Adenosin không ảnh hưởng lên dẫn truyền xuôi hoặc ngược qua đường dẫn truyền phụ. Ở tế bào thất adenosin chẹn dòng dẫn truyền trong tế bào do catecholamin gay ra nên làm giảm biên độ của hậu khử cực muộn, do vậy có khả năng xóa hoạt dộng nảy cò liên quan đến AMPc nội bào, điều này giải thích vì sao adenosin có thể cắt một số cơn nhịp nhanh thất do gắng sức hoặc truyền isoproterenol gây ra (các cơn nhịp nhanh thất này gọi là các cơn nhịp nhanh thất nhạy cảm adenosin thường xuất phát từ buồng tống máu thất phải hoặc đôi khi từ thất trái)

ATP có tác dụng lâm sàng giống adenosin. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bị thanh thải khỏi tuần hòan rất nhanh do thoái biến dưới tác dụng của enzym để thành inosin, bị phosphoryl hóa thành AMP hoặc được vận chuyển vào các tế bào nội mô mạch máu và tế bào máu bởi hệ thống vận chuyển nucleotid. Do đặc điểm này nên thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn từ 1-6 giây. Đê đạt được tác dụng điện sinh lý để điều trị và chẩn đóan rối loạn nhịp phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh

* Ảnh hưởng trên huyết động
Khi tiêm adenosin tĩnh mạch nhanh huyết áp thay đổi theo 2 pha: Pha đầu tiên cả HA tâm thu và tâm trương tăng(đồng thời với chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất) sau đó giảm nhẹ(đồng thời với nhịp xoang nhanh thứ phát). Tác dụng trên huyết áp rất ngắn(<1 giây) do thời gian bán huỷ của adenosin rất ngắn

Khi truyền tĩnh mạch adenosin liên tục liều thấp, làm giảm sức cản mạch phổi và mạch máu hệ thống, tăng tần số tim và chỉ số tim

* Tương tác thuốc
- Dipiridamol làm tăng tác dụng của adenosin do ngăn cản vận chuyển adenosin vào trong tế bào
- Cacbamazepin có thể làm tăng tác dụng của adenosin
- Theophylin và các methyl xanthyl khác đối kháng cạnh tranh với adenosin tại thủ thể A1 do đó chúng làm giảm tác dụng của adenosin
- Dược động học của adenosin không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc suy thận, tuy nhiên các rối loạn điện giải hay gặp trong các bệnh lý này có thể làm thay đổi đáp ứng lâm sàng của adenosin

* Tác dụng phụ của adenosin và ATP
- Khó thở, nóng bừng mặt và đau ngực. Đau ngực có thể lan theo nhiều hướng khác nhau; lên tai, vai, mặt trụ hay cánh tay, lưng hoặc bụng, có thể giống đau thắt ngưc hay loét hành tá tràng
- Hít adenosin có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân hen phế quản, tác dụng phụ này không gặp khi tiêm tĩnh mạch, tuy vậy cũng nên thận trọng ở người hen phế quản hay COPD
- Hiếm gặp hơn là cảm giác lo lắng, buồn nôn, nhức đầu, vã mồ hôi, tụt HA, mờ mắt

Các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và thường dung nạp tốt ở bệnh nhân đang có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Tác dụng trên nhịp tim: sau khi cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng adenosin có thể gặp một số rối loạn nhịp như ngừng xoang hoặc block nhĩ thất thoáng qua hoặc cả hai, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Adenosin làm ngắn điện thế hoạt động của tế bào nhĩ nên có thể tạo thuận lợi cho xuất hienẹ rung nhĩ nếu có một ngoại tâm thu nhĩ đến đúng lúc

* Cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng Adenosin và ATP:
Adenosin va ATP có hiệu quả rất cao khi tiêm tĩnh mạch để cắt cơn nhịp nhanh trên thất do vào lại tại nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh gồm: cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cơn nhịp nhanh do vào lại nhĩ-thất xuôi chiều hoặc ngược chiều. Adenosin và ATP giống nhau như verapamin cắt cơn vào lại này do chẹn dẫn truyền tại nút nhĩ thất

Nếu bệnh nhân có suy thất trái hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc có hội chứng tiền kích thích nên chọn adenosin hoặc ATP. Nếu bệnh nhân bị hen phế quản, COPD nên chọn verapamin

Chỉ nên dùng adenosin và ATP để cắt cơn nhịp nhanh trên thất khi không có rối loạn huyết động. Ở trẻ e cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, liều dùng ở trẻ em là 0,1-0,4mg/kg

* Chẩn đóan phân biệt cơn nhịp nhanh bằng adenosin
- Cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS hẹp, không có rối loạn huyết động có thể dùng adenosin hoặc ATP vừa để điều trị vừa để chẩn đóan. Adenosin cắt > 90% các cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cũng có thể cắt cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang, đôi khi cắt được cả cơn nhịp nhanh nhĩ một ổ, nhưng không bao giờ cắt được rung nhĩ, cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ.

Có thể dựa vào đáp ứng với adenosin hoặc ATP để xác định cơ chế cơn nhịp nhanh. Trong trường hợp thuốc không cắt được cơn nhịp nhanh nhĩ hay làm xuất hiện rung nhĩ và cuồng nhĩ, block nhĩ thất độ cao do thuốc gây ra sẽ làm lộ rõ những sóng rung nhĩ dễ dàng cho chẩn đóan

- Cơn nhịp nhanh đều có phức bộ QRS dãn rộng, cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS đều, rộng có thể do 1 trong các cơ chế sau:
+ Cơn nhịp nhanh trên thất(vào lại tại nút nhĩ thất, vào lại nhĩ- thất, vào lại tại nút xoang, cơn nhịp nhanh nhĩ) kèm theo dẫn truyền lệch hướng
+ Cơn nhịp nhanh thất
+ Cơn nhịp nhanh kích thích sớm, trong đó các tam tất được kích thích bởi các xung đi xuống theo một đường dẫn truyền phụ. Chẩn đóan phân biệt thường dựa vào tiền sử(bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ gợi ý cơn nhịp nhanh thất), điện tim ngòai cơn, điện tim trong cơn

Chẩn đóan phân biệt dựa vào adenosin và ATP như sau:
- Nếu tiêm thuốc cắt được cơn: cơn nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn nhịp nhanh kích thích sớm cơ chế vào lại, đi xuống qua đường dẫn truyền phụ và đi ngược lên qua nút nhĩ thất
- Nếu tiêm thuốc không cắt được cơn nhưng gây block nhĩ thất bậc cao để lộ các sóng F là cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng
- Nếu tiêm thuốc không có tác dụng gì: cơn nhịp nhanh kích thích sớm mà nút nhĩ thất không phải là một bộ phận của vòng vào lại hoặc cơn nhịp nhanh thất

Adenosin và ATP có thể cắt cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin, các cơn nhịp nhanh này hiếm gặp ở người trẻ không có bệnh tim thực thể. Trong trường hợp chẩn đóan nhầm là cơn nhịp nhanh thất(do cắt được bằng adenosin) thì hậu quả cũng không đáng ngại vì các cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin đáp ứng tốt với điều trị lâu dài(ngừng tái phát) bằng verapamin

* Phát hiện bất thường của hệ thống dẫn truyền khi bệnh nhân đang có nhịp xoang bằng nghiệm pháp adenosin và ATP
- Phát hiện kích thích sớm ẩn: ở những bệnh nhân đã từng có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và đang có nhịp xoang, có thể dùng adenosin để phát hiện kích thích sớm ẩn. nếu có kích thích sớm ẩn khi tiêm adenosin, dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chẹn lại, do đó xung từ nút xoang sẽ đi theo đường dẫn truyền phụ xuống thất làm xuất hiện sóng delta trên phức bộ QRS
- Phát hiện tính chất song lập của nút nhĩ thất: cơ chế của cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thấ là do tồn tại 2 đường dẫn truyền tách biệt về chức năng ở vùng cận nút nhĩ thất:

+ Một đường có vận tốc dẫn truyền nhanh và thời kỳ trơ dài
+ Một đường cso vận tốc dẫn truyền chậm và thời gian trơ ngắn

Trong cơn nhịp nhanh, khi tiêm adenosin hoặc ATP thuốc sẽ cắt cơn, chủ yếu do dẫn truyền xuống theo đường chậm. ở ngòai cơn, khi đang có nhịp xoang, tiêm ATP hay adenosin thuốc sẽ chẹn dẫn truyền theo đường nhanh. Khi đó xung từ nút xoang xuống đi theo đường chậm(biểu hiện khoảng AH kéo dài) có thể đi ngược lên theo đường nhanh khi đường này đã ra khỏi thời kỳ trơ gây khử cực nhĩ(biểu hiện sóng P đảo ngược ngay sau QRS).

Khử cực nút xoang làm chậm lần phát xung sau đó(biểu hiện khoảng PP kéo dài) hoặc gây nên cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất. Có thể sử dụng nghiệm pháp ATP(liều tăng dần từ 10-50mg) hoặc adenosin(liều tăng dần từ 1-10mg)để xác định tính chất song lập qua các dấu hiệu trên: Khoảng AH tăng ≥ 50% ms, xuất hiện sóng P đảo ngược ngay sau phức bộ QRS, khoảng PP tăng trên 70% hoặc xuất hiẹn cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất

- Xác định các bệnh nhân nhạy cảm xoang cảnh:
Hội chứng nhạy cảm xoang cảnh(HC mạch phế vị) là kết hợp của dãn mạch hệ thống và phản xạ ức chế tim(chậm nhịp hoặc vô tâm thu) khi bệnh nhân ở tư thế đứng, có cơ chế là kích thích phó giao cảm đồng thời với ngừng kích thích gaio cảm đột ngột

ATP tiêm tĩnh mạch làm tăng trương lực phế vị, có thể dùng để xác định các bệnh nhân bị HC mạch phế vị nặng cần đặt máy tạo nhịp, các bệnh nhân có ngừng tim(block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất hòan tòan) trên 10 giây nên đặt máy tạo nhịp.

5.2. Amiodaron
* CĐ:
- Loạn nhịp thất
- Các cơn tim nhanh trong hc W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát

* CCĐ:
- Suy nút xoang gây nhịp chậm
- Block nhĩ thất độ II, độ III hoặc nhịp chậm gây ngất

* Tác dụng phụ:
- Độc tính ở phổi(viêm phổi kẽ) nên theo dõi XQ mỗi 6 tháng 1 lần
- Lắng đọng ở giác mạc, nên khám mắt mỗi 6 tháng 1 lần
- Rối loạn chức năng tuyến giáp, cường giáp hoặc suy giáp
- Tăng các men gan SGPT
- Tim mạch: gây loạn nhịp, thúc đẩy hoặc làm nặng các rối loạn nhịp thất có thể xuất hiện nhịp chậm
- Thần kinh trung ương: mệt lả, run tay chân, cử động vô ý kém phối hợp các động tác, bệnh thần kinh ngoại vi
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón
- Da: nhạy cảm với ánh sáng, tăng sắc tố da màu nâu xanh

* Tương tác thuốc:
- Làm tăng nồng độ digoxin trong máu nên phải giảm liều digoxin đi một nửa
- Kết hợp với quinidin, dysopyramid hoặc melixitin có thể gây xoắn đỉnh
- Làm tăng tác dụng kháng đông của wafarin có thể gây tăng nồng độ phynytoin trong máu
Liều lượng:
- Liều tấn công 800-1600mg/ngày trong vòng 2 tuần, hoặc có thể 600-800mg/ngày trong một tháng, sau đó duy trì liều thường dung 400mg/ngày
- Amiodacron có thời gian bán hủy dài 20-55 ngày và có thể tồn tịa nhiều tháng trước khi bị thải trừ

* Chế phẩm và cách dùng:
- Dạng viên nén 200mg: Tấn công 800-1600mg(4-8v) trong 2 tuần
Duy trì 400mg/ngày * 5ngày/tuần
- Dạng ống tiêm 200mg: tiêm tĩnh mạch 150mg, 3-5mg/kg pha trong 250ml dung dịch glucose 5% truyền trong 20phút tới 2h, có thể lặp lại 2-3 lần/24h

5.3. Quinidin
* Hấp thu:
- Đường uống thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h, thời gian tác dụng ít 6-8h, thuốc còn rất ít trong máu sau 24h
- Đường tiêm bắp: tác dụng sau 5-15phút, tác dụng tối đa sau 30-90 ơhút rồi giảm dần
- Đường tiêm tĩnh mạch: nồng độ đỉnh đạt nhanh hơn
Thuốc được đào thải qua gan 80-90%, qua thận 10-20%
- Nồng độ tác dụng: từ 2,5-5microgram huyết tương(2,3-5mg/dl) đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp huỳnh quan, phương pháp huỳnh quan không chính xác vì nó đo cả sản phẩm của dưỡng của quinidin

* CĐ:
- Ngoại tâm thu nhĩ( tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(rất tốt)
- Rung nhĩ(sau khi đã dùng đủ digitalis)(rất tốt)
- Duy trì nhịp xoang sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang(rất tốt)
- Rung nhĩ kịch phát với hc W-P-W(rất tốt)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Ngoại tâm thu thất(tốt đến rất tốt)
- Nhịp nhanh thát do digitalis(khá)
- Nhịp nhanh thất do digitalis(khá) tuy nhiên quinidin hay gây rung thất ngừng tim nên người ta hay dùng lidocain hơn

* CCĐ:
- Block nhĩ thất
- Suy tim nặng
- Sức bóp cơ tim giảm, bệnh cơ tim
- QT kéo dài
- Lưu ý người già yếu nhiều tuổi

* Tác dụng phụ và tai biến:
Lâm sàng:
- Nhức đầu
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn
- RL cảm giác
- RL thính giác: ù tai, chóng mặt, điếc
- RL thị lực: RL màu sắc ảo ảnh, nhìn đôi
- Chảy máu dưới da
- HA giảm, trụy mạch, ngừng tuần hòan, ngất dẫn đến chết đột ngột(2%)

Điện tim:
- QT kéo dài( RL tái cực)
- PQ, QRS giãn, kéo dài
- Xoắn đỉnh(2%) dẫn đến rung thất, thường gặp ở bệnh nhân nhịp tim chậm, kali máu giảm nhiều

XN:
có thể có hồng cầu, bạch cầu giảm, cho nên cần thử máu định kỳ nếu điều trị kéo dài

* Điều trị ngộ độc:
Ngừng quinidin nếu QRS dãn rộng >50% hay ≥ 0,14s hay ngoại tâm thu thất thường xuyên
Cho lidocain hay bicarbonat tiêm tĩnh mạch nếu nhanh thất phải shock điện, rung thất shock điện sẽ không hiệu quả
- Nếu nhịp chậm, QRS dãn cho bicarbonat cũng có tác dụng hoặc cho lactat natri, cả 2 thuốc này không được dùng nếu có hạ kali máu hay kiềm máu
- Tụt HA, choáng, điều trị bằng dopamin

* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm tăng nồng độ quinidin trong máu: amiodacron, cimetidin, verapamin
- Thuốc làm giảm nồng độ quinidin: phenitoin, phnobarbital, rifampicin
- Khi sử dụng với digitalis, quinidine làm tăng nồng độ digitalis trong máu tới 50%

* Chế phẩm:
- Quinidin sulfat viên nén hoặc viên nang 100, 200, 325mg; viên phóng thích chậm 300mg
- Quinidin polygalacturonat viên 275mg ít khi kích thích dạ dày, cho mỗi lần 1 viên cách 8-12h/1lần
- Quinidin gluconat viên phóng thích chậm(Quinaglute, Cooper) 300mg tương đương 201mg quinidin sulfat cho 8-12 giờ 1 lần
- Dạng tiêm: quinidin gluconat ống 10 ml, mỗi ml có 80mg, mỗi ống 800mg(tương đương với 60mg quinidin sulfat), pha glucose cho đủ thể tích 50ml nhỏ giọt tĩnh mạch 16mg(1ml)/phút, tổng liều 300-700mg có thể cần thiết. Do tác dụng làm giảm huyết áp, quinidin không nên tiêm tĩnh mạch và phải theo dõi điện tim, huyết áp liên tục, chỉ nên dùng thuốc khi dung dịch còn trong, không màu. Không nên điều trị duy trì thuốc này bằng nhỏ giọt tĩnh mạch

* Liều lượng và cách dùng:
- Thử test quinidin khi điều trị: cho bệnh nhân uống quinidin sulfat 1v 200mg, theo dõi tình trạng lâm sàng: tiêu hóa, điện tim 30phút/lần sau 6h rồi 1h/lần, sau 12h nếu QRS dãn > 25-60%(≥ 0,14s) PQ dài, T dẹt, ST dài võng lòng thuyền, sóng U cao phải chống CĐ
- Tiêm tĩnh mạch: pha loãng 800mg quinidin gluconat với 40ml dextrose 5%, truyền tốc độ 16mg/phút với người lớn. Theo dõi HA điện tim, ngừng truyền khi đã về nhịp xoang, QRS dãn rộng, mất sóng P, nhịp tim xuống 120l/p. Vì quinidin có nhiều tác dụng phụ nên truyền tĩnh mạch procainamid được ưa dùng hơn quinidin
- Uống: quinidin sulfat viên 200mg, cho uống 200-500mg chia làm 4lần/ngày, vì thuốc kích thíhc nên không cho uống vào ban đêm để bệnh nhân ngủ. Không cho quá 3,2g/ngay, liều duy trì 200-300mg chia làm 3-4lần/ngày
- Tiêm bắp: quinidin gluconat liều thử test 1ml(80mg), nếu sau 30 phút không có phản ứng cho 5ml(400mg) mỗi 2-4h, không cho quá 2-2,4g trong ngày đầu
Cách dùng quinidin điều trị rối loạn nhịp:

Mỗi lần uống cách nhau 2h30’ nếu về nhịp xoang thì ngừng, chuyển sang điều trị duy trì

5.4. Lidocain: Là thuốc độc bảng B
* Tác dụng:
- Gây tê
- Tác dụng trên tim:
+ Điều trị rối loạn nhịp thất
+ Ít ức chế co bóp cơ tim
+ Ít ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất

* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất (tối ưu)
- Nhịp nhanh thất (tối ưu)
- Điều trị dự phòng tim nhanh thất ở bệnh nhân NMCT
- Nhanh thất do ngộ độc digitalis hoặc sau sốc điện
- Ngừng tim do rung thất (điều trị hỗ trợ)
- Nhịp nhanh nhĩ (kém)

* CCĐ:
- Người mẫn cảm với các thuốc gây tê loại amid
- HC Adam-stock hoặc block xoang nhĩ, block nhĩ thất nặng
- Nhịp chậm xoang kèm theo thoát thất
- Rung nhĩ với QRS dẫn truyền lệch hướng, vì lidocain làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể gây nhanh thất
- Bệnh gan(thuốc chuyển hóa ở gan)
- Suy tim ứ huyêt
- Bệnh thận, giảm thể tích tuần hòan hay choáng(thuốc bài tiết qua thận)

* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm giảm nồng độ lidocain máu: phenyltoin, phenobarbital, rifampin, isoproterenol
- Thuốc làm tăng nồng độ lidocain máu: chẹn beta giảo cảm, cimetidin
- Khi dùng đồng thời với lidocain làm tăng độc tính của disopyramid

* Tác dụng phụ và độc tính:
Xuất hiện khi dùng > 200-300mg/giờ, viêm tắc tĩnh mạch có thể thấy ở chỗ tiêm
- Hệ thần kinh: chóng mặt, nặng đầu, vật vã, khoái cảm, lờ đờ, ù tai, mắ mờ, nhìn đôi, khó thở, nôn, nhạy cảm với nóng, lạnh tê, giât cơ hoặc rung cơ, co giật, ngất, suy thở hoặc ngừng thở
- Tim mạch: ít bị ảnh hưởng, liều cao có thể gây hạ HA, choáng nhịp tim chậm, block nhĩ thất hòan tòan, block xoang nhĩ, ngừng tim

* Điều trị ngộ độc
- Nếu phản ứng nặng phải ngừng ngay thuốc, hồi sức cấp cứu
- Nếu co giật dùng barbiturat tác dụng ngắn, liều nhỏ 0,1-0,2g natri thiopental(pentotal) hoặc 5-10mg diazepam tiêm tĩnh mạch
- Nếu đang gây mê dùng 1 loại thuốc dãn cơ tác dụng ngắn

* Liều lượng và cách dùng:
- Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều đầu 50-100mg không pha loãng, tốc độ 25-50mg/phút. Nếu cần có thể tiêm lần 2 sau 5 phút, không dùng quá 200-300mg/giờ
- Truyền tĩnh mạch liên tục: dùng duy trì sau xóa ngoại tâm thu thất, nhanh thất, sau tiêm tĩnh mạch.
Pha 2 lidocain(50ml) với 450ml glucose 5%, 1ml chứa 4mg truyền tốc độ 1-4mg/phút(1ml=20 giọt) tương đương 20-50 microgram/kg, với người 70kg liều cao hơn có thể gây ngộ độc

20giọt cung cấp 4mg/phút
15 giọt cung cấp 3mg/phút
10 giọt cung cấp 2mg/phút
5 giọt cung cấp 1mg/phút

Thường chri cần truyền trong vòng 24giờ, nếu nhồi máu cơ tim cấp có thể truyền nhiều ngày, phải theo dõi điện tim tránh ngộ độc

Cần ngừng truyền khi nhịp tim bệnh nhân đã ổn định hoặc có dấu hiệu ngộ độc

Tiêm bắp: 200-300mg vào cơ delta

Uống: viên 250mg, uống 500mg cùng thức căn, tác dụng sau 30-90phút kéo dài 5 giờ

* Chế phẩm:
Lidocain( BD: Cylocain) dùng trong điều trị chống loạn nhịp, khác với loại dùng để gây tê(không cso adrenalin và chất sát trùng)
- Lọ 25ml hoặc 50ml(dùng 1 lần) để pha dịch truyền, 1ml có 40mg vậy lọ 25ml=1g và lọ 50ml=2g
- Ống 5ml tiêm bắp, 1ml chứa 100mg(5ml=500mg)
- Ống 1ml chứa 40mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
- Viên 250mg uống 2v/ngày

5.5. Atropin sulfat
* Dược lý:
- Liều điều trị: 0,4-0,8mg làm tăng nhịp tim
- Liều < 0,4mg tác dụng ngược lại, làm chậm nhịp tim tạm thời do kích thích nhân phế vị ở hành tủy

Dùng ở bệnh nhân có nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, block nhĩ thất độ I, độ II có thể làm phục hồi nhịp xoang. Ở bệnh nhân block nhĩ thất hòan tòan, tác dụng thay đổi, một số benẹh nhân tăng tần số thất, một số khác ổn định thêm block trên điện tim.

Người có nhịp xoang bình thường, gây phân ly nhĩ thất tạm thời trước khi xảy ra nhịp xoang nhanh. Tiêm tĩnh mạch liều lớn(1mg) trên bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích có thể làm ngắn QRS mặc dù PR vẫn ngắn, có thể gây nhịp bộ nối, phân ly nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất. Có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp thịt hay tiêm tĩnh mạch.

Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tác dụng sau vài phút, tác dụng trên tim mạch kéo dài 2 giờ, tác dụng tòan thân kéo dài > 24h

* CĐ:
- Tăng quá mức kích thích dây thần kinh phế vị: nhịp chậm xoang, phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối hoặc block xoang nhĩ. Rất tốt khi có ngoại tâm thu kèm nhịp chậm, có thể làm mất ngoại tâm thu
Đối kháng với độc tính digitalis hoặc morphin(rất tốt)
- Gây tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ có nhịp chậm( ≤ 60l/p)
- Block nhĩ thất độ I rất tốt tuy nhiên không cần điều trị
- Chu kỳ Wenkeback của block nhĩ thất cấp II(khá) tuy nhiên không cần điều trị
- Block nhĩ thất Mobitz II giống Wenkebach
- Block nhĩ thất hòan tòan(từ khá đến kém)

* CCĐ:
- Co thắt tâm vị, hẹp môn vị
- U xơ tiền liệt tuyến hoặc glocom

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Nhịp xoang nhanh, hiếm khi gây nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ. Khi dùng trên 24h có tác dụng phụ toàn thân liên quan đến liều lượng
- Liều 0,5mg: làm chậm nhịp tim nhẹ, giảm mồ hôi, khô miệng
- Liều 1m: khát, tăng nhịp tim, giãn đồng tử nhẹ
- Liều 2mg: đánh trống ngực, khô miệng nhiều, đồng tử giãn
- Liều 5mg: làm nặng thêm các triệu chứng trên, xuất hiện thêm giọng nói bị biến dạng, nuốt khó, tiểu khó, chân tay không yên, mệt mỏi, da nóng đỏ
- Liều 10mg: các triệu chứng tăng, da nổi đỏ sau bong vảy, thất điều, kích động, hoang tưởng, mê sảng, hôn mê

* Tương tác thuốc:
- Dùng kết hợp với thuốc gây mê halothan có thể gây nhịp nhanh thất bao giồm cả rung thất
- Phối hợp atropin với neostigmin có thể xuất hiện nhiều loạn nhịp chậm gồm cả ngừng xoang, có thể chết

* Liều lượng:
- Uống 0,4-0,5mg mỗi 6giờ
- Tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 0,4-0,8mg mỗi 4-6 giờ

* Chế phẩm:
- Atropin sulfat ống 1/4mg, 1/2mg
- Atropin sulfat viên 0,5mg
- Viên đặt dưới da 0,3mg, 0,4mg, 0,6mg; 1,2mg

5.6. Chẹn beta giao cảm: propranolol hydrochlorid(Inderal)
Thụ cảm thể beta ở tim đáp ứng với epinephrin, norepinephrin hoặc isoproterenol(Isuprel) gây tăng sức bóp cơ tim, tăng nhịp tim. Propranolol cạnh tranh chiếm thụ thể của catecholamin, hậu quả làm giảm số thụ thể gắn với catecholamin do đó làm giảm sức bóp cơ tim và giảm nhịp tim

* Hấp thu:
- Đường uống: nồng độ trong máu đạt tối đa sau 1-4h, kéo dài 5-6h
- Tiêm tĩnh mạch: hiệu quả tối đa đạt sau 10 phút, tác dụng kéo dài 1h

* CĐ:
- Nhịp xoang nhanh(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất liên quan với HC W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát(khá), digitalis được chọn đầu tiên nếu không đáp ứng, kết hợp với propranolol
- Duy trì nhịp xoang(kém)
- Cuồng nhĩ(khá) thường chỉ làm chậm thất ít khi về nhịp xoang
- Ngọai tâm thu nhĩ(khá)
- Ngoại tâm thu thất(khá)
- Nhịp nhanh thất(khá)
- Nhịp nhanh thất liên quan đến gây mê(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do dùng digitalis(tốt)
- Rối loạn nhịp thất do digitalis(tốt), phenyltoin và lidocain tốt hơn
- Rung thất(kém)
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal
- propranolol có lợi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng ngoại tâm thu thất ở giai đoạn hồi phục, liều thấp 5-10mg/lần, 4lần/ngày có thể có hiệu quả
- Dùng ngăn ngừa nhồi máu cơ tim cấp tái phát
- Dùng điều trị pheochromocytoma kết hợp với phetolamin và hẹp dưới van động mạch chủ phì đại vô căn

* CCĐ:
- Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ II, độ III, shock tim, suy tim
- Suy tim ứ huyết
- Ngộ độc với digitalis có block nhĩ thất
- Nhồi máu cơ tim cấp, cẩn thận vì làm giảm sức co bóp cơ tim
- Choáng
- Hen phế quản, viêm mũi dị ứng
- Có thai

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: làm nhịp chậm, tăng block nhĩ thất, tụt HA khi đứng, ngất, choáng tim, ứ dịch, phù phổi cấp, thiểu năng động mạch vành(HC Raynauld)
- Thần kinh: mất thời gian, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn thị giác, hoang tưởng, mất định hướng không gian, thời gian, mất trí tạm thời, rối loạn cảm xúc
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, táo bón
- Hô hấp: co thắt thanh quản, suy hô hấp(sau tiêm tĩnh mạch)
- Da: đỏ bừng mặt, ngứa, hồng ban dát sẩn, khô miệng, viêm kết mạc, sốt, đau họng
- Tác dụng khác: hạ đường máu, tăng LDH, bilirubin
- Máu: tăng bạch cầu thoáng qua, ban xuất huyết giảm tiểu cầu

* Điều trị ngộ độc:
- Nếu nhịp chậm: atropin 0,4-0,8mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đáp ứng truyền isuprel ống 5ml -1mg pha với 500ml glucose 5%(1ml dung dịch có 2microgram) truyền 0,5-5 microgram/phút
- Tụt huyết áp: dùng epinephrin hoặc dopamin, isoproterenol, tiêm tĩnh mạch liều lớn glucagon cũng có lợi đề điều trị quá liều propranolol, nó đã được dùng thành công với liều 50microgram/giờ
- Co thắt phế quản: khí dung isoproterenol và aminophylin

* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với quinidin, procainamid, digitalis
- Dùng với reserpin có thể dẫn tới hủy catecholamin quá mức, làm tăng tác dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau, an thần, gây mê hay rượu
- Cimetidin làm tăng tác dụng của propranolol do ức chế enzym P450 làm giảm thoái biến propranolol tại gan
- Cẩn thận khi dùng với reserpin vì ức chế dãn mạch của methyl dopa có thể gây tăng huyết áp thay đổi vì hạ huyết áp

* Liều lượng:
- Uống: 10-30mg/lần uống 3-4 lần, ngừng thuốc cần giảm liều từ từ
- Tĩnh mạch: 1-3mg, thường dùng 1mg pha với dung dịch NaCl 0,9%, liều cấp cứu tối đa là 0,15mg/kg cân nặng, theo dõi điện tim, tốc độ tiêm không quá 1mg/phút, không nên lập lại liều sớm hơn mỗi 4h

* Chế phẩm:
- Viên 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 90mg loại nang tác dụng kéo dài 60mg, 80mg, 120mg, 160mg
- Dạng tiêm: ống 1ml=1mg

5.7. Procainamid hydrochlorid
Tương tự procain, cấu trúc phân tử tương tự lidocain có tác dụng gây tê
* Hấp thu:
- Đường uống: có tác dụng sau 30 phút, đạt nồng độ tối đa sau 1h, nồng độ giảm ½ sau 2,5-5h
- Tiêm tĩnh mạch: có tác dụng ngay, tác dụng tối đa sau vài phút sau đó tác dụng giả 10-20% mỗi giờ

* Nồng độ có hiệu quả:
- Nồng độ trong máu có hiệu quả: 4-10microgram/ml
- Nồng độ độc > 8microgram/ml
Đo nồng độ procainamid(PA) trong máu dễ bị lầm do procainamid bị acetyl hóa thành N-acetyl procainamid(NAPA) cũng có tác dụng chống loạn nhịp như PA.

Tốc độ acetyl hóa ở mỗi người khác nhau, những bệnh nhân có tỷ lệ NAPA/PA >0,95 sau 3h gọi là acetyl hóa nhanh, nếu tỷ số trên < 0,85 là chậm. Nếu acetyl hóa nhanh thì nồng độ PA trong máu thấp nhưng vẫn có tác dụng, những bệnh nhân acetyl hóa chậm dễ có nguy cơ bị lupus ban đỏ. Nồng độ NAPA có hiệu lực điều trị là 2-8microgram/ml

* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất( tối ưu)
- Nhịp nhanh thất(tối ưu)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(tốt)
- Rung nhĩ chuyền về nhịp xoang sau khi đã ngấm digoxin(trung bình)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(tốt nếu không có block nhĩ thất)
- Nhịp nhanh thất do digitalis, nhưng procainamid gây giảm dẫn truyền dễ làm rung thất hay ngừng thất nên lidocain hoặc phynyltoin tốt hơ hon
- Mọi chỉ định của quinidin nhưng không dung nạp quinidin

* CCĐ:
- Block nhĩ thất I, II, III
- Nhược cơ
- Phản ứng nhạy cảm, nhạy cảm chéo với procain
- Choáng

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: tụt HA, choáng, nhịp tim chậm, block nhĩ thất, ngoại tâm thu, vô tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất. Nếu QRS > 25—50% hoặc . 0,13-0,14s cần ngưng thuốc vì là tiền triệu cảu nhịp nhanh thất, khi QRS thu hẹp lại thì có thể bắt đầu dùng lại từ từ
- Tiêu hóa: chán ăn, đắng miệng, buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy
- Thần kinh: lú lẫn, trầm cảm, ảo giác, chóng mặt, yếu cơ, co giật
- Phản ứng nhạy cảm: sốt, bệnh huyết thanh, nổi mề đay, ngứa, hen phế quản, hội chứng giống lupus ban đổ, kháng thể kháng nhân dương tính có thể gặp ở 70% bệnh nhân dùng 1-12tháng
- Máu: giảm bạch cầu hạt, tăng bạch cầu và tương bào ở tủy xương, thiếu máu, tiểu cầu giảm, huyết tán với phản ứng Coomb dương tính, tăng alpha globulin và máu lắng
- Gan: gan to, GOP, LDH tăng, phản ứng lên bông dương tính, tăng giữ BSP

* Điều trị nhiễm độc:
- Ngừng procainamid
- Nếu HA thấp dùng thuốc co mạch
- QRS dãn, nhịp chậm, điều trị bằng bicarbonat tiêm tĩnh amchj
- Lupus ban đỏ: ngừng thuốc, điều trị bằng corticoid

* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với: propranolon, quinidin, digitalis
- Chú ý: khi phối hợp với thuốc lợi tiểu có thể gây tụt HA. Nếu phối hợp với các kháng sinh: bacitracin, colistin, streptomycin, gentamycin, kanamycin, neomycin, polimycin B, làm tăng ức chế thần kinh cơ có thể dẫn đến suy hô hấp. Procainamid làm tăng tác dụng của các thuocó dãn cơ. Các thuốc kháng acid có hydroxyd nhôm làm giảm hấp thu procainamid

* Liều lượng:
Viên nén 250mg, 375mg và 500mg, ống tiêm 500mg(0,1g/ml ống 5ml)
- Uống 0,5-1g sau đó uống mỗi 3giờ để đạt tổng liều 50mg/24h, chia ra 6-8 lần để điều trị nhịp nhanh thất. Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất cần liều cao hơn: liều 750g sau 1h nếu không tác dụng dùng 0,5-1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng liều không quá 4g/24h, 750mg sau 1h.

Nếu không tác dụng, dùng 0,5 đến 1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng lìeu không quá 4g/24h

Dạng thuốc phân phối có dạng viên 250mg, 500mg, 750mg vỏ sáp của viên thuốc được đào thải qua phân

- Tiêm tĩnh mạch ống 10ml có chứa 1000mg(100mg/ml) hoặc ống 2ml chứa 1000mg(500mg/ml). Để tránh tụt HA, nên truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục với tốc độ không quá 50mg/phút cho tới khi cắt được cơn loạn nhịp hoặc với liều tấn công tối đa 15mg/kg, phải kiểm tra các biểu hiện của hoạt động sống 5 phút/lần trong khi nhỏ giọt tĩnh mạch.

Liều nhỏ giọt tĩnh mạch duy trì 2-5mg/phút(20ml =2g+500ml glucose 5%, mỗi ml chứa 4mg, truyền 20) giọt/phút, nếu dây truyền loại 20 giọt/phút thì tốc độ truyền sẽ là 4mg/phút)

- Tiêm bắp: 0,5-1g(5-10ml) mỗi 6 giờ

5.8. Disopyramid
* Hấp thu:
- Đường uống đạt nồng độ tối đa sau 2-3h, tác dụng kéo dài nhiều giờ, thời gian bán hủy 6h, 75% bài tiết qua thận còn lại bài tiết qua phân và gan mật
- Nồng độ trong máu có hiệu quả điều trị: 3-5microgram/ml, khi nồng độ trong máu > 5mcrogram/kg có nguy cơ gây độc
- Thuốc được đào thải qua thận 90%, qua gan 10%

* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp nhanh thất(nếu kéo dài nên điều trị bằng lidocain, shock điện)

* CCĐ:
- Shock tim
- Block nhĩ thất độ II, III(nếu chưa đặt máy tạo nhịp)
- Hc suy nút xoang
- Mẫn cảm với thuốc
- Suy tim ứ huyết, vì tác dụng co cơ tim âm tính mạnh hơn các thuốc cùng nhóm
- Phụ nữ có thai, cho con bú
- Cẩn thận ở những bệnh nhân tăng nhãn áp, u xơ tiền liệt tuyến do tác dụng cholinergic

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Kháng cholinergic: khô miệng, bí tiểu, táo bón, mờ mắt, tăng nhãn áp, khô mắt
- Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy
- Thần kinh: đau đầu, yếu cơ, trì trệ tâm thần, ngủ gà, rối loạn tâm thần
- Tim mạch: block nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền hệ his-purkinjer, phù, đau ngực, ngất, suy tim ứ huyết, block nhĩ thất
- Phát ban, vàng da, tắc mật, hạ đường huyết nặng, hạ HA

* Xử trí ngộ độc:
- Chưa có chất đối kháng đặc hiệu, có thể dùng isopreterenol, dopamin, thận nhân tạo, thông khí cơ học hỗ trợ

* Tương tác thuốc:
- Cẩn thận khi phối hợp với quinidin, chẹn beta
- Có thể kết hợp với lidocain
- Phynyltoin làm tăng chuyển hóa disopyramid do đó làm giảm tác dụng của disopyramid
- Hạ kali máu làm giảm tác dụng của disopyramid

* Liều lượng:
- 600mg/24h chia làm 4 lần(150mg mỗi 6h) nếu cần kiểm soát cơn nhịp nhanh có thể dùng liều tấn công ban đầu 300mg(200mg nếu cân nặng <> 40ml/phút) liều không được vượt quá 100mg/lần uống

* Chế phẩm:
- Viên nang: 100mg, 150mg
- Viên nang phóng thích chậm 100-150mg

5.9. Magie sulfat
* Dược lý:
Magie và kali luôn đi kèm nhau, là cation chủ yếu của nội bào, tác dụng của magie là ngăn sự mất kali nội bào cơ tim bằng cách làm giảm tính thấm màng tế bào với kali, giảm magie thường kéo theo mất kali khỏi cơ thể.

Trong tim mạch magie thường dùng điều trị rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhanh thất kèm theo giảm magie máu. Giảm magie máu khi dùng lợi tiểu mất kali, hội chứng kém hấp thu, nghiện rượu hoặc những tình trạng giảm kali máu khác (bình thường nồng độ Magie máu =1,5-2,4mEq/l hoặc 1,8-2,9mg%).

Tuy nhiên người ta thấy magie vẫn có tác dụng khi nồng độ magie máu bình thường. Trên điện tim thay đổi magie giống như thay đổi kali

* CĐ:
- Rối loạn nhịp nhanh kèm với mất magie
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc nhanh thất
- Rối loạn nhịp nhanh do digitalis
- Xoắn đỉnh

* CCĐ:
- Tăng magie máu như trong suy thận
- Block nhĩ thất
- Bệnh nhân đang dùng digitalis

* Tác dụng phụ:
- Tụt HA, có thể ngừng tim do ức chế tim và thần kinh trung ương
- Có thẻ gây ngoại tâm thu thất, nhanh thất

Triệu chứng ngộ độc magie là PR kéo dài, QRS dãn, khi magie máu > 4mEq/l có triệu chứng đổ mồ hôi, đỏ bừng mặt, hạ HA, giảm thân nhiệt, ức chế thần kinh trung ương gây liệt hô hấp

Điều trị ngộ độc bằng tiêm tĩnh amchj 1-2 ống calci gluconat, có tác dụng đối kháng tác dụng của magie trên thần kinh trung ương

* Chế phẩm: dung dịch 10%, 15%,20%, 50%, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

5.10. Phenyltoin sodium(BD: diphenyl hydaltoin, dilantin, sodanton)
Cấu trúc hóa học tương tự barbiturat dùng điều trị động kinh nhưng người ta thấy có tác dụng chống loạn nhịp, được dùng lần đầu tiên năm 1950

* Hấp thu:
- Đường uống: đạt nồng độ tối đa trong máu sau 8h, tuy nhiên tác dụng tối da có thể chuă đạt được sau uống 6-9 ngày và tác dụng kéo dài rất lâu sau ngừng thuốc
- Tiêm tĩnh mạch; tác dụng tối đa sau 5-20phút

* Nồng độ tác dụng:
- Nồng độ hiệu lực: 10-20microgram/ml
- Nồng độ > 16microgram có thể gây ngộ độc
Đo nồng độ sau tiêm tĩnh mạch 2-4giờ, nếu uống kéo dài > 1tuần cần đo nồng độ máu để quyết định dùng tiếp

* CĐ:
- Nhịp nhanh thất do dùng digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh thất do mọi nguyên nhân(rất tốt)
- Ngoại tâm thu thất đặc biệt là ngoại tâm thu thất đa ổ(rất tốt)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block(tốt)
- Cuồng nhĩ(kém)
- Rung nhĩ(kém)
- Ngoại tâm thu bộ nối hoặc nhịp nhanh kịch phát bộ nối(kém)
- Rối loạn nhịp nhanh kèm hcW-P-W
- Suy tim xung huyết

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: sau tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ HA, suy hô hấp, nhịp chậm, block nhĩ thất độ II, III, ngừng tim, rung thất, đột tử, tác dụng ngộ độc giảm nếu tiêm tĩnh mạch chậm < 50mg/phút
- Hô hấp: sốt, khó thở, giảm oxy máu, thâm nhiễm 2 phổi trên XQ
- Tiêu hóa: ăn không tiêu, kém ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng thượng vị
- Thần kinh: rối loạn tiểu não, liệt dây VI, rối loạn ngoại tháp, liệt ½ người, yếu ½ mặt, chóng mặt, lú lẫn, trầm cảm, mất ngủ, hôn mê
- Mắt: giảm thị lực, nhìn đôi, mù thoáng qua, dãn đồng tử, sụp mi
- Da: hồng ban, dan dạng sởi, viêm da tróc vảy, lupus ban đỏ, tăng sinh bạch huyết giống Hodgkin, tăng bạch cầu đơn nhân
- Máu: thiếu máu bất sản hay hồng cầu to, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, giảm 3 dòng máu ngoại vi
- Gan; viêm gan, vàng da tắc mật, tăng AST và ALT, tăng giữa BSP
- Tác dụng khác: tăng đường máu, hôn mê tăng thẩm thấu

* Điều trị nhiễm độc: Không có điều trị đặc hiệu, do thải trừ chậm nên tác dụng độc kéo dài vài ngày , nếu hôn mê do phynytoin cần thẩm phân máu

* Tương tác thuốc:
Dùng kèm thuốc chống đông nhóm coumarin, làm tăng nồng độ của cả 2(do được phân giải bởi cùng một hệ men ở gan)
Các thuốc; salisilat, chloramphenicol, INH, phenylbutzol làm tăng tác dụng chống loạn nhịp của phenyltoin
- Phenobacbital làm tăng thóai giáng phenyltoin
- Phenyltoin làm tăng tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu
- Digitalis làm tăng tác dụng lên hệ thần kinh trung ương của phenyltoin và phenyltoin làm tăng tác dụng giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất của digitalis
- Phenyltoin làm tăng tác dụng của propranolol, quinidin, procainamid

* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều 250mg pha trong NaCl 0,9% , không pha trong glucose vì thuốc sẽ kết tinh( không dùng khi pha > 4-6h), tiêm tĩnh mạch tốc độ 50mg/phút, tổng liều 250mg(5mg/kg cân , huyết áp, rung giật nhãn cầu liên tục, ngừng tiêm ngay khi có tác dụng. Nếu sau một lần không đáp ứng, sau 20 phút có thể tiêm lần 2 là 250mg vào tĩnh mạch khác, tốc độ 50mg/phút, nếu không có tác dụng phải ngừn thuốc. Loạn nhịp do digitalis thường đáp ứng với liều đầu là 250ml, hiếm khi cần liều cao
- Tiêm bắp: 100-150mg mỗi 6-8h, sự hấp thu khi tiêm bắp rất thay đổi nên hạn chế đường tiêm bắp
- Uống 300-600mg/ngày(viên 100mg cho 3-6v) do vậy dùng 1-2viên mỗi 8h, đường uống kém tác dụng

* Chế phẩm:
- Dạng tiêm: ống 2ml chứa 100mg và 5ml chứa 250mg(50mg/ml)
- Dạng viên 100mg

Chú ý: dung dịch phenyltoin có dung môi hòa tan riêng, thuốc bị kết tủa khi pha với glucose hoặc dung dịch acid khác do vậy phải tiêm tĩnh mạch trực tiếp

5.11. Verapamin hydroclorid(Isoptin, Calan)
Là dẫn xuất của papaverin dùng điều trị đau thắt ngực vì có tác dụng dãn động mạch vành, cũng là thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, ức chế calci(có lẽcả natri). Tiêm tĩnh mạch(giống digitalis) làm ngắn thời gian trơ, tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ, không nên dùng trong rung nhĩ kịch phát ở bệnh nhân có hội chứng WPW nên không dùng trong hội chứng này

* CĐ:
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal và đau ngực kéo dài, nhồi máu cơ tim cấp
- Nhịp nhanh kịch phát trrên thất, cả cơn nhịp nhanh liên tục liên quan đến hội chứng WPW và hc LGL. Nếu lâm sàng cho phép nên xoa xoang cảnh, làm nghiệm pháp valsava trước
- Điều chỉnh tạm thời tần số thất trong rung và cuồng nhĩ, tác dụng motọ liều duy nhất kéo dài 30-60 phút(chỉ 10% số bệnh nhân về nhịp xoang)
- Uống liều tới 480mg/24h dự phòng nhịp nhanh kịch phát trên thất

* CCĐ:
- Tụt HA nặng, choáng tim
- Block nhĩ thất cấp II, III
- Suy tim ứ huyết(trừ khi thứ phát do nhịp nhanh trên thất đáp ứng với verapamin)
- Hc suy yếu nút xoang(không có đặt máy tạo nhịp)
- Phụ nữ có thai
- HC WPW với rung nhĩ và cuồng nhĩ

* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tụt HA: điều trị bằng adrenalin, isuprel, calci 10% tiêm tĩnh mạch, dopamin
- Block nhĩ thất độ II, độ III thường người già và có suy yếu nút xoang điều trị bằng atropin, isuprel
- Suy tim ứ huyết nặng lên, nhất là khi áp lực phổi biét > 20mmHg
- Choáng váng, đau đầu, buồn nôn, nôn, điều trị bằng calci clorua tiêm tĩnh mạch

* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với digoxin, quinidin, procainamid, chẹn beta, cần giảm liều
- Không dùng disopyramid 48 giờ trước và sau 24h sau khi dùng verapamin

* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều khởi đầu 5-10mg(0,075-0,15mg/kg cân nặng) tiêm tĩnh mạch chậm > 2 phút, nhắn lại 10mg(0,15mg.kg) sau 30 phút, ở người già nên tiêm chậm > 3phút.
Nếu cần có thể nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục sau khi tiêm liều đầu 10mg, liều tấn công nhỏ giọt nhanh(pha trong dung dịch mặn đẳng) 0,375mg/phút trong 30 phút, tiếp theo là nhỏ giọt duy trì 0,125mg/phút, cần theo dõi sát ECG và các chức năng sống
- Uống liều thông thường 80mg cách 6-8 giờ/lần, tổng liều trong ngày 240-280mg, trong bệnh gan cho liều thấp hơn

* Chế phẩm:
- Dạng ống tiêm tĩnh mạch: verapamin(Isoptin) ống 2ml có 5mg verapamin và 17mg NaCl
- Dạng viên 40mg, 80mg, 120mg. Viên dạng phân phối chậm 160mg, 240mg cho phép uống chỉ 1 lần trong ngày

Theo Dany4.info

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết

Gồm 4 nhóm:
1. Nhóm thuốc lợi tiểu:
- Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali
+ Lợi tiểu có thủy ngân
+ Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase
+ Lợi tiểu thiazid
+ Lợi tiểu quai

- Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali:
+ Nhóm thuốc kháng aldosterol
+ Nhóm triamteren
+ Nhóm amilorid

- Nhóm thuốc kết hợp: Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali:
+ Moduretic: amilorid+ thiazid
+ Cycloteriam: triamteren + thiazid

2. Nhóm thuốc giãn mạch:
- Nhóm thuốc chẹn calci
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển
- Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của Angiotensin II
- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp:hydralazin

3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm:
- Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet
- Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat
- Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin
- Ức chế TCT giao cảm:
+ Ức chế TCT β
+ Ức chế TCT α1: prazosin
+ Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol

4. An thần

--------------------------------------------------------------

1. THUỐC LỢI TIỂU
1.1. Nhắc lại quá trình vận chuyển natri, nước của tế bào ống thận và cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu

Quá trình tạo và bài xuất nước tiểu của thận được thực hiện thông qua 3 cơ chế chính:
- Lọc máu ở cầu thận
- Tái hấp thu
- Bài tiết các chất ở ống thận

Quá trình tái hấp thu Natri xảy ra theo suốt dọc chiều dài của ống thanạ phần lớn theo cơ chế chủ động, còn quá trình tái hấp thu nước chủ yếu theo cơ chế thụ động phụ thuộc vào tái hấp thu natri. Để làm lượng lượng nước tiểu lên gấp đôi cần phải tăng mức lọc cầu thận lên 100lần(điều này khó thực hiện) hoặc làm giảm 1% quá trình tái hấp thu của ống thận, do vậy phần lớn các thuốc lợi tiểu hiện nay là thuốc tác dụng lên quá trình tái hấp thu natri của ống thận

Quá trình tái hấp thu 1 chất bất kỳ nào đó từ dịch lọc trong lòng ống thận đều liên quan đến 3 bước vận chuyển: vận chuyển từ lòng ống thận vào tế bào biểu mô ống thận(bước vận chuyển vào), vận chuyển từ trong tế bào ống thận ra dịch kẽ(bước vận chuyển ra), tái hấp thu các chất từ tổ chức kẽ vào huyết tương của lưới mao mạch quanh ống thận(bước thứ 3). Bước thứ 3 được vận chuyển chủ yếu do lực Starling

- Bước vận chuyển vào: natri và cả glucose, phosphat kể cả lactat và citrat đi vào tế bào ống thận qua màng tế bào nhờ hệ thống các chất vận chuyển. Một chất vận chuyển có thể mang 1 hay nhiều natri, nồng độ cao của natri trong dịch lọc lòng ống thận kích thích các chất vận chuyển hoạt động

- Bước vận chuyển ra: natri trong tế bào được vận chuyển ra tổ chức kẽ nguyên dạng do hoạt động của bơm natri-kali-ATPase. Cứ 3 natri trong tế bào được bơm vận chuyển qua màng tế bào ra dịch kẽ, thì có 2kali từ trong dịch kẽ được vận chuyển vào trong tế bào
Bơm có ở màng bào tương tế bào phía tổ chức kẽ, năng lượng cho bơm hoạt động do quá trình thủy phân ATP cung cấp

* Quá trình vận chuyển natri của tế bào ống lượn gần:
- Ống lượn gần tái hấp thu 60-80% lượng natri dịch lọc, một phần được tái hấp thu thụ động nhưng phần lớn theo cơ chế tích cực. Quá trình tái hấp thu natri ở đây được thực hiện qua 2 con đường:

+ Con đường qua tế bào: quá trình tái hấp thu natri từ dịch lòng ống lượn vào trong tế bào, thực hienẹ nhờ chất vận chuyển Na/H. Chất vận chuyển này là một loại protein tốc độ vận chuyển được điều hòa bởi vị trí nhạy cảm với pH của chất vận chuyển, tốc độ vận chuyển tăng khi pH tế bào trở nên acid. Quá trình vận chuyển Natri từ tế bào vào dịch kẽ được thực hiện do bơm Natri, Kali, ATPase. Để tái hấp thu 9mol natri cần tiêu thụ 1mol ATP

+ Con đường qua khe gian bào: ở đoạn ống lượn gần, natri đi qua con đường khe gian bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế bào, do sự chênh lệch điện thế dương phía lòng ống, vì vậy lượng natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này nhiều hơn theo con đường vận chuyển qua tế bào. Năng lượng cung cấp từ ATP chỉ tiêu thụ cho con đường vận chuyển qua tế bào, quá trình vận chuyển natri theo con đường qua khe gian bào không tiêu thụ ATP

- Clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào, con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao nên di chuyển từ dịch lòng ống lượn qua khe gian bào vào dịch kẽ do sự chênh lệch nồng độ

- Tái hấp thu HCO3- được điều chỉnh bởi nồng độ ion H+ ở dịch lòng ống lượn. H+ được vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do trao đổi Na+/H+ kết hợp với HCO3_. H2CO3 được phân giải thành H2O và CO2.

CO2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội bào, rồi kết hợp với nước để tạo lại H2CO3 nhờ cacbonic anhydrase có mặt ở màng tế bào phía lòng ống, sau đó H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3- được vận chuyển từ trong tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển đặc biẹt. Kết quả là ở HCO3_ trong dịch lòng ống lựon thấp còn trong dịch kẽ lại cao. Con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính thấm thấp với HCO3 nên HCO3 không thể thấm ngược trở lại lòng ống lượn

- Các chất hòa tan như D.glucose, amino acid, phosphat được vận chuyển từ lòng ống lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển. màng của diềm bàn chải tế bào ống lượn gần phía lòng ống có nhiều chất vận chuyển như vậy

Với cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế vận chuyển natri hoặc HCO3 ở ống lượn gần sẽ gây lợi tiểu mạnh. Muốn vậy cần ức chế chất vận chuyển Na/H và nhóm thuốc lợi tiểu ức chế cacbonic anhydrase(CA) như acetazolmid để gây lợi tiểu.

Acetazilamid ưc chế CA làm giảm tái hấp thu HCO3 nhưng tác dụng lựoi tiểu bị giảm đi bởi tái hấp thu Na ở ống lượn xa tăng, vì tăng dòng nước tiểu tới đoạn này, do đó khả năng lợi tiểu của acetazolamid là rất yếu. Mặt khác HCO3 bị mất qua nước tiểu nhiều nên có thể dẫn tới toan huyết chuyển hóa và kiềm hóa nước tiểu, do đó các thuốc thuộc nhóm này ít được sử dụng trong các bệnh thận

* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle:
Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút, nước được tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận, natri được tái hấp thu chủ động ở nhánh lên của quai Henle

- Ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển natri, 2Cl, K. Chất vận chuyển này có ở màng tế bào nhánh lên quai Henle phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Natri từ trong tế bàovào màng dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase ở màng tế bào phía dịch kẽ

Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường qua khe gian bào do điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri ở đây bao gồm: 3Na vận chuyển qua tế bào nhờ hệ vận chuyển Na, K-ATPase, và 3Na khác được vận chuyển qua khe gian bào, còn 6 ion Cl kết hợp hòan tàon được vận chuyển qua tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K

- Kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào tế bào nhờ chất vận chuyển Na, 2Cl, K. Sau khi qua màng vào trong tế bào, Kali hầu như hòan tàon quay trở lại lòng ống qua kênh Kali ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của kali được điều chỉnh bởi pH nội bào quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu hướng tăng kiềm gảim acid

- Quá tình quay trở lại lòng ống của Kali cùng với tái hấp thu Clo tạo ra lòng ống mang điện thế dương 6-15mV. Do lòng ống mang điện thế dương đã đẩy dòng Ca, Mg, và cả Na qua khe gian bào vào dịch kẽ. Khe gian bào ở đoạn này có tính tahám nước rất thấp , phức hợp nối 2 tế bào là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion nhỏ và ion dương chọn lọc đi qua

Cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh.

Trong lâm sàng thường dùng thuốc lợi tiểu furosemid, các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn Cl của chất vận chuỷen Na, 2Cl, K ức chế vận chuyển này, do đó ức chế tái hấp thu Na và nước rất mạnh. Do thuốc lợi tiểu furosemid ưc chế vận chuyển Na, 2Cl, K nên làm tăng lượng Na đi tới ống lượn xa sẽ gây ra tăng thải Kali ở ống lượn xa

* Quá trình vận chuyển natri và nước ở ống lượn xa:
Lưu lượng nước tiểu ở ống lượn xa 20ml/phút, quá trình vận chuyển natri từ lòng ống lượn xa vào tế bào nhờ hệ vận chuyển NaCl ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Na từ trong tế bào vào dịch kẽ do bơm Na, K, ATPase. Trong đoạn ống lượn xa tái hấp thu Na được Aldosteron điều chỉnh

Trong lâm sàng dùng thuốc lợi tiểu thiazid là chất ức chế chất vận chuyển NaCl ở phần đầu của ống lựon xa để gây lợi tiểu. Vì tăng thải Na ở phần đầu ống lượn xa, nên thiazid làm tăng nồng độ NaCl tới phần còn lại của ống lượn xa gây tác động lên maculadensa do đó gây ra hiệu quả lên hệ ngựoc cầu-ống thận làm giảm mức lọc cầu thận. ngay cả khi đủ nước mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta cũng ít sử dụng thiazid ở bệnh nhân bị bệnh thận

* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp:
Lưu lượng nước tiểu ở ống gíp là 5ml/phút, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase. Quá trình điều hòa tái hấp thu natri ở ống góp do aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp thu tăng lên.

Ở đoạn này tái hấp thu natri trao đổi với bài tiết kali và H, nên khi tăng aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri sẽ làm tăng mất Kali. Trong lâm sàng dùng các chất kháng aldosteron để hạn chế tái hấp thu Natri làm tăng bài niệu, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron là các thuốc không gây mất kali.

1.2 Thuốc lợi tiểu gây mất kali
1.2.1 Thuốc lợi tiểu có thủy ngân
* Biệt dược: Novurit ống 1ml có 0,1g muối thủy ngân và 0,05g theophylin. Thuốc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1ống/1lần * 1-2 lần/tuần(không dùng quá o,1g/lần). Hiện nay ít dùng vì độc tính của thuốc(thuốc độc bảng B) và đã có các loại thuốc lợi tiểu mạnh ít độc hay thay thế(furosemid)

* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu Natri ở ống lượn gần

* Hấp thu và thải trừ: thuốc được hấp thu nhanh, gây bài niệu tối đa sau 1giờ, tác dụng kéo dài 5-6h, thuốc được bài tiết qua thận 97%

* CĐ:
Phù do suy tim, xơ gan và các trường hợp cấp cứu khi các thuốc lợi tiểu mạnh khác không còn tác dụng

* CCĐ:
- Bệnh thận
- Suy gn nặng
- Hc chảy máu
- Ngộ độc thuỷ ngân khi dùng liều cao biểu hiện có vị tanh kim loại ở miệng, viêm lợi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Điều trị ngộ độc dùng dung dịch BAL 10% tiêm tĩnh amchj 3-4ml/ngày trong 2-5 ngày
- Không dung nạp thuốc biểu hienẹ mẩn ngứa, nổi mề đay, ban dạng sởi, ban xuất huyết, phản ứng tòan thân vã mồ hôi, rét run, chóng mặt
- Rối loạn điện giải: giảm natri, kali, clo máu

1.2.2 Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase(CA)
* Biệt dược:
- Acetazolamid dạng viên hàm lượng 0,25g, dạng ống tiêm 5ml chứa ,25g natri acetazolamid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg cách 6giờ/lần
- Funorit(Diamox) dạng viên hàm lượng 0,25g. Uống 2-4viên/ngày trong 3-5 ngày nếu điều trị kéo dài thuốc mất tác dụng vì toan hóa

* Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên ống lượn gần do ức chế men CA làm giảm tái hấp thu bicacbonat do đó làm tăng đào thải CO2. CA cũng có mặt trong một số cấu tạo của mắt, ở dịch tiền phòng thấy nồng độ bicacbonat cao, dưới tác dugj của acetazolamid làm giảm nhãn nên thuố được sử dụng trong điều trị những người tăng nhãn áp

* Hấp thu và thải trừ: tác dụng tối đa sau uống 4h tác dụng kéo dài 8h

* CĐ:
- Phù do tim
- Bệnh tăng nhãn áp mạn tính
- Chứng động kinh(động kinh cơn nhỏ, động kinh sau chấn thương) vì ức ché CA nên làm giảm số lượng dịch não tủy

* CCĐ:
- Suy thận, nhiễm acid tăng clo do thận
- Xơ gan: thuốc gây toan máu, dễ làm xuất hiện hôn mê gan
- Bệnh tâm phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn, suy hô hấp có tăng CO2 máu vìthuốc làm giảm tái hấp thu HCO3- là chất cần để trung hòa trạng thái thừ CO2 trong tổ chức gây nhiễm toan máu

1.2.3 Các hợp chất khác của sulfonamid
* BD:
- Indapamid(Fludex) dạng viên 2,5mg cho uống 2,5-5mg/ngày
- Natrilix: dạng viên 1,5mg cho uống 1-2 viên/ngày

* Vị trí tác dụng hấp thu natri ỏ ống lượn gần gây lợi tiểu, ngòai ra thuốc còn gây dãn mạch. Thuốc không hoặc ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua thận, tuy nhiên tác dụng lợi tiểu giảm khi chức năng thận giảm.

Thuốc làm giảm sức cản ngoại vi mà không làm ảnh hưởng đến cung lượng tim, không ảnh hưởng xấu lên nồng độ lipid huyết tương, làm giảm chiều dày thành thất trái ở bệnh nhân tăng huyết as nên là thuốc được lựa chọn điều trị tăng huyết áp

* Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 1-2 h, kéo dài 18h, thải trừ chủ yếu qua thận

* Tác dụng phụ:
- Giảm kali máu
- Tăng acid uric máu, tăng glucose máu
- Dị ứng: ở bệnh nhân dị ứng với sulfonamid biểu hiện mẩn ngứa, nổi mề đay

* CCĐ: người suy thận, suy gan nặng, tai biến mạch máu não mới

1.2.4 Nhóm lợi tiểu quai
* BD:
- Furosemid: Lasix, lasilix dạng ống tiêm 20mg, dạng viên 40mg
- Acid etacrynic(Edecrin, uregit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng viên 0,05g

* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai henle, tác dụng lợi tiểu mạnh vì làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận do đó làm giảm tái hấp thu nước ở nhánh xuống quai Henle và ống góp đồng thời tạo ra lượng lớn dịch tới ống lượn xa vượt khả năng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa

* Hấp thu và thải trừ:
Tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 1-2h, kéo dài 4-6h. Đường tiêm tĩnh mạch tác dụng sau vài phút, kéo dài 2h. Thuốc được ống lượn gần bài tiết do các chất khác được bài tiết ở ống lượn gần có tác dụng ức chế cạnh tranh với furosemid chẳng hạn allopurinol.

Nếu tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây dãn tĩnh mạch do đó làm giảm nhanh chống tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy tim nặng,hoặc phù phổi cấp

* CĐ:
- Phù do mọi nguyên nhân đặc biệt trường hợp cần lợi tiểu mạnh và nhanh như phù phổi cấp, hen tim, phù não…

* CCĐ:
- Dị ứng với sulfamid
- Suy gan nặng
- Có thai nhất là tháng cuối vì nguy cơ mất nước và tai biến về máu ở thai nhi

* Tác dụng phụ:
Thuốc rất ít độc nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài nhất là ở người già, người có triệu chứng mất nước hay những người có suy giảm chức năng thận nặng có thể có một số tác dụng phụ:
- Tụt HA: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm mạnh gây giảm thể tích tuần hòan
- Rối loạn điện giải: làm giảm Kali, magie, calci máu có thể gây chuột rút, tetani, khi phối hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng
- Làm giảm clo gẫy nhiễm kiềm kín đáo
- Làm tăng acid uric máu, có thể gây khơi phát cơn gút cấp tính ở người bệnh gút
- Làm tăng glucose máu nhất là ở nhữngngười có rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường
- Có thể gây điếc do làm tổn thương dây thần kinh số VII, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid(gentamycin, kanamycin…) hoặc sử dụng liều cao ở người già, người có triệu chứng mất nước
- Giảm sản tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

1.2.5 Nhóm thiazid
* BD:
- Hypothiazid: dạng viên 0,025g và 0,1g cho uống 50-100mg/ngày
- Chlorothiazid: viên 0,25g cho uống 250-500mg
- Cyclothiazid: viên 0,001g cho uống 1-2mg/ngày
- Polythiazid: viên 0,001g cho uống 1-4mg/ngày

* Vị trí tác dụng:
- Thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần đầu ống lượn xa
- Hấp thu và thải trừ
Thuốc tác dụng tối đa sau uông 2-4 giờ, tác dụng kéo dài 18giờ, bài xuất chủ yếu qua thận, khi mức lọc cầu thận , 25mg/phút thuốc mất tác dụng. Trong đái tháo nhạt có tác dụng như ADH cơ chế chưa rõ

* CĐ:
- Phù do suy tim, xơ gan
- Giữ nước do điều trị corticoid, oestrogen
- Tăng HA
- Đái tháo nhạt

* CCĐ:
- Suy thận vì làm giảm mức lọc cầu thận
- Thai nghén và người cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa
- Dị ứng với sulfamid
- Bệnh gút và bệnh đái tháo đường vì nguy cơ làm nặng bệnh

* Tác dụng phụ:
- Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay, sốt
- Rối loạn chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, tăng ure và creatinin máu ở người có bệnh thận
- Rối loạn điện giải: gây giảm kali, magie, calci máu
- Gây tăng acid uric máu, tăng glucose
- Tăng lipid máu và LDL-C

Các sulfamid lợi niệu

1.3 Thuốc lợi tiểu không gây mất kali
1.3.1 Nhóm thuốc kháng aldosteron
* BD:
- Spironolacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8 viên/ngày
- Aldacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8viên/ngày

* Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên phần cuối ống lượn xa và ống góp. Do có công thức gần giống với aldosterol nên ức chế cạnh tranh với aldosteron làm giảm tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Thuốc có tác dụng tốt ở bệnh nhân có cường aldosterol như trong xơ gan, bệnh thận không đáp ứng với corticoid, suy tim ứ huyết

Hấp thu và thải trừ: hấp thu và thải trừ chậm, tác dụng tối đa chỉ đạt được sau 4-5 ngày

* CĐ:
Bệnh tăng aldosterol nguyên phát
Tăng aldosterol do dùng các thuốc lợi tiểu khác
Phù kèm theo tăng aldosterol thứ phát

* CCĐ:
- Suy thận cả cấp và mạn tính vì nguy cơ tăng kali máu
- Tăng kali máu
- Suy gan giai đoạn cuối
- Người cho con bú và thai nghén

* Tác dụng phụ:
- Mất nước, tụt huyết áp nếu dùng thuốc tới khi hết hẳn phù vì thuốc có tác dụng kéo dài, do đó phải ngừng huốc trước khi hết hẳn phù
- Thuốc không gây mất kali nên có thể gây tăng kali máu, tăng nồng độ ure máu ở bệnh nhân suy thận

1.3.2 Nhóm triamteren
* BD: Triamteren dạng viên 50mg, cho uống 50-150mg/ngày

* Vị trí tác dụng: trực tiếp ức chế trao đổi natri và kali và H ở ống lượn xa và ống góp theo cơ chế gần giống với aldosterol, nếu dùng đơn độc thuốc có tác dụng kém

* CĐ:
- Phù, đặc biệt do xơ gan và thận hư
- Phối hợp với các thuốc lợi tiểu gây mất kali

* CCĐ:
- Suy thận cấp và suy thận mạn vì nguy cơ tăng kali máu
- Các trường hợp tăng kaili máu

1.3.3 Nhóm amilorid
* BD: Amilorid dạng viên 5mg, cho uống 5-10 ngày

* Vị trí tác dụng: tương tự như triamteren
Các thuốc lợi tiểu không gây mất kali không gây tăng đường máu hoặc acid máu có thể dùng cho các bệnh nhân dễ bị các tác dụng phụ trên. Phải cho thuốc trong thời gian ít nhất 2 năm trước khi điều chỉnh liều lượng để đánh giá đúng kết quả

Tác dụng phụ của nhóm lợi tiểu không gây mất kali: kích thích ống tiêu hóa, ngủ gà, vú to, liệt dương, kéo dài thời gian bán hủy của digoxin

1.4 Nhóm thuốc kết hợp
Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiêu gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali
- Myoduretic: amilorid +thiazid
- Cycloteriam: triamteren + thiazid

1.5 Thuốc lợi tiểu thẩm thấm
Bao gồm các chất có áp lực thẩm thấu cao, được lọc dễ dàng qua cầu thận, ít bị tái hấp thu ở ống thận, gây tăng áp lực thẩm thấu của dịch lọc trong lòng ống thận nên kéo theo nước gây lợi tiểu, thuốc gay dùng là manitol

Manitol dung dịch 10%, 15%, 20% liều có thể dùng 100-300ml/ngày, truyền tĩnh mạch nhanh.

Thận trọng trong suy tim vì làm tăng gánh tuần hòan. Trong suy thận cấp có vô niệu, liều đầu dùng dung dịch 20% truyền tĩnh mạch nhanh 10ml, nếu có đáp ứng(sau 3giờ đạt ≥ 120ml nước tiểu) có thể truyền tiếp liều thứ hai nếu không đáp ứng phải ngừng vì có thể gây hoại tử ống thận do tăng áp lực thẩm thấu. Thuốc có tác dụng chống phù não

1.6 Một số chất có tác dụng lợi tiểu
- Nhóm xanthyl: theophylin viên 0,1, synthophylin, aminophylin ống 0,24 thuốc làm tăng tần số tim, dãn mạch làm tăng dòng máu thận do đó làm tăng mức lọc cầu thận có tác dụng lợi tiểu nhẹ, Thuốc có lợi trong phù phổi cấp vì còn tác dụng làm dãn cơ trởn phế quản

- Lợi tiểu đông y:
+ Nước sắc tầm gửi cây gạo, nước sắc râu ngô, nước sắc bông mã đề, nước sắc rễ cỏ tranh, nước sắc tua rễ đa là các thuốc đông y có tác dụng lợi tiểu
+ Canh rau cải, cải bắp…

Cách dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị THA

- Nhóm thiazid được chọn dùng đầu tiên để điều tri THA nhẹ, thuốc làm giảm nồng độ natri thành mạch, làm giảm nhạy cảm của thành mạch với catecholamin, do đó làm giảm sức cản của hệ tuần hòan. Nhưng phải được điều trị trong nhiều tuần mới thấy rõ tác dụng. Liều thông thường hypothiazid viên 25mg cho uống 1viên/ngày trên 4 tuần. Khi mức độ lọc cầu thận , 25ml/phút thuốc không còn tác dụng, phải thay bằng loại thuốc lợi tiểu mạnh hơn như thuốc lợi tiểu quai

- Nhóm thiazid là thuốc được lựa chọn hiện nay để điều trị tăng huyết áp vì thuốc có nhiều ưu điểm vừa thải natri vừa có tác dụng dãn mạch, làm giảm độ dày thành thất trái, không gây biến đổi lipid máu như nhóm thiazid

- Fludex viên 2,5mg uống 1-2 viên/ngày. Natrilix viên 1,5mg uống 1-2 viên/ngày trong 3-4 tuần. Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết áp như thuốc chẹn beta giảo cảm, chẹn dòng calci, ức chế men chuyển

- Cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính cần dùng thuốc lợi tiểu mạnh: nhóm thuốc lợi tiểu quai furosemid 80-160mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 20-40mg/lần cách 2-4giờ/lần

- Khi tăng HA có suy thận mức lọc cầu thận , 25ml/phút nên dùng thuốc lợi tiểu quai

--------------------------------------------------------------

2. THUỐC GIÃN MẠCH
2.1 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI
* Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ huyết áp

* Phân loại: ĐM= động mạch; T= tim

* Tác dụng phụ:
- Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu
- Rối loạn tiêu hoá
- Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây nhịp nhanh tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy vành

* CCĐ: Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc này không sử dụng cho các trường hợp sau:
- Suy tim
- Nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút xoang
- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

* BD:
- Nifedipin: Adalat LA 30mg (viên nang phóng thích chậm: long active)
- Amlodipin: Amlor, Normodipin 5mg(v)
- Manidipin: Madiplot 10mg(v)

* Liều lượng và cách dùng:
- Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như verapamin SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán huỷ dài như Amlodipin, Felodipin
Verapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim

* Liều:
- Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh HA. Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là nếu cho nhiều HA lại hạ nhanh và nhiều lại phải hồi sức nâng HA
- Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày

2.2 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN(CEA: Coverting Enzym Anti)
* Cơ chế:

* Tác dụng của Angiotensin II:
- Angiotensin II là một chất co mạch mạnh (gấp 40 lần noradrelanin), tác động chủ yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại vi và tăng huyết áp, nó còn kích thích vở thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận, kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết arginin- vasopressin(ADH) là hormon chống lợi niệu, vì vậy làm tăng huyết áp. Angiotensin II còn kích thích tăng sinh các sợi cơ trơn và các chất collagen làm phì đại thất trái và thành mạch máu.

- Angiotensin II còn gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành mạch như làm tăng tiết các chất co mạch như endothelin-1, làm giảm tiết các chất giãn mạch như EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính và các chất trung gian gây viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội mạc giải phóng PAI-1 (plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức) nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành cấp

- Trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường angiotensin II kích thích sự tăng sinh các tế bào vi cầu thận, làm thể hiện nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokin nh­ TGF-1, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào ở thận sau cùng là gây xơ hoá vi cầu thận và ống thận. Angiotensin II có thời gian bán huỷ rất ngắn(<1 phút) chất thoái giáng angiotesin III còn kích thích vỏ thượng thận và còn tới 25-30% tác dụng co mạch của angiotensin II.

* Đặc điểm tác dụng:
Ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng khác:
- Làm giảm phì đại thành mạch, cải thiện chức năng mạch máu
- Làm giảm phì đại thất trái: chèng t¸i cÊu tróc c¬ tim
- Tăng dòng máu tới thận
- Trên bệnh nhân THA có đái tháo đường thuốc còn làm chậm hoặc hạn chế sự xuất hiện albumin niệu vi thể

* Chỉ định:
Sau đây là những chỉ định ưu tiên của nhóm UCMC trong điều trị THA:
- Đái tháo đường týp 2 hoặc lịch sử gia đình có đái tháo đường
- Đái tháo đường có tổn thương thận
- Thử nghiệm dung nạp glucose ở giới hạn cao
- Bệnh Gout hoặc gia đình có người bị bệnh Gout
- Tăng mỡ máu
- Giảm điện giải máu
- Suy tim trái
- Bệnh mạch máu ngoại vi
- Giai đoạn sớm sau NMCT
- Có chống chỉ định với thuốc chẹn beta

* Tác dụng phụ:
- Hạ huyết áp
- Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương
- Tăng kali máu
- Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá

* CCĐ:
- Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng
- Hẹp khít van 2 lá
- Hẹp khít van đm chủ
- Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp
- Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho)
- Suy thận nặng có kali máu tăng
* BD:
- Enalapril (BD: Ednyt) viªn 5mg
- Captopril(Lopril): viên 25mg, 50mg: 50-100mg/d
- Lisinipril(Zestril): viên 5mg, 10mg: 10-20mg/d
- Perindopril(Coversyl): viên 4mg: 4-8mg/d

2.3 THUỐC ỨC CHẾ THỤ CẢM THỂ AT1 CỦA ANGIOTENSIN
* Cơ chế : (xem phần thuốc ức chế men chuyển)

* CCĐ:
- Mẫn cảm với thuốc
- Suy gan nặng, suy thận nặng
- Hẹp đm thận
- Phụ nữ có thai và cho con bú

* Các biệt dược:
- Irbesatan: Aprovel : viên 75-150-300mg
- Valsartan : Diovan viên 80-160mg
- Losartan : Cozaar, viên 50-100mg

--------------------------------------------------------------

3. NHÓM THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ GIAO CẢM
3.1 Nhóm thuốc kích thích TCT α2 trung ương hoặc I1-Imidazole ở hành não để làm giảm trương lực giao cảm
- α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt)
- Clonidin(BD Catapressan)
- Rilmenidin( BD Hyperium)

* Cơ chế:
- α-methyldopa từ các neuron giao cảm chuyển hoá thành α-methylnoradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hoá các TCT α2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi gây hạ huyết áp do đó nó còn được gọi là thuốc liệt giao cảm trung ương.
- Rilmenidin( BD Hyperium) có tác dụng chọn lọc trên thụ thể I1-Imidazoline ở hành não và ở thận
- Các thuốc này không làm thay đổi đáng kể cung lượng tim, clonidin còn làm giảm cung lượng não và áp lực nội nhãn

* Tác dụng phụ:
- Do an thần: giảm khả năng hoạt động trí óc, khó tập trung tư tưởng
- Do liệt giao cảm: hạ huyết áp thế đứng nhẹ
- Đôi khi thấy đau đầu, khô miệng, buồn nôn, nôn, tan máu, tổn thương tế bào gan(hiếm gặp)

* CCĐ:
- Khi có trạng thái trầm cảm rõ
- Viêm gan, suy chức năng gan, thiếu máu tan máu
- Thận trọng dùng cho những người lái xe và đứng máy vì thuốc dễ gây buồn ngủ

* BD và cách dùng:
- α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt viên 250mg: Bắt đầu liều nhỏ chia 3lần/ngày rồi tăng dần, liều cao nhất 4-6viên/ngày
- Rilmenidin: BD Hyperium viên 1mg: 1viên/ngày. Aldomet viên 250mg,500mg

* Ưu điểm: dùng được cho bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có thai

* Nhược: tác dụng ngắn hay hạ HA tư thế đứng

3.2 Nhóm thuốc tác dụng lên sợi giao cảm hậu hạch: Reserpin, Guanethidin(BD Ismelin)
* Cơ chế: (xem hình ở phần cơ chế thuộc 3.1)
Reserpin tác động ở tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho các hạt dự trữ noradrenalin phóng thích chất này vào trong bào tương để bị men MAO (monoaminoxydase) chuyển hoá thành những chất không có hoạt tính tim mạch, đồng thời ngăn cản không cho noradrenalin ở trong bào tương được hấp thu trở lại các hạt dự trữ vì vậy làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm. được quay trở lại các hạt dự trữ kết quả làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm.

Guanethidin vào trong các hạt dự trữ noradrenalin tách chất này ra khỏi ATP làm cho noradrenalin được giải phóng ra ngoài để bị các men chuyển hoá đồng thời lại cản trở không cho tái hấp thu trở lại các đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và như vậy cũng làm cạn nguồn noradrenalin

Nhóm thuốc này làm gải sức cản ngoại vi dẫn đến giảm HA, chỉ làm giảm nhẹ cung lượng tim, mạch chậm lại, guanethidin làm giảm nhẹ cung lượng thận và độ lọc cầu thận.

Reserpin vẫn được WHO đưa vào danh sách các thuốc thiết yếu vì hiệu lực của thuốc và giá rẻ phù hợp với khả năng kinh té của các nước đang phát triển

* Tác dụng phụ:
- Do liệt giao cảm: hạ huyết áp khi đứng, liệt dương, rối loạn phóng tinh
- Do cường phế vị phản xạ nên dễ gây ra xung huyết mũi, ỉa lỏng, tăng nhu động dạ dày- ruột
- Có tính an thần, dễ gây buồn ngủ, trạng thái trầm cảm, giảm khả năng tư duy
- Có thể gây tăng tiết sữa ở phụ nữ do tăng tiết prolactin, gây vú to, bế kinh

3.3 Nhóm thuốc liệt hạch:
Các thuốc này do có nhiều tác dụng phụ không tốt vì tác động cả trên thần kinh giảo cảm lẫn phế vị nên hiện nay không dùng nữa trừ trimetaphan( BD Arfonad) còn dùng sử dụng khi muốn hạ áp điều khiển trong khi phẫu thuật

3.4 Nhóm thuốc tác dụng lên thụ thể giao cảm:
3.4.1 Nhóm thuốc ức chế TCT α1: prazorin.
* Cơ chế:
Thuốc ức chế các TCT α1 sau sinap của các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho noradrenalin có trong khe sinap quay sang kích thích các TCT α2 tiền sinap kích thích này lại tác động làm cho các hạt dự trữ trong bào tương giảm phóng thích noradrenalin và hậu quả là làm giãn các tiểu đm và tiểu tĩnh mạch giảm sức cản ngoại vi giảm huyết áp

Nó còn tham gia ức chế phosphodiesterase làm tăng AMPc cũng gây giãn cơ trơn thành mạch gây hạ huyết áp

* Tác dụng phụ:
- Hạ huyết áp khi đứng có thể gây ngất
- Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, ỉa lỏng…
- Dùng lâu dài có thể gây ứ nước và natri máu làm giảm tác dụng hạ áp

* CCĐ:
- Mẫn cảm với thuốc
- Thận trọng dùng cho bệnh nhân suy tim, các lái xe và điều khiển máy
- Không dùng cho trẻ < 12 tuổi

3.4.2 Thuốc chẹn TCT β:
* Cơ chế: Cơ chế hạ HA của nhóm thuốc này còn chưa rõ, có nhiều giả thiết đưa ra:
- Tác dụng kháng sinh ra renin
- Tác dụng trung ương như clonidin
- Làm giảm calci nội bào như thuốc ức chế calci
Phân loại:

*Tác dụng phụ:
- Giảm sức co bóp cơ tim
- Nhịp tim chậm, block dẫn truyền
- Làm tăng triglycerid và giảm HDL-C máu
- Cơn hen phế quản do ức chế TCT β2 làm co thắt phế quản
- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud
- Giảm phân huỷ glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường
- Ngừng thuốc đột ngột có thể xảy ra cơn tăng huyết áp kịch phát

* CCĐ:
- Suy tim
- Nhịp chậm < 60 ck/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất các loại
- Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Loét dạ dày – tá tràng
- Nhiễm toan chuyển hoá
- Hạ glucose máu
- Hội chứng Raynaud
- Không dùng cho phụ nữ có thai

* Ưu điểm: Làm hạ HA + giảm được nhịp tim
* Nhược điểm: Các CCĐ
* Cách dùng: Các thuốc có hiệu lực như nhau trong điều trị THA bắt đầu từ liều thấp rồi tăng dần tới liều hiệu lực, sau đó chuyển sang liều duy trì, liều này thường là 1viên/ngày. Chú ý là khi đến một ngưỡng nhất định liều cao hơn không làm tăng hiệu lực thuốc lúc đó các thụ thể beta đã bão hoà thuốc, không được dùng thuốc đột ngột

3.4.3 Nhóm thuốc chẹn α1 và β giao cảm: Carvedilol viên 6,25mg
Sự phối hợp tác dụng ức chế 2 loại thụ thể làm tăng hiệu lực của thuốc và làm hạn chế các tác dụng phụ xấu của mỗi thuốc, vì vậy không làm chậm nhịp tim, ít gây hạ HA tư thế.

Carvedinol còn có tác dụng chống tăng sinh nên làm giảm phì đại thất và chống oxy hoá mạnh

Liều dùng: Dilatrend viên 25mg 1-2viên/ngày
ưu điểm dùng tốt khi có THA và suy tim