Y Khoa Viet Nam

1. L©m sµng: lµ chñ yÕu
- C¬n phï phæi cÊp xuÊt hiÖn ®ét ngét, nhanh, hay gÆp vÒ ®ªm. BÖnh nh©n lo l¾ng, ho¶ng hèt, ph¶i ngåi dËy ®Ó thë.
- Khã thë, thë nhanh(trªn 30 lÇn/phót), tÝm m«i vµ ®Çu chi, v· må h«i.
- Cã thÓ kh¹c ra ®êm bät hång.
- R× rµo phÕ nang hai phæi gi¶m, nhiÒu ran Èm c¶ hai phæi, b¾t ®Çu ë hai ®¸y phæi, d©ng dÇn lªn nh­ n­íc thuû triÒu d©ng c¶ hai phæi.
- Cã thÓ nghe tiÕng ran ng¸y.
- NhÞp tim nhanh 100 ®Õn 140 lÇn/phót. Cã thÓ cã tiÕng ngùa phi tr¸i.
- HuyÕt ¸p cã thÓ b×nh th­êng hoÆc t¨ng. NÕu HA tèi thiÓu > 120 mmHg cã thÓ nghÜ ®Õn phï phæi cÊp do t¨ng huyÕt ¸p
- HuyÕt ¸p sÏ tôt nÕu phï phæi cÊp kÐo dµi, suy h« hÊp nÆng.
- Rèi lo¹n ý thøc, thë chËm, v· må h«i, tÝm ®Çu chi, da næi v©n tÝm
- NhÞp tim chËm <>

2. XÐt nghiÖm:
- KhÝ m¸u: PaO₂ gi¶m, PaCO₂ b×nh thư­êng hoÆc gi¶m.
- Protein dÞch phæi <> (-).
- §¸nh gi¸ c¸c chØ sè huyÕt ®éng:

- XQ phæi th¼ng: H×nh ¶nh th©m nhiÔm lan to¶ hai bªn phæi, hay ®¸m mê lan to¶ hai bªn phæi xuÊt ph¸t tõ rèn phæi hai bªn (®¸m mê h×nh c¸nh b­ím).
- H×nh tim to (chØ sè tim – ngùc > 50%)
- §iÖn t©m ®å: Cã h×nh ¶nh dÇy thÊt tr¸i (Trôc tr¸i, chØ sè Sokolow-Lyon: RV₅+SV₂ ≥ 35mm ...) th­ưêng thÊy ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p.
- C¸c xÐt nghiÖm cÇn thiÕt kh¸c: §iÖn gi¶i ®å, CPK, CPK-MB, glucose m¸u, creatinin m¸u, siªu ©m tim...

II. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

- Phï phæi cÊp tæn thư­¬ng:

- C¬n hen phÕ qu¶n cÊp
- §ît cÊp bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh
- T¾c m¹ch phæi
- DÞ vËt ®­êng thë

III. Nguyªn nh©n phï phæi cÊp huyÕt ®éng:
- HÑp van hai l¸ khÝt
- T¨ng huyÕt ¸p
- ThiÕu m¸u cÊp c¬ tim, nhåi m¸u c¬ tim
- Viªm mµng ngoµi tim g©y Ðp tim cÊp
- T¾c m¹ch phæi
- T¨ng thÓ tÝch tuÇn hoµn cÊp tÝnh, gÆp trong:

- Ngoµi ra cã thÓ gÆp trong:

IV. Tiªn l­ưîng:

- BÖnh th­ưêng tiÕn triÓn nhanh, rÇm ré, phôc håi nhanh nÕu xö trÝ ®óng
- Cã thÓ ngõng tim do suy h« hÊp

V. Xö trÝ phï phæi cÊp huyÕt ®éng:

§¶m b¶o chøc n¨ng h« hÊp, môc tiªu SaO₂ > 90%

1. T¹i chç:

- T­ư thÕ bÖnh nh©n: NÕu kh«ng cã tôt huyÕt ¸p ®Ó bÖnh nh©n ë t­ thÕ ngåi, hai ch©n thâng, hoÆc tư­ thÕ Fowler (nöa n»m, nöa ngåi).
- Ga r« tÜnh m¹ch 3 trong 4 chi t¹m thêi, lu©n chuyÓn chi ga r«, ®Ó h¹n chÕ m¸u tÜnh m¹ch trë vÒ
- Cã thÓ chÝch m¸u tÜnh m¹ch nÕu kh«ng cã thiÕu m¸u
- Thë oxy qua sonde mòi, mask 8-10 l/phót. H« hÊp hç trî qua mask.
- NÕu cã t¨ng HA: Nifenipine (Adalate) nhanh, viªn nang 10 mg, nhá giät d­ưíi lưìi 5-10 giät

2. T¹i bÖnh viÖn:

- Gi¶m tiÒn g¸nh:

- Gi¶m hËu g¸nh:

Nitroglycerine truyÒn tÜnh m¹ch,
Nicardipine (Loxen) truyÒn tÜnh m¹ch, liÒu 1-5 mg/giê.
Nitroprusside truyÒn tÜnh m¹ch 3 μg/kg/phót.
Adalate nhanh 10mg, 5-10 giät d­íi l­ìi, nh¾c l¹i sau 10-15 phót nÕu huyÕt ¸p kh«ng gi¶m.

- Trî tim:
+ Digoxin:
Cã t¸c dông trî tim vµ lµm gi¶m nhip tim
ChØ ®Þnh trong hÑp van hai l¸, suy tim tr¸I cÊp, rung nhÜ nhanh.
LiÒu dïng 0,5-1mg sau khi cho lîi tiÓu.

+ Dopamine, dobutamine:
Cã t¸c dông t¨ng co bãp c¬ tim m¹nh, nhanh ng¾n.
ChØ ®Þnh khi cã tôt HA, sèc tim
LiÒu dïng: truyÒn tÜnh m¹ch 2-20 μg/kg/phót

3. §Æt néi khÝ qu¶n, hót dÞch phÕ qu¶n

4. Thë m¸y: IPPV ± PEEP, FiO₂ ≤ 0,5.

5. §iÒu trÞ nguyªn nh©n

VI. BiÕn chøng:
- T¾c m¹ch phæi
- T¾c m¹ch vµnh
- T¾c m¹ch n·o
- Viªm phæi.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

CHO CÁC BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN

Các bệnh nhân cần nhập viện điều trị viêm phổi cấp nên cấy máu và xét nghiệm đàm trước khi dùng kháng sinh. Mẫu đàm cần nhuộm Gram và cấy trong vòng 2 giờ. Các xét nghiệm khác để xác định vi khuẩn học tùy lâm sàng nghi ngờ như lao, Leigionella…Nên điều trị kháng sinh ngay mà không chờ kết quả vi trùng học.

1-Điều trị kháng sinh theo khuyến cáo:

Phối hợp của 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 Macrolide Hoặc đơn trị liệu với một Fluoroquinolone.

Những bệnh nhân bệnh nặng cần nhập ICU nên phối hợp 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 thuốc nhóm Fluoroquinolone hay 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 thuốc nhóm Macrolide. Mục đích của phối hợp này là điều trị 2 tác nhân gây viêm phổi nặng là S. pneumoniae và Legionella. Chưa có bằng chứng về hiệu qủa điều trị những bệnh nhân này chỉ với Fluoroquinolones hay Macrolide đơn độc.

2-Các kháng sinh thích hợp:

Tại khoa bệnh thường: Cefotaxime hay Ceftriaxone phối hợp với 1 thuốc nhóm Macrolide ( Azithromycin, Clarithromycin hay Erythromycin ). HOẶC 1 thuốc nhóm Fluoroquinolones đơn độc ( Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Trovafloxacin hay một Fluoroquinolones có khả năng diệt được S. pneumoniae; các Fluoroquinolones có khả năng diệt các vi khuẩn yếm khí gây bệnh tại phổi như Trovafloxacin, Moxifloxacin và Gatifloxacin).

Tại ICU: Phối hợp 1 thuốc nhóm Beta–lactam ( Cefotaxime, Ceftriaxone, Ampicillin-sulbactam hay Piperacillin-tazobactam ) với 1 thuốc nhóm Macrolide hay một thuốc nhóm Fluoroquinolone.

3-Một số trường hợp đặc biệt:

Ø Bệnh nhân dị ứng với nhóm Beta–lactam: Fluoroquinolone có hay không phối hợp với Clindamycin.

Ø Bệnh nhân có bệnh phổi cơ bản từ trước như giãn phế quản hay bệnh xơ nang: nên dùng các kháng sinh diệt Pseudomonas aeruginosa.

Ø Nghi có viêm phổi hít: Fluoroquinolone có thể phối hợp với Beta–lactam/ ức chế men Beta–lactamase ( Ampicillin-sulbactam hay Piperacillin-tazobactam ); Metronidazole hay Clindamycin.

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ ĐƯỜNG DÙNG THUỐC:

1-Thời gian điều trị: tùy thuộc vào:

Ø Tác nhân gây bệnh.

Ø Đáp ứng với điều trị.

Ø Các bệnh đi kèm.

Ø Biến chứng.

Viêm phổi do S. pneumoniae: nên điều trị cho đến khi lâm sàng hoàn toàn hết sốt trong 72 giờ.

Viêm phổi do các tác nhân có độc lực cao có thể hoại tử nhu mô phổi như S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella và các vi khuẩn yếm khí thời gian điều trị phải ≥ 2 tuần.

Viêm phổi do M. pneumoniae hay C. pneumoniae thời gian điều trị tối thiểu cũng phải 2 tuần.

2-Đường dùng thuốc:

Không có sự khác biệt về dùng thuốc đường uống với đường tiêm mạch vì hấu hết các thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nhập viện, trong những ngày đầu điều trị nên dùng thuốc qua đường tĩnh mạch vì khả năng thuốc hấp thu qua đường tiêu hóa có thể không tốt trên những bệnh nhân bệnh nặng cấp tính.

Nên chuyển từ đường tiêm mạch sang đường uống khi:

v Lâm sàng có cải thiện.

v Huyết động học ổn định.

v Bệnh nhân có thể uống được.

v Chức năng đường tiêu hóa bình thường.

Thường sau 3 ngày có thể chuyển kháng sinh từ đường chích sang đường uống được. Chọn lựa kháng sinh đường uống là thuốc cùng nhóm với kháng sinh tiêm mạch hoặc có phổ tác dụng kháng khuẩn tương tự.

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ:

Lâm sàng thường có đáp ứng sau 1 – 3 ngày điều trị. Cần theo dõi:

v Các dấu hiệu lâm sàng: sốt, các triệu chứng hô hấp ( ho, khó thở ).

v So lượng bạch cầu.

v PaO2.

v Các dấu hiệu trên Xquang ngực.

1-Sốt: là yếu tố đánh giá quan trọng nhất.

Viêm phổi do phế cầu ở người trẻ thời gian hết sốt sau khi bắt đầu điều trị thường là 2,5 ngày. Đối với bệnh nhân lớn tuổi có sốt, thời gian hết sốt thường lâu hơn. Các trường hợp nhiễm trùng huyết thời gian này trung bình là 6-7 ngày. Viêm phổi do M. pneumoniae thường hết sốt sau 1-2 ngày.

2-Cấy máu: các trường hợp có nhiễm trùng huyết, kết quả cấy máu thường (-) sau 24-48 giờ điều trị.

3-Cấy đàm: kết quả đàm cũng thường (-) sau 24-48 giờ điều trị. Ngoại trừ P. aeruginosa ( hay các trực trùng Gr (-) khác ) và M. pneumoniae có thể còn tồn tại trong đàm dù điều trị có kết quả.

Cấy máu và cấy đàm theo dõi không có chỉ định nếu như lâm sàng có cải thiện.

4-Xquang ngực:

Đáp ứng trên Xquang ngực thường chậm hơn so với lâm sàng và nếu không có chỉ định thì không cần thiết phải chụp nhiều. Trong những ngày đầu điều trị, các dấu hiệu trên Xquang có thể tiến triển thêm mặc dù lâm sàng có đáp ứng với điều trị, có thể do phản ứng viêm vẫn còn tiếp diễn ngay cả khi không còn vi khuẩn.

Trong thời gian điều trị, Xquang ngực có thể chỉ định trong trường hợp cần đánh giá vị trí của ống nội khí quản hay đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tai biến do đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc lý do không đáp ứng điều trị như tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tổn thương tiến triển, tạo hang, phù phổi hay ARDS.

Các dấu hiệu trên Xquang của viêm phổi do phế cầu trên những bệnh nhân <> 40 tuổi và / hay có hút thuốc lá nên chụp Xquang ngực lại sau 7 – 12 tuần điều trị để đánh giá tổn thương và loại trừ các nguyên nhân đi kèm như ung thư phổi.

THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc biểu hiện xấu thêm sau khi điều trị khởi đầu theo khuyến cáo có thể do:

1-Chẩn đoán sai:

Các bệnh lý sau thường dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi là:

v Suy tim sung huyết.

v Thuyên tắc phổi.

v Xẹp phổi.

v Sarcoidosis.

v Ung thư.

v Viêm phổi do tia xạ.

v Phản ứng phổi với thuốc ( Pulmonary drug reactions ).

v Viêm mạch máu.

v ARDS.

v Xuất huyết phổi.

v Bệnh phổi do viêm ( Inflammatory lung disease ).

2-Chẩn đoán đúng:

Nếu chẩn đoán đúng nhưng bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nên nghĩ đến vấn đề của một trong 3 thành phần:

Bệnh nhân – Thuốc – Tác nhân gây bệnh.

a-Bệnh nhân:

Tỷ lệ tử vong chung là 10% - 15% cho VPMPCĐ có chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh và được điều trị thích hợp. Đối với viêm phổi do phế cầu nhạy cảm với penicillin có nhiễm trùng huyết và được điều trị với penicillin thì tử vong vẫn còn ≥ 20%.

Nên tìm các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị như:

Ø Tắc nghẽn đường thở do u, dị vật hoặc viêm mủ phế quản.

Ø Tác dụng phụ của thuốc.

Ø Tai biến do điều trị: truyền dịch quá nhiều…

Ø Các biến chứng trong bệnh viện: bội nhiễm, nhiễm trùng từ vị trí đường truyền tĩnh mạch, đặt catheter…

b-Vấn đề do thuốc:

§ Chọn lựa thuốc không thích hợp.

§ Liều thuốc dùng không đúng.

§ Không dung nạp thuốc.

§ Rối loạn hấp thu thuốc.

§ Giao thoa thuốc kháng sinh với các thuốc khác.

§ Sốt do thuốc.

§ Tác dụng phục của thuốc.

§ Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc đến vị trí nhiễm trùng hay tác dụng của thuốc tại ổ nhiễm trùng.

c-Tác nhân gây bệnh:

v Vi trùng kháng thuốc.

v Nhiễm trùng với nhiều tác nhân gây bệnh.

Các bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ viêm phổi mắc phải cộng đồng nên chụp Xquang ngực thẳng và nghiêng để chẩn đoán. Các xét nghiệm khác nên thực hiện là Huyết đồ, Nhuộm Gram đàm có hay không có cấy đàm. Nếu bệnh nhân không nặng có thể điều trị ngoại trú.

1- Điều trị theo tác nhân gây bệnh:

Là tối ưu. Kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh chọn lựa theo bảng (1)

2- Điều trị theo khuyến cáo:

Nếu không phân lập được vi khuẩn gây bệnh ( nhuộm Gr và cấy thì chọn lựa kháng sinh dựa theo các yếu tố:

Ø Tuổi bệnh nhân.

Ø Biểu hiện lâm sàng.

Ø Mức độ nặng của bệnh.

Ø Sự dung nạp thuốc.

Ø Các bệnh đi kèm và các thuốc đồng thời sử dụng.

Ø Yếu tố tiếp xúc và dịch tễ ( bảng 2 ).

Chọn lựa kháng sinh theo khuyến cáo như trong bảng sau:

3- Kháng sinh thích hợp:

Kháng sinh thích hợp cho hầu hết bệnh nhân là:

Nhóm Macrolide Erythromycin, Clarithromycin hay Azithromycin .

Doxycycline.

Fluoroquinolone: Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin hay một Fluoroquinolon khác có phổ kháng khuẩn chống S. pneumoniae.

4- Chọn lựa thay thế:

Amoxicillin-clavulanate và một số cephalosporin ( Cefuroxime, Cefpodoxime và Cefprozil ) có thể dùng điều trị S. pneumoniae hay H. influenzae nhưng những tác nhân này không diệt được các vi khuẩn không điển hình.

Một số tác giả chọn Macrolide hay Doxycyline cho các bệnh nhân dưới 50 tuổi, không có bệnh đi kèm vàFluoroquinolones nếu bệnh nhân trên 50 tuổi hay có bệnh đi kèm.

Bảng 2: CÁC TÌNH TRẠNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP:

Theo dõi đáp ứng điều trị