Hiển thị các bài đăng có nhãn Tai Mũi Họng - bài giảng. Hiển thị tất cả bài đăng
Hiển thị các bài đăng có nhãn Tai Mũi Họng - bài giảng. Hiển thị tất cả bài đăng
Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng - Bài 18
Bài 18
UNG THƯ THANH QUẢN - HẠ HỌNG
Trong bài này, đầu tiên chúng tôi đề cập đến những vấn đề chung của ung thư thanh quản và hạ họng như giải phẫu, sinh lý, dịch tễ, bệnh sinh, khám lâm sàng, khám cận lâm sàng, chẩn đoán, các nguyên tắc điều trị chung. Sau đó chúng tôi đề cập riêng từng loại ung thư với những đặc điểm của chúng.
1. Đại cương
Ung thư thanh quản và ung thư hạ họng là những loại ung thư rất phổ biến trong TMH, bệnh không những ảnh hưởng trầm trọng đến các chức năng thở, nuốt và nói mà còn có thể nguy hại đến tính mạng. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể hạ thấp tỉ lệ tử vong một cách đáng kể.
1.1. Giải phẫu vùng hạ họng - thanh quản - cổ
1.1.1. Hạ họng
Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, gồm có 3 phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng.
Hạ họng có ranh giới như sau: Phía trên là đỉnh của thanh thiệt, thông với họng miệng. Phía dưới thông với thực quản. Thành trước liên quan với thanh thiệt và thanh quản. Thành sau tương ứng với đốt sống cổ C4, C5, C6. Hai bên liên quan với các phần mềm ở cổ: cơ, mạch máu, thần kinh.
Cấu tạo của hạ họng từ trong ra ngoài, gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một số lượng lớn tuyến nhầy và nang lympho.
- Lớp cân hầu trong.
- Lớp cơ khít hầu.
- Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng.
1.1.2. Thanh quản
Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của sự phát âm.
Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng, trên khí quản. ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ thứ 6.
Cấu tạo của thanh quản gồm có:
- Khung sụn.
- Các khớp và dây chằng.
- Các cơ của thanh quản.
- Niêm mạc.
1.1.3. Cổ
Cổ được phân chia khái quát thành 2 phần: phần cổ trước và phần cổ sau.
Phần cổ sau còn gọi là gáy, gồm các đốt sống cổ và các cơ liên quan.
1. Đại cương
Ung thư thanh quản và ung thư hạ họng là những loại ung thư rất phổ biến trong TMH, bệnh không những ảnh hưởng trầm trọng đến các chức năng thở, nuốt và nói mà còn có thể nguy hại đến tính mạng. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể hạ thấp tỉ lệ tử vong một cách đáng kể.
1.1. Giải phẫu vùng hạ họng - thanh quản - cổ
1.1.1. Hạ họng
Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, gồm có 3 phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng.
Hạ họng có ranh giới như sau: Phía trên là đỉnh của thanh thiệt, thông với họng miệng. Phía dưới thông với thực quản. Thành trước liên quan với thanh thiệt và thanh quản. Thành sau tương ứng với đốt sống cổ C4, C5, C6. Hai bên liên quan với các phần mềm ở cổ: cơ, mạch máu, thần kinh.
Cấu tạo của hạ họng từ trong ra ngoài, gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một số lượng lớn tuyến nhầy và nang lympho.
- Lớp cân hầu trong.
- Lớp cơ khít hầu.
- Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng.
1.1.2. Thanh quản
Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của sự phát âm.
Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng, trên khí quản. ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ thứ 6.
Cấu tạo của thanh quản gồm có:
- Khung sụn.
- Các khớp và dây chằng.
- Các cơ của thanh quản.
- Niêm mạc.
1.1.3. Cổ
Cổ được phân chia khái quát thành 2 phần: phần cổ trước và phần cổ sau.
Phần cổ sau còn gọi là gáy, gồm các đốt sống cổ và các cơ liên quan.
Hình 48: Các tam giác vùng cổTheo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”.
Phần cổ trước còn gọi là khoang cổ, chính phần này mới liên quan đến TMH.
Phần cổ trước được phân chia thành 2 tam giác cổ bởi các cơ vùng cổ, xương hàm dưới và xương đòn: tam giác cổ trước và tam giác cổ sau.
- Tam giác cổ trước: gồm tam giác dưới hàm, tam giác cảnh và tam giác cơ.
- Tam giác cổ sau: gồm tam giác chẩm và tam giác vai đòn.
1.2. Sinh lý vùng hạ họng - thanh quản
1.2.1. Hạ họng: có các chức năng nuốt, thở, phát âm.
1.2.2. Thanh quản: có các chức năng thở, phát âm và bảo vệ.
1.3. Giải phẫu bệnh học
- Trên 95% là ung thư biểu mô dạng biểu bì (carcinome épidermoide).
- Khoảng 5% còn lại bao gồm: u lympo ác tính không hodgkin, ung thư biểu mô tuyến.
2. Dịch tể học
2.1. Ở Việt Nam
Cũng như ở các nước Âu Mỹ, ở Việt Nam ung thư thanh quản gặp nhiều hơn ung thư hạ họng với tỷ lệ xấp xỉ 3/1. Ung thư thanh quản - hạ họng đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm và chiếm tỉ lệ khoảng 20% trong các ung thư đường tiêu hóa-hô hấp trên.
Riêng ung thư thanh quản chiếm 4% trong các loại ung thư. Tuổi hay gặp nhất từ 45 - 65 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 5/1. Nghề nghiệp làm ruộng bị mắc bệnh cao, chiếm tỉ lệ đến 95%. Nông thôn gặp nhiều hơn ở thành thị.
2.2. Ở Pháp
Ung thư thanh quản: Chiếm 25% ung thư đường tiêu hóa-hô hấp trên, chiếm 2% tất cả các loại ung thư, chiếm 5% ở nam giới. Nam giới chiếm 93% K thanh quản.
Ung thư hạ họng: Chiếm 12% ung thư tiêu hóa-hô hấp trên.
3. Các yếu tố nguy cơ
Ngoài các giả thuyết chung về ung thư, K thanh quản và hạ họng có các yếu tố nguy cơ sau:
- Thuốc lá.
- Rượu.
- Loạn sản niêm mạc.
- Có tiền sử tia xạ vùng cổ.
- Các yếu tố khác: vệ sinh răng miệng kém, dinh dưỡng kém, virus, di truyền, nghề nghiệp có tiếp xúc với các chất độc hại.
4. Chẩn đoán
4.1. Tình huống phát hiện
Các dấu hiệu chung giúp phát hiện ung thư thanh quản, hạ họng tùy thuộc vào vị trí và sự lan tràn của khối u, bao gồm:
- Đối với ung thư thanh quản: Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở khi khối u đã to. Nếu khối u lan vào hạ họng sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư hạ họng và được gọi là ung thư thanh quản - hạ họng.
- Đối với ung thư hạ họng: nuốt khó, nuốt đau, đau tai phản xạ. Nếu khối u lan vào thanh quản sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư thanh quản và được gọi là ung thư hạ họng - thanh quản.
- Chung cho 2 loại ung thư: hạch cổ, thể trạng gầy sút.
Nhất là khi các dấu hiệu trên xuất hiện ở người lớn tuổi (nhất là nam giới), nghiện thuốc lá-rượu, không đáp ứng với các điều trị thông thường.
4.2. Khám lâm sàng
Trước hết cần khám tổng quát, khám mũi, khám tai, khám vòm mũi họng, khám răng; sau đó khám hạch cổ và khám họng-thanh quản.
4.2.1. Khám hạch cổ
Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanh-khí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM.
Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn. Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn.
Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu.
Chú ý:
+ Một hạch > 3 cm luôn luôn vỡ bao về mặt mô học.
+ Cần khám tuyến giáp khi khám cổ.
4.2.2. Khám họng-thanh quản
- Soi thanh quản-hạ họng gián tiếp.
- Một số trường hợp đặc biệt, cần dùng đến ống soi mềm đặt qua mũi.
Khi soi cần quan sát kỹ mọi bất thường của niêm mạc để phát hiện khối u, sự di động của đáy lưỡi, sự di động của dây thanh và sụn phễu.
- Chú ý khám ngăn giáp-móng-thanh thiệt và đánh giá tình trạng răng miệng.
4.3. Khám cận lâm sàng
4.3.1. Nội soi toàn bộ
Dùng ống soi cứng với gây mê để nội soi toàn bộ gồm: hạ họng, thanh quản, thực quản, phế quản, vòm mũi họng; qua đó tiến hành sinh thiết u.
Chú ý phát hiện khối ung thư thứ hai, nhất là ở thực quản và phế quản.
4.3.2. Sinh thiết
Chẩn đoán xác định ung thư phải dựa vào sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh.
4.3.3. Chọc hạch cổ
Chọc hạch cổ xét nghiệm tế bào để xác định sự di căn của khối u vào hạch.
4.3.4. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp CT scan vùng cổ là xét nghiệm rất có giá trị để đánh giá khối u và sự xâm lấn đến các tổ chức ở sâu (sụn giáp, khoang giáp-móng-thanh thiệt), đồng thời có thể phát hiện được các hạch nhỏ ở vùng cổ.
- Chụp phim phổi để phát hiện di căn phổi.
- Chụp phim răng toàn cảnh để đánh giá tình trạng răng.
- Phim X quang vùng cổ ít có giá trị.
4.4. Chấn đoán phân biệt
Cần phân biệt ung thư thanh quản với u nhú , lao hoặc giang mai ở thanh quản và hạ họng.
5. Nguyên tắc điều trị
Có sự phối hợp của 4 phương pháp điều trị: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất và miễn dịch.
5.1. Phẫu thuật
- Đối với khối u: Ưu tiên hàng đầu là cắt bỏ rộng khối u cả khối, tôn trọng ranh giới an toàn, kế đến là bảo tồn hoặc phục hồi tái tạo chức năng của vùng họng-thanh quản.
Trường hợp đặc biệt: ung thư 1/3 giữa ở một dây thanh còn di động tốt, không có hạch cổ. Điều trị: Cắt dây thanh đơn thuần hoặc xạ trị với 70 Gy, kết quả khoảng 90% sống trên 5 năm.
- Đối với hạch cổ: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ cùng một thì với cắt bỏ khối u.
5.2. Tia xạ
Xạ trị từ xa với 70 Gy ở liều điều trị và 50 Gy ở liều bổ sung.
5.3. Hóa chất
Hiệu quả của hóa chất trong điều trị ung thư thanh quản - hạ họng vẫn còn đang tranh cãi. Hai hóa chất thường được dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl, chuyền TM, liều lượng 4-6 ngày / tuần / 3 tuần.
5.4. Miễn dịch trị liệu
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu đối với 2 loại ung thư này.
Điều trị miễn dịch không đặc hiệu nhằm làm tăng sức đề kháng chung của bệnh nhân.
6. Một số đặc điểm của ung thư thanh quản
6.1. Yếu tố nguy cơ
Ngoài thuốc lá và rượu, cũng như các yếu tố nguy cơ đã nêu ở phần chung, cần chú ý các thương tổn sau: các bệnh lý thanh quản mạn tính, bạch sản hoặc sừng hóa thanh quản, u nhú thanh quản, polype dây thanh ở người già.
6.2. Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở thanh quản chỉ xuất hiện khi u đã to. Khó nuốt chỉ xuất hiện khi khối u đã lan ra hạ họng.
6.3. Triệu chứng thực thể
- Soi TQ gián tiếp, nội soi TQ bằng ống soi mềm hoặc cứng: nhằm đánh giá sự lan rộng của khối u, sự di động của 2 dây thanh và 2 sụn phễu.
- Hạch cổ chỉ thấy ở giai đoạn muộn, thường ở dãy cảnh giữa cùng bên với tổn thương.
6.4. Triệu chứng toàn thân
Khó thở tăng dần làm bệnh nhân gầy sút, thiếu oxy, nhiễm độc.
6.5. Các thể lâm sàng theo vị trí
Thanh quản được chia thành 3 tầng: Trên thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn.
Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Trên thanh môn 45%, thanh môn 45%, hạ thanh môn 5%, phối hợp nhiều tầng 5%.
Phần cổ trước được phân chia thành 2 tam giác cổ bởi các cơ vùng cổ, xương hàm dưới và xương đòn: tam giác cổ trước và tam giác cổ sau.
- Tam giác cổ trước: gồm tam giác dưới hàm, tam giác cảnh và tam giác cơ.
- Tam giác cổ sau: gồm tam giác chẩm và tam giác vai đòn.
1.2. Sinh lý vùng hạ họng - thanh quản
1.2.1. Hạ họng: có các chức năng nuốt, thở, phát âm.
1.2.2. Thanh quản: có các chức năng thở, phát âm và bảo vệ.
1.3. Giải phẫu bệnh học
- Trên 95% là ung thư biểu mô dạng biểu bì (carcinome épidermoide).
- Khoảng 5% còn lại bao gồm: u lympo ác tính không hodgkin, ung thư biểu mô tuyến.
2. Dịch tể học
2.1. Ở Việt Nam
Cũng như ở các nước Âu Mỹ, ở Việt Nam ung thư thanh quản gặp nhiều hơn ung thư hạ họng với tỷ lệ xấp xỉ 3/1. Ung thư thanh quản - hạ họng đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm và chiếm tỉ lệ khoảng 20% trong các ung thư đường tiêu hóa-hô hấp trên.
Riêng ung thư thanh quản chiếm 4% trong các loại ung thư. Tuổi hay gặp nhất từ 45 - 65 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 5/1. Nghề nghiệp làm ruộng bị mắc bệnh cao, chiếm tỉ lệ đến 95%. Nông thôn gặp nhiều hơn ở thành thị.
2.2. Ở Pháp
Ung thư thanh quản: Chiếm 25% ung thư đường tiêu hóa-hô hấp trên, chiếm 2% tất cả các loại ung thư, chiếm 5% ở nam giới. Nam giới chiếm 93% K thanh quản.
Ung thư hạ họng: Chiếm 12% ung thư tiêu hóa-hô hấp trên.
3. Các yếu tố nguy cơ
Ngoài các giả thuyết chung về ung thư, K thanh quản và hạ họng có các yếu tố nguy cơ sau:
- Thuốc lá.
- Rượu.
- Loạn sản niêm mạc.
- Có tiền sử tia xạ vùng cổ.
- Các yếu tố khác: vệ sinh răng miệng kém, dinh dưỡng kém, virus, di truyền, nghề nghiệp có tiếp xúc với các chất độc hại.
4. Chẩn đoán
4.1. Tình huống phát hiện
Các dấu hiệu chung giúp phát hiện ung thư thanh quản, hạ họng tùy thuộc vào vị trí và sự lan tràn của khối u, bao gồm:
- Đối với ung thư thanh quản: Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở khi khối u đã to. Nếu khối u lan vào hạ họng sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư hạ họng và được gọi là ung thư thanh quản - hạ họng.
- Đối với ung thư hạ họng: nuốt khó, nuốt đau, đau tai phản xạ. Nếu khối u lan vào thanh quản sẽ có thêm các triệu chứng của ung thư thanh quản và được gọi là ung thư hạ họng - thanh quản.
- Chung cho 2 loại ung thư: hạch cổ, thể trạng gầy sút.
Nhất là khi các dấu hiệu trên xuất hiện ở người lớn tuổi (nhất là nam giới), nghiện thuốc lá-rượu, không đáp ứng với các điều trị thông thường.
4.2. Khám lâm sàng
Trước hết cần khám tổng quát, khám mũi, khám tai, khám vòm mũi họng, khám răng; sau đó khám hạch cổ và khám họng-thanh quản.
4.2.1. Khám hạch cổ
Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanh-khí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM.
Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn. Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn.
Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu.
Chú ý:
+ Một hạch > 3 cm luôn luôn vỡ bao về mặt mô học.
+ Cần khám tuyến giáp khi khám cổ.
4.2.2. Khám họng-thanh quản
- Soi thanh quản-hạ họng gián tiếp.
- Một số trường hợp đặc biệt, cần dùng đến ống soi mềm đặt qua mũi.
Khi soi cần quan sát kỹ mọi bất thường của niêm mạc để phát hiện khối u, sự di động của đáy lưỡi, sự di động của dây thanh và sụn phễu.
- Chú ý khám ngăn giáp-móng-thanh thiệt và đánh giá tình trạng răng miệng.
4.3. Khám cận lâm sàng
4.3.1. Nội soi toàn bộ
Dùng ống soi cứng với gây mê để nội soi toàn bộ gồm: hạ họng, thanh quản, thực quản, phế quản, vòm mũi họng; qua đó tiến hành sinh thiết u.
Chú ý phát hiện khối ung thư thứ hai, nhất là ở thực quản và phế quản.
4.3.2. Sinh thiết
Chẩn đoán xác định ung thư phải dựa vào sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh.
4.3.3. Chọc hạch cổ
Chọc hạch cổ xét nghiệm tế bào để xác định sự di căn của khối u vào hạch.
4.3.4. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp CT scan vùng cổ là xét nghiệm rất có giá trị để đánh giá khối u và sự xâm lấn đến các tổ chức ở sâu (sụn giáp, khoang giáp-móng-thanh thiệt), đồng thời có thể phát hiện được các hạch nhỏ ở vùng cổ.
- Chụp phim phổi để phát hiện di căn phổi.
- Chụp phim răng toàn cảnh để đánh giá tình trạng răng.
- Phim X quang vùng cổ ít có giá trị.
4.4. Chấn đoán phân biệt
Cần phân biệt ung thư thanh quản với u nhú , lao hoặc giang mai ở thanh quản và hạ họng.
5. Nguyên tắc điều trị
Có sự phối hợp của 4 phương pháp điều trị: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất và miễn dịch.
5.1. Phẫu thuật
- Đối với khối u: Ưu tiên hàng đầu là cắt bỏ rộng khối u cả khối, tôn trọng ranh giới an toàn, kế đến là bảo tồn hoặc phục hồi tái tạo chức năng của vùng họng-thanh quản.
Trường hợp đặc biệt: ung thư 1/3 giữa ở một dây thanh còn di động tốt, không có hạch cổ. Điều trị: Cắt dây thanh đơn thuần hoặc xạ trị với 70 Gy, kết quả khoảng 90% sống trên 5 năm.
- Đối với hạch cổ: Phẫu thuật nạo vét hạch cổ cùng một thì với cắt bỏ khối u.
5.2. Tia xạ
Xạ trị từ xa với 70 Gy ở liều điều trị và 50 Gy ở liều bổ sung.
5.3. Hóa chất
Hiệu quả của hóa chất trong điều trị ung thư thanh quản - hạ họng vẫn còn đang tranh cãi. Hai hóa chất thường được dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl, chuyền TM, liều lượng 4-6 ngày / tuần / 3 tuần.
5.4. Miễn dịch trị liệu
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu đối với 2 loại ung thư này.
Điều trị miễn dịch không đặc hiệu nhằm làm tăng sức đề kháng chung của bệnh nhân.
6. Một số đặc điểm của ung thư thanh quản
6.1. Yếu tố nguy cơ
Ngoài thuốc lá và rượu, cũng như các yếu tố nguy cơ đã nêu ở phần chung, cần chú ý các thương tổn sau: các bệnh lý thanh quản mạn tính, bạch sản hoặc sừng hóa thanh quản, u nhú thanh quản, polype dây thanh ở người già.
6.2. Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng kéo dài là dấu hiệu quan trọng nhất. Khó thở thanh quản chỉ xuất hiện khi u đã to. Khó nuốt chỉ xuất hiện khi khối u đã lan ra hạ họng.
6.3. Triệu chứng thực thể
- Soi TQ gián tiếp, nội soi TQ bằng ống soi mềm hoặc cứng: nhằm đánh giá sự lan rộng của khối u, sự di động của 2 dây thanh và 2 sụn phễu.
- Hạch cổ chỉ thấy ở giai đoạn muộn, thường ở dãy cảnh giữa cùng bên với tổn thương.
6.4. Triệu chứng toàn thân
Khó thở tăng dần làm bệnh nhân gầy sút, thiếu oxy, nhiễm độc.
6.5. Các thể lâm sàng theo vị trí
Thanh quản được chia thành 3 tầng: Trên thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn.
Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Trên thanh môn 45%, thanh môn 45%, hạ thanh môn 5%, phối hợp nhiều tầng 5%.
Hình 49: Sự phân chia các tầng của thanh quảnTheo Gallas D. Tumeurs malignes de la oropharynx, de le la hypopharynx, et du larynx: épidémiologie, diagnostic, principle du traitement
7. Một số đặc điểm của ung thư hạ họng
7.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh bắt đầu bằng nuốt khó, nuốt đau. Khàn tiếng và khó thở khi khối u lan rộng vào thanh quản.
7.2. Triệu chứng thực thể
- Soi TQ gián tiếp, trực tiếp: giai đoạn đầu thấy xoang lê ứ đọng nước bọt và có tổ chức K. Giai đoạn muộn u lan rộng ra toàn bộ xoang lê, hạ họng và lan vào thanh quản.
- Khối u cũng có thể lan rộng, ngoài thâm nhiễm vào cánh sụn giáp và da vùng cổ.
- Hạch cổ thường xuất hiện sớm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh, thường ở vị trí dãy cảnh giữa ngang tầm xương móng.
7.3. Triệu chứng toàn thân
Thể trạng suy kiệt dần do ăn uống kém, do thiếu oxy, do nhiễm độc bởi ung thư.
7.4. Các thể lâm sàng theo vị trí
Hạ họng được chia thành 3 vùng: Xoang lê, vùng sau nhẫn-phễu, thành sau.
Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Xoang lê 85%, vùng sau nhẫn-phễu 1-2% (thường xâm lấn đến miệng thực quản), thành sau 5-10%.
8. Tiên lượng
Nếu ung thư còn khu trú thì tiên lượng tốt. Ung thư thanh quản có tỉ lệ sống > 5 năm từ 60-85%. Ung thư hạ họng có tiên lượng xấu hơn ung thư thanh quản 3-4 lần.
9. Phòng bệnh
Ngoài các biện pháp dự phòng nói chung như đối với ung thư vòm, cần chú ý đối với những người trên 40 tuổi bị khàn tiếng, nuốt vướng và nuốt đau kéo dài trên 3 tuần, không có triệu chứng viêm nhiễm hoặc đã điều trị 1 đợt kháng sinh không đỡ thì phải cảnh giác một ung thư thanh quản hoặc ung thư hạ họng. Ngoài ra, cần hạn chế thuốc lá và rượu.
7.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh bắt đầu bằng nuốt khó, nuốt đau. Khàn tiếng và khó thở khi khối u lan rộng vào thanh quản.
7.2. Triệu chứng thực thể
- Soi TQ gián tiếp, trực tiếp: giai đoạn đầu thấy xoang lê ứ đọng nước bọt và có tổ chức K. Giai đoạn muộn u lan rộng ra toàn bộ xoang lê, hạ họng và lan vào thanh quản.
- Khối u cũng có thể lan rộng, ngoài thâm nhiễm vào cánh sụn giáp và da vùng cổ.
- Hạch cổ thường xuất hiện sớm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh, thường ở vị trí dãy cảnh giữa ngang tầm xương móng.
7.3. Triệu chứng toàn thân
Thể trạng suy kiệt dần do ăn uống kém, do thiếu oxy, do nhiễm độc bởi ung thư.
7.4. Các thể lâm sàng theo vị trí
Hạ họng được chia thành 3 vùng: Xoang lê, vùng sau nhẫn-phễu, thành sau.
Sự phân bố của ung thư theo vị trí: Xoang lê 85%, vùng sau nhẫn-phễu 1-2% (thường xâm lấn đến miệng thực quản), thành sau 5-10%.
8. Tiên lượng
Nếu ung thư còn khu trú thì tiên lượng tốt. Ung thư thanh quản có tỉ lệ sống > 5 năm từ 60-85%. Ung thư hạ họng có tiên lượng xấu hơn ung thư thanh quản 3-4 lần.
9. Phòng bệnh
Ngoài các biện pháp dự phòng nói chung như đối với ung thư vòm, cần chú ý đối với những người trên 40 tuổi bị khàn tiếng, nuốt vướng và nuốt đau kéo dài trên 3 tuần, không có triệu chứng viêm nhiễm hoặc đã điều trị 1 đợt kháng sinh không đỡ thì phải cảnh giác một ung thư thanh quản hoặc ung thư hạ họng. Ngoài ra, cần hạn chế thuốc lá và rượu.
Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng - Bài 17
Bài 17
UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
1. Đại cương
Ung thư vòm mũi họng, còn gọi là ung thư vòm họng (UTVH), là khối u ác tính phát sinh từ biểu mô vùng họng mũi. UTVH có 3 đặc điểm là chẩn đoán muộn; triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận; tiến triển âm thầm, kín đáo. Cho nên trong các loại ung thư đường hô hấp trên, UTVH là loại đáng nghi ngại nhất.
2. Giải phẫu vòm mũi họng
Ung thư vòm mũi họng, còn gọi là ung thư vòm họng (UTVH), là khối u ác tính phát sinh từ biểu mô vùng họng mũi. UTVH có 3 đặc điểm là chẩn đoán muộn; triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận; tiến triển âm thầm, kín đáo. Cho nên trong các loại ung thư đường hô hấp trên, UTVH là loại đáng nghi ngại nhất.
2. Giải phẫu vòm mũi họng
Hình 46: Thành bên và nóc vòm1. Nếp vòi -họng; 2. Màn hầu; 3. Nếp cơ nâng màn hầu; 4. Nếp vòi-khẩu cái; 5. Nếp vòi mũi;
6. Củ vòi; 7. Xoang bướm; 8. Mảnh nền; 9. Hố trên vòi; 10. V.A; 11. Miệng vòi; 12. Hố Rosenmuller; 13. Dây chằng chẩm- đội; 14. Giới hạn dưới của vòm; 15. Cung trước của đốt đội; 16. Mỏm nha
Theo Nguyễn Đình Bảng. “Ung thư vòm”.
Vòm mũi họng là một khoang rỗng hình hộp chữ nhật, có kích thước trung bình 6 ( 4 ( 2 cm, nằm ngay dưới mảnh nền xương chẫm, trước các đốt sống cổ 1-2, ở phần trên của họng miệng, sau cửa mũi sau, và gồm có 6 thành: thành trên và thành sau liên tiếp với nhau còn được gọi là nóc vòm, thành trước liên quan với cửa mũi sau, thành dưới ngang qua mặt sau màn hầu và 2 thành bên (thành bên có hố Rosenmuller, thường là nơi khởi phát của UTVH).
3. Giải phẫu bệnh
3.1. Giải phẫu bệnh đại thể
- Hình thái: Thể sùi 82%. Thâm nhiễm 10%. Loét 2%. Thể phối hợp 6%.
- Vị trí: Thành bên 50%. Thành trên sau 40%. Thành dưới 10%. Riêng ung thư ở thành trước của vòm được xếp vào K mũi.
3.2. Giải phẫu bệnh lý vi thể (mô bệnh học)
Về phương diện mô bệnh học, người ta chia UTVH thành 2 thể như sau:
- K biểu mô (carcinome): chiếm 90-95%, gồm 2 loại:
+ Loại 1: K biểu mô tế bào gai biệt hóa còn gọi là CS (Carcinome spinocellulaire), chiếm 10%.
+ Loại 2: K biểu mô không biệt hóa (chiếm đa số) và kém biệt hóa còn được gọi chung là UCNT (Undifferentiated Carcinome of Nasopharyngeal Type), chiếm 90%. Trong loại nầy còn có u lai căng lympho-epithelioma, rất hiếm gặp.
- K liên kết (sarcome): chỉ chiếm có 5-10% và nay lại được xếp vào loại bệnh hệ thống.
Điều nầy giải thích:
- K vòm thường được gọi là K biểu mô của vòm (NPC: naso-pharyngeal carcinoma).
- K vòm có tiên lượng khả quan vì K biểu mô không hoặc kém biệt hóa rất đáp ứng với xạ trị và hóa trị nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.
- VN cần phát triển tuyến y tế cơ sở và tuyến điều trị chuyên sâu về K vòm.
4. Dịch tể học
4.1. Sự phân bố theo tuổi
Gặp từ 3 - 84 tuổi, trong đó 40 - 60 tuổi chiếm trên 50%.
4.2. Sự phân bố theo giới
Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 3/1.
4.3. Sự phân bố theo địa dư và chủng tộc
4.3.1. Trên thế giới
Ở Châu Âu, UTVH rất hiếm gặp (ở người bản xứ), chiếm tỷ lệ khoảng 1% tổng số các loại ung thư toàn thân và khoảng 2% ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên.
Theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư (UICC), UTVH chiếm 10/00 dân số thế giới và hiện nay trên thế giới đã hình thành rõ ràng 3 khu vực địa lý khác nhau có tỷ lệ mắc bệnh UTVH hoàn toàn khác nhau.
- Vùng có nguy cơ cao nhất là miền Nam Trung Quốc và phần lớn các nước Đông Nam á với tỉ lệ 20 - 30/100.000 dân, tương ứng với dân da vàng.
- Vùng có nguy cơ trung bình ở quanh bờ biển Địa Trung Hải, ở Bắc Phi, Đông Phi với tỉ lệ 5 - 9/100.000 dân, tương ứng với dân da đen.
- Vùng có nguy cơ thấp nhất là Châu Âu, Châu Mỹ và ở các nước công nghiệp phát triển (Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, úc) với tỉ lệ 0,1- 0,5/100.000 dân, tương ứng với dân da trắng.
4.3.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, UTVH rất phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 10-12% tổng số các loại ung thư toàn thân. UTVH đứng hàng đầu trong các ung thư tai mũi họng và đầu mặt cổ; đứng hàng thứ 4-5 trong nhóm 6 loại ung thư hay gặp nhất ở VN (dạ dày, gan, vú, phổi, vòm họng, tử cung).
- UTVH có tỷ lệ giảm dần từ đồng bằng Bắc Bộ dọc theo miền biển vào miền Trung.
- Sự phân bố theo nghề nghiệp: Người mắc bệnh đa số là làm ruộng, nông thôn (53%), cán bộ 36%, thành thị 8%.
5. Giả thuyết về nguyên nhân
Nguyên nhân chưa rõ, chỉ có những giả thuyết về nguyên nhân như sau:
5.1. Yếu tố di truyền
Người ta cho rằng K vòm có sự liên quan đến yếu tố kháng nguyên bạch cầu người (HLA).
5.2. Virus hướng lymphô Epstein Barr
Gần đây người ta nhận thấy EBV có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích UTVH, nên nhiều tác giả cho rằng cho đến hiện nay UTVH là loại K duy nhất có nguồn gốc vi rút.
5.3. Yếu tố thuận lợi
- Môi trường: Tiếp xúc với hơi các hóa chất độc, thuốc trừ sâu, phóng xạ ...
- Điều kiện sống thấp.
- Tập quán: Hút thuốc lá, uống rượu. Ăn các thức ăn làm dưa, làm mắm hư mục; chiên nướng, thức ăn có thầu dầu, thức ăn ẩm mốc ... Thắp nhiều hương khói.
6. Triệu chứng
6.1. Các hội chứng chính của bệnh
6.1.1. Các dấu hiệu về mũi
- Chảy máu mũi tái diễn ra mũi trước hoặc khịt khạc ra miệng.
- Tắc mũi từ từ và tăng dần.
6.1.2. Các dấu hiệu về tai
ù tai, nghe kém ở 1 bên, tăng dần, và thường nghe kém tiếng trầm.
6.1.3. Nhức đầu
Đây là đấu hiệu hay gặp nhất, thường nhức nửa đầu, âm ỉ suốt ngày.
6.1.4. Hạch cổ to
Là một dấu hiệu thường gặp, nhiều khi hạch cổ xuất hiện rất sớm. Đầu tiên, xuất hiện hạch ở dãy cảnh trên (hạch Kuttner) cùng bên với khối u hoặc hạch dưới bụng sau cơ nhị thân. Về sau, khi muộn mới lan sang bên đối diện hay nhiều dãy cùng một bên. Khi hạch đã xuống 1/3 dưới máng cảnh hay ở dãy cổ ngang thì thường đã có di căn xa.
6.1.5. Liệt các dây thần kinh sọ
Có khi khá sớm và chỉ liệt một bên.
- Liệt dây V thường bị đầu tiên.
- Liệt dây VI thường bị thứ hai.
- Liệt dây III, IV, VI, và V1 là hội chứng khe bướm.
- Liệt dây IX, X, XI là hội chứng lỗ rách sau (hội chứngVernet).
- Liệt dây IX, X, XI, XII là hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau (Collet et Sicard)
- Liệt dây IX, X, XI, XII và hạch giao cảm cổ trên (Vilaret).
- Liệt cả 12 dây thần kinh sọ một bên (Garcin).
3. Giải phẫu bệnh
3.1. Giải phẫu bệnh đại thể
- Hình thái: Thể sùi 82%. Thâm nhiễm 10%. Loét 2%. Thể phối hợp 6%.
- Vị trí: Thành bên 50%. Thành trên sau 40%. Thành dưới 10%. Riêng ung thư ở thành trước của vòm được xếp vào K mũi.
3.2. Giải phẫu bệnh lý vi thể (mô bệnh học)
Về phương diện mô bệnh học, người ta chia UTVH thành 2 thể như sau:
- K biểu mô (carcinome): chiếm 90-95%, gồm 2 loại:
+ Loại 1: K biểu mô tế bào gai biệt hóa còn gọi là CS (Carcinome spinocellulaire), chiếm 10%.
+ Loại 2: K biểu mô không biệt hóa (chiếm đa số) và kém biệt hóa còn được gọi chung là UCNT (Undifferentiated Carcinome of Nasopharyngeal Type), chiếm 90%. Trong loại nầy còn có u lai căng lympho-epithelioma, rất hiếm gặp.
- K liên kết (sarcome): chỉ chiếm có 5-10% và nay lại được xếp vào loại bệnh hệ thống.
Điều nầy giải thích:
- K vòm thường được gọi là K biểu mô của vòm (NPC: naso-pharyngeal carcinoma).
- K vòm có tiên lượng khả quan vì K biểu mô không hoặc kém biệt hóa rất đáp ứng với xạ trị và hóa trị nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.
- VN cần phát triển tuyến y tế cơ sở và tuyến điều trị chuyên sâu về K vòm.
4. Dịch tể học
4.1. Sự phân bố theo tuổi
Gặp từ 3 - 84 tuổi, trong đó 40 - 60 tuổi chiếm trên 50%.
4.2. Sự phân bố theo giới
Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 3/1.
4.3. Sự phân bố theo địa dư và chủng tộc
4.3.1. Trên thế giới
Ở Châu Âu, UTVH rất hiếm gặp (ở người bản xứ), chiếm tỷ lệ khoảng 1% tổng số các loại ung thư toàn thân và khoảng 2% ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên.
Theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư (UICC), UTVH chiếm 10/00 dân số thế giới và hiện nay trên thế giới đã hình thành rõ ràng 3 khu vực địa lý khác nhau có tỷ lệ mắc bệnh UTVH hoàn toàn khác nhau.
- Vùng có nguy cơ cao nhất là miền Nam Trung Quốc và phần lớn các nước Đông Nam á với tỉ lệ 20 - 30/100.000 dân, tương ứng với dân da vàng.
- Vùng có nguy cơ trung bình ở quanh bờ biển Địa Trung Hải, ở Bắc Phi, Đông Phi với tỉ lệ 5 - 9/100.000 dân, tương ứng với dân da đen.
- Vùng có nguy cơ thấp nhất là Châu Âu, Châu Mỹ và ở các nước công nghiệp phát triển (Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, úc) với tỉ lệ 0,1- 0,5/100.000 dân, tương ứng với dân da trắng.
4.3.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, UTVH rất phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 10-12% tổng số các loại ung thư toàn thân. UTVH đứng hàng đầu trong các ung thư tai mũi họng và đầu mặt cổ; đứng hàng thứ 4-5 trong nhóm 6 loại ung thư hay gặp nhất ở VN (dạ dày, gan, vú, phổi, vòm họng, tử cung).
- UTVH có tỷ lệ giảm dần từ đồng bằng Bắc Bộ dọc theo miền biển vào miền Trung.
- Sự phân bố theo nghề nghiệp: Người mắc bệnh đa số là làm ruộng, nông thôn (53%), cán bộ 36%, thành thị 8%.
5. Giả thuyết về nguyên nhân
Nguyên nhân chưa rõ, chỉ có những giả thuyết về nguyên nhân như sau:
5.1. Yếu tố di truyền
Người ta cho rằng K vòm có sự liên quan đến yếu tố kháng nguyên bạch cầu người (HLA).
5.2. Virus hướng lymphô Epstein Barr
Gần đây người ta nhận thấy EBV có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích UTVH, nên nhiều tác giả cho rằng cho đến hiện nay UTVH là loại K duy nhất có nguồn gốc vi rút.
5.3. Yếu tố thuận lợi
- Môi trường: Tiếp xúc với hơi các hóa chất độc, thuốc trừ sâu, phóng xạ ...
- Điều kiện sống thấp.
- Tập quán: Hút thuốc lá, uống rượu. Ăn các thức ăn làm dưa, làm mắm hư mục; chiên nướng, thức ăn có thầu dầu, thức ăn ẩm mốc ... Thắp nhiều hương khói.
6. Triệu chứng
6.1. Các hội chứng chính của bệnh
6.1.1. Các dấu hiệu về mũi
- Chảy máu mũi tái diễn ra mũi trước hoặc khịt khạc ra miệng.
- Tắc mũi từ từ và tăng dần.
6.1.2. Các dấu hiệu về tai
ù tai, nghe kém ở 1 bên, tăng dần, và thường nghe kém tiếng trầm.
6.1.3. Nhức đầu
Đây là đấu hiệu hay gặp nhất, thường nhức nửa đầu, âm ỉ suốt ngày.
6.1.4. Hạch cổ to
Là một dấu hiệu thường gặp, nhiều khi hạch cổ xuất hiện rất sớm. Đầu tiên, xuất hiện hạch ở dãy cảnh trên (hạch Kuttner) cùng bên với khối u hoặc hạch dưới bụng sau cơ nhị thân. Về sau, khi muộn mới lan sang bên đối diện hay nhiều dãy cùng một bên. Khi hạch đã xuống 1/3 dưới máng cảnh hay ở dãy cổ ngang thì thường đã có di căn xa.
6.1.5. Liệt các dây thần kinh sọ
Có khi khá sớm và chỉ liệt một bên.
- Liệt dây V thường bị đầu tiên.
- Liệt dây VI thường bị thứ hai.
- Liệt dây III, IV, VI, và V1 là hội chứng khe bướm.
- Liệt dây IX, X, XI là hội chứng lỗ rách sau (hội chứngVernet).
- Liệt dây IX, X, XI, XII là hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau (Collet et Sicard)
- Liệt dây IX, X, XI, XII và hạch giao cảm cổ trên (Vilaret).
- Liệt cả 12 dây thần kinh sọ một bên (Garcin).
Hình 47: Liên quan của vòm họng với các DTK vận nhãn và với DTK số V trong hố não giữaTheo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Cancers du cavum”.
6.2. Triệu chứng toàn thân
Giai đoạn đầu, tổng trạng chung gần như bình thường, chỉ có hơi mất ngủ vì nhức đầu. Về sau, khi u đã lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận toàn trạng suy sụp, da vàng rơm, nhức đầu nhiều, bội nhiễm ở xoang, tai, phổi...
6.3. Khám thực thể
UTVH thường biểu hiện sớm bằng các triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận, cho nên phải khám kỹ các cơ quan đó.
- Soi mũi trước: Để đánh giá sự lan tràn của u vào hốc mũi.
- Soi mũi sau bằng gương: Đánh giá khối u về kích thước, vị trí, màu sắc, hình thái đại thể, sự lan tràn. Đánh giá sự biến dạng của các thành của vòm.
- Khám tai: Khám màng nhĩ, đo thính lực, đo nhĩ lượng.
- Khám mắt: Đo thị lực. Khám vận nhãn. Soi đáy mắt.
- Khám hạch: Các hạch vùng cổ nằm ở trên hố trên xương đòn trở lên gọi là hạch di căn vùng (Node). Các hạch ở hố dưới đòn trở xuống (nách, bẹn) gọi là hạch di căn xa (Metastasis). Các hạch ở 1/3 dưới dãy cảnh hoặc ở dãy cổ ngang thường nghi ngờ di căn xa.
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não.
- Soi họng miệng: đôi khi thấy u lan xuống họng miệng.
- Sờ vòm: Để đánh giá mật độ khối u và tính chất dễ chảy máu của nó...
- Nội soi vòm: bằng ống soi quang học luồn qua mũi tới vòm.
7. Cận lâm sàng
7.1. Về khối u
Sinh thiết u là có giá trị nhất. Có thể làm tế bào bong khối u ở vòm.
7.2. Về hạch
Chọc hạch làm hạch đồ. Mổ bóc toàn bộ hạch để sinh thiết.
7.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp CT scan là phương pháp chính xác nhất để đánh giá sự xâm lấn của khối u, qua đó xác định trường chiếu xạ hợp lý.
- Có thể chụp phim X quang Blondeau, Hirtz, Sọ nghiêng để đánh giá sự lan tràn của khối u vào các xoang, hốc mắt, hố chân bướm hàm, nền sọ, cột sống cổ...
7.4. Các xét nghiệm miễn dịch học
- Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở nồng độ 1/10-1/40 dùng để chẩn đoán sàng lọc phát hiện trong điều tra hàng loạt.
- Tỉ giá IgA/EA dương tính ở nồng độ 1/5 dùng để chẩn đoán sàng lọc.
- Xác định type HLA.
8. Chẩn đoán
8.1. Chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng
Để phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng, ở các trung tâm y học lớn, người ta thường dùng 2 xét nghiệm về miễn dịch học là: tỉ giá IgA/VCA và tỉ giá IgA/EA.
ở các nơi chưa có điều kiện trang thiết bị, có thể dùng phương pháp tế bào bong để phát hiện sớm.
8.2. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào
- Hỏi bệnh về các triệu chứng lâm sàng.
- Khám lâm sàng: đặc biệt là soi mũi sau và sờ hạch cổ.
- Khám cận lâm sàng: Sinh thiết u để xét nghiệm giải phẫu bệnh là xét nghiệm chắc chắn nhất để khẳng định bệnh.
8.3. Chẩn đoán sự di căn vào hạch:
bằng hạch đồ hoặc mổ bóc hạch sinh thiết.
8.4. Chẩn đoán độ lan rộng: bằng chụp CT scan là XN đáng tin cậy nhất hiện nay.
8.5. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM
Giai đoạn đầu, tổng trạng chung gần như bình thường, chỉ có hơi mất ngủ vì nhức đầu. Về sau, khi u đã lan rộng, xâm lấn các cơ quan lân cận toàn trạng suy sụp, da vàng rơm, nhức đầu nhiều, bội nhiễm ở xoang, tai, phổi...
6.3. Khám thực thể
UTVH thường biểu hiện sớm bằng các triệu chứng mượn của các cơ quan lân cận, cho nên phải khám kỹ các cơ quan đó.
- Soi mũi trước: Để đánh giá sự lan tràn của u vào hốc mũi.
- Soi mũi sau bằng gương: Đánh giá khối u về kích thước, vị trí, màu sắc, hình thái đại thể, sự lan tràn. Đánh giá sự biến dạng của các thành của vòm.
- Khám tai: Khám màng nhĩ, đo thính lực, đo nhĩ lượng.
- Khám mắt: Đo thị lực. Khám vận nhãn. Soi đáy mắt.
- Khám hạch: Các hạch vùng cổ nằm ở trên hố trên xương đòn trở lên gọi là hạch di căn vùng (Node). Các hạch ở hố dưới đòn trở xuống (nách, bẹn) gọi là hạch di căn xa (Metastasis). Các hạch ở 1/3 dưới dãy cảnh hoặc ở dãy cổ ngang thường nghi ngờ di căn xa.
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não.
- Soi họng miệng: đôi khi thấy u lan xuống họng miệng.
- Sờ vòm: Để đánh giá mật độ khối u và tính chất dễ chảy máu của nó...
- Nội soi vòm: bằng ống soi quang học luồn qua mũi tới vòm.
7. Cận lâm sàng
7.1. Về khối u
Sinh thiết u là có giá trị nhất. Có thể làm tế bào bong khối u ở vòm.
7.2. Về hạch
Chọc hạch làm hạch đồ. Mổ bóc toàn bộ hạch để sinh thiết.
7.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp CT scan là phương pháp chính xác nhất để đánh giá sự xâm lấn của khối u, qua đó xác định trường chiếu xạ hợp lý.
- Có thể chụp phim X quang Blondeau, Hirtz, Sọ nghiêng để đánh giá sự lan tràn của khối u vào các xoang, hốc mắt, hố chân bướm hàm, nền sọ, cột sống cổ...
7.4. Các xét nghiệm miễn dịch học
- Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở nồng độ 1/10-1/40 dùng để chẩn đoán sàng lọc phát hiện trong điều tra hàng loạt.
- Tỉ giá IgA/EA dương tính ở nồng độ 1/5 dùng để chẩn đoán sàng lọc.
- Xác định type HLA.
8. Chẩn đoán
8.1. Chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng
Để phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng, ở các trung tâm y học lớn, người ta thường dùng 2 xét nghiệm về miễn dịch học là: tỉ giá IgA/VCA và tỉ giá IgA/EA.
ở các nơi chưa có điều kiện trang thiết bị, có thể dùng phương pháp tế bào bong để phát hiện sớm.
8.2. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào
- Hỏi bệnh về các triệu chứng lâm sàng.
- Khám lâm sàng: đặc biệt là soi mũi sau và sờ hạch cổ.
- Khám cận lâm sàng: Sinh thiết u để xét nghiệm giải phẫu bệnh là xét nghiệm chắc chắn nhất để khẳng định bệnh.
8.3. Chẩn đoán sự di căn vào hạch:
bằng hạch đồ hoặc mổ bóc hạch sinh thiết.
8.4. Chẩn đoán độ lan rộng: bằng chụp CT scan là XN đáng tin cậy nhất hiện nay.
8.5. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM
T = Khối u ở vòmT1: Khối u ở 1 vị trí giải phẫu của vòm.
T2: Khối u ở 2 vị trí giải phẫu của của vòm.
T3: Khối u lan vào hốc mũi hoặc xuống họng miệng.
T4: Khối u đã xâm lấn vào nền sọ hoặc thương tổn các dây thần kinh sọ não.
N = Hạch cổ di căn
NX: Khám không thấy hạch cổ.
N0: Không có di căn hạch cổ.
N1: Hạch cổ di căn kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm.
N2: Hạch cổ di căn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên.
N2c: di căn hạch hai bên hay bên đối diện.
N3: Hạch cổ di căn kích thước lớn nhất trên 6 cm.
M = Di căn xa.
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa.
8.6. Chẩn đoán phân biệt: với VA, u xơ vòm mũi họng, K sàng hàm, polype mũi sau.
9. Tiến triển và biến chứng
80% đến khám bệnh muộn khi đã ở vào giai đoạn III hoặc IV, khối K lan tràn rộng vào đáy sọ. Sau đó liệt nhiều dây thần kinh sọ, đau nhức đầu dữ dội, bị nhiễm độc bởi ung thư và cuối cùng sẽ tử vong do suy kiệt, do di căn xa vào gan, xương, não, phổi ...
10. Nguyên tắc điều trị
10.1. Xạ trị
Là phương pháp chủ yếu để điều trị khối u và hạch cổ. Dùng tia Cobalt 60 với liều lượng 70 Gy cho khối u và 70 Gy cho hạch cổ.
10.2. Hóa chất
Đối với loại UCNT hóa trị phối hợp với xạ trị cho kết quả rất tốt. Hai hoá chất thường dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl chuyền TM, 4-6 ngày / tuần / 3 tuần.
10.3. Phẫu thuật
Không áp dụng phẫu thuật bóc bỏ u nguyên phát vì ít có kết quả. Chỉ áp dụng phẫu thuật nạo vét hạch cổ nếu 6 tuần sau khi chiếu tia đủ liều mà hạch cổ vẫn chưa tan (còn sờ thấy được).
10.4. Miễn dịch
Hiện nay chỉ mới áp dụng miễn dịch không đặc hiệu, nhằm làm tăng sức đề kháng của cơ thể nói chung như tiêm BCG, Interferon...
11.Tiên lượng
Phụ thuộc vào:
- Giải phẫu bệnh: UCNT tiên lượng khả quan nhất. CS xấu vừa. Sarcome xấu nhiều.
- Giai đoạn bệnh: K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu. Tiên lượng của K vòm là khả quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảm với tia xạ và hóa chất, do đó tỉ lệ sống trên 5 năm cao hơn nhiều loại K khác. Nói chung tỉ lệ sống trên 5 năm sau điều trị là 30%, trong đó ở nước ngoài là 15-40%, nhưng ở Việt Nam chỉ là 5 - 10%.
12. Phòng bệnh
- Xây dựng nền kinh tế đất nước ngày càng giàu mạnh, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Rèn luyện thể lực, dinh dưỡng hợp lý. Tuyên truyền giáo dục sức khỏe và phổ biến kiến thức cho nhân dân về bệnh K vòm. Bỏ rượu và thuốc lá. Phòng hộ lao động tốt.
- Quan trọng nhất hiện nay vẫn là phát hiện bệnh sớm và chữa trị kịp thời.
- Theo dõi tốt các bệnh nhân đã điều trị K vòm để tránh tái phát, hạn chế các di chứng.
9. Tiến triển và biến chứng
80% đến khám bệnh muộn khi đã ở vào giai đoạn III hoặc IV, khối K lan tràn rộng vào đáy sọ. Sau đó liệt nhiều dây thần kinh sọ, đau nhức đầu dữ dội, bị nhiễm độc bởi ung thư và cuối cùng sẽ tử vong do suy kiệt, do di căn xa vào gan, xương, não, phổi ...
10. Nguyên tắc điều trị
10.1. Xạ trị
Là phương pháp chủ yếu để điều trị khối u và hạch cổ. Dùng tia Cobalt 60 với liều lượng 70 Gy cho khối u và 70 Gy cho hạch cổ.
10.2. Hóa chất
Đối với loại UCNT hóa trị phối hợp với xạ trị cho kết quả rất tốt. Hai hoá chất thường dùng là Cisplatine và 5 Fluoro-uracyl chuyền TM, 4-6 ngày / tuần / 3 tuần.
10.3. Phẫu thuật
Không áp dụng phẫu thuật bóc bỏ u nguyên phát vì ít có kết quả. Chỉ áp dụng phẫu thuật nạo vét hạch cổ nếu 6 tuần sau khi chiếu tia đủ liều mà hạch cổ vẫn chưa tan (còn sờ thấy được).
10.4. Miễn dịch
Hiện nay chỉ mới áp dụng miễn dịch không đặc hiệu, nhằm làm tăng sức đề kháng của cơ thể nói chung như tiêm BCG, Interferon...
11.Tiên lượng
Phụ thuộc vào:
- Giải phẫu bệnh: UCNT tiên lượng khả quan nhất. CS xấu vừa. Sarcome xấu nhiều.
- Giai đoạn bệnh: K vòm để càng muộn tiên lượng càng xấu. Tiên lượng của K vòm là khả quan vì phần lớn là UCNT rất nhạy cảm với tia xạ và hóa chất, do đó tỉ lệ sống trên 5 năm cao hơn nhiều loại K khác. Nói chung tỉ lệ sống trên 5 năm sau điều trị là 30%, trong đó ở nước ngoài là 15-40%, nhưng ở Việt Nam chỉ là 5 - 10%.
12. Phòng bệnh
- Xây dựng nền kinh tế đất nước ngày càng giàu mạnh, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Rèn luyện thể lực, dinh dưỡng hợp lý. Tuyên truyền giáo dục sức khỏe và phổ biến kiến thức cho nhân dân về bệnh K vòm. Bỏ rượu và thuốc lá. Phòng hộ lao động tốt.
- Quan trọng nhất hiện nay vẫn là phát hiện bệnh sớm và chữa trị kịp thời.
- Theo dõi tốt các bệnh nhân đã điều trị K vòm để tránh tái phát, hạn chế các di chứng.
Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng - Bài 16
Bài 16
VIÊM AMIĐAN
1. Đại cương
Amiđan là một trong những khối bạch huyết thuộc vòng Waldeyer của vùng họng, chúng nằm ở ngã tư giữa đường ăn và đường thở.
Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống tổ chức bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành những khối theo một vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm: amiđan vòm hay còn gọi là VA, amiđan vòi, amiđan khẩu cái, và amiđan đáy lưỡi.
VA và Amiđan lúc đẻ ra đã có và là tổ chức bình thường của con người, chúng phát triển ở giai đoạn trẻ nhỏ và thiếu nhi rồi teo nhỏ dần ở người lớn.
Viêm VA thường gặp nhiều ở lứa tuổi từ 2 đến 6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Tuy nhiên cũng có thể gặp viêm VA ở hài nhi hay người lớn.
Viêm A thường gặp nhiều ở lứa tuổi lớn hơn, chủ yếu ở lứa tuổi 6 đến 18 tuổi (lứa tuổi học phổ thông).
Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%.
Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập...
2. Sinh lý amiđan - vai trò của vòng Waldeyer
Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
Viêm amiđan không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có biến chứng.
Amiđan là một trong những khối bạch huyết thuộc vòng Waldeyer của vùng họng, chúng nằm ở ngã tư giữa đường ăn và đường thở.
Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống tổ chức bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành những khối theo một vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm: amiđan vòm hay còn gọi là VA, amiđan vòi, amiđan khẩu cái, và amiđan đáy lưỡi.
VA và Amiđan lúc đẻ ra đã có và là tổ chức bình thường của con người, chúng phát triển ở giai đoạn trẻ nhỏ và thiếu nhi rồi teo nhỏ dần ở người lớn.
Viêm VA thường gặp nhiều ở lứa tuổi từ 2 đến 6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Tuy nhiên cũng có thể gặp viêm VA ở hài nhi hay người lớn.
Viêm A thường gặp nhiều ở lứa tuổi lớn hơn, chủ yếu ở lứa tuổi 6 đến 18 tuổi (lứa tuổi học phổ thông).
Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%.
Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập...
2. Sinh lý amiđan - vai trò của vòng Waldeyer
Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
Viêm amiđan không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có biến chứng.
Hình 43: Thiết đồ cắt ngang qua amiđan khẩu cái và khoảng hàm họngTheo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”.
3. Nguyên nhân viêm Amiđan
3.1. Viêm nhiễm
- Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh.
- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà ...
Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu, tụ cầu; đặc biệt nguy hiểm là liên cầu tan huyết (nhóm A).
3.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm amiđan.
3.3. Do cấu trúc và vị trí của amiđan
VA và A có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa A nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, virus xâm nhập vào.
4. Viêm Amiđan cấp
Viêm A cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của Amiđan khẩu cái, thường do virus hoặc vi khuẩn gây nên. Nếu do virus thường là nhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A thì càng nặng.
Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên.
4.1. Triệu chứng toàn thân
Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác rét và gai rét rồi sốt 38 - 390. Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng. Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, nước tiểu đỏ.
4.2. Triệu chứng cơ năng
- Nuốt đau, nuốt vướng.
- Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan. Sau ít giờ biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho.
- Thở khò khè, ngáy to.
- Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh khí phế quản gây nên ho từng cơn có đờm nhầy, khàn tiếng và đau tức ngực.
4.3. Triệu chứng thực thể
- Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.
- Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong, amiđan sưng to và đỏ, các tổ chức bạch huyết thành sau họng cũng sưng to và đỏ. Có thể kèm theo các triệu chứng khác như chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêm kết mạc. Thường không có hạch dưới góc hàm.
- Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặt A có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau. Cần phân biệt thể này với hạch hầu và phải quệt giả mạc soi tươi, cấy vi khuẩn.
Sự phân biệt viêm amiđan do virus với một viêm amiđan do vi khuẩn bằng khám lâm sàng chỉ có tính chất tương đối vì một viêm amiđan do virus có thể có những triệu chứng lâm sàng của một viêm amiđan do vi khuẩn và ngược lại.
5. Viêm Amiđan mạn tính
Là hiện tượng viêm đi viêm lại của A. Là bệnh rất hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên. Quá trình viêm có thể có sự phản ứng của cơ thể làm A to ra, đó là thể quá phát. Ngược lại ở những người lớn tuổi, viêm đi viêm lại sẽ làm A xơ teo đi, chính thể này mới cần lưu ý vì nó là nơi chứa đựng vi khuẩn, từ đấy gây ra các biến chứng khác (lò viêm: focal infection)
5.1. Triệu chứng toàn thân
Thường nghèo nàn, có khi không có gì ngoài những đợt tái phát cấp tính. Người bệnh có thể có tình trạng gầy yếu, da xanh hay sốt vặt.
5.2. Triệu chứng cơ năng
- Cảm giác ngứa vướng và rát trong họng, nuốt vướng, thỉnh thoảng phải khạc nhổ do xuất tiết.
- Hơi thở hôi do chất mủ chứa trong các hốc của A.
- Ho khan từng cơn nhất là về buổi sáng lúc mới ngủ dậy. Giọng nói mất trong, thỉnh thoảng khàn nhẹ.
- Nếu amiđan viêm mạn tính quá phát có thể thở khò khè, đêm ngủ ngáy to. Những trường hợp A quá to có thể cản trở ăn, uống, thở và đặc biệt có thể gây nên hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ.
5.3. Triệu chứng thực thể
5.3.1. Thể quá phát
Thường gặp ở trẻ em. Hai A to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng, vượt qua hai trụ trước và sau, có khi gần chạm vào nhau ở đường giữa. Niêm mạc họng đỏ nhẹ, trụ trước đỏ sẫm. Trong các hốc có khi có ít mủ trắng.
5.3.2. Thể xơ teo
Thường gặp ở người lớn. Hai A nhỏ, bề mặt không nhẵn mà gồ ghề, lỗ chổ, chằng chịt những xơ trắng, biểu hiện của viêm đi viêm lại nhiều lần. Nhiều khi bề mặt A có những chấm mủ nhỏ. Trụ trước, trụ sau dày và đỏ sẫm. Amiđan thường rất rắn, mất tính mềm mại. ấn vào A có thể thấy mủ phòi ra từ các hốc.
6. Biến chứng
Viêm Amiđan có thể gây ra rất nhiều biến chứng.
- Biến chứng tại chỗ: áp xe A, viêm tấy quanh A, áp xe quanh A.
- Biến chứng gần: Viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tấy hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng.
- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim, cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.
- Biến chứng toàn thân: Hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ.
- Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng đến nuốt, hô hấp và phát âm.
3.1. Viêm nhiễm
- Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh.
- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà ...
Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu, tụ cầu; đặc biệt nguy hiểm là liên cầu tan huyết (nhóm A).
3.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm amiđan.
3.3. Do cấu trúc và vị trí của amiđan
VA và A có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa A nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, virus xâm nhập vào.
4. Viêm Amiđan cấp
Viêm A cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của Amiđan khẩu cái, thường do virus hoặc vi khuẩn gây nên. Nếu do virus thường là nhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A thì càng nặng.
Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên.
4.1. Triệu chứng toàn thân
Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác rét và gai rét rồi sốt 38 - 390. Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng. Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, nước tiểu đỏ.
4.2. Triệu chứng cơ năng
- Nuốt đau, nuốt vướng.
- Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan. Sau ít giờ biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho.
- Thở khò khè, ngáy to.
- Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh khí phế quản gây nên ho từng cơn có đờm nhầy, khàn tiếng và đau tức ngực.
4.3. Triệu chứng thực thể
- Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.
- Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong, amiđan sưng to và đỏ, các tổ chức bạch huyết thành sau họng cũng sưng to và đỏ. Có thể kèm theo các triệu chứng khác như chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêm kết mạc. Thường không có hạch dưới góc hàm.
- Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặt A có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau. Cần phân biệt thể này với hạch hầu và phải quệt giả mạc soi tươi, cấy vi khuẩn.
Sự phân biệt viêm amiđan do virus với một viêm amiđan do vi khuẩn bằng khám lâm sàng chỉ có tính chất tương đối vì một viêm amiđan do virus có thể có những triệu chứng lâm sàng của một viêm amiđan do vi khuẩn và ngược lại.
5. Viêm Amiđan mạn tính
Là hiện tượng viêm đi viêm lại của A. Là bệnh rất hay gặp ở tuổi thanh thiếu niên. Quá trình viêm có thể có sự phản ứng của cơ thể làm A to ra, đó là thể quá phát. Ngược lại ở những người lớn tuổi, viêm đi viêm lại sẽ làm A xơ teo đi, chính thể này mới cần lưu ý vì nó là nơi chứa đựng vi khuẩn, từ đấy gây ra các biến chứng khác (lò viêm: focal infection)
5.1. Triệu chứng toàn thân
Thường nghèo nàn, có khi không có gì ngoài những đợt tái phát cấp tính. Người bệnh có thể có tình trạng gầy yếu, da xanh hay sốt vặt.
5.2. Triệu chứng cơ năng
- Cảm giác ngứa vướng và rát trong họng, nuốt vướng, thỉnh thoảng phải khạc nhổ do xuất tiết.
- Hơi thở hôi do chất mủ chứa trong các hốc của A.
- Ho khan từng cơn nhất là về buổi sáng lúc mới ngủ dậy. Giọng nói mất trong, thỉnh thoảng khàn nhẹ.
- Nếu amiđan viêm mạn tính quá phát có thể thở khò khè, đêm ngủ ngáy to. Những trường hợp A quá to có thể cản trở ăn, uống, thở và đặc biệt có thể gây nên hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ.
5.3. Triệu chứng thực thể
5.3.1. Thể quá phát
Thường gặp ở trẻ em. Hai A to như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng, vượt qua hai trụ trước và sau, có khi gần chạm vào nhau ở đường giữa. Niêm mạc họng đỏ nhẹ, trụ trước đỏ sẫm. Trong các hốc có khi có ít mủ trắng.
5.3.2. Thể xơ teo
Thường gặp ở người lớn. Hai A nhỏ, bề mặt không nhẵn mà gồ ghề, lỗ chổ, chằng chịt những xơ trắng, biểu hiện của viêm đi viêm lại nhiều lần. Nhiều khi bề mặt A có những chấm mủ nhỏ. Trụ trước, trụ sau dày và đỏ sẫm. Amiđan thường rất rắn, mất tính mềm mại. ấn vào A có thể thấy mủ phòi ra từ các hốc.
6. Biến chứng
Viêm Amiđan có thể gây ra rất nhiều biến chứng.
- Biến chứng tại chỗ: áp xe A, viêm tấy quanh A, áp xe quanh A.
- Biến chứng gần: Viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tấy hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng.
- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim, cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.
- Biến chứng toàn thân: Hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ.
- Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng đến nuốt, hô hấp và phát âm.
7. Điều trị
7.1. Viêm amiđan cấp
Điều trị như một viêm họng đỏ cấp. Kháng sinh theo nguyên tắc (bắt buộc) như đối với một viêm họng đỏ cấp.
Điều trị triệu chứng bằng các thuốc kháng viêm, giảm đau, hạ sốt, thuốc làm lỏng chất nhầy, giảm ho.
Điều trị tại chỗ bằng nhỏ mũi, súc họng nước muối ấm hoặc các dung dịch sát khuẩn. Nằm nghỉ, ăn nhẹ và giàu dinh dưỡng, uống nước đầy đủ.
7.2. Viêm amiđan mạn tính
Điều trị bằng cắt amiđan.
8. Phòng bệnh
- Nâng cao thể trạng-sức đề kháng của cơ thể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân thể, dinh dưỡng hợp lý. Tránh bị nhiễm lạnh.
- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có những vụ dịch cúm, sởi, ho gà...
- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm amiđan để tránh các biến chứng.
Điều trị như một viêm họng đỏ cấp. Kháng sinh theo nguyên tắc (bắt buộc) như đối với một viêm họng đỏ cấp.
Điều trị triệu chứng bằng các thuốc kháng viêm, giảm đau, hạ sốt, thuốc làm lỏng chất nhầy, giảm ho.
Điều trị tại chỗ bằng nhỏ mũi, súc họng nước muối ấm hoặc các dung dịch sát khuẩn. Nằm nghỉ, ăn nhẹ và giàu dinh dưỡng, uống nước đầy đủ.
7.2. Viêm amiđan mạn tính
Điều trị bằng cắt amiđan.
8. Phòng bệnh
- Nâng cao thể trạng-sức đề kháng của cơ thể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân thể, dinh dưỡng hợp lý. Tránh bị nhiễm lạnh.
- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có những vụ dịch cúm, sởi, ho gà...
- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm amiđan để tránh các biến chứng.
Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng - Bài 15
Bài 15
VIÊM VA
VIÊM VA
1. Đại cương
VA (Végétations Adénoides) là một khối lympho nằm ở nóc vòm, thuộc vòng bạch huyết Waldeyer của họng, mà bình thường mọi em bé đều có. Lớp tân nang này dày độ 2 mm nằm trong lớp dưới niêm mạc của nóc vòm và thành sau của vòm mũi họng, gồm nhiều nẹp nhỏ chạy dài từ sau ra trước và hướng về một chỗ lõm ở giữa nóc vòm gọi là hố Toocvan (Tornwaldt).
Khi tổ chức này bị viêm và quá phát thì nó biến thành những khối to gọi là viêm VA (hay còn gọi là viêm sùi vòm, viêm họng mũi, viêm amiđan vòm) có thể che lấp mũi sau.
2. Cấu tạo và chức năng của vòng Waldeyer
2.1. Cấu tạo
Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống tổ chức bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành những khối theo 1 vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm:
- VA (végétations adénoides) nghĩa là sùi vòm, nằm ở thành sau trên của vòm và còn gọi là amiđan vòm hay amiđan của Luschka.
- Amiđan vòi ở quanh lỗ vòi Eustache còn gọi là amiđan của Gerlach.
- Amiđan khẩu cái nằm ở thành bên của họng miệng còn gọi tắt là amiđan.
- Amiđan đáy lưỡi ở 1/3 sau của lưỡi, thuộc vùng họng miệng.
2.2. Chức năng miễn dịch của vòng Waldeyer
Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
Trẻ lọt lòng, miễn dịch thể dịch của trẻ chỉ có IgG được hấp thu từ bà mẹ qua nhau thai trong thời kỳ bào thai. Tỷ lệ IgG của trẻ sẽ giảm dần rồi mất hẳn sau 6 tháng tuổi. Nhờ vào quá trình tiếp xúc với các kháng nguyên từ môi trường bên ngoài, từ tháng thứ 6 trở đi, cơ thể trẻ tự sản xuất các Globulin miễn dịch, đầu tiên là IgM, kế đó là IgG.
Các tỉ lệ này sẽ đạt đến giá trị bình thường ở 18 tháng tuổi nhưng phải đến 9 tuổi mới có được sự trưởng thành miễn dịch như người lớn. Do đó, từ 6 tháng đến 9 tuổi còn được gọi là thời kỳ thiếu hụt miễn dịch sinh lý, trẻ có nhiều đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên trong đó có viêm VA và amiđan.
Chính sự đương đầu với các kháng nguyên không đồng nhất đã giúp trẻ phát triển về hệ thống đề kháng miễn dịch. Những vùng tổ chức giàu các tế bào có khả năng miễn dịch lại nằm ở đường tiêu hóa hoặc ở đường hô hấp trên nên chúng thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố bên ngoài. Đó là mảng Peyer của ruột và vòng Waldeyer của họng. Đơn vị mô học có chức năng miễn dịch tương ứng với trung tâm mầm chứa các lympho B và một vài lympho T (bao quanh các lympho B).
Giữa sự miễn dịch niêm mạc và miễn dịch toàn thân có những mối quan hệ với nhau. Các kháng nguyên virus hoặc vi khuẩn, một khi bị tóm bắt và được trình diện với các lymphocyte, sẽ gây nên một sự chuyển dạng các tương bào và tổng hợp nên các globulin miễn dịch G, A, M, D và E. Các tế bào có khả năng miễn dịch và các kháng thể khác nhau đều có khả năng di trú trong toàn bộ cơ thể để phát huy hiệu quả của chúng.
Sự tấn công của các kháng nguyên mới (có khoảng gần 200 type huyết thanh virus khác nhau) đã gây nên sự gia tăng thể tích của các cơ quan bạch huyết, tăng cường hiện tượng viêm và nhiễm trùng gần như bắt buộc trong quá trình đạt đến sự trưởng thành miễn dịch ở lứa tuổi trẻ em.
Như vậy, viêm VA và viêm A không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có biến chứng.
3. Dịch tể học viêm VA
VA là tổ chức lympho bình thường của con người, lúc đẻ ra đã có, nó phát triển đến cao độ vào khoảng 2-6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Nhưng trong một số trường hợp cá biệt chúng ta có thể thấy sùi vòm quá phát to ở hài nhi hay người lớn.
Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%, ở Pháp 25%, Tiệp Khắc 12%, Đức 17%.
Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập...
4. Nguyên nhân của viêm VA
4.1. Viêm nhiễm
- Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh. Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu, tụ cầu.
- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà... Do đó những trẻ sống tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo dễ lây lan cho nhau).
- Giang mai bẩm sinh là một yếu tố thuận lợi cho sự quá phát của VA.
4.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm VA.
4.3. Do cấu trúc và vị trí của VA
VA có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa VA nằm ở vòm mũi họng, là cửa ngõ của đường thở ở trẻ em (trẻ em thường quen thở bằng mũi là chủ yếu), nên vi khuẩn-virus dễ xâm nhập.
5. Viêm VA cấp
Viêm VA cấp là viêm nhiễm cấp tính xuất tiết hoặc viêm mủ ở tổ chức bạch huyết ở nóc vòm. Ngay từ nhỏ đã có thể gặp.
5.1. Triệu chứng toàn thân
Ở hài nhi bệnh bắt đầu đột ngột với sốt cao 39-400, thể trạng nhiễm trùng. Thường kèm theo những hiện tượng phản ứng dữ dội như co giật hoặc khó thở do co thắt thanh quản. Đôi khi có phản ứng màng não như nôn mửa, rối loạn tiêu hóa, v.v...
5.2. Triệu chứng cơ năng
- Tắc mũi: là triệu chứng điển hình, có thể tắc hoàn toàn phải thở bằng miệng. Đối với trẻ nhỏ thường thở nhanh, nhịp thở không đều, bỏ bú hoặc bú ngắt quãng và quấy khóc nhiều. Đối với trẻ lớn, tắc mũi thường không hoàn toàn nhưng thở ngáy.
- Chảy mũi: chảy mũi nhầy ra cả hai mũi, cả mũi trước và mũi sau.
- Ho: do phản xạ kích thích bởi dịch mũi từ vòm họng chảy xuống thành sau họng.
- Viêm VA ở trẻ lớn: đêm ngủ thường ngáy, nói giọng mũi kín.
- Viêm VA ở người lớn: cảm giác mệt mỏi, thở khụt khịt, nhức đầu, khô rát vòm họng, có thể ù tai và nghe kém.
5.3. Triệu chứng thực thể
- Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, các cuốn mũi phù nề đỏ và xuất tiết. ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch Ephédrin 1% hoặc Adrénaline có thể nhìn thấy tổ chức VA màu đỏ mấp mé ở cửa mũi sau.
- Soi mũi sau gián tiếp bằng gương hoặc dùng ống nội soi: chỉ làm được với trẻ lớn và người lớn. Thấy khối VA viêm đỏ và vòm có nhiều xuất tiết nhầy .
- Khám họng: thấy niêm mạc họng đỏ, có mủ nhầy phủ lên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm họng chảy xuống.
- Khám tai: thấy màng nhĩ thường có phản ứng, trở thành sung huyết đỏ và lõm. Đây là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán viêm VA cấp.
- Có thể sờ thấy hạch ở góc hàm, máng cảnh, có khi ở cả sau cơ ức đòn chũm. Hạch sưng, ấn đau.
- Không nên sờ vòm trong giai đoạn viêm cấp.
6. Viêm VA mạn tính
Là viêm VA quá phát xơ hóa sau viêm cấp nhiều lần. Bệnh hay gặp ở trẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi.
6.1. Triệu chứng toàn thân
Em bé thường ho và sốt từng đợt gọi là sốt vặt. Chậm phát triển về thể chất và tinh thần, thiếu oxy não kéo dài, da xanh xao, đêm ngủ hay giật mình và hay đái dầm.
6.2. Triệu chứng cơ năng
- Tắc mũi liên tục.
- Chảy mũi mủ nhầy xanh kéo dài hàng tháng, có khi gây lóet tiền đỉnh mũi gọi là thò lò mũi xanh.
- Thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín.
- Tai nghe kém nhưng thường không được chú ý.
- Đêm ngủ ngáy. Hay nghiến răng. Hay ho do phản xạ và khóc vặt.
6.3. Triệu chứng thực thể
- Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy xanh, niêm mạc mũi phù nê,ử cuốn dưới to. ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch có thể nhìn qua hốc mũi trước thấy tổ chức VA màu hồng nhạt mấp mé ở của mũi sau.
VA (Végétations Adénoides) là một khối lympho nằm ở nóc vòm, thuộc vòng bạch huyết Waldeyer của họng, mà bình thường mọi em bé đều có. Lớp tân nang này dày độ 2 mm nằm trong lớp dưới niêm mạc của nóc vòm và thành sau của vòm mũi họng, gồm nhiều nẹp nhỏ chạy dài từ sau ra trước và hướng về một chỗ lõm ở giữa nóc vòm gọi là hố Toocvan (Tornwaldt).
Khi tổ chức này bị viêm và quá phát thì nó biến thành những khối to gọi là viêm VA (hay còn gọi là viêm sùi vòm, viêm họng mũi, viêm amiđan vòm) có thể che lấp mũi sau.
2. Cấu tạo và chức năng của vòng Waldeyer
2.1. Cấu tạo
Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và vùng họng miệng có một hệ thống tổ chức bạch huyết rất phong phú, trong đó có những vùng mà tổ chức bạch huyết nầy tập trung thành những khối theo 1 vòng tròn ở mặt trước của họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer, gồm:
- VA (végétations adénoides) nghĩa là sùi vòm, nằm ở thành sau trên của vòm và còn gọi là amiđan vòm hay amiđan của Luschka.
- Amiđan vòi ở quanh lỗ vòi Eustache còn gọi là amiđan của Gerlach.
- Amiđan khẩu cái nằm ở thành bên của họng miệng còn gọi tắt là amiđan.
- Amiđan đáy lưỡi ở 1/3 sau của lưỡi, thuộc vùng họng miệng.
2.2. Chức năng miễn dịch của vòng Waldeyer
Vòng Waldeyer nói riêng và tổ chức lympho của vùng mũi họng nói chung có vai trò bảo vệ cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ các lympho T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lympho B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
Trẻ lọt lòng, miễn dịch thể dịch của trẻ chỉ có IgG được hấp thu từ bà mẹ qua nhau thai trong thời kỳ bào thai. Tỷ lệ IgG của trẻ sẽ giảm dần rồi mất hẳn sau 6 tháng tuổi. Nhờ vào quá trình tiếp xúc với các kháng nguyên từ môi trường bên ngoài, từ tháng thứ 6 trở đi, cơ thể trẻ tự sản xuất các Globulin miễn dịch, đầu tiên là IgM, kế đó là IgG.
Các tỉ lệ này sẽ đạt đến giá trị bình thường ở 18 tháng tuổi nhưng phải đến 9 tuổi mới có được sự trưởng thành miễn dịch như người lớn. Do đó, từ 6 tháng đến 9 tuổi còn được gọi là thời kỳ thiếu hụt miễn dịch sinh lý, trẻ có nhiều đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên trong đó có viêm VA và amiđan.
Chính sự đương đầu với các kháng nguyên không đồng nhất đã giúp trẻ phát triển về hệ thống đề kháng miễn dịch. Những vùng tổ chức giàu các tế bào có khả năng miễn dịch lại nằm ở đường tiêu hóa hoặc ở đường hô hấp trên nên chúng thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố bên ngoài. Đó là mảng Peyer của ruột và vòng Waldeyer của họng. Đơn vị mô học có chức năng miễn dịch tương ứng với trung tâm mầm chứa các lympho B và một vài lympho T (bao quanh các lympho B).
Giữa sự miễn dịch niêm mạc và miễn dịch toàn thân có những mối quan hệ với nhau. Các kháng nguyên virus hoặc vi khuẩn, một khi bị tóm bắt và được trình diện với các lymphocyte, sẽ gây nên một sự chuyển dạng các tương bào và tổng hợp nên các globulin miễn dịch G, A, M, D và E. Các tế bào có khả năng miễn dịch và các kháng thể khác nhau đều có khả năng di trú trong toàn bộ cơ thể để phát huy hiệu quả của chúng.
Sự tấn công của các kháng nguyên mới (có khoảng gần 200 type huyết thanh virus khác nhau) đã gây nên sự gia tăng thể tích của các cơ quan bạch huyết, tăng cường hiện tượng viêm và nhiễm trùng gần như bắt buộc trong quá trình đạt đến sự trưởng thành miễn dịch ở lứa tuổi trẻ em.
Như vậy, viêm VA và viêm A không biến chứng ở trẻ em là quá trình có lợi cho cơ thể vì giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch cần thiết, chúng chỉ trở thành bệnh lý khi tái phát thường xuyên hoặc có biến chứng.
3. Dịch tể học viêm VA
VA là tổ chức lympho bình thường của con người, lúc đẻ ra đã có, nó phát triển đến cao độ vào khoảng 2-6 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ và mẫu giáo). Nhưng trong một số trường hợp cá biệt chúng ta có thể thấy sùi vòm quá phát to ở hài nhi hay người lớn.
Tỉ lệ viêm VA và viêm A ở nước ta khoảng 30%, ở Pháp 25%, Tiệp Khắc 12%, Đức 17%.
Viêm VA và viêm amiđan có thể gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động, học tập...
4. Nguyên nhân của viêm VA
4.1. Viêm nhiễm
- Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh. Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu, tụ cầu.
- Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho gà... Do đó những trẻ sống tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo dễ lây lan cho nhau).
- Giang mai bẩm sinh là một yếu tố thuận lợi cho sự quá phát của VA.
4.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm VA.
4.3. Do cấu trúc và vị trí của VA
VA có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn nữa VA nằm ở vòm mũi họng, là cửa ngõ của đường thở ở trẻ em (trẻ em thường quen thở bằng mũi là chủ yếu), nên vi khuẩn-virus dễ xâm nhập.
5. Viêm VA cấp
Viêm VA cấp là viêm nhiễm cấp tính xuất tiết hoặc viêm mủ ở tổ chức bạch huyết ở nóc vòm. Ngay từ nhỏ đã có thể gặp.
5.1. Triệu chứng toàn thân
Ở hài nhi bệnh bắt đầu đột ngột với sốt cao 39-400, thể trạng nhiễm trùng. Thường kèm theo những hiện tượng phản ứng dữ dội như co giật hoặc khó thở do co thắt thanh quản. Đôi khi có phản ứng màng não như nôn mửa, rối loạn tiêu hóa, v.v...
5.2. Triệu chứng cơ năng
- Tắc mũi: là triệu chứng điển hình, có thể tắc hoàn toàn phải thở bằng miệng. Đối với trẻ nhỏ thường thở nhanh, nhịp thở không đều, bỏ bú hoặc bú ngắt quãng và quấy khóc nhiều. Đối với trẻ lớn, tắc mũi thường không hoàn toàn nhưng thở ngáy.
- Chảy mũi: chảy mũi nhầy ra cả hai mũi, cả mũi trước và mũi sau.
- Ho: do phản xạ kích thích bởi dịch mũi từ vòm họng chảy xuống thành sau họng.
- Viêm VA ở trẻ lớn: đêm ngủ thường ngáy, nói giọng mũi kín.
- Viêm VA ở người lớn: cảm giác mệt mỏi, thở khụt khịt, nhức đầu, khô rát vòm họng, có thể ù tai và nghe kém.
5.3. Triệu chứng thực thể
- Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, các cuốn mũi phù nề đỏ và xuất tiết. ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch Ephédrin 1% hoặc Adrénaline có thể nhìn thấy tổ chức VA màu đỏ mấp mé ở cửa mũi sau.
- Soi mũi sau gián tiếp bằng gương hoặc dùng ống nội soi: chỉ làm được với trẻ lớn và người lớn. Thấy khối VA viêm đỏ và vòm có nhiều xuất tiết nhầy .
- Khám họng: thấy niêm mạc họng đỏ, có mủ nhầy phủ lên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm họng chảy xuống.
- Khám tai: thấy màng nhĩ thường có phản ứng, trở thành sung huyết đỏ và lõm. Đây là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán viêm VA cấp.
- Có thể sờ thấy hạch ở góc hàm, máng cảnh, có khi ở cả sau cơ ức đòn chũm. Hạch sưng, ấn đau.
- Không nên sờ vòm trong giai đoạn viêm cấp.
6. Viêm VA mạn tính
Là viêm VA quá phát xơ hóa sau viêm cấp nhiều lần. Bệnh hay gặp ở trẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi.
6.1. Triệu chứng toàn thân
Em bé thường ho và sốt từng đợt gọi là sốt vặt. Chậm phát triển về thể chất và tinh thần, thiếu oxy não kéo dài, da xanh xao, đêm ngủ hay giật mình và hay đái dầm.
6.2. Triệu chứng cơ năng
- Tắc mũi liên tục.
- Chảy mũi mủ nhầy xanh kéo dài hàng tháng, có khi gây lóet tiền đỉnh mũi gọi là thò lò mũi xanh.
- Thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín.
- Tai nghe kém nhưng thường không được chú ý.
- Đêm ngủ ngáy. Hay nghiến răng. Hay ho do phản xạ và khóc vặt.
6.3. Triệu chứng thực thể
- Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy xanh, niêm mạc mũi phù nê,ử cuốn dưới to. ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch có thể nhìn qua hốc mũi trước thấy tổ chức VA màu hồng nhạt mấp mé ở của mũi sau.
Hình 41: Hình ảnh viêm VA quá phát như búi dâu ở nóc vòm.Theo Võ Tấn. Viêm VA. TMH thực hành. Tập 1.
- Soi mũi sau: chỉ làm được với trẻ lớn và người lớn. Thấy khối VA màu hồng nhạt, quá phát, chiếm vòm mũi họng, che lấp cửa mũi sau và vòm có nhiều mủ nhầy xanh.
- Khám họng: thấy amiđan khẩu cái thường quá phát, thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh. Thấy mủ nhầy chảy từ vòm xuống. Màn hầu hơi bị đẩy dồn ra trước, hàm ếch thường bị hẹp theo chiều ngang và lõm sâu. Răng hay mọc lệch.
- Khám tai: thấy màng nhĩ mất bóng trở thành xám đục, hơi lõm do tắc vòi nhĩ, hoặc bị VTG mạn tính mủ nhầy.
- Sờ vòm: cảm giác có tổ chức VA như búi dâu, mềm. Vòm họng hẹp lại.
- Nếu bệnh để muộn, sẽ có di chứng là bộ mặt VA do còi xương nhẹ và do tắc mũi liên tục phải thở bằng mồm gây nên hiện tượng thiếu oxy mạn tính, rối loạn sự phát triển khối xương mặt và lồng ngực: miệng há hốc, răng vẩu, môi dày, cằm lẹm, ngực lép. Bộ mặt ngớ ngẩn, chậm chạp, tai nghễnh ngãng, hay ngủ gật.
7. Biến chứng của viêm VA
- Biến chứng gần: Viêm tai giữa (hay gặp nhất), viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm hạch cổ, áp xe thành sau họng, viêm kết mạc, viêm mi mắt, viêm hốc mắt.
- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim.
- Biến chứng toàn thân: Chậm phát triển thể chất và tinh thần. Rối loạn tiêu hóa.
- VA quá lớn gây ảnh hưởng đến hô hấp và phát âm.
8. Điều trị
8.1. Viêm VA cấp
Điều trị như một viêm mũi họng cấp thông thường: Nhỏ mũi và làm cho hốc mũi thông thoáng. Kháng sinh nếu thấy nặng, đe dọa biến chứng. Điều trị triệu chứng. Nâng cao thể trạng.
8.2. Viêm VA mãn tính
Nạo VA. Nhỏ mũi. Nâng cao thể trạng.
- Khám họng: thấy amiđan khẩu cái thường quá phát, thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh. Thấy mủ nhầy chảy từ vòm xuống. Màn hầu hơi bị đẩy dồn ra trước, hàm ếch thường bị hẹp theo chiều ngang và lõm sâu. Răng hay mọc lệch.
- Khám tai: thấy màng nhĩ mất bóng trở thành xám đục, hơi lõm do tắc vòi nhĩ, hoặc bị VTG mạn tính mủ nhầy.
- Sờ vòm: cảm giác có tổ chức VA như búi dâu, mềm. Vòm họng hẹp lại.
- Nếu bệnh để muộn, sẽ có di chứng là bộ mặt VA do còi xương nhẹ và do tắc mũi liên tục phải thở bằng mồm gây nên hiện tượng thiếu oxy mạn tính, rối loạn sự phát triển khối xương mặt và lồng ngực: miệng há hốc, răng vẩu, môi dày, cằm lẹm, ngực lép. Bộ mặt ngớ ngẩn, chậm chạp, tai nghễnh ngãng, hay ngủ gật.
7. Biến chứng của viêm VA
- Biến chứng gần: Viêm tai giữa (hay gặp nhất), viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm hạch cổ, áp xe thành sau họng, viêm kết mạc, viêm mi mắt, viêm hốc mắt.
- Biến chứng xa: Viêm thận, viêm khớp, viêm tim.
- Biến chứng toàn thân: Chậm phát triển thể chất và tinh thần. Rối loạn tiêu hóa.
- VA quá lớn gây ảnh hưởng đến hô hấp và phát âm.
8. Điều trị
8.1. Viêm VA cấp
Điều trị như một viêm mũi họng cấp thông thường: Nhỏ mũi và làm cho hốc mũi thông thoáng. Kháng sinh nếu thấy nặng, đe dọa biến chứng. Điều trị triệu chứng. Nâng cao thể trạng.
8.2. Viêm VA mãn tính
Nạo VA. Nhỏ mũi. Nâng cao thể trạng.
Hình 42: Nạo VA bằng thìa La Force và bằng thìa MoureTheo Võ Tấn. TMH thực hành. Tập 1.
9. Phòng bệnh
- Nâng cao thể trạng-sức đề kháng của cơ thể và cơ địa của bệnh nhân bằng rèn luyện thân thể, dinh dưỡng hợp lý. Tránh bị nhiễm lạnh.
- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có những vụ dịch cúm, sởi, ho gà...
- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm VA để tránh các biến chứng.
- Vệ sinh tốt mũi-họng-răng-miệng, chú ý khi có những vụ dịch cúm, sởi, ho gà...
- Xử trí kịp thời và đúng cách nếu đã bị viêm VA để tránh các biến chứng.
Giáo trình điện tử Tai Mũi Họng - Bài 14
Bài 14
VIÊM HỌNG
VIÊM HỌNG
1. Đại cương
- Nói đến viêm họng chủ yếu là nói đến viêm ở họng miệng.
- Viêm họng cấp tính tức là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp.
Trong lúc đó viêm họng mạn tính và viêm amiđan mạn tính vẫn là hai vấn đề riêng biệt.
2. Giải phẫu và sinh lý của họng
2.1. Giải phẫu họng
Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, là nơi rất thuận lợi cho các yếu tố ngoại lai, virus và vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
Họng là một ống cơ màng nối từ vòm họng xuống miệng thực quản, tiếp giáp ở dưới với thanh quản (ở trước), thực quản (ở sau-dưới) và được chia làm 3 phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng.
Niêm mạc họng thuộc loại tế bào gai với biểu bì nhiều tầng, trong lớp đệm có nhiều tuyến nhầy và nang lympho. Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và họng miệng, có những vùng rất giàu các nang lympho có vai trò bảo vệ cơ thể; chúng tập trung thành những khối gọi là vòng Waldeyer, bao gồm A vòm (còn gọi là VA), A vòi, A khẩu cái (thường gọi tắt là A), và A đáy lưỡi.
Họng miệng
- Họng miệng có ranh giới từ bờ dưới màn hầu đến bờ trên xương móng.
- Kích thước của họng miệng: cao 5cm, ngang 5cm, và sâu 4cm ở người lớn.
- Mặt trước là eo họng có màn hầu, amiđan khẩu cái và đáy lưỡi.
- Hai mặt bên có hốc amiđan gồm các trụ (trụ trước là cơ màn hầu - lưỡi, trụ sau là cơ màn hầu - họng) và amiđan khẩu cái.
Tiếp giáp của họng miệng
- Với vùng hàm dưới: Thành bên của họng miệng tiếp giáp với khoảng hàm họng và được chia làm 2 khoảng nhỏ: khoảng trước trâm và khoảng sau trâm.
- Với vùng xương móng: Thành bên của họng miệng liên hệ với động mạch cảnh ngoài, các động mạch giáp, lưỡi, mặt; động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong.
- Nói đến viêm họng chủ yếu là nói đến viêm ở họng miệng.
- Viêm họng cấp tính tức là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp.
Trong lúc đó viêm họng mạn tính và viêm amiđan mạn tính vẫn là hai vấn đề riêng biệt.
2. Giải phẫu và sinh lý của họng
2.1. Giải phẫu họng
Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, là nơi rất thuận lợi cho các yếu tố ngoại lai, virus và vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
Họng là một ống cơ màng nối từ vòm họng xuống miệng thực quản, tiếp giáp ở dưới với thanh quản (ở trước), thực quản (ở sau-dưới) và được chia làm 3 phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng.
Niêm mạc họng thuộc loại tế bào gai với biểu bì nhiều tầng, trong lớp đệm có nhiều tuyến nhầy và nang lympho. Trong lớp dưới niêm mạc của vùng họng mũi và họng miệng, có những vùng rất giàu các nang lympho có vai trò bảo vệ cơ thể; chúng tập trung thành những khối gọi là vòng Waldeyer, bao gồm A vòm (còn gọi là VA), A vòi, A khẩu cái (thường gọi tắt là A), và A đáy lưỡi.
Họng miệng
- Họng miệng có ranh giới từ bờ dưới màn hầu đến bờ trên xương móng.
- Kích thước của họng miệng: cao 5cm, ngang 5cm, và sâu 4cm ở người lớn.
- Mặt trước là eo họng có màn hầu, amiđan khẩu cái và đáy lưỡi.
- Hai mặt bên có hốc amiđan gồm các trụ (trụ trước là cơ màn hầu - lưỡi, trụ sau là cơ màn hầu - họng) và amiđan khẩu cái.
Tiếp giáp của họng miệng
- Với vùng hàm dưới: Thành bên của họng miệng tiếp giáp với khoảng hàm họng và được chia làm 2 khoảng nhỏ: khoảng trước trâm và khoảng sau trâm.
- Với vùng xương móng: Thành bên của họng miệng liên hệ với động mạch cảnh ngoài, các động mạch giáp, lưỡi, mặt; động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong.
Hình 39: Họng và ngã tư đường ăn - đường thởTheo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”.
Hình 40: Hình ảnh sau-bên của hạ họng, thanh quản và đáy lưỡiTheo Legent F., Fleury P., Narcy et al. “Oropharynx, hypopharynx, larynx”.
2.2. Sinh lý họng
Họng có các chức năng: nuốt, thở, phát âm, nghe và bảo vệ. Chức năng bảo vệ của họng có được nhờ vòng bạch huyết Waldeyer: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ vào các lymphocyte T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lymphocyte B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
3. Phân loại các thể bệnh của viêm họng
3.1. Viêm họng cấp tính
3.1.1. Viêm họng đỏ cấp và viêm họng đỏ cấp có bựa trắng
Chiếm 90% các viêm họng cấp.
3.1.1.1. Do vi khuẩn
Chiếm 20 - 40% gồm:
- Liên cầu ( tan huyết nhóm A, B, C, G.
- Haemophilus influenzae.
- Tụ cầu vàng.
- Moraxella catarrhalis.
- Vi khuẩn kị khí.
3.1.1.2. Do virus
Chiếm 60 - 80% gồm:
- Adénovirus.
- Virus cúm.
- Virus para - influenzae.
- Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có bóng nước Herpangine.
- Virus Herpès gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng nhiều hơn ở họng.
- Virus Zona gây viêm họng có bóng nước Zona.
- Virus E.B.V gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn có thể cho bệnh cảnh lâm sàng của mọi thể viêm họng.
3.1.2. Viêm họng loét
Chiếm 5% và thường bị 1 bên.
3.1.2.1. Một bên
- Viêm họng cấp Vincent.
- Săng giang mai.
- Cần phân biệt với ung thư biểu mô amiđan.
3.1.2.2. Hai bên
- Bệnh bạch cầu cấp.
- Bệnh mất bạch cầu hạt.
3.1.3. Viêm họng giả mạc
Chiếm 2 - 3% nhưng phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu.
3.2. Viêm họng mạn tính
Gồm 4 thể như sau:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần.
- Viêm họng mạn tính xuất tiết.
- Viêm họng mạn tímh quá phát.
- Viêm họng teo.
4. Viêm họng cấp tính
Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi. Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang v.v... hoặc trong các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi...
Trong viêm họng cấp, chúng ta nghiên cứu chủ yếu là viêm họng đỏ cấp, viêm họng bạch hầu do tính chất thường gặp và các sự trầm trọng của các biến chứng của chúng.
4.1. Viêm họng đỏ cấp
Chiếm 90% viêm họng cấp.
4.1.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para-influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV.
Nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu ( tan huyết nhóm A (còn các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn kị khí. Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu, Mycoplasme rất hiếm gặp.
Nguyên nhân bệnh sinh của viêm họng như sau: Do thời tiết thay đổi, nhất là về mùa lạnh. Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết ( nhóm A.
Bệnh lây lan bằng nước bọt, nước mũi.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường xảy ra đột ngột .
4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt vừa 38 - 390 hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn.
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả chất lỏng. Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai.
- Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy.
- Giọng nói mất trong và có thể khàn tiếng nhẹ.
- Thường có kèm theo chảy mũi nhầy và tắc mũi.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
- Toàn bộ niêm mạc họng đỏ, xuất tiết. Tổ chức bạch huyết ở thành sau họng đỏ mọng và có những mao mạch nổi rõ.
- Hai amiđan khẩu cái cũng sưng to đỏ, có khi có những chấm mủ trắng hoặc lớp bựa trắng (như bựa cháo trắng) phủ trên bề mặt A.
- Trụ trước và trụ sau cũng đỏ.
- Có hạch góc hàm sưng nhẹ và hơi đau.
- Khám mũi thấy niêm mạc sung huyết và hốc mũi đọng xuất tiết nhầy.
4.1.3. Tiến triển
Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần. Nếu là do vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơn và đòi hỏi một sự điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh các biến chứng.
4.1.4. Biến chứng
- Biến chứng tại chỗ: Viêm tấy hoặc áp xe quanh A. Viêm tấy hoặc áp xe các khoảng bên họng. áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ 1-2 tuổi. Viêm tấy hoại thư vùng cổ rất hiếm gặp nhưng tiên lượng rất nặng.
- Biến chứng lân cận: Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi. Viêm tai giữa cấp. Viêm mũi viêm xoang cấp.
- Biến chứng xa: Đặc biệt nếu là do liên cầu tan huyết có thể gây viêm thận, viêm khớp, viêm tim, choáng nhiễm độc liên cầu hoặc cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.
4.1.5. Hướng điều trị
Điều đáng nhấn mạnh ở đây là nhiều tác giả đều thống nhất là mọi viêm họng đỏ cấp đơn thuần hoặc có chấm mủ trắng hoặc bựa trắng trên bề mặt amiđan, xuất hiện ở bệnh nhân trên 3 tuổi đều phải được điều trị như một viêm họng đỏ cấp do liên cầu khi không có xét nghiệm định loại virus hoặc vi khuẩn.
Do đó thái độ điều trị như sau:
4.1.5.1. Điều trị kháng sinh
a. Hoặc là điều trị bằng kháng sinh một cách hệ thống:
- Penicilline V uống: 50 - 100.000 UI/kg cho trẻ em và 3 triệu UI cho người lớn chia làm 3 - 4 lần trong ngày, kéo dài 10 ngày.
- Hoặc tiêm bắp thịt một liều duy nhất của Penicilline chậm loại Benzathine - Penicilline G với liều 600.000 UI cho trẻ <>30 kg và 2,4 triệu UI cho người lớn.
- Hoặc Céphalosporine thế hệ I, hoặc Penicilline A (ví dụ Amoxicilline) trong 10 ngày.
- Trường hợp dị ứng với PNC, thì có thể thay thế bằng nhóm Macrolide như Josacine, Dynabac hoặc Rulid trong 10 ngày, hoặc Zithromax trong 5 ngày.
b. Hoặc xét nghiệm vi khuẩn ở họng:
Khi thấy các triệu chứng của viêm họng còn nhẹ và chưa có biến chứng, chúng ta có thể chưa dùng kháng sinh ngay, nhưng phải làm xét nghiệm vi khuẩn ở họng. Kết quả xét nghiệm định loại vi khuẩn sẽ có trong 3-4 ngày sau, lúc đó chúng ta sẽ hiệu chỉnh điều trị.
4.1.5.2. Điều trị triệu chứng bằng các thuốc hạ sốt, kháng viêm, giảm đau...
4.1.5.3. Điều trị tại chỗ bằng súc họng và nhỏ mũi.
Chú ý: Khi viêm họng đỏ cấp thể nặng hoặc đã có biến chứng cần chuyển đến chuyên khoa kịp thời.
4.2. Viêm họng có giả mạc
Chiếm 2-3% viêm họng cấp. Trước hết phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu, là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Klebs-Loefler gây nên, có đặc điểm là viêm họng cấp có giả mạc lan rộng, có phản ứng hạch và toàn thân có hội chứng nhiễm độc. Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 1-7 tuổi và có thể gây tử vong.
Vi khuẩn bạch hầu có 2 độc tố: ngoại độc tố tạo giả mạc, nội độc tố gây nhiễm độc cơ tim.
Bệnh có các thể lâm sàng khác nhau, gồm thể thông thường, thể phối hợp và thể ác tính.
4.2.1. Triệu chứng
4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Thường thể hiện bằng 2 hội chứng lớn là nhiễm độc và nhiễm khuẩn. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em, sốt vừa 38-380 5, người mệt mỏi, da xanh, biếng ăn, biếng chơi, có khi mệt lã, mạch yếu có khi không đều, đái ít, nước tiểu đỏ, có thể có Albumin niệu. ở thể ác tính, trẻ sốt cao, vật vã, xanh tái, dẫn tới mê sảng.
4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng
Đau họng lúc đầu nhẹ sau tăng dần. Chảy nước mũi nhầy, có khi lẫn máu. Nếu giả mạc lan xuống hạ họng hoặc thanh quản, em bé có ho, khàn tiếng, khó thở thanh quản nặng dần.
4.2.1.3. Triệu chứng thực thể
Khám họng thấy giả mạc mỏng hoặc dày, trắng hoặc xám, có khi xám đen phủ trên mặt amiđan, lan đến các trụ, có khi đến tận lưỡi gà và thành sau họng. Giả mạc rất dính khó bóc, dễ chảy máu và không tan trong nước, lấy đi giả mạc hình thành lại rất nhanh. Trước bệnh nhân có giả mạc như vậy, nhất thiết phải quệt để soi tươi và nuôi cấy tìm vi khuẩn bạch hầu.
4.2.2. Tiến triển
Thường là nặng cần phải điều trị kịp thời. ở thể nhẹ, nếu điều trị có thể khỏi nhanh chóng. ở thể nặng, có thể chết trong vài ngày do nhiễm độc. Dù được điều trị tích cực bạch hầu họng cũng có thể lan xuống thanh quản làm bệnh nhân khó thở có thể tử vong.
4.2.3. Biến chứng
Viêm họng bạch hầu có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là ở thể nặng.
4.2.3.1. Biến chứng do lan rộng
- Bạch hầu thanh quản.
- Phế quản phế viêm.
- Bạch hầu mũi.
- Bạch hầu tai, hiếm gặp.
4.2.3.2. Biến chứng do nhiễm độc
- Viêm cơ tim.
- Viêm thượng thận.
4.2.3.3. Biến chứng thần kinh
Độc tố bạch hầu gây liệt các dây thần kinh (viêm đa dây thần kinh).
- Liệt màn hầu.
- Liệt họng.
- Liệt các dây thần kinh vận nhãn.
- Liệt các chi, thường liệt cơ duỗi bàn chân.
4.2.4. Điều trị
- Giải độc tố: tiêm ngay 1/10ml dưới da, 3 ngày sau tiêm 1/2ml, rồi cách 5 ngày lại tiêm 1ml, rồi 2ml, 3ml.
- Tiêm ngay SAD (huyết thanh chống bạch hầu) 10.000 - 20.000U cho trẻ em, 30.000 - 50.000U cho người lớn theo phương pháp Besredka: nửa liều tiêm dưới da, nửa liều tiêm bắp thịt. Trước khi tiêm cần thử phản ứng với 0,1ml dung dịch pha loãng 1/1000 tiêm trong da..
- Tiêm ngay Penicilline liều cao (nếu dị ứng thì thay bằng nhóm Macrolide).
Đồng thời phối hợp với tiêm Corticoide.
- Hồi sức tích cực bằng truyền dịch, điện giải, thở oxy.
- Nghỉ ngơi tuyệt đối, đề phòng biến chứng tim bằng cách dùng Spartein hoặc vitamin B1, C. ở thể nặng có suy tim loạn nhịp, cần tiêm Uabain, Strychnin.
- Nếu có biến chứng xuống thanh quản gây khó thở cần phải mở khí quản kịp thời.
Chú ý: Đối với viêm họng bạch hầu, cần chuyển ngay đến chuyên khoa để điều trị.
5. Viêm họng mạn tính
Là một bệnh rất thường gặp, nam nhiều hơn nữ.
5.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
- Do viêm mũi, viêm xoang gây tắc mũi phải thở miệng đồng thời mũi chảy xuống ở thành sau họng gây viêm họng.
- Do môi trường: Hít thở không khí bụi hữu cơ, vô cơ, nóng khô, hơi hóa chất.
- Do thói quen: hút thuốc, uống rượu.
- Do bệnh dị ứng, bệnh goutte, trào ngược dạ dày thực quản, viêm đại tràng, viêm gan.
5.2. Triệu chứng
5.2.1. Triệu chứng toàn thân
Có thể rất nghèo nàn. Thường hay có những đợt tái phát viêm họng cấp khi bị lạnh, cảm mạo, cúm... thì lại xuất hiện sốt, mệt mỏi, đau rát họng.
5.2.2. Triệu chứng chức năng
Có cảm giác ngứa, vướng trong họng hoặc khô rát, nóng trong họng, thường phải khạc nhổ luôn, ra ít đờm nhầy. Có khi có cảm giác như có dị vật ở trong họng, khi nuốt chạy lên, chạy xuống hay như có khối u bất thường, hoặc như thở hụt hơi khó chịu (thường gọi là loạn cảm họng).
5.2.3. Triệu chứng thực thể
Theo giai đoạn tiến triển có thể chia làm 4 loại:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần: Niêm mạc họng đỏ, nổi nhiều tia mao mạch máu.
- Viêm họng mạn tính xuất tiết: Niêm mạc họng đỏ bầm, nổi nhiều tia mao mạch máu. Thành sau họng có tăng xuất tiết dịch nhầy bám vào niêm mạc.
- Viêm họng mạn tính quá phát: Niêm mạc họng đỏ bầm và dày lên. Thành sau họng có tổ chức bạch huyết phát triển mạnh làm cho niêm mạc họng gồ lên thành từng đám xơ hóa to nhỏ không đều, màu hồng hoặc đỏ. Tổ chức bạch huyết quá phát có khi tập trung thành một dãi gồ lên ở phía sau và dọc theo trụ sau của amiđan trông như một trụ sau thứ hai, gọi là “trụ giả”. Loại nầy còn gọi là viêm họng hạt.
- Viêm họng teo: Niêm mạc họng teo dần, những tuyến nhầy dưới niêm mạc cũng teo đi làm cho niêm mạc họng từ đỏ thẩm biến thành màu hồng rồi nhợt nhạt, khô và đọng những vảy mỏng, vàng, khô bám vào từng chỗ. Niêm mạc họng trở thành mỏng, các trụ sau cũng teo nhỏ lại làm cho họng trở nên rộng hơn. Viêm họng teo thường là viêm họng do nghề nghiệp, hoặc ở người già hoặc ở những người bị trĩ mũi.
5.3. Điều trị
Đòi hỏi kết hợp nhiều yếu tố sau:
5.3.1. Điều trị nguyên nhân
Điều trị viêm mũi, viêm xoang, viêm A, viêm VA, ... nếu có. Giảm bớt các kích thích hút thuốc lá, uống rượu. Tổ chức phòng hộ lao động tốt.
5.3.2. Điều trị tại chỗ
Nhỏ mũi.
Rửa mũi.
Khí dung họng.
Thể viêm họng xuất tiết có thể chấm Glycerine Iode.
Thể viêm họng quá phát: đốt các hạt quá phát bằng cautère điện hoặc bằng Nỉtrate bạc 10% hoặc đốt lạnh bằng Nitơ lỏng.
Thể viêm họng teo: bôi họng, súc họng bằng các thuốc kích thích (loại có iốt loãng, thuốc dầu), hoặc bằng nước khoáng.
5.3.3. Điều trị toàn thân
- Thay đổi thể trạng: Điều trị nước suối, thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể.
- Uống vitamine C, A, D.
5.3.4. Điều trị triệu chứng
Thuốc làm lỏng chất nhầy, kháng viêm, chống dị ứng, giảm ho...
6. Dự phòng viêm họng
- Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Phòng hộ lao động tốt. Bỏ thuốc lá và rượu. Vệ sinh răng miệng tốt. Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em. Điều trị triệt để các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan,...
- Khi bị viêm họng, phải điều trị sớm và triệt để để tránh các biến chứng.
- Theo dõi tốt và hạn chế các di chứng do các biến chứng của viêm họng gây ra.
Họng có các chức năng: nuốt, thở, phát âm, nghe và bảo vệ. Chức năng bảo vệ của họng có được nhờ vòng bạch huyết Waldeyer: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ vào các lymphocyte T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lymphocyte B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
3. Phân loại các thể bệnh của viêm họng
3.1. Viêm họng cấp tính
3.1.1. Viêm họng đỏ cấp và viêm họng đỏ cấp có bựa trắng
Chiếm 90% các viêm họng cấp.
3.1.1.1. Do vi khuẩn
Chiếm 20 - 40% gồm:
- Liên cầu ( tan huyết nhóm A, B, C, G.
- Haemophilus influenzae.
- Tụ cầu vàng.
- Moraxella catarrhalis.
- Vi khuẩn kị khí.
3.1.1.2. Do virus
Chiếm 60 - 80% gồm:
- Adénovirus.
- Virus cúm.
- Virus para - influenzae.
- Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có bóng nước Herpangine.
- Virus Herpès gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng nhiều hơn ở họng.
- Virus Zona gây viêm họng có bóng nước Zona.
- Virus E.B.V gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn có thể cho bệnh cảnh lâm sàng của mọi thể viêm họng.
3.1.2. Viêm họng loét
Chiếm 5% và thường bị 1 bên.
3.1.2.1. Một bên
- Viêm họng cấp Vincent.
- Săng giang mai.
- Cần phân biệt với ung thư biểu mô amiđan.
3.1.2.2. Hai bên
- Bệnh bạch cầu cấp.
- Bệnh mất bạch cầu hạt.
3.1.3. Viêm họng giả mạc
Chiếm 2 - 3% nhưng phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu.
3.2. Viêm họng mạn tính
Gồm 4 thể như sau:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần.
- Viêm họng mạn tính xuất tiết.
- Viêm họng mạn tímh quá phát.
- Viêm họng teo.
4. Viêm họng cấp tính
Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi. Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang v.v... hoặc trong các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi...
Trong viêm họng cấp, chúng ta nghiên cứu chủ yếu là viêm họng đỏ cấp, viêm họng bạch hầu do tính chất thường gặp và các sự trầm trọng của các biến chứng của chúng.
4.1. Viêm họng đỏ cấp
Chiếm 90% viêm họng cấp.
4.1.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para-influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV.
Nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu ( tan huyết nhóm A (còn các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn kị khí. Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu, Mycoplasme rất hiếm gặp.
Nguyên nhân bệnh sinh của viêm họng như sau: Do thời tiết thay đổi, nhất là về mùa lạnh. Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết ( nhóm A.
Bệnh lây lan bằng nước bọt, nước mũi.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường xảy ra đột ngột .
4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt vừa 38 - 390 hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn.
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả chất lỏng. Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai.
- Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy.
- Giọng nói mất trong và có thể khàn tiếng nhẹ.
- Thường có kèm theo chảy mũi nhầy và tắc mũi.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
- Toàn bộ niêm mạc họng đỏ, xuất tiết. Tổ chức bạch huyết ở thành sau họng đỏ mọng và có những mao mạch nổi rõ.
- Hai amiđan khẩu cái cũng sưng to đỏ, có khi có những chấm mủ trắng hoặc lớp bựa trắng (như bựa cháo trắng) phủ trên bề mặt A.
- Trụ trước và trụ sau cũng đỏ.
- Có hạch góc hàm sưng nhẹ và hơi đau.
- Khám mũi thấy niêm mạc sung huyết và hốc mũi đọng xuất tiết nhầy.
4.1.3. Tiến triển
Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần. Nếu là do vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơn và đòi hỏi một sự điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh các biến chứng.
4.1.4. Biến chứng
- Biến chứng tại chỗ: Viêm tấy hoặc áp xe quanh A. Viêm tấy hoặc áp xe các khoảng bên họng. áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ 1-2 tuổi. Viêm tấy hoại thư vùng cổ rất hiếm gặp nhưng tiên lượng rất nặng.
- Biến chứng lân cận: Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi. Viêm tai giữa cấp. Viêm mũi viêm xoang cấp.
- Biến chứng xa: Đặc biệt nếu là do liên cầu tan huyết có thể gây viêm thận, viêm khớp, viêm tim, choáng nhiễm độc liên cầu hoặc cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.
4.1.5. Hướng điều trị
Điều đáng nhấn mạnh ở đây là nhiều tác giả đều thống nhất là mọi viêm họng đỏ cấp đơn thuần hoặc có chấm mủ trắng hoặc bựa trắng trên bề mặt amiđan, xuất hiện ở bệnh nhân trên 3 tuổi đều phải được điều trị như một viêm họng đỏ cấp do liên cầu khi không có xét nghiệm định loại virus hoặc vi khuẩn.
Do đó thái độ điều trị như sau:
4.1.5.1. Điều trị kháng sinh
a. Hoặc là điều trị bằng kháng sinh một cách hệ thống:
- Penicilline V uống: 50 - 100.000 UI/kg cho trẻ em và 3 triệu UI cho người lớn chia làm 3 - 4 lần trong ngày, kéo dài 10 ngày.
- Hoặc tiêm bắp thịt một liều duy nhất của Penicilline chậm loại Benzathine - Penicilline G với liều 600.000 UI cho trẻ <>30 kg và 2,4 triệu UI cho người lớn.
- Hoặc Céphalosporine thế hệ I, hoặc Penicilline A (ví dụ Amoxicilline) trong 10 ngày.
- Trường hợp dị ứng với PNC, thì có thể thay thế bằng nhóm Macrolide như Josacine, Dynabac hoặc Rulid trong 10 ngày, hoặc Zithromax trong 5 ngày.
b. Hoặc xét nghiệm vi khuẩn ở họng:
Khi thấy các triệu chứng của viêm họng còn nhẹ và chưa có biến chứng, chúng ta có thể chưa dùng kháng sinh ngay, nhưng phải làm xét nghiệm vi khuẩn ở họng. Kết quả xét nghiệm định loại vi khuẩn sẽ có trong 3-4 ngày sau, lúc đó chúng ta sẽ hiệu chỉnh điều trị.
4.1.5.2. Điều trị triệu chứng bằng các thuốc hạ sốt, kháng viêm, giảm đau...
4.1.5.3. Điều trị tại chỗ bằng súc họng và nhỏ mũi.
Chú ý: Khi viêm họng đỏ cấp thể nặng hoặc đã có biến chứng cần chuyển đến chuyên khoa kịp thời.
4.2. Viêm họng có giả mạc
Chiếm 2-3% viêm họng cấp. Trước hết phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu, là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Klebs-Loefler gây nên, có đặc điểm là viêm họng cấp có giả mạc lan rộng, có phản ứng hạch và toàn thân có hội chứng nhiễm độc. Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 1-7 tuổi và có thể gây tử vong.
Vi khuẩn bạch hầu có 2 độc tố: ngoại độc tố tạo giả mạc, nội độc tố gây nhiễm độc cơ tim.
Bệnh có các thể lâm sàng khác nhau, gồm thể thông thường, thể phối hợp và thể ác tính.
4.2.1. Triệu chứng
4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Thường thể hiện bằng 2 hội chứng lớn là nhiễm độc và nhiễm khuẩn. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em, sốt vừa 38-380 5, người mệt mỏi, da xanh, biếng ăn, biếng chơi, có khi mệt lã, mạch yếu có khi không đều, đái ít, nước tiểu đỏ, có thể có Albumin niệu. ở thể ác tính, trẻ sốt cao, vật vã, xanh tái, dẫn tới mê sảng.
4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng
Đau họng lúc đầu nhẹ sau tăng dần. Chảy nước mũi nhầy, có khi lẫn máu. Nếu giả mạc lan xuống hạ họng hoặc thanh quản, em bé có ho, khàn tiếng, khó thở thanh quản nặng dần.
4.2.1.3. Triệu chứng thực thể
Khám họng thấy giả mạc mỏng hoặc dày, trắng hoặc xám, có khi xám đen phủ trên mặt amiđan, lan đến các trụ, có khi đến tận lưỡi gà và thành sau họng. Giả mạc rất dính khó bóc, dễ chảy máu và không tan trong nước, lấy đi giả mạc hình thành lại rất nhanh. Trước bệnh nhân có giả mạc như vậy, nhất thiết phải quệt để soi tươi và nuôi cấy tìm vi khuẩn bạch hầu.
4.2.2. Tiến triển
Thường là nặng cần phải điều trị kịp thời. ở thể nhẹ, nếu điều trị có thể khỏi nhanh chóng. ở thể nặng, có thể chết trong vài ngày do nhiễm độc. Dù được điều trị tích cực bạch hầu họng cũng có thể lan xuống thanh quản làm bệnh nhân khó thở có thể tử vong.
4.2.3. Biến chứng
Viêm họng bạch hầu có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là ở thể nặng.
4.2.3.1. Biến chứng do lan rộng
- Bạch hầu thanh quản.
- Phế quản phế viêm.
- Bạch hầu mũi.
- Bạch hầu tai, hiếm gặp.
4.2.3.2. Biến chứng do nhiễm độc
- Viêm cơ tim.
- Viêm thượng thận.
4.2.3.3. Biến chứng thần kinh
Độc tố bạch hầu gây liệt các dây thần kinh (viêm đa dây thần kinh).
- Liệt màn hầu.
- Liệt họng.
- Liệt các dây thần kinh vận nhãn.
- Liệt các chi, thường liệt cơ duỗi bàn chân.
4.2.4. Điều trị
- Giải độc tố: tiêm ngay 1/10ml dưới da, 3 ngày sau tiêm 1/2ml, rồi cách 5 ngày lại tiêm 1ml, rồi 2ml, 3ml.
- Tiêm ngay SAD (huyết thanh chống bạch hầu) 10.000 - 20.000U cho trẻ em, 30.000 - 50.000U cho người lớn theo phương pháp Besredka: nửa liều tiêm dưới da, nửa liều tiêm bắp thịt. Trước khi tiêm cần thử phản ứng với 0,1ml dung dịch pha loãng 1/1000 tiêm trong da..
- Tiêm ngay Penicilline liều cao (nếu dị ứng thì thay bằng nhóm Macrolide).
Đồng thời phối hợp với tiêm Corticoide.
- Hồi sức tích cực bằng truyền dịch, điện giải, thở oxy.
- Nghỉ ngơi tuyệt đối, đề phòng biến chứng tim bằng cách dùng Spartein hoặc vitamin B1, C. ở thể nặng có suy tim loạn nhịp, cần tiêm Uabain, Strychnin.
- Nếu có biến chứng xuống thanh quản gây khó thở cần phải mở khí quản kịp thời.
Chú ý: Đối với viêm họng bạch hầu, cần chuyển ngay đến chuyên khoa để điều trị.
5. Viêm họng mạn tính
Là một bệnh rất thường gặp, nam nhiều hơn nữ.
5.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
- Do viêm mũi, viêm xoang gây tắc mũi phải thở miệng đồng thời mũi chảy xuống ở thành sau họng gây viêm họng.
- Do môi trường: Hít thở không khí bụi hữu cơ, vô cơ, nóng khô, hơi hóa chất.
- Do thói quen: hút thuốc, uống rượu.
- Do bệnh dị ứng, bệnh goutte, trào ngược dạ dày thực quản, viêm đại tràng, viêm gan.
5.2. Triệu chứng
5.2.1. Triệu chứng toàn thân
Có thể rất nghèo nàn. Thường hay có những đợt tái phát viêm họng cấp khi bị lạnh, cảm mạo, cúm... thì lại xuất hiện sốt, mệt mỏi, đau rát họng.
5.2.2. Triệu chứng chức năng
Có cảm giác ngứa, vướng trong họng hoặc khô rát, nóng trong họng, thường phải khạc nhổ luôn, ra ít đờm nhầy. Có khi có cảm giác như có dị vật ở trong họng, khi nuốt chạy lên, chạy xuống hay như có khối u bất thường, hoặc như thở hụt hơi khó chịu (thường gọi là loạn cảm họng).
5.2.3. Triệu chứng thực thể
Theo giai đoạn tiến triển có thể chia làm 4 loại:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần: Niêm mạc họng đỏ, nổi nhiều tia mao mạch máu.
- Viêm họng mạn tính xuất tiết: Niêm mạc họng đỏ bầm, nổi nhiều tia mao mạch máu. Thành sau họng có tăng xuất tiết dịch nhầy bám vào niêm mạc.
- Viêm họng mạn tính quá phát: Niêm mạc họng đỏ bầm và dày lên. Thành sau họng có tổ chức bạch huyết phát triển mạnh làm cho niêm mạc họng gồ lên thành từng đám xơ hóa to nhỏ không đều, màu hồng hoặc đỏ. Tổ chức bạch huyết quá phát có khi tập trung thành một dãi gồ lên ở phía sau và dọc theo trụ sau của amiđan trông như một trụ sau thứ hai, gọi là “trụ giả”. Loại nầy còn gọi là viêm họng hạt.
- Viêm họng teo: Niêm mạc họng teo dần, những tuyến nhầy dưới niêm mạc cũng teo đi làm cho niêm mạc họng từ đỏ thẩm biến thành màu hồng rồi nhợt nhạt, khô và đọng những vảy mỏng, vàng, khô bám vào từng chỗ. Niêm mạc họng trở thành mỏng, các trụ sau cũng teo nhỏ lại làm cho họng trở nên rộng hơn. Viêm họng teo thường là viêm họng do nghề nghiệp, hoặc ở người già hoặc ở những người bị trĩ mũi.
5.3. Điều trị
Đòi hỏi kết hợp nhiều yếu tố sau:
5.3.1. Điều trị nguyên nhân
Điều trị viêm mũi, viêm xoang, viêm A, viêm VA, ... nếu có. Giảm bớt các kích thích hút thuốc lá, uống rượu. Tổ chức phòng hộ lao động tốt.
5.3.2. Điều trị tại chỗ
Nhỏ mũi.
Rửa mũi.
Khí dung họng.
Thể viêm họng xuất tiết có thể chấm Glycerine Iode.
Thể viêm họng quá phát: đốt các hạt quá phát bằng cautère điện hoặc bằng Nỉtrate bạc 10% hoặc đốt lạnh bằng Nitơ lỏng.
Thể viêm họng teo: bôi họng, súc họng bằng các thuốc kích thích (loại có iốt loãng, thuốc dầu), hoặc bằng nước khoáng.
5.3.3. Điều trị toàn thân
- Thay đổi thể trạng: Điều trị nước suối, thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể.
- Uống vitamine C, A, D.
5.3.4. Điều trị triệu chứng
Thuốc làm lỏng chất nhầy, kháng viêm, chống dị ứng, giảm ho...
6. Dự phòng viêm họng
- Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Phòng hộ lao động tốt. Bỏ thuốc lá và rượu. Vệ sinh răng miệng tốt. Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em. Điều trị triệt để các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan,...
- Khi bị viêm họng, phải điều trị sớm và triệt để để tránh các biến chứng.
- Theo dõi tốt và hạn chế các di chứng do các biến chứng của viêm họng gây ra.
Khẩu hiệu
- Giảng Đường Y Khoa
- Hội Tụ Kiến Thức Y Khoa - The Website of Medical Specialist Knowledge For All
Liên hệ
Từ điển Anh Việt
