Y Khoa Viet Nam

2. Chụp DSA cho ta thông tin gì?

Những hình ảnh thu được từ DSA cung cấp thông tin chính xác về quá trình lưu thông máu khi đi qua các bộ phận của cơ thể đặc biệt là quá trình cung cấp máu cho não và tim. Qua đó, bác sĩ có thể sớm phát hiện tình trạng bất thường của mạch máu như mạch bị co hẹp, tắc nghẽn, phình mạch ... và một số các bệnh lý như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não ...

Động mạch cảnh Động mạch não Hình động mạch vành tim (mũi

tên chỉ một khúc nghẽn)

3. Kỹ thuật DSA thường dùng để chẩn đoán và điều trị trong trường hợp nào?

DSA thường dùng để chuẩn đoán và điều trị trong trường hợp như

- Chụp chẩn đoán và can thiệp động mạch vành.

- Thuyên tắc động mạch tử cung để điều trị u xơ tử cung, chảy máu tử cung.

- Thuyên tắc động mạch phế quản để điều trị ho ra máu

- Thuyên tắc hóa dầu để điều trị ung thư gan (thủ thuật TOCE)

- Đặt giá đỡ động mạch; Chụp động mạch đùi.

- Chụp chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh lý động mạch cảnh, động mạch não

- Đặt máy tạo nhịp tim.

- Thuyên tắc động mạch phế quản và tử cung.

- Chụp u xơ tử cung, u gan; Chụp mạch máu ngoại vi

…

Thuyên tắc động mạch tử cung được thực hiện thông qua hệ thống máy DSA

tại Hoàn Mỹ Sài Gòn

Hình ảnh thuyên tắc động mạch tử cung để điều trị u xơ tử cung

Các hình ảnh can thiệp điều trị túi phình mạch não

4. Ưu điểm của kỹ thuật DSA?

Ưu điểm của kỹ thuật này là giúp các bác sĩ phát hiện sớm các tình trạng bất thường của dòng máu, giúp cho việc chuẩn đoán và điều trị chính xác các bệnh lý nghiêm trọng có liên quan đến sự tuần hoàn của máu trong cơ thể, lên kế hoạch giải phẫu và giúp xác định chính xác các vị trí tổn thương bên trong cơ thể.

5. Nguyên lý hoạt động

Phương pháp này dựa chủ yếu trên việc thu nhận hình ảnh chụp mạch trước và sau khi tiêm chất cản quang. Hệ thống ghi nhận hình ảnh bao gồm: x-ray tube, máy tạo x-ray , bộ tăng cường hình ảnh, TV camera với trung tâm của hệ thống ghi nhận hình ảnh là bộ xử lý hình ảnh kỹ thuật số giúp kiểm soát giảm thiểu liều lượng tia chiếu mà vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh thu được và mã hóa hình ảnh sang dạng kỹ thuật số để loại trừ những hình ảnh nhiễu.

6. Quá trình chụp DSA

Trước khi tiến hành chụp DSA, các bác sĩ sẽ tiêm vào cơ thể bạn một chất nhuộm có nhiệm vụ làm sáng mạch máu, chất nhuộm này hoàn toàn vô hại và sẽ thải ra ngoài cơ thể qua nước tiểu của bạn. Trong suốt quá trình chụp DSA, bạn sẽ được chăm sóc bởi một đội ngũ nhân viên y tế bao gồm bác sĩ tim mạch, bác sĩ X-quang, y tá và kỹ thuật viên điện tâm đồ. Các bác sĩ sẽ theo dõi mạch và nhịp tim bạn trong suốt quá trình chụp DSA, máy sẽ quay 360 độ và chụp một loạt hình ảnh phức tạp.

7. Chụp DSA có gây đau không?

Quá trình chụp DSA không gây đau, lúc đầu bạn có thể cảm thấy hơi khó chịu do sau khi tiêm thuốc. Nếu bạn quá căng thẳng, các bác sĩ có thể cho bạn sử dụng thuốc an thần nhưng điều này thường không cần thiết.

theo http://hoanmysaigon.com

- Cộng hưởng từ cho hình ảnh chất lượng cao có độ phân giải & độ tương phản tốt, giúp Bác sỹ đánh giá chi tiết các phần cơ thể và chẩn đóan bệnh lý chính xác tốt hơn so với các kỹ thuật hình ảnh khác như Siêu âm, X quang và CT.

- Hệ thống máy cộng hưởng từ gồm một lồng dạng hình ống tạo bên trong gồm các cuộn dây để tạo ra từ trường, một bàn máy để bệnh nhân vào lồng máy và bàn điểu khiển được đặt trong phòng kỹ thuật, nơi điều khiển các họat động của của tòan bộ hệ thống.

Hệ thống máy chụp cộng hưởng từ

II. Ứng dụng của cộng hưởng từ: Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán các bệnh lý

1. Vùng đầu

- U não, đặc biệt là các u nhỏ

- Dị dạng não

- Các bệnh lý mạch máu não & cổ

- Đột quỵ

- Bệnh lý mắt và tai trong.

- Bệnh lý tuyến yên

- Một số trường hợp chấn thương sọ não

- Các bệnh lý mạn tính hệ thần kinh như xơ hóa rải rác

2. Vùng mặt và cổ

- Các khối u vùng mặt cổ như u vòm hầu, u mũi xoang, u vùng miệng và tuyến nước bọt, u hạ hầu, thanh quản.

- Bệnh lý hạch vùng cổ.

- Bất thường mạch máu vùng cổ.

3. Ngực

- Chẩn đóan các khối u lồng ngực

- Đánh giá chính xác giai đọan của các khối ung thư

- Đánh giá tốt các khối hạch trung thất.

- Đánh giá dòng chảy mạch máu lớn và tim.

4. Tuyến vú

- Cộng hưởng từ là phương tiện rất nhạy trong trong phát

hiện và chẩn đóan ung thư tuyến vú tuyến vú ở giai đọan sớm.

- Phân biệt u vú lành tính hay ác tính.

- Đánh giá giai đọan của khối u

- Theo dõi ung thư vú sau điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị.

- Là phương tiện rất tốt để khám nghiệm tuyến vú ở những

- Người được cấy ghép tuyến vú.

5. Tim

- Đánh giá cấu trúc & chức năng cơ tim,

các van tim và mạch máu lớn.

- Đánh giá hệ động mạch vành.

- Giúp tiên lượng mức độ hồi phục sau điều trị của bệnh tim.

6. Vùng bụng và chậu

- Đánh giá rất tốt các cơ quan trong bụng và chậu như: gan, đường mật, tụy, lách, thận.

- Chẩn đóan các bệnh lý tử cung & buồng trứng ở nữ.

- Chẩn đóan các bệnh lý tinh hòan, túi tinh ở nam giới.

- Các bệnh lý mạch máu như phình động mạch, tắc hẹp động mạch, huyết khối hay giãn tĩnh mạch.

7. Chụp cơ, xương, khớp

- Chẩn đoán các bệnh lý về khớp như: thóai hóa khớp, viêm khớp

- Chẩn đoán các u xương, khớp, các cơ.

- Chẩn đoán các bất thường sau chấn thương như: rách dây chằng, đứt gân cơ, rách hay giãn bao khớp.

- Các bệnh lý nhiễm trùng hay tụ máu cơ, xương, khớp

8. Cột sống: MRI được xem là phương tiện chẩn đóan tốt các trường hợp đau cột sống cổ, ngực, thắt lưng

- Chẩn đóan các thoái hóa đĩa đệm, thóat vị đĩa đệm, đánh giá chèn ép tủy sống, rễ thần kinh.

- Đánh giá bất thường giải phẫu & các bệnh lý bẩm sinh.

- Đánh giá các bất thường giải phẫu, bệnh lý bẩm sinh cột sống.

- Chẩn đoán các u cột sống, giúp chẩn đóan di căn xương sống ở giai đọan sớm.

- Chẩn đóan các bệnh lý trong ống sống như tụ máu, u trong ống sống.

- Chẩn đóan bệnh lý tủy sống: u tủy, viêm tủy, bệnh chất trắng tủy

III. Chuẩn bị trước khi chụp cộng hưởng từ

- Khi đi chụp cộng hưởng từ, quý vị không cần chuẩn bị gì trước. Nên mang theo các kết quả xét nghiệm, siêu âm, phim x quang và CT có trước để Bác sỹ cộng hưởng từ tham khảo và quyết định kỹ thuật chụp thích hợp cho từng bệnh lý.

- Tại phòng tiếp nhận, quý vị được hướng dẫn tháo răng giả, các vật trang sức như vòng nhẫn, dây chuyền, bông tai, đồng hồ đeo tay. Với những trường hợp chụp vùng ngực, bụng, chậu, đùi hoặc gối, quý vị sẽ được thay đồ bệnh viện.

- Kỹ thuật viên có dụng cụ chuyên dùng để kiểm tra các dị vật và thiết bị kim lọai được đặt trong cơ thể như: mảng đạn, các nẹp vít kết hợp xương, các kep mạch máu ngọai khoa. Các vật này nếu năm trong vị trí hiểm yếu trong cơ thể như ở não, mắt thì không nên chụp cộng hưởng từ. Còn lại ở các vị trí khác thì có thể chụp cộng hưởng từ một cách an tòan.

- Những bệnh nhân được đặt các thiết bị điện tử như máy tạo nhịp nhân tạo, máy khử rung, máy trợ thính, các kẹp mạch máu não không nên vào phòng máy, vì từ trường mạnh của máy có thể làm hỏng các thiết bị trên. Do vậy, không thể chụp cộng hưởng từ cho các trường hợp này được.

- Không nên mang các các vật dụng kim lọai như chìa khóa, kim bấm, hoặc túi xách tay hoặc mắt kính có gắn kim lọai vào phòng chụp vì các vật này có thể bị hút mạnh vào lồng máy và gây chấn thương cho quý vị.

- Các thiết bị điện từ như thẻ tín dụng, thẻ rút tiền tự động (thẻ ATM), chìa khóa từ có thể bị xóa mất dữ liệu khi mang vào phòng máy.

- Quý vị nên thông báo cho kỹ thuật viên biết nếu có mang các dụng cụ và thiết bị trong cơ thể như:

+ Van tim nhân tạo

+ Thiết bị bơm thuốc tự động đặt dưới da

+ Vòng tránh thai

+ Các khớp, chỏm xương nhân tạo

+ Các kẹp mạch máu hay các nẹp vít kết hợp xương.

Các thiết bị này thường gây nhiễu hình ảnh cộng hưởng từ nên cần có một kỹ thuật chụp đặc biệt.

- Với trường hợp cần tiêm thuốc tương phản từ, nhân viên y tế sẽ hỏi về tiền sử dị ứng uống, tiền sử bệnh thận trước khi chụp và hướng dẫn ký giấy cam kết. Thuốc tương phản từ hòan tòan không gây độc cho cơ thể. Đôi khi, thuốc có phản ứng dạng dị ứng với các biểu hiện như nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, tê rần tay, chân & nổi mẫn. Tuy nhiên, tỉ lệ thấp hơn so tác dụng dị ứng của thuốc cản quang 6 lần. Các tác dụng ngọai ý này thường nhẹ và nhanh chóng mất hẳn sau dùng thuốc chống dị ứng.

IV. Tại phòng chụp

- Thời gian chụp cộng hưởng từ thay đổi khoảng từ 15 phút đến 60 phút tùy thuộc vào cơ quan cần khảo sát và có tiêm thuốc tương phản từ hay không. Đối với trường hợp có tiêm thuốc tương phản từ, thời gian chụp tối thiểu là 30 phút.

- Trong phòng chụp, kỹ thuật viên sẽ hướng dẫn quý vị nằm trên bàn máy, các vùng cơ thể sẽ được lót bởi những gối kê có hình dạng chuyên biệt để giúp nằm thỏai mái và không nhúc nhích trong khi chụp.

- Chụp cộng hưởng từ không gây đau. Vài trường hợp cảm giác hơi mỏi do phải nằm yên ở một tư thế. Trong lúc chụp, từng lúc quý vị nghe có tiếng ồn “lách”, “cách” từ máy phát ra do hiện tượng cộng hưởng, đây là điều bình thường. Bệnh nhân sẽ đeo dụng cụ nút tai hoặc tai nghe nhạc để giảm bớt tiếng ồn. Điều quan trọng là quý vị nên giữ yên cơ thể trong lúc chụp. Với chụp vùng cổ, quý vị có thể được yêu cầu không nuốt nước bọt trong khi chụp. Với chụp vùng ngực hoặc bụng, quý vị có thể được yêu cầu nín hơi thở trong khỏang thời gian ngắn để hình ảnh được sắc nét hơn.

- Trong thời gian chụp, quý vị có thể nói chuyện với kỹ thuật viên qua hệ thống loa và micro gắn trên máy. Kỹ thuật viên luôn quan sát các cử động và lắng nghe âm thanh từ quý vị.

- Với trường hợp cần tiêm tương phản từ, thuốc được tiêm vào tĩnh mạch tại vùng cẳng tay hay cổ tay, thời gian tiêm có thể từ 1 đến 2 phút. Sau tiêm thuốc, cơ quan cần khảo sát sẽ được chụp lại một lần nữa. Khi tiêm thuốc, quý vị có thể cảm giác tòan thân ấm lên hay có vị đắng ở lưỡi, điều đó là bình thường, và các triệu chứng sẽ tự hết trong vòng 2 đến 5 phút. Cần báo ngay cho kỹ thuật viên khi có các triệu chứng như buồn nôn, nôn ói, chóng mặt hoặc ngạt thở. Việc chụp có tiêm thuốc tương phản từ sẽ giúp mạch máu, một số cơ quan và bệnh lý nổi bật hơn, do vậy việc chẩn đóan sẽ chính xác hơn.

V. Sau chụp cộng hưởng từ

- Sau khi chụp xong, phim và bảng tường trình kết quả sẽ có trong vòng 2 giờ.

- Đối với các trường hợp có tiêm thuốc tương phản từ, quý vị sẽ được theo dõi tại phòng chờ trong 15 phút nhằm phát hiện các triệu chứng dị ứng thuốc nếu có. Sau đó, qúy vị sẽ được rút kim và trở sinh họat như bình thường.

- Phụ nữ đang cho con bú tốt nhất nên ngưng cho trẻ bú mẹ trong 36 giờ sau tiêm thuốc tương phản từ.

VI. Độ an toàn và các nguy cơ khi chụp cộng hưởng từ

- Cộng hưởng từ không có bức xạ điện từ và đã được chứng minh là hòan tòan vô hại cho sức khỏe. Ở phụ nữ có thai, cộng hưởng từ đã được chứng minh là vô hại với thai nhi. Tuy nhiên, với phụ nữ có thai 3 tháng đầu, chỉ nên chụp cộng hưởng từ khi thật cần thiết vì đây là giai đọan tạo cơ quan của thai nhi.

- Từ trường phát do máy phát ra rất mạnh, có thể phá hỏng các máy tạo nhịp nhân tạo, máy khử rung. Từ trường còn có thể gây di chuyển vật kim lọai trong cơ thể. Do vậy, các kẹp mạch máu ở não được các phẫu thuật viên sử dụng để kẹt mạch máy trong các phẫu thuật trước đó, có thể di chuyển và gây xuất huyết não. Các dị vật kim lọai ở mắt có thể di chuyển gây rách võng mạc và mù mắt. Do vậy, trước khi vào phòng máy, quý vị sẽ được kỹ thuật viên hỏi kỹ và khám xét bằng một thiết bị chuyên dùng.

- Các vật kim lọai nhỏ như đồng tiền, đinh ghim, viết hoặc mắt kính có đính kim lọai có thể bị hút mạnh vào lồng máy khi mang vào phòng máy, và có thể gây nguy hại cho người bệnh. Điều cần lưu ý là các thiết bị từ như thẻ tín dụng, thẻ rút tiền tự động, chìa khóa từ, điện thọai di động, ổ đĩa cứng có thể bị xóa mất dữ liệu, đồng hồ đeo tay có thể ngưng chạy khi đưa đến gần máy. Do vậy, khi muốn mang bất kỳ vật gì vào phòng máy nên hỏi ý kiến kỹ thuật viên trước.

- Những hình xăm trên người hoặc thuốc kẻ trang điểm môi, mí mắt có ánh kim thường có chứa ít kim lọai bên trong, nên da tại chỗ có thể nóng lên khi chụp cộng hưởng từ, những biểu hiện này thường nhẹ và thóang qua. Tuy nhiên, nên hạn chế trang điểm khi đi chụp.

- Với các trường hợp cần tiêm thuốc tương phản từ, vấn đề dị ứng thuốc thường là nhẹ và có thể điều trị bằng thuốc chống dị ứng.

theo http://hoanmysaigon.com

Mảng xơ vữa tích tụ trong lòng mạch máu gây hẹp động mạch

dẫn đến nguy cơ tại biến mạch máu não

1. Khi nào và ai cần làm siêu âm động mạch cảnh?

Siêu âm động mạch cảnh để kiểm tra xem có hay không mảng xơ vữa trong lòng động mạch cảnh. Mảng xơ vữa có thể gây hẹp hay tắc nghẽn hoàn toàn động mạch. Bạn cần làm siêu âm động mạch cảnh khi:

- Bị tai biến mạch máu não hay tai biến mạch máu não thoáng qua

- Có âm thổi ở vùng động mạch cảnh. Bác sĩ của bạn có thể nghe âm thổi ở vùng cổ nơi có động mạch cảnh đi qua. Âm thổi này gợi ý động mạch cảnh bị tắc nghẽn bán phần, điều này có thể gây tai biến mạch máu não.

- Sau phẫu thuật đặt giá đỡ (stent) động mạch cảnh để kiểm tra vị trí của stent và sự thông suốt của động mạch cảnh.

- Xét nghiệm tầm soát ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị tai biến mạch máu não như cao huyết áp, tiểu đường, những bệnh nhân này sẽ được kiểm tra động mạch cảnh định kỳ ngay cả khi không tìm thấy mảnh xơ vữa.

2. Cần chuẩn bị gì trước khi làm siêu âm?

Đây là xét nghiệm hoàn toàn không đau và không có chuẩn bị đặc biệt gì.

3. Siêu âm động mạch cảnh được thực hiện như thế nào?

Siêu âm động mạch cảnh thường được thực hiện trong bệnh viện bởi một bác sĩ chuyên khoa mạch máu hoặc chẩn đoán hình ảnh. Xét nghiệm này không đau và thời gian thực hiện thường không quá 30phút.

Bệnh nhân được yêu cầu nằm ngữa, đầu lần lượt nghiêng sang hai bên để khảo sát động mạch cảnh ở mỗi bên. Người bác sĩ sẽ bôi một lớp gel lên vùng cổ bệnh nhân. Chất gel này vô hại cho da và giúp sóng siêu âm được xuyên thấu tốt hơn. Một đầu dò phát sóng siêu âm sẽ được di chuyển dọc theo vùng cổ bệnh nhân. Các tín hiệu sóng siêu âm phản hồi sẽ được đầu dò ghi lại là tạo nên hình ảnh động về động mạch cảnh.

4. Cần chú ý gì sau khi siêu âm động mạch cảnh?

Không có gì đặc biệt, bạn có thể trở lại làm việc bình thường ngay sau khi siêu âm.

5. Kết quả siêu âm động mạch cảnh cung cấp thông tin gì?

Siêu âm động mạch cảnh cho phép khảo sát động mạch cảnh của bạn cả về mặt hình thái và huyết động học. Siêu âm giúp phát hiện mảng xơ vữa động mạch, mô tả kích thước, vị trí, đánh giá mức độ gây hẹp động mạch cảnh và theo dõi diễn tiến theo thời gian.

Khi động mạch cảnh bị hẹp bởi mảng xơ vữa, điều này có nghĩa bạn có nguy cơ bị tai biến mạch máu não. Tuỳ theo mức độ mạch máu bị nghẽn, bác sĩ của bạn có thể lựa chọn điều trị bằng thuốc hoặc can thiệp phẩu thuật.

6. Siêu âm động mạch cảnh có nguy cơ gì?

Xét nghiệm này không xâm lấn và hoàn toàn không có nguy cơ gì. Kỹ thuật được dùng là sóng siêu âm hoàn toàn vô hại.

BS. NGUYỄN THẤP THẢO ANH
Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

1. Chụp XQ cắt lớp điện toán _ CT
_ Hounsfield, một kĩ sư người Anh đã đưa ra kĩ thuật kết hợp chụp cắt lớp (tomography) với máy tính (computer) và năm 1972 máy chụp CT thế hệ đầu tiên ra đời, được gọi là “CT quy ước”

_ Năm 1989 máy chụp CT đa lớp cắt _ MSCT (Multislide CT), gọi là “CT xoắn ốc” hay “CT đa lớp cắt”. Thế hệ đầu tiên có 4 lớp cắt/giây và mới nhất số lát cắt đã phát triển lên 64 lát cắt/giây. (Nếu mình không nhầm thì ở Việt Nam hoặc tối thiểu là miền Nam, chỉ ở bệnh viện Hoàn Mỹ là có máy 64 lát cắt này, bây giờ ở nơi nào có thêm chưa thì mình không biết). Với CT xoắn ốc có thể tái hiện cơ quan khảo sát theo không gian 3 chiều.

_ Lợi ích của CT có thể hiểu giống như chúng ta có rất nhiều tấm phim X quang liên tục ở 1 vùng cơ quan cần khảo sát nào đó. Bởi vậy trên lâm sàng chúng ta phải cân nhắc kĩ lưỡng có cần chụp CT hay không hay chỉ cần X quang là đủ chẩn đoán rồi.

Hình CT ở bụng:

2. Chụp cộng hưởng từ _ MRI (Magnetic Resonnance Imaging)
_ Khác với CT dùng tia X, MRI dùng cộng hưởng từ trường để khảo sát.

_ Nguyên lý cơ bản dựa trên sự tồn tại của những nguyên tử Hydro trong các mô cơ thể. Khi các mô được đặt trong một từ trường cường độ lớn, các Proton trong các nguyên tử Hydro sẽ được cung cấp năng lượng dưới dạng những sóng tần số radio, khi ngưng cung cấp các sóng thì hệ thống sẽ hồi trả năng lượng và các Proton sẽ phát ra tín hiệu được máy tính xử trí, tính toán và hiện thành hình ảnh chẩn đoán. (nghe hơi phức tạp nhỉ)

_ Lợi ích căn bản của MRI cho phép xác định chính xác tổn thương phần mềm. Đến đây chắc các bạn có thể hình dung một cách sơ bộ việc chỉ định dùng CT hay MRI rồi nhỉ, cả 2 đều dùng để khảo sát khá toàn diện về mặt giải phẫu, nên một số trường hợp dùng cái nào cũng được.

_ Nhược điểm là thời gian chụp lâu, trung bình khoảng nửa tiếng hoặc hơn, do vậy có thể có sai lạc do bệnh nhân cử động khi phải nằm lâu.

Hình MRI ở não:

3. Y học hạt nhân (Nuclear Medicine) _ PET (Positron Emission Tomography)
_ CT và MRI cho phép thu nhận thông tin về cấu trúc giải phẫu chi tiết, còn PET cung cấp dữ liệu về hoạt động sinh lý và sinh hóa của các chất trong cơ thể, và đương nhiên vẫn thấy được phần nào về cấu trúc giải phẫu cơ thể.

_ Nguyên lý của PET là gắn chất đồng vị phóng xạ PDG18 cùng với nguyên liệu Positron để đánh giá chức năng hoạt động của tế bào thông qua việc thu nạp chất PDG18. Theo dõi sự chuyển hóa và trao đổi chất trong cơ thể.

_ Kết hợp PET và CT là bước đột phá trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các bệnh ung thư, thần kinh, tim mạch…

_ PET có độ nhạy cao và độ tin cậy cao, chẩn đoán ung thư ở mức độ chi tiết. Đặc biệt còn cho thấy tổn thương sắp hình thành, tiến triển hoặc di căn đến vùng xa. Còn CT và MRI chỉ có thể thấy khi tổn thương đã hình thành.

2 hình ảnh về chụp PET:

(Theo http://diendanykhoa.com)

1. MỞ ĐẦU:

Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu hoặc ít có giá trị vì nhiều bệnh nhân ung thư tuyến giáp lại không có triệu chứng hoặc khi có triệu chứng thì bệnh đã quá muộn. Các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp nhấp nháy (còn gọi là ghi hình phóng xạ), kể cả chụp scane chỉ có tác dụng gợi ý, không cho phép khẳng định loại bệnh cụ thể.

Trong nhiều năm, ở nhiều nước, việc chỉ định mổ nhất loạt các cục giáp lạnh để điều trị ung thư tuyến giáp đã trở thành quá mức vì tỷ lệ dương tính giả quá cao, cái giá phải trả cho những cuộc mổ không do ung thư vì những tai biến cũng như tốn kém là một gánh nặng cho xã hội và bản thân người bệnh. Mặt khác, nguy cơ chẩn đoán âm tính giả vẫn tồn tại.

Một số xét nghiệm khác như đo nồng độ T3, T4 trong huyết thanh, kháng thể kháng giáp... chỉ có giá trị đánh giá tình trạng tăng hoặc giảm năng tuyến giáp, bệnh tự miễn... và chỉ có thể thực hiện được ở những phòng xét nghiệm hiện đại chưa trở thành thường quy ở ngay các bệnh viện lớn của Việt Nam.

Phương pháp xét nghiệm hình thái học vi thể vốn được coi là chuẩn qua hơn nửa đầu của thế kỷ 20, thường chỉ mang tính hồi cứu vì sinh thiết chủ yếu được tiến hành trên bệnh phẩm phẫu thuật. Sinh thiết trước phẫu thuật được Hayses Martin tiến hành năm 1930 bằng kim to, sau đó bằng kim Silvennan hay Trocart, song việc triển khai đến nay vẫn chưa được rộng rãi trên phạm vi toàn cầu vì có nhiều tai biến, mảnh sinh thiết lấy được thường nhỏ, nhiều khi không đủ cho chẩn đoán.
Sinh thiết hút bằng kim nhỏ đã được thực hiện từ thế kỷ XIX song vì nhiều lý do, đã bị lãng quên.

Mãi đến năm 1947, Marcel Zara mới dùng kim nhỏ chọc hút vào u giáp cục và hút ra nước. Thành công của M.Zara cũng lại bị bỏ qua ở ngay nước Pháp là nơi ông đã công bố sự kiện lịch sử này. Trong vòng 40 năm trở lại đây, các nhà tế bào học lâm sàng đã nhận ra ưu thế của phương pháp chọc hút kim nhỏ trong các bệnh thường gặp của tuyến giáp trước điều trị nói chung và trước phẫu thuật nói riêng.

Nhiều bài báo và sách chuyên khảo tế bào học đã dành chỗ xứng đáng cho sinh thiết hút kim nhỏ ở tuyến giáp. Nó đã trở thành một phương pháp mũi nhọn được chấp nhận rộng rãi trên phạm vi toàn cầu trong xác định các bệnh tuyến giáp, đặc biệt là ung thư. Kỹ thuật cũng đã được áp dụng ở Việt Nam từ 25 năm nay, những kinh nghiệm tích luỹ qua y văn và thực tế đã được đưa vào giảng dạy trong và sau đại học trong 20 năm qua.

Kinh nghiệm trong và ngoài nước đã khẳng định dược phương pháp sinh thiết hút kim nhỏ có ưu thế hơn sinh thiết cổ điển (sau phẫu thuật) hoặc sinh thiết kim to vì nó đã đáp ứng đầy đủ cả 5 yêu cầu của một phương pháp phát hiện bệnh tốt như các chuyên viên nổi tiếng về phòng chống ung thư đã thống nhất ở Geneve năm 1969. Đó là:

- Đơn giản: kỹ thuật dễ áp dụng cho nhiều người, không đòi hỏi những phương tiện phức tạp hoặc tốn kém và cũng gây ít phiền hà cho người bệnh. Có thể thực hiện được ở tuyến y tế cơ sở.

- Nhậy: Có thể phát hiện bệnh sớm, với tỷ lệ âm tính giả thấp (có thể xét nghiệm mọi cục giáp sờ được  1cm đường kính, tỷ lệ âm tính giả từ 1- 6%) (tuỳ tác giả).

- Đáng tin cậy: tỷ lệ dương tính giả cũng thấp (thường gọi là độ đặc hiệu).

- Có hiệu xuất: Hầu như xét nghiệm được cho mọi loại bệnh của tuyến giáp nếu có thể sờ thấy tuyến giáp to hoặc cục giáp, bảo đảm an toàn cho người bệnh nếu thực hiện đúng chỉ định và thao tác kỹ thuật.

- Tiết kiệm: tốn ít công, của, khi cần có thể trả kết quả sau 15 phút nếu kết luận chưa thoả đáng, có thể lặp lại ngay xét nghiệm.

2. KỸ THUẬT:
Có nhiều chi tiết khác nhau tuỳ kinh nghiệm của các tác giả. Kinh nghiệm của chúng tôi qua 25 năm nay được giới thiệu tóm tắt như sau:

2.1. Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ định rất rộng rãi, hầu như cho mọi tuyến giáp to, trong giai đoạn nghiên cứu mở đường trên 500 trường hợp, chưa một lần nào yêu cầu xét nghiệm chọc hút kim nhỏ tuyến giáp của nhà lâm sàng bị từ chối. Song trong thời kỳ mở rộng xét nghiệm thành thường quy, chúng tôi có khuyến nghị một số điểm:

Với chứng tăng năng giáp, nhất là bệnh Basedow, ý nghĩa xét nghiệm chỉ có ý nghĩa nghiên cứu và không cần thiết trong đại đa số trường hợp bệnh khi đã có biểu hiện lâm sàng hoặc các xét nghiệm về chuyển hoá cơ bản, T3, T4 tăng rõ.

Với trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có mang, những người có tình trạng thần kinh bị kích thích, cần thận trọng khi xét nghiệm như để họ nghỉ ngơi, giải thích, động viên về yêu cầu và khả năng vô hại của xét nghiệm, nếu cần, cho uống thuốc trấn tĩnh... nhằm tạo không khí thoải mái cho người bệnh, có sự cộng tác củạ họ.

- Những người có cơ địa chảy máu nặng, có hội chứng chèn ép khí quản, dùng kim nhỏ từ số 24 đến 27, chọc hút nhanh, sẽ tránh được tai biến nguy kịch.

- Không nên chọc với những trường hợp hấp hối hoặc đang cấp cứu.

Do sự thận trọng trong xét nghiệm, cho đến nay, qua hàng vạn lần chọc hút kim nhỏ, chúng tôi chưa gặp trường hợp tử vong nào.

Tai biến kỹ thuật thường chỉ là chảy máu nhỏ, đôi khi bệnh nhân bị choáng nhẹ và sẽ hồi phục ngay sau khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu.Trường hợp tử vong do cơn cường giáp (crise paroxystique) chỉ là cá biệt trong y văn và xảy ra khi chọc vào bệnh nhân Basedow đang tiến triển. Chúng tôi cũng chưa gặp tai biến ghép tế bào ung thư trên đường kim chọc vì hoàn cảnh này xảy ra rất hạn hữu trong y văn, tới mức Soderstrom N. Coi nguy cơ ấy không cao hơn do tác động sờ nắn khối u khi thăm khám.

2.2. Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ.
Bao giờ cũng phải khám và phân loại tổn thương theo độ lớn, thể giải phẫu, chức năng... như đã nêu trên. Không bao giờ bỏ qua động tác nuốt của bệnh nhân vì từ đó, có thể loại trừ không ít trường hợp dương tính giả hoặc âm tính giả của bướu cổ. Kim chọc từ số 18 đến 27 tuỳ tuổi bệnh nhân, loại u. Với những u giáp cục, loại "lạnh", tỷ lệ u nang thường chiếm ưu thế, nên dùng kim số 18 hoặc 20 để dễ hút dịch.

Với đa số trường hợp khác, kim từ số 20 đến 24 thường thích hợp. Bơm tiêm thường dùng là loại 10 đến 20ml (loại sau thích hợp với các u nang).

Sau khi bệnh nhân đã được giải thích rõ về những điểm có quan hệ đến xét nghiệm, để họ ngồi dựa đầu trên một ghế bành, cổ hơi ưỡn ra trước. Đối với một số bệnh nhân yếu, thần kinh dễ bị kích thích, nên để họ nằm ngửa độn gáy, gối mềm để cổ ưỡn lên trên. Không cần gây tê, dặn bệnh nhân không được nuốt khi chọc dù có cảm giác muốn nuốt do kim chọc vào tổn thương tuyến giáp.

Khử khuẩn như tiêm thường lệ bằng cồn iôt. Chọc vào tồn thương bằng đường ngắn nhất, bằng kim đơn thuần, sau đó lắp bơm tiêm, xoay kim từ 180 đến 360 độ đồng thời với hút nhanh vài ba lần dưới áp suất âm tính. Trừ u nang, đại đa số bệnh phẩm lấy được chỉ ở trong lòng kim chọc. Rút nhanh kim và bơm tiêm, tháo bơm tiêm để đưa vào 2-3ml không khí, lắp lại kim tiêm và phụt nhanh vừa phải chất chứa trong kim lên phiến kính. Dàn ngay tức thì chất bệnh bệnh phẩm đó, để khô và cố định bằng dung dịch cồn ether (thể tích bằng nhau).

Với u nang, chọc một chỗ thường đủ để hút hết dịch nang. Với các u giáp cục không phải u nang, u giáp lan toả, u nang ghép trên u giáp có sẵn: nên chọc từ 2 mũi trở lên. Với các u giáp hỗn hợp, u giáp nhiều múi, cục, u giáp kèm tổn thương hạch vùng, di căn... bệnh hiếm gặp, nên chọc từ ba chỗ trở lên.

Nếu tổn thương có lỗ mở ra phía ngoài, bổ sung thêm phiến đồ áp chất nạo quét tổn thương. Nếu "chọc trắng" hoặc phiến đồ không thoả đáng, chọc lại ngay. Có một số trường hợp, chưa kịp lắp bơm tiêm, bệnh phẩm đã dâng lên nòng kim tiêm theo lực mao dẫn. Nếu không phải là máu tươi, bệnh phẩm đó thường đạt yêu cầu Trường hợp chỉ có máu, vẫn làm phiến đồ và chọc lại bổ sung.

Để thích hợp với hoàn cảnh Việt Nam, đại bộ phận các phiến đồ chỉ cần nhuộm Giemsa theo phương pháp Romanovsky cổ điển. Khi cần, nhuộm thêm xanh alcian, Soudan III, PAS, Papanicolaou hoặc cho xét nghiệm vi khuẩn.

2.3. Đọc phiến đồ.
Dưới kính hiển vi quang học thông thường, có độ phóng đại từ 40 - 1500 lần. Ngoài kỹ thuật, kinh nghiệm của người đọc sẽ hạn chế được nhiều khả năng chẩn đoán dương tính giả và âm tính giả. Trong xu thế hiện nay, không nên dừng việc mô tả tế bào đồ ở chỗ có hay không có tế bào u, chúng lành tính hay ác tính theo kiểu phân loại của Papanicolaou. Vì vậy, tuy rất phức tạp, chúng tôi cố gắng chẩn đoán tế bào học theo typ mô học.

3. VIÊM TUYẾN GIÁP:
Về danh pháp tế bào học, ở đây đã áp dụng cách phân loại viêm tuyến giáp theo phân loại của Tồ chức y tế thế giới, trong đó viêm tuyến giáp nói chung được ghi với các tiểu đề mục:
- Viêm tuyến giáp có mủ (cấp tính)
- Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain.
- Viêm tuyến giáp mạn nhiều lympho bào Hashimoto.

3.1. Viêm tuyến giáp có mủ (cấp tính)
(Không đưa vào mục này các u nang bội nhiễm, các u tuyến có kèm phản ứng viêm)
Tuyến giáp thường sưng vừa phải, có tính chất lan toả ở 1 hay cả 2 thuỳ. Da hơi đỏ, sờ hơi nóng, nắn hơi căng hay mềm. Lượng chất chọc hút được vừa phải, khoảng vài ba giọt dịch sánh đỏ (lẫn máu) hay vàng đục, sền sệt như mủ thường.

Tế bào đồ có hình ảnh của một viêm cấp không đặc hiệu với 2 dạng sau:

- Viêm cấp tính có hồng cầu chiếm ưu thế:
Phiến đồ dày đặc hồng cầu, chiếm 60 - 75% tổng số tế bào các loại. Bạch cầu đa nhân chỉ chiếm khoảng 20 đến 35%, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính: số còn lại là lympho bào, đại thực bào, đôi khi mới thấy tế bào tuyến. Chất nền của dịch rỉ viêm chảy máu này là nước phù trong có ít sợi tơ huyết, vệt keo, mảnh vụn tế bào. Đa số tế bào kể trên vẫn bảo tồn được cấu trúc.

- Viêm mủ thực sự.
Phiến đồ có bạch cầu đa nhân thoái hoá ưu thế, một số đã hoại tử không nhận rõ màng tế bào cũng như màng nhân, hoặc chỉ thấy bóng tế bào bắt màu hồng không thuấn nhất. Đa số hồng cầu thoái hoá, tan rã, tiêu biến. Đại thực bào chứa nhiều hốc lỗ rỗ sáng như tế bào bọt và sắc tố hồng cấu, mảnh vụn tế bào...

Chất nền không rõ nhưng có khá nhiều cặn tế bào (detritus). Keo ít, khó nhận. Tế bào phủ thưa thớt, khó xác định: khi có hoạt động tiết, chúng dễ lẫn với đại thực bào, khi ở dạng nhân trơ, chúng có thể bị ngộ nhận với lympho bào thoái hoá. Tế bào đồ khó còn một thành phần nào nguyên vẹn.
Xác nhận một tổn thương viêm cấp về tế bào học thường khá dễ dàng nhưng lại khó đoán nhận nguồn gốc từ mô giáp vì các thành phấn viêm đã lấn át các tế bào nang, chất keo lại bị biến đổi và thoái hoá. Một điểm cần rút kinh nghiệm: trong quá trình viêm, một số tế bào tuyến có thể bị kích thích và nguỵ trang tế bào ung thư.

3.2. Viêm tuyến giáp bán cấp (De Qnervain)
Còn gọi là viêm tuyến giáp bán cấp (Crile), viêm tuyến giáp kiểu u hạt, viêm tuyến giáp giả lao, viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ.

Thường tuyến giáp sưng to lan toả cả 2 thuỳ, da hơi căng nhưng không đỏ, không nổi tĩnh mạch. Mật độ chắc hơn bình thường: nắn hơi đau.

Tế bào đồ có hình ảnh của một viêm hạt đặc trưng với nhiều hồng cầu lẫn bạch cầu đá nhân nằm rải rác hay tập trung thành đám nhỏ. Lympho bào chủ yếu loại thành thục, phân bố khuyếch tán; ít tế bào bán liên và lác đác một số tế bào khổng lồ. Hiếm tế bào tuyến, chất keo, mảnh vụn tế bào cũng như đại thực bào. Đôi khi có sợi tạo keo, tế bào sợi. Không thấy chất hoại đông. Chẩn đoán phân biệt:

Lao hạch: khi đã có tế bào liên và tế bào khổng lồ, hầu như bao giờ cũng có chất hoại tử đông đi kèm.

- Viêm tuyến giáp mạn tính xơ hoá Riedel: tuyến giáp sờ cứng như gỗ, chọc vào khó, mút kim và phiến đồ chỉ có ít búi xơ dày lấn át mọi thành phần khác.

3.3. Viêm tnyến giáp mạn nhiều lympho bào (Hashimoto)
Lâm sàng và mô bệnh học còn dùng nhiều thuật ngữ có ý nghĩa tương tự như viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (struma lymphomatosum), bướu giáp lympho bào (Hashimoto) viêm tuyến giáp (mạn) Hashimoto, bệnh Hashimoto, viêm tuyến giáp lympho bào tự miễn, viêm tuyến giáp hay u giáp dạng bệnh hạch tăng sinh (thyroidite, lymphadénoide).

Tổn thương khá đặc trưng về tế bào học:
Các tế bào pha trộn với nhau theo nhiều mức độ tuỳ trường hợp bệnh trong đó có 2 thành phần nổi bật là lympho bào và tế bào lớn ưu acid, phản ánh một tình trạng tích cực hoạt động, một sự tăng sinh cạnh tranh của các tế bào có năng lực miễn dịch có xu hướng lấn át, thay thế các tế bào tuyến.

- Lympho bào: gần như chiếm ưu thế tuyệt đối trên phiến đồ (với khoảng 60-70% đến trên 90% mọi thành phấn tế bào). Thoạt nhìn dễ tưởng nhầm đó là tổn thương của hạch. Các lympho bào này thường là loại thành thục xen kẽ các hình chuyển dạng, trong đó có các nguyên bào miễn dịch, tương bào... ít gặp hình nhân chia hay các tổn thương thoái hoá. Cá biệt có những hình bất thường khêu gợi một u lympho ác tính.

- Tế bào lớn ưa acid: ít nhiều đều có nhưng không vượt quá 10% tổng số tế bào. Chúng thường nằm rải rác giữa các tế bào lympho, có thể xen kẽ với một số tế bào của nang tuyến đã thoái hoá hay teo đét hoặc một số ít đại thực bào, do đó phải quan sát kỹ mới nhận dạng chúng được chính xác.

Trong trường hợp điển hình, những tế bào này như tên gọi, có đường kính từ 15 đến 20 micron, bào tương rộng với nhiều hạt nhỏ bắt màu hồng. Nhân thường tròn nhỏ nằm ở giữa nhưng cũng có thể to nhỏ không đều nhau và có hạt nhân to, nổi rõ. Tế bào đứng riêng lẻ, xếp thành những dây ngắn có một hay hai hàng tế bào nhưng không thấy được hình vi nang. ở một số trường hợp khó nhận được tế bào tuyến, phần vì chúng không biệt hoá, phần vì chúng bị chìm trong các đám lympho bào dày đặc.

Ngoài ra, có 1 nhiều hồng cầu đôi khi thoái hoá, ít sợi tạo keo, tế bào sợi, bạch cầu đa nhân trung tính và ưa acid cá biệt tế bào dạng bán liên, tế bào khổng lồ dạng hợp bào. Khó nhận được tế bào tuyến thoái hoá, chất cặn hay các mảnh vụn tế bào. Đại thực bào thưa thớt chứa sắc tố. Chất keo thất thường, dày mỏng không đều nhưng chưa khi nào tạo được một nền hồng rõ.

Theo xu hướng chung hiện nay, còn phải đi sâu chẩn đoán các giai đoạn của bệnh và vì thế phải chia ra làm nhiều typ tế bào đồ khác nhau nhằm nâng cao chất lượng phục vụ lâm sàng.

Chẩn đoán tế bào học trong trường hợp điển hình thường không khó. Nhưng chẩn đoán giai đoạn bệnh, sự kết hợp một u lympho ác tính, phân biệt với một ung thư nhiều khi khó thực hiện.

Chẩn đoán phân biệt:
Quá sản, thoái triển biểu mô đơn thuần.
Typ quá sản biểu mô (bướu giáp nhu mô: goitre parenchymạtcux): tế bào tuyến tăng sinh thường không đến mức tràn ngập phiến đồ, ít gặp khả năng kết hợp tế bào viêm các loại và nếu có, lympho bào thường không nhiều đến mức dày đặc, giống của hạch.

Bệnh Basedow, u giáp Basedow hoá:
Khó phân biệt khi bệnh mới phát triển vì cả 3 nhóm tổn thương: xâm nhập lympho bào, phá huỷ tuyến, tăng sinh xơ còn chưa biểu hiện rõ. Tiến triển bệnh sẽ giúp cho chẩn đoán xác định.

U lympho tuyến nang (cystadénolymphome). Loại này gây tổn thương ở tuyến nước bọt nên u không di động theo nhịp nuốt. Tế bào đồ cũng có xâm nhập khuyếch tán lympho bào, phá huỷ tuyến, xuất hiện tế bào lớn ưa acid và tăng sinh xơ. Nhuộm PAS và xanh alcian (dương tính trong tuyến giáp) sẽ giúp chẩn đoán phân biệt. Đa số nhà giải phẫu bệnh học cho mô học của một viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (Hashimoto) có ý nghĩa chẩn đoán đặc trưng, biểu thị bằng:

Xâm nhập khuyếch tán lympho bào ở khoảng kẽ, có thể hợp thành nang, có tâm mầm sáng. Tuy tuyến bị bóp nghẹt, khi teo đét khi thoái hoá, lan rã, khi to ra, bào tương rộng, ưa acid, hơi giống tế bào gan.

Mô xơ phát triển song song sự huỷ hoại biểu mô tuyến. Những tổn thương vừa mô tả là điển hình cho một bệnh tự miễn dịch. Đối chiếu tế bào - mô bệnh học cho thấy: hình ảnh tổn thương trong tế bào học không cho thấy rõ 3 hiện tượng trong mô bệnh học (nang lympho với tâm màu sáng, sự thoái hoá, tan rã của túi tuyến và màng đáy, sự tăng sinh xơ rõ rệt) nhưng cũng được bù lại bằng ba loại hình ảnh khác rõ nét và chi tiết hơn (tính chất đa dạng của tế bào viêm, các hình thái thành thục hoặc chuyển dạng của lympho bào, tế bào lớn ưa acid có nhiều hạt nhỏ màu hồng trong bào tương đi đôi với những nhân bất thường).

4. QUÁ SẢN VÀ/ HAY THOÁI TRIỂN BlỂU MÔ ĐƠN THUẦN (viết tắt: OSTTBMĐT).
Thuật ngữ này có ý nghĩa tương đương với các thuật ngữ: bướu giáp đơn thuần hay không xác định, bao gồm các phì đại tuyến giáp, bướu giáp lan toả dạng keo, bướu giáp nhu mô, các thể khác trong bướu giáp địa phương hay đơn phát, bướu giáp cục không nhiễm độc trên lâm sàng và các thuật ngữ: bướu giáp nhu mô (đặc) lan toả, bướu giáp dạng keo, nang lớn, nang bình thường (lan toả), bướu giáp cục hay nhiều cục: loại nhu mô: dạng keo, bướu giáp kiểu u tuyến, bệnh quá sản tuyến giáp, quả sản lan toả hay cục của tuyến giáp, bướu giáp dự trữ keo... trong mô bệnh học.
Để lựa chọn những thuật ngữ thích hợp, hạn chế sự tản mạn, chúng tôi hệ thống hoá một số hiểu biết về tạo u tuyến giáp thông thường.

Ta đều biết thiếu iốt tuyệt đối hay tương đối là nguyên nhân chủ yếu sinh u giáp. Để đảm bảo chức năng sinh lý, tuyến giáp phản ứng lại bằng quá sản bù ở giai đoạn đầu, xuất hiện nhiều nang nhỏ xen kẽ nang lớn, keo giảm và biểu mô nang ở trạng thái hoạt động. Hậu quả của giai đoạn này: hình thành một bướu giáp nhu mô quá sản. Nếu được cung cấp đầy đủ iôt tuyến giáp sẽ thu nhỏ dần và trở về bình thường, trái lại, sẽ có những đợt tiến triển tiếp diễn. Tổn thương quá sản sẽ đi đôi với tổn thương thoái triển, nhiều nang to xuất hiện với biểu mô dẹt, nhân nhỏ, keo nhiều, đặc (u giáp keo lan toả). Nếu kéo dài, sự phân hoá các tổn thương quá sản và thoái triển.

(Theo http://mediclass3.info)

Với sự tiến bộ trong điều trị ly giải huyết khối giúp hồi phục chức năng thần kinh trong giai đoạn đầu của thiếu máu não, đã làm thay đổi vai trò của hình ảnh. Công việc chẩn đoán hình ảnh học trong đột quị không đơn giản chỉ dừng lại ở việc phân biệt thiếu máu não và xuất huyết não, mà giờ đây chúng ta phải chẩn đoán xác định thiếu máu não trong những giờ đầu nhằm phục vụ cho việc điều trị đạt hiệu quả cao nhất. Cũng như nhanh chóng nhận ra vùng nhu mô não có “nguy cơ” (“at risk”), vùng tổn thương không có khả năng phục hồi.

Do vậy các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học giờ đây có mặt trong quá trình cấp cứu bệnh nhận đột quị, ngăn ngừa các tổn thương não không hồi phục, giảm thiểu số bệnh nhân tổn thương gây mất các chức năng. Các nhà hình ảnh học thần kinh phải sử dụng một cách tốt nhất các phương tiện chẩn đoán và điều trị một cách hiệu quả nhất, bao gồm các phương tiện xâm lấn và không xâm lấn.

Angiography trở thành phương tiện được dùng rộng rãi nhất ngày nay, dùng để đánh giá trực tiếp hệ thống mạch máu não. Một số phương tiện ít xâm lấn hơn đó là CT, siêu âm và chụp cộng hưởng từ, bao gồm cả qui ước (hình ảnh học hình thái cơ bản và angiography) và chức năng (spectroscopy, diffusion, perfusion). SPECT và PET cùng cho phép khảo sát tình trạng dòng máu, cũng như hoạt động chuyển hóa. Tuy nhiên các phương tiện này không sử dụng thường xuyên, và chúng phải cần các chất đánh dấu hình ảnh.

Trong cấp cứu, phương tiện chẩn đoán sọ não được lựa chọn đầu tiên là CT vì lý do không xâm lấn, trên thực tế phương tiện này có mặt ở nhiều nơi nên việc sử dụng cũng thuận lợi, thời gian thực hiện và chi phí tương đối thấp. CT phân biệt xuất huyết não và thiếu máu não là một yếu có vai trò quan trọng trong tiên lượng và điều trị. Nếu CT cho kết quả âm tính với đột quị hay có sự không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng, MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được đề nghị tiếp theo vì nó cho những thông tin tốt hơn nhưng lại không gây xâm lấn.

Đột quị xuất huyết (Haemorrhagic Stroke)

CT là phương tiện chẩn đoán hữu ích trong phân tích xuất huyết não. Trong xuất huyết nội sọ hình ảnh CT sẽ cho ta thấy nhanh chóng tổn thương do máu có mật độ cao hơn nhu mô não. Tuy nhiên cần biết rằng MRI cho những thông tin đầy đủ hơn trong một tình trạng xuất huyết. Trong xuất huyết não cấp có xuất hiện oxyhaemoglobin, đây là một chất có đặc tính không thuận từ (no paramagnetic) nên khá giống với nước, hầu như không thể phân biệt được với vùng nhu mô não thiếu máu. Trong xuất huyết não bán cấp, oxyhaemoglobin trong máu xuất huyết đã chuyển thành deoxyhaemoglobin, sau đó vào trong tế bào, chuyển hóa thành metahaemoglobin ngoại bào. Đây là những chất có đặc tính thuận từ và/hay có đặc tính nhạy từ tính và do vậy chúng có thể có số lần nghĩ (able to influence relaxation times) và thay đổi tín hiệu trên MR theo những cách có thể dự đoán trước được.

Ngày nay với sự phát triển của MRI về độ mạnh của từ trường, thời gian thực hiện cũng như cung cấp những hình ảnh liên tục đã giúp tăng độ nhạy của MRI đối với các chất nhạy từ tính khác nhau (ví dụ như echo planar imaging: EPI), từ đó cho chúng ta những hình ảnh rõ ràng hơn nhiều trong cả những trường hợp vùng xuất huyết nhỏ. Cũng bởi khả năng của MRI trong việc phân biệt giữa thiếu máu và xuất huyết, trong tương lai MRI có thể sẽ thay thế CT trong thực hành lâm sàng đột quị. Tuy nhiên khả năng thay thế này không nằm ở tương lai gần vì những hạn chế của MRI về mức độ phổ biến cũng như chi phí thực hiện. CT vẫn là phương tiện chẩn đoán lựa chọn hàng đầu. Chụp mạch máu cấp cứu hiện giới hạn trong những trường hợp xuất huyết dưới nhện cần tìm kiếm bệnh lý gây đột quị như phình mạch hay dị dạng mạch máu.

Thiếu máu não (Ischaemic Stroke)

CT cho thấy rằng nó không có khả năng chúng minh được sự xuất hiện những thay đổi của thiếu máu não không xuất huyết trong những giờ đầu có triệu chứng đột quị trên lâm sàng. Giai đoạn sau đó, với người có kinh nghiệm, ta có thể nhận thấy những dấu hiệu gián tiếp của tổn thương thiếu máu mô liên quan với lower attenuation brain tissue, là hậu quả của phù độc tế bào, tăng đậm độ các động mạch lớn (động mạch não giữa, động mạch nền) do thuyên tắc, huyết khối mạch máu.

Mặc dù MRI với xung T2 đặc biệt nhạy với những thay đổi của nước trong các mô, rất tốt để phát hiện hiện tượng phù, nhưng nó vẫn thường cho kết quả âm tính trong giai đoạn đầu của tổn thương đột quị tối cấp (1 – 6 giờ đầu). nguyên nhân là do chỉ có khoảng 3% thể tích nước nội bào là ở dạng tự do, đây chính là thành phần chính yếu làm thay đổi cường độ tín hiệu trên MRI giúp chứng minh tình trạng phù độc tế bào.

MR diffusion có khả năng nhận thấy được tổn thương thiếu máu não tối cấp trong một vài mức độ nhất định. Tuy vậy xung diffusion không thể giúp phân biệt vùng nhu mô não tổn thương có khả năng hồi phục hay không, để từ đó xem xét việc điều trị tái lưu thông mạch máu (recanalization) sẽ có lợi cho bệnh nhân hay không.

Khắc phục điểm yếu này, người ta sử dụng MR perfusion. MR perfusion cho phép đánh giá sự khác biệt giữa mức độ khuếch tán và sự tưới máu mô. Nếu nhận thấy rằng vùng tổn thương có mức độ khuếch tán máu vào mô giảm nhưng lại cho thấy tình trạng tưới máu mô còn tốt, đây chính là bằng chứng cho thấy mô não đó sẽ có lợi nếu được điều trị tái lưu thông mạch máu não (còn gọi là vùng thiếu máu penumbra).

MR spectroscopy cung cấp nhiều thông tin hơn về khả năng sống của mô não thiếu máu, hiện tại việc thực hiện MR spectroscopy còn bị hạn chế trong cấp cứu vì thời gian thực hiện lâu.

Đứng trước một quyết định có hay không sử dụng tiêu huyết khối, cần xác định chính xác rằng tổn thương gây ra bởi tình trạng tắc mạch. MR angiography hay CT angiography là cần thiết phải thực trong giai đoạn cấp tính. MR angiography cho phép đánh giá giải phẫu học hệ mạch máu vùng nền sọ, các thành phần của vòng động mạch Willis khi có thiếu máu não sẽ ghi nhận được tình trạng tổn thương các mạch máu chi phối vùng nhu mô não đó. Khi phát hiện có tình trạng thuyên tắc các mạch máu lớn, chúng ta nên khảo sát rộng đến các mạch máu vùng cổ và cả cung động mạch chủ, sau đó khảo sát hệ mạch máu có sử dụng gadolium đường tĩnh mạch. Những kỹ thuật này cũng có thể sử dụng trong theo dõi điều trị, theo dõi diễn tiến quá trình từ hẹp đến gây tắc mạch để có hướng điều trị đặc hiệu.

So với chụp mạch máu kỹ thuật số thì cộng hưởng từ vẫn còn nhiều giới hạn về thời gian và độ phân giải hình ảnh ghi nhận được. Tuy vậy do đặc tính không xâm lấn của phương pháp này mà hiện tại MRI vẫn là lựa chọn hàng đầu khi lâm sàng nghi ngờ bệnh lý viêm mạch máu, bóc tách hay thuyên tắc mạch, cũng như khi nghi ngờ có huyết khối xoang tĩnh mạch não hay hệ tĩnh mạch vùng vỏ não.

Một vài tác giả khuyến cáo nên dùng CT mạch máu vì nó cho phép thấy tình trạng vôi xơ vữa thành động mạch gây hẹp lòng. Tuy nhiên việc phải sử dụng chất tương phản trong CT mạch máu (với liều tương đối cao khoảng 100 đến 200ml) bị giới hạn do nó có chống chỉ định tương đối trong các trường hợp thiếu máu não nghi ngờ có tổn thương hàng rào máu – não. Trong những trường hợp tổn thương này, cần cân nhắc đến nguy cơ xuất hiện phản ứng phụ do chất tương phản thoát mạch ra nhu mô não đã bị tổn thương trước đó do thiếu máu. Khi đó MR angiography được ưa dùng hơn vì nó yêu cầu dùng lượng ít gadolium cũng như do đặc tính ít gây tổn thương của chất này.

Kết luận:

Hiện nay hình ảnh học thần kinh ngày càng đóng vai trò quan trọng để xác định, đánh giá tổn thương não. Riêng đối với tổn thương do đột quị, ta cần chọn lựa những phương pháp cho phép xác định nhanh chóng tổn thương trong vài giờ đầu xảy ra đột quị. Protocol cho một trường hợp nghi ngờ đột quị là:

1. CT.
2. MRI (nếu có thể) nhằm cho xác định lại chẩn đoán trên lâm sàng cũng như loại trừ các tổn trừ giai đoạn cấp tính của các bệnh lý não không do thiếu máu.
3. MRI diffusion đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương thiếu máu.
4. MRI perfusion đánh giá khả năng hồi phục của mô não.
5. MR angiography: xác định tổn thương lòng mạch máu, cần thiết khi đưa ra quyết định có điều trị ly giải huyết khối hay không.

Bằng protocol trên chúng ta có thể chẩn đoán chính xác trong vòng từ 45 – 60 phút thông tin về hình thái học, sinh lý bệnh tổn thương thiếu máu, cũng như cung cấp những dự kiện cần thiết cho tiên lượng tình trạng bệnh.

Cần nói thêm, kết quả trên còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: trang thiết bị, thời gian nhập viện của bệnh nhân là sớm hay ở giai đoạn trễ, sự hợp tác của bệnh nhân và thân nhân, kỹ năng trình độ, kinh nghiệm của các bác sĩ.


Trong bất cứ trường hợp nào CT luôn cần thiết, nếu CT cho kết quả âm tính thì MRI và MR angiography nên được thực hiện tiếp sau đó.

(Theo http://mediclass3.info)