Bệnh mắt cườm (Cataract) BS Trương Vĩnh Toàn (California, USA)

I- ĐẠI CƯƠNG
* Chấn thương mắt là một chuyên đề lớn bao gồm:
- Đụng dập .
- Vết thương.
- Bỏng mắt : sẽ được giới thiệu ở một bài riêng, vì vậy trong bài này chỉ giới hạn ở đụng dập và vết thương.

* Nói chung các tổn thương của chấn thương mắt gây ra là phức tạp, di chứng nặng nề và tỉ lệ mù loà cao vì vậy vấn đề phòng tránh chấn thương mắt cần được coi trọng đúng mức.

* Ở các tuyến chuyên khoa sâu, việc xử trí chấn thương mắt ngày nay đạt được những thành tựu khá nhờ kính vi phẫu và phương tiện dụng cụ vi phẫu. Ở các tuyến cơ sở vẫn còn gặp nhiều sai sót trong xử trí ban đầu cho nên cán bộ y tế cần được trang bị kiến thức cơ bản.

CHẤN THƯƠNG MI VÀ LỆ BỘ
2.1. Đụng dập và tụ máu:
Những va chạm với vật tù đầu không gây rách bề mặt da nhưng có thể gây bầm dập tổ chức, mi sưng nề khó mở mắt. Máu tụ ở vùng bầm dập gây bầm tím nhưng sẽ tiêu đi và thường là không để lại di chứng, tuy nhiên cũng nên có những tác động điều trị để hạn chế chảy máu, tăng nhanh quá trình tiêu máu như băng ép, chườm lạnh ở giai đoạn sớm ngay sau sang chấn; uống nhiều nước, chườm nóng ở giai đoạn sau…

* Tụ máu: Những tổn thương ở vùng lân cận như mũi, thái dương, nền sọ trước … hay gây bầm tím hoặc tụ máu ở mắt do máu ngấm lan từ chỗ tổn thương nguyên phát tới vùng mắt nhưng xuất hiện chậm, khoảng12-24-48 giờ sau chấn thương. Loại tụ máu này cũng làm cho vùng mắt sưng tấy nhưng khi khám sẽ chỉ thấy các dấu hiệu của tổn thương nguyên phát (lạo xạo xương, vết thương...), các môi trường trong suốt của nhãn cầu vẫn bình thường, thị lực không giảm. Loại máu tụ này sẽ tiêu đi sau khi đã xử trí tổn thương nguyên phát.

Việc xử trí cần có sự phối hợp của các chuyên khoa tương ứng, về mắt chỉ cần :
- Dung dịch kháng sinh rỏ mắt để phòng bội nhiễm.
- Chườm nóng, uống nhiều nước cho nhanh tiêu máu.
- Thuốc cầm máu, tăng tiêu máu: Vi ta min C , K , Transamin…

2.2. Vết thương
2.2.2. Loại không xuyên thấu: Xử trí như những vết thương phần mềm khác.
- Gây tê ngấm quanh vết thương.
- Rửa sạch, cắt lọc hết sức tiết kiệm để tránh di chứng co kéo lật mi.
- Khâu vết thương bằng kim chỉ nhỏ, cố gắng đặt vừa khít mép vết thương chứ không thắt tạo bờ đê như khi khâu các vết thương ở chi thể.
- Vết thương loại này ở mi trên nếu đi song song với bờ mi thì thường kèm theo tổn thương cơ nâng mi trên. Khi khâu vết thương cần lưu ý ráp nối từng lớp đúng theo giải phẫu để hạn chế hiện tượng sụp mi về sau.

2.2.2. Loại xuyên thấu mi:
Vết thương đã thấu mi rất có thể kèm theo thương tổn ở nhãn cầu, vết thương nhãn cầu cần được xử trí trước sau đó mới trở lại với các tổn thương của mi mắt.

* Nếu có đứt tiểu lệ quản (vết thương ở đoạn phía trong cục lệ ): Cần có dụng cụ chuyên dùng (pigtail- đuôi lợn) để luồn ống silicon vào lệ quản làm nòng, khâu nối lệ quản trên nòng sau đó mới khâu vết thương. Loại tổn thương này nên được xử trí ở tuyến chuyên khoa vì cần kỹ thuật vi phẫu và dụng cụ chuyên khoa.

* Nếu có đứt dây chằng mi trong, dây chằng mi ngoài: phải khâu nối dây chằng như nối gân hoặc khâu dây chằng vào màng xương chỗ bám cũ theo đúng giải phẫu tiếp sau đó khâu vết thương từng lớp.

* Vết thương có đứt bờ mi tự do: Tổn thương loại này thường kèm theo đứt các thớ cơ vòng cung mi, hai đầu cơ co lại làm cho vết thương toác rộng, kết giác mạc do đó bị lộ. Việc khâu vết thương cần được tiến hành sớm để che phủ nhãn cầu.

Về kỹ thuật khâu nên tuân thủ theo thứ tự :
- Mối khâu đầu tiên ở bờ tự do phải bảo đảm cho bờ tự do thật khớp, nếu có di lệch sẽ gây kích thích kéo dài đồng thời ảnh hưởng xấu về mặt thẩm mỹ.
- Cũng có thể khâu sụn - kết mạc từ phía mặt trước mà không cần phải lật mi nhưng điều quan trọng là phải quan sát kỹ khi xuyên kim thắt chỉ để đảm bảo mép sụn thật khớp. Nút chỉ buộc như vậy đựoc vùi trong tổ chức ở mép vết thương. Cũng có thể dùng chính mối chỉ khâu vết thương ở bờ tự do hoặc một mối chỉ khâu da sát bờ mi tự do kéo lật mi để khâu các mối chỉ rời ở lớp sụn-kết mạc. Chỉ khâu kết mạc-sụn kiểu này cần được giấu mối để tránh sự cọ sát của chúng vào giác mạc. Cỡ chỉ nên dùng ở đây là 7/0, 8/0.
- Cuối cùng là khâu lớp da-cơ.
Thuốc dùng sau mổ cho các vết thương mi cũng như các trường hợp vết thương phần mềm khác, không được quên dùng huyết thanh chống uốn ván.

III. CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU
3.1. Đụng dập:
3.1.1. Cơ chế và đặc điểm tổn thương: Một vật tù đầu, một sóng xung kích .... tác động mạnh vào vùng mắt - có thể trực tiếp vào bề mặt nhãn cầu hoặc qua lớp mi - ép mạnh nhãn cầu về phía sau, gây tăng nhãn áp bất ngờ và tiếp ngay sau đó là sự đàn hồi trở lại gây chèn ép, giằng giật, xáo động tổ chức nội nhãn đưa tới hậu quả là sự vỡ rách tức thì của lớp vỏ nhãn cầu và sau đó là quá trình bệnh lý thứ phát: viêm, thoái hoá do rối loạn tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng ở toàn bộ các chi tiết giải phẫu của nhãn cầu.

Do đó tổn thương trong đụng dập nhãn cầu là rất đa dạng, rất phức tạp hay bị bỏ qua, bỏ sót. Hầu như tất cả các chi tiết của nhãn cầu đều bị tổn thương ở các mức độ khác nhau, khi khám bệnh cần lưu ý vấn đề này.

3.1.1.1. Kết mạc: Có thể gặp chảy máu, tụ máu, rách kết mạc. Máu tụ dưới kết mạc thường tự tiêu đi được và không để lại di chứng. Rách kết mạc đơn thuần nếu dài trên 0,5cm và có gây lộ củng mạc cần phải được khâu lại bằng chỉ nhỏ. Nên thăm dò bề mặt củng mạc nơi tương ứng vết thương một cách cẩn thận, nếu hoàn toàn yên tâm không có tổn thương củng mạc thì mới tiến hành khâu vết thương kết mạc.

3.1.1.2. Giác mạc: Đụng dập thường làm cho giác mạc bị trợt biểu mô hoặc có khi tới lớp nông của nhu mô. Tiếp đó, rối loạn dinh dưỡng và tổn thương nội mô làm cho giác mạc bị nề phù , mờ đục.

Có thể có hiện tượng đĩa máu giác mạc nếu nội mô bị tổn thương kết hợp với xuất huyết tiền phòng mà máu đọng ở tiền phòng kéo dài quá 7 ngày. Các tổn thương của giác mạc được điều trị bằng cách tra thuốc sát trùng, thuốc kháng sinh, thuốc tăng cường cho sự lành sẹo kết hợp với các thuốc chống viêm mống mắt thể mi.

Nứt vỡ giác mạc thường thấy ở vùng rìa và liên quan đến các vết nứt vỡ củng mạc ở vùng tương ứng. Khi khâu các vết thương giác- củng mạc loại này cần lưu ý: sau khi xử trí tốt các tổ chức nội nhãn phòi ra ở vết thương, mũi khâu đầu tiên là ở vùng rìa để đảm bảo mốc giải phẫu tiếp đó là khâu vết thương củng mạc và vết thương giác mạc.

Thao tác sau cùng là bơm hơi tiền phòng. Sau khi khâu vết thương giác mạc mà không bơm hơi tiền phòng thì chắc chắn sẽ có sự dính mống mắt vào vết thương ở mặt sau giác mạc gây nhiều biến chứng theo.

3.1.1.3. Củng mạc: Tổn thương có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau, đó có thể là:
- Nứt rạn, về sau sẽ giãn lồi củng mạc ở chính vùng này do sự tác động liên tục của nhãn áp.
- Nứt vỡ, phòi các chất nội nhãn: vùng nứt vỡ thường là quanh rìa giác mạc, vùng xích đạo nhãn cầu, chỗ bám của các cơ thẳng vì đó là những nơi củng mạc mỏng và yếu nhất.

Ở nơi vỡ củng mạc, tổ chức nội nhãn phòi qua đó sẽ tạo một đám phồng có màu tương ứng của tổ chức nội nhãn kết hợp với màu máu chảy tại chỗ.

Tổn thương củng mạc không thể tự liền và thậm chí nếu đã khâu nhưng liền không tốt thì về sau vẫn bị giãn lồi củng mạc. Vì vậy các tổn thương củng mạc, dù chỉ là nứt rạn, cũng cần phải được xử trí một cách cẩn thận.Với yêu cầu này, kết mạc vùng nghi ngờ có tổn thương cần được mở tương đối rộng để kiểm tra kỹ củng mạc.

Các chi tiết giải phẫu của nội nhãn phòi qua vết thương nếu quá bẩn hoặc đã mủn nát thì nên loại bỏ, nếu còn tươi mới và sạch thì cần bảo tồn bằng cách đẩy trả vào trong nhãn cầu khi tiến hành khâu vết thương. Chỉ khâu vết thương củng mạc nên dùng loại sợi dai, chắc, không tiêu cỡ 7/0 hoặc 8/0 liền kim để dễ xuyên.

Các mũi khâu cần lấy gần hết chiều dầy củng mạc, mũi cách mũi khoảng 3mm. Khi khâu xong nhớ đốt điện quanh vùng vết thương để đề phòng bong võng mạc. Vết khâu kết mạc nên được đặt lệch so với vết khâu củng mạc. Dùng các thuốc kháng sinh, chống viêm, tăng dinh dưỡng đường toàn thân và tại mắt.

3.1.1.4. Mống mắt, thể mi, tiền phòng :
- Đồng tử giãn và méo là dấu hiệu hay gặp.
- Đứt chân mống mắt. Nếu đoạn đứt chân mống đủ dài, mép đứt cuộn lại sẽ gây nhìn đôi ở mắt bị thương, méo đồng tử rõ. Đứt chân mống mắt cũng thường kèm theo chảy máu tiền phòng.
- Nứt rách thể mi, lùi góc tiền phòng dẫn đến chảy máu tiền phòng, hậu quả của lùi góc sẽ là tăng nhãn áp thứ phát.
Máu tiền phòng về mặt đại thể nếu số lượng ít thường tạo thành ngấn ngang ở phía thấp. Nếu máu chảy số lượng nhiều sẽ tràn ngập toàn bộ tiền phòng, che lấp hoàn toàn mống mắt và diện đồng tử.

Sang tuần thứ 2 nếu lượng máu này chưa được tiêu đi thì một nguy cơ khác sẽ xuất hiện, đó là hiện tượng đĩa máu giác mạc do máu thâm nhập bề dày của nhu mô giác mạc.

Vì vậy cần tích cực điều trị nội khoa cầm máu, tiêu máu: Hyase 150 UI. tiêm dưới kết mạc 1-2 ống/ngày, uống nhiều nước để tăng lưu lượng thuỷ dịch, vitamin K, vitamin C dùng đường toàn thân…kết hợp băng kín 2 mắt, ăn mềm, hạn chế vận động với mục đích đỡ gây rung động nhãn cầu. Nếu tới ngày thứ 7 sau chấn thương mà máu vẫn còn tồn tại thì có nghĩa là máu đã đông, cần chỉ định mở tiền phòng để lấy máu cục kết hợp bơm hơi hoặc bơm dịch tái tạo tiền phòng.

Đứt chân mống mắt nếu gây hiện tượng nhìn đôi ở một mắt thì phải khâu phục hồi chân mống mắt. Đường rạch của phẫu thuật này nên đi chéo vát từ bề mặt củng mạc vào phía trước chân mống. Dùng các mối chỉ 10/0 hoặc 11/0 kiểu chữ U để cố định vùng chân mống bị đứt vào vị trí giải phẫu. Lưu ý cắt dịch dịch kính thật kỹ trước khi khâu phục hồi vết mổ.

3.1.1.5. Thể thuỷ tinh :
* Lệch từng phần : Tiền phòng nông sâu không đều, có dấu hiệu rung rinh mống mắt, bệnh nhân có thể nhìn đôi ở mắt bị thương (trong khi bịt mắt lành).

* Lệch toàn phần: Thường do lực tác động rất mạnh gây đứt toàn bộ các dây chằng Zinn. Thể thuỷ tinh có thể bị lệch tới các vị trí:
- Ra tiền phòng: Do ban đầu thuỷ tinh thể còn trong cho nên trông giống như một giọt dầu ăn ở trong tiền phòng. Lệch thuỷ tinh thể kiểu này gây tăng nhãn áp cấp tính, bệnh nhân bị đau nhức dữ dội.
- Vào dịch kính.
- Phòi ra ngoài qua chỗ vỡ giác - củng mạc.

* Vỡ bao thể thuỷ tinh: Khi bao bị nứt vỡ, thuỷ dịch sẽ ngấm vào gây trương phồng thể thuỷ tinh, chất thể thuỷ tinh (mass-phần vỏ-chất nhân) sẽ bị phòi ra tiền phòng gây viêm mống mắt thể mi.

Các trường hợp tổn thương thể thuỷ tinh do đụng dập cần được xử trí mổ sớm là thể thuỷ tinh bị lệch ra tiền phòng gây tăng nhãn áp, thể thuỷ tinh bị phòi ra ngoài qua chỗ vỡ giác- củng mạc và thể thuỷ tinh bị nứt vỡ bao có phòi chất nhân.

Ở hai trường hợp trên, thể thuỷ tinh sẽ được lấy bỏ trong bao. Ở trường hợp sau chỉ nên rửa hút chất nhân kết hợp điều trị chống viêm mống mắt thể mi.

Với các trường hợp còn lại, nhìn chung là sau chấn thương đụng dập thể thuỷ tinh hay bị đục do bị chấn động, rối loạn dinh dưỡng hoặc do vỏ bao bị tổn thương (nhưng chưa tới mức bị vỡ). Những hình ảnh đục này được quan sát rõ khi đồng tử giãn, thường hay gặp kiểu đục hình sao, hình hoa khế hoặc đục vỏ sau. Các tổn thương thể thuỷ tinh loại này chỉ nên xử trí khi đã đục thật rõ và mắt đã hoàn toàn hết viêm màng bồ đào do chấn thương.

3.1.1.6. Dịch kính: Xuất huyết dịch kính rất hay gặp. Cần cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, uống nhiều nước, dùng corticoit đường toàn thân. Lưu ý rằng xuất huyết dịch kính thường là hậu quả của tổn thương võng mạc, hắc mạc.

3.1.1.7. Đáy mắt: Phù võng mạc ở cực sau (phù Berlin), chảy máu, bong võng mạc, rách hắc mạc. Khi có phù võng mạc, cho bệnh nhân dùng các thuốc giãn mạch đường tiêm sau nhãn cầu (Divascol), đường uống (Ucetam, Cavinton, Duxil…), dùng corticoit đường toàn thân. Điều trị các tổn thương chảy máu, rách võng mạc, cần cho bệnh nhân nằm bất động hợp lý, làm quang đông bằng laser hoặc lạnh đông vùng rách kết hợp các thuốc cầm máu, thuốc tăng tiêu máu.

3.1.1.8. Thị thần kinh : Có thể bị chèn ép gây ứ phù đĩa thị, bị đứt do giằng giật gây mù đột ngột, đồng tử giãn hoàn toàn và mất phản xạ ánh sáng. Cũng có thể gặp trường hợp đứt mạch máu ở màng nuôi gây chảy máu trong bao thị thần kinh. Nhìn chung, tổn thương thị thần kinh mất thị lực tức thì sau sang chấn ít khi hồi phục, thường dẫn tới teo thị thần kinh.

Nếu tình trạng mất thị lực xảy ra sau sang chấn khoảng 24h đến 48h thường do nguyên nhân chèn ép, cần huy động mọi khả năng có thể để tìm nguyên nhân (chụp C.T., chụp M.R.I., siêu âm hốc mắt .v.v.) và giải quyết sớm trước ngày thứ 14 kể từ khi thị thần kinh bị chèn ép thì mới có hy vọng phục hôì thị lực.

3.1.1.9. Hốc mắt:
- Vỡ thành xương gây tụt nhãn cầu vào các xoang lân cận. Cũng có thể gặp trường hợp vỡ thành xương tạo mảnh chèn về phía hốc mắt kết hợp chảy máu gây tăng áp lực hốc mắt đẩy lồi nhãn cầu.

Khám những mắt này sẽ thấy hiện tượng lép bép dưới da do tràn khí từ các xoang, mi phù rõ. Nếu có hạn chế vận nhãn ở một hướng nào đó thì cần làm test cưỡng bức cơ để xác định hiện tượng kẹt cơ vào khe nứt vỡ xương, test này thường phải được làm vào lúc mà hiện tượng nề phù đã giảm bớt.

Nứt vỡ xương có thể xảy ra ở vùng ống thị giác gây chèn ép dây thần kinh thị giác hoặc gây xuất huyết vùng quanh thị thần kinh và rồi cũng đưa đến sự chèn ép thần kinh thị giác làm cho thị lực giảm trầm trọng hoặc mất.

Các tổn thương xương nói trên đều cần phải được kiểm tra bằng chụp Xquang, có thể chỉ với phim thông thường nhưng nhiều khi phải chụp CT. Scan hoặc đôi khi phải nhờ tới chụp M.R.I. mới đủ để xác định chẩn đoán, nhất là những trường hợp bệnh nhân có kèm theo giảm hoặc mất thị lực.

Việc chẩn đoán và xử trí những tổn thương loại này nên có sự phối hợp với các khoa liên quan như Tai-mũi-họng, Hàm mặt, Phẫu thuật thần kinh…với mục đích giải phóng chèn ép, giải thoát cơ bị kẹt và đặt xương gẫy về đúng vị trí giải phẫu.

3.2. Vết thương nhãn cầu:

3.2.1. Vết thương ở bề mặt có dị vật (không xuyên):
Đây thường là loại vết thương trợt nông. Bản thân nó đã gây đau rức kết hợp với dị vật lại gây ra thêm triệu chứng cộm rất khó chịu, kích thích liên tục do vậy cần phải tiến hành các biện pháp:
- Ở tại chỗ: bệnh nhân chớp mắt trong chậu nước sạch hoặc trong cốc rửa mắt.
- Ở cơ sở y tế: tra Dicain1% rồi rửa túi kết mạc bằng bơm tiêm gắn kim đầu tù, xịt mạnh dung dịch thuốc kháng sinh, thuốc sát trùng hoặc nước muối sinh lý, nước cất ...
- Dùng một cục bông ướt lau quét nhẹ trên bề mặt giác mạc, kết mạc để kéo theo dị vật.
- Với dị vật găm sâu vào tổ chức:
+ Ở kết mạc: gắp dị vật thật chuẩn xác, có khi phải cắt theo cả một chóp kết mạc đi cùng dị vật.
+ Ở giác mạc: Có thể có các phương pháp như dùng dụng cụ lấy dị vật hoặc kim tiêm nậy nhẹ nhàng, sau đó dùng thìa nạo sạch ổ dị vật. Nếu dị vật ở lớp sâu cần phẫu thuật lấy dị vật với vạt giác mạc hình tam giác hoặc mở xuyên giác mạc theo rìa rồi nâng lên để lấy dị vật từ phía nội mô (rất ít dùng).

Sau mổ hoặc sau lấy dị vật cần dùng kháng sinh, chủ yếu đường tại chỗ và các thuốc tăng cường dinh dưỡng biểu mô: vitaminA, vitamin B2...

3.2.2. Vết thương xuyên giác mạc:
Nếu vết thương lớn thì dễ thấy và phòi qua đó là tổ chức nội nhãn, thường là mống mắt. Chỉ khó thấy khi vết thương nhỏ gọn, tự liền khít, lúc đó cần nhớ tam chứng:
- Tiền phòng xẹp hoặc nông.
- Nhãn áp hạ.
- Tiền sử chấn thương.

Đồng thời cũng cần quan tâm đến các dấu hiệu của tổn thương trên mống mắt, trên thể thuỷ tinh, tình trạng máu tiền phòng, và một đặc điểm nữa là mống mắt rất hay dính bít vào vết thương giác mạc.

Vết thương giác mạc nếu nhỏ hơn 3mm hoặc lớn hơn thế nhưng có độ chéo vát thì thường là tự bít lại được. Để tránh dính mống mắt vào vết thương, nếu vết thương ở vùng trung tâm giác mạc cần rỏ mắt atropin 1% để giãn mống cách xa vết thương. Nếu vết thương ở vùng ngoại vi giác mạc thì ngược lại lại dùng Pilocarpin 1% rỏ mắt nhiều lần gây co đồng tử, khi đó mống mắt được trải phẳng và sẽ không áp sát để dính vào mặt sau vết thương.

Vết thương giác mạc không chéo vát, dài trên 3mm, dù thẳng hay gấp khúc thường kèm theo phòi kẹt mống mắt, khó tự liền. Loại vết thương này cần được khâu. Vô cảm cho loại phẫu thuật này tốt nhất là gây mê, tránh tiêm sau nhãn cầu vì một lượng tối thiểu chừng 3-4 ml thuốc tiêm gây tê vào hốc mắt cũng đủ tạo ra một sự chèn ép lên nhãn cầu, rất có thể sẽ làm phòi thêm tổ chức nội nhãn qua vết thương.

Mống mắt phần bị kẹt ở vết thưong nếu thời gian đã dài và màu sắc nhợt nhạt thì phải được cắt bỏ một cách thận trọng và hết sức tiết kiệm, nếu còn tươi mới thì bảo tồn đẩy trả vào nội nhãn sau đó khâu vết thương. Nên dùng chỉ liền kim cỡ 10/o để tránh gây sang chấn thêm cho giác mạc. Có thể khâu mối rời hoặc mối vắt, mũi cách mũi khoảng 3mm.

Lưu ý đặt mũi khâu đầu tiên ở chỗ gấp khúc của vết thương hoặc ở chỗ có điểm mốc giải phẫu dễ thấy ví dụ như vùng rìa.v.v. Độ sâu khi xuyên kim là gần hết bề dày giác mạc nhưng không được xuyên thủng. Khâu xong nhớ bơm hơi tiền phòng và giấu mối chỉ để tránh kích thích.

Trường hợp vết thương giác mạc có kèm theo vỡ thể thuỷ tinh, phòi chất nhân nên gạt bớt chất nhân, làm sạch mép vết thương, khâu vết thương lại sau đó đi theo đường qua vùng rìa để rửa hút chất nhân. Nếu tổn thương xuyên qua thể thuỷ tinh tới dịch kính gây sự xáo trộn dịch kính - chất nhân thì cần chỉ định cắt dịch kính - thể thuỷ tinh. Dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, các thuốc tăng cường tái tạo hồi phục tổn thương, chủ yếu đường tại mắt. Nếu vết thương xuyên sâu nội nhãn, cần dùng các thuốc trên phối hợp đường toàn thân.

Ở tuyến không đủ điều kiện để xử trí, nếu gặp vết thương giác mạc thì chỉ khám xét chẩn đoán, rỏ mắt dung dịch kháng sinh, vệ sinh mắt sơ bộ. Tốt hơn nữa là rỏ thuốc giãn hoặc co đồng tử tuỳ vị trí tổn thương giác mạc như đã nêu trên. Sau đó băng kín 2 mắt với mảnh bảo vệ úp lên mắt bị thương để đảm bảo cho nhãn cầu không bị đè ép rồi chuyển tuyến sau điều trị. Cần nhớ tuyệt đối không được tra thuốc mỡ vào mắt có vết thương nhãn cầu.

3.2.3. Vết thương xuyên củng mạc:
Đây là loại tổn thương nặng nề nhưng tương đối kín đáo vì bị ẩn sau lớp kết mạc. Nếu vết thương rộng và ở trước xích đạo nhãn cầu thì dễ quan sát thấy nó cùng với các tổ chức nội nhãn phòi ra và chảy máu. Nếu vết thương nhỏ hoặc ở phía sau xích đạo thì khó phát hiện, cần phải dựa vào các dấu hiệu

- Tụ máu kết mạc, khối phồng có màu đen của hắc mạc.
- Tiền phòng sâu, mống mắt thậm chí còn lõm về phía sau.
- Mắt mềm, có khi không đo được nhãn áp.
- Soi đáy mắt: máu dịch kính, vết thương ở võng mạc, hắc mạc.

Khi đã nghĩ tới vết thương xuyên củng mạc thì cần chỉ định phẫu thuật. Nếu chưa phải là chẩn đoán xác định thì với việc mở rộng kết mạc chúng ta mới có được kết luận chắc chắn. Cách thức xử trí các vết thương củng mạc cũng tương tự như xử trí tổn thương củng mạc do đụng dập.

3.2.4. Xử trí những tổn thương đặc biệt:
* Vết thương nhãn cầu có dị vật nội nhãn: Chỉ nên lấy dị vật qua vết thương trong trường hợp dị vật ở gần mép vết thương (2-3mm) ngoài ra các trường hợp khác thì không được phép.Vết thương có dị vật nội nhãn cần được chụp film, làm siêu âm khu trú dị vật. Dị vật nội nhãn nhìn chung là nên lấy vì để lâu sẽ gây những biến đổi bệnh lý cho nhãn cầu. Nhưng lấy dị vật chỉ được thực hiện ở những bệnh viện có chuyên khoa sâu.

Dị vật có thể được lấy qua đường rạch củng mạc nhãn cầu nơi gần dị vật nhất. Dị vật có từ tính được hút bằng nam châm và lấy thường đạt kết quả tốt. Dị vật không từ tính thường được lấy cùng với phẫu thuật cắt dịch kính. Hiện nay cắt dịch kính kết hợp lấy dị vật là cách xử trí tốt nhất cho mọi loại dị vật nội nhãn.

* Vết thương mất rộng tổ chức giác mạc - củng mạc: Nếu cố khâu thì sẽ gây rúm ró nhãn cầu, khi đó nên bóc tách kết mạc và khâu phủ kết mạc, tạo điều kiện cho sự liền sẹo bảo đảm hình thể nhãn cầu. Nếu có điều kiện thì tốt nhất là tiến hành ghép giác mạc nóng. Về sau sẽ ghép giác mạc hay củng mạc vĩnh viễn.

* Vết thương nhãn cầu quá rộng, phòi quá nhiều tổ chức nội nhãn, mắt mềm, mất thị lực: có chỉ định bỏ mắt.

3.3. Biến chứng của chấn thương nhãn cầu:
3.3.1. Xẹp tiền phòng: Thường là do rò thuỷ dịch qua vết thương giác mạc. Khám sẽ thấy đấu hiệu Seidel (+). Xử trí bằng cách băng ép, nếu băng ép vẫn không tái tạo được tiền phòng thì phải tiến hành khâu bổ sung hoặc khâu lại vết thương.

3.3.2. Nhiễm khuẩn mắt: Đây là một biến chứng rất nghiêm trọng có thể đưa tới viêm mủ nội nhãn với các triệu chứng:
- Đau nhức mắt càng ngày càng tăng.
- Thị lực giảm hoặc mất.
- Mắt sưng nề, lồi nhãn cầu, hạn chế vận nhãn có khi nhãn cầu bất động.
- Mủ tiền phòng, mủ dịch kính.
- Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

Cần dùng kháng sinh rất mạnh và phối hợp đường toàn thân, cạnh nhãn cầu, nội nhãn. Khi điều trị nội khoa không đạt hiệu quả có thể chỉ định cắt dịch kính. Nhiều trường hợp viêm mủ nội nhãn phải bỏ mắt.

3.3.3. Viêm màng bồ đào sau chấn thương: Mắt đau rức dai dẳng, có phản ứng thể mi, có tủa sau giác mạc, tiền phòng Tyndal (+), dính méo đồng tử. Điều trị với atropin 1- 4% rỏ mắt, dung dịch coticoid hoặc non- steroid rỏ mắt, corticoid tiêm dưới kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu. Nếu viêm màng bồ đào nặng hơn thì phải dùng corticoit đường truyền tĩnh mạch.

3.3.4. Xuất huyết nội nhãn: Đây là loại xuất huyết thứ phát. Cần kết hợp với nội khoa tìm nguyên nhân để điều chỉnh đông máu. Cho vitamin C,K,Canxi...
Tiêm Hyasa dưới kết mạc để tăng tiêu máu.

theo http://benhhoc.com

I. Đại cương:
Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính lồi hai mặt, trong suốt, đảm nhận chức năng hội tụ ánh sáng vào võng mạc. Khi tình trạng trong suốt này mất đi, thể thuỷ tinh sẽ chuyển màu mờ đục và ánh sáng rất khó đi qua. Bệnh nhân sẽ bị mờ mắt và cuối cùng là mù loà.

Đục thể thuỷ tinh là nguyên nhân đứng hàng đầu trong số các bệnh gây mù loà cho nhân loại nhưng đây là loại mù có thể chữa được. Hàng năm có hàng triệu người trên thế giới bị mù loà do đục thể thuỷ tinh được mổ thấy lại ánh sáng, có lại được thị lực để làm việc, sinh hoạt.

Ở trong thể thuỷ tinh liên tục có quá trình sinh tổng hợp chất protein để liên tục tái tạo các sợi thể thuỷ tinh vùng xích đạo. Vì lý do nào đó quá trình dị hoá glucose bị rối loạn làm cho quá trình trên bị ảnh hưởng dẫn đến sự biến chất protit đưa tới tăng áp lực thẩm thấu, tăng hấp thu nước vào thể thuỷ tinh gây đục.

Nhiều yếu tố căn nguyên khác đi cùng được nêu ra là: sự lão hoá của các ty lạp thể, rối loạn nồng độ ion Na⁺, Ca⁺⁺, K⁺, rối loạn nồng độ axít ascorbic, glutathion…

II. Khám bệnh đục thể thuỷ tinh:
2.1. Hỏi bệnh:
Triệu chứng chủ quan của đục thể thuỷ tinh rất nghèo nàn. Bệnh nhân thường chỉ phàn nàn vì giảm thị lực. Ở giai đoạn rất sớm của bệnh có thể có dấu hiệu ruồi bay. Trên bệnh nhân cao tuổi, triệu chứng là giảm số kính đọc sách.

Nhiều cụ già cao tuổi không cần kính mà vẫn có thể đọc sách hoặc khâu vá. Đó là do khi thể thuỷ tinh bị dần dần đục thì nó lại dần tăng công suất khúc xạ tức là cận thị hoá. Số diop cận thị do đục thể thuỷ tinh sẽ bù trừ cho số diop lão thị để bệnh nhân dần dần giảm số kính lão cho đến khi về số 0 là lúc cụ già không cần đến kính lão nữa.

Ở một số bệnh nhân khác lại có những triệu chứng nghe qua rất lạ tai như ra ngoài sáng thì nhìn kém, nhưng vào trong nhà, trong bóng râm thì nhìn lại tốt hơn. Đó chính là những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh thể đục nhân trung tâm.

Khi ra ngoài nắng, ngoài chỗ sáng thì đồng tử co nhỏ lại, ánh sáng đi qua đúng vùng trung tâm đục cho nên khó tới được võng mạc. Khi ở trong nhà trong bóng râm thì đồng tử giãn rộng hơn, ánh sáng sẽ đi qua đuợc cả ở vùng rìa của nhân trung tâm vẫn chưa đục đậm, hình ảnh sẽ rõ hơn.

2. Khám bệnh:
Đục thể thuỷ tinh hoàn toàn chỉ cần nhìn bằng mắt thường cũng thấy. Khi đó diện đồng tử không còn trong nữa mà là một màu trắng. Đo thị lực có thể chỉ còn ở mức rất thấp hoặc mức mù loà (đếm ngón tay 3m).

Ở những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh chưa hoàn toàn, ta quan sát đồng tử sẽ thấy màu mờ đục nhẹ. Thị lực của bệnh nhân giảm và dùng kính lỗ cũng không cải thiện đuợc tình hình.

Khi khám những bệnh nhân này cần rỏ thuốc giãn đồng tử sau đó dùng máy soi đáy mắt vẫn có thể thấy được bóng đồng tử hồng nhưng không thuần nhất do các đám đục ở thể thuỷ tinh. Dùng đèn khe của sinh hiển vi cắt qua thể thuỷ tinh sẽ thấy rõ những chấm hoặc đám đục.

Điều rất quan trọng khi hỏi và khám đục thể thuỷ tinh là quan tâm đến các bệnh phối hợp và các bệnh mắt khác có thể đồng thời là căn nguyên gây mờ mắt, gây đục thể thuỷ tinh ví dụ như tiền sử chấn thương mắt có thể nghĩ tới đục thể thuỷ tinh do di chứng chấn thương; tiền sử mắt viêm màng bồ đào thì có thể là đục thể thuỷ tinh do viêm màng bồ đào.

Những loại đục thể thuỷ tinh này cần có những giải pháp điều trị thích hợp riêng. Quan trọng hơn là bệnh phối hợp ví dụ như glocom góc mở. Nếu thể thuỷ tinh đục chưa hoàn toàn thì soi đáy mắt sẽ phát hiện lõm đĩa thị bất thường và điều trước hết khi đó là điều trị glocom. Đã có những trường hợp tương tự, glocom không được phát hiện sớm, thầy thuốc khuyên bệnh nhân cứ yên tâm khi nào đục thể thuỷ tinh đến mức mù loà sẽ mổ và rất tiếc là mù loà khi đó là loại mù bất khả hồi vì lõm teo đĩa thị do nhãn áp cao lâu ngày.

Vì vậy khi gặp bệnh nhân đục thể thuỷ tinh cần khám thật đầy đủ và hệ thống: đo thị lực, thử hướng ánh sáng, đo nhãn áp, soi đáy mắt, nếu có thể được thì thử hoặc đo cả thị trường, làm siêu âm kiểm tra võng mạc - dịch kính.

III. Phân loại đục thể thuỷ tinh theo căn nguyên.
3.1. Đục thể thuỷ tinh do tuổi già:
Loại này còn được gọi là đục thể thuỷ tinh lão suy. Đây là một nguyên nhân đục thể thuỷ tinh thường gặp nhất ở người tuổi trên 65. Tuổi càng cao thì thể thuỷ tinh càng tăng độ dày, tăng trọng lượng và kém đàn hồi.

Các hình thái lâm sàng thường gặp là đục nhân trung tâm (nucleus) và đục phần vỏ (cortex) Nhân trung tâm của thể thuỷ tinh xơ cứng lại và ngả màu vàng xẫm và ngày càng xẫm lại, nhiều khi ngả sang màu nâu đen.

Ở giai đoạn đục chưa hoàn toàn, cắt trên sinh hiển vi sẽ thấy rất rõ sự đậm đặc của lớp nhân trung tâm.

Ở hình thái đục vỏ thể thuỷ tinh: khi đồng tử giãn sẽ thấy các vết đục trắng hình chêm. Kiểu đục này về sau dễ dẫn tới tình trạng đục thể thuỷ tinh căng phồng do tăng hút nước và khi đó dễ đưa tới tăng nhãn áp cấp tính.

Đục thể thuỷ tinh do tuổi già là quá trình diễn ra từ từ và có thể không song hành giữa hai mắt.

Người ta chia quá trình đục thể thuỷ tinh ra các giai đoạn:
- Giai đoạn đục bắt đầu:
Bệnh nhân bắt đầu thấy những biểu hiện lâm sàng như đã nêu trên. Nhìn mắt thường qua lỗ đồng tử chưa thấy hình ảnh mờ đục. Cắt trên sinh hiển vi còn thấy tất cả bề dày trước sau của thể thuỷ tinh và thấy rõ vùng đục hoặc ở phần cortex hoặc ở nucleus. Đáy mắt vẫn soi thấy mặc dù các chi tiết kém rõ. Ánh đồng tử hồng nhưng không thuần nhất.

- Giai đoạn đục tiến triển:
Thị lực của bệnh nhân giảm rõ hơn có khi chỉ còn ở mức đếm ngón tay trước mắt. Nhìn mắt thường qua lỗ đồng tử thấy mờ đục. Quan sát trên sinh hiển vi thấy các vùng đục của thể thuỷ tinh đậm hơn, rộng ra hơn và có khi ánh sáng không cắt qua hết được bề dày thể thuỷ tinh. Chỉ thấy đáy mắt qua vùng chu biên chưa đục của thể thuỷ tinh khi đã tra thuốc giãn đồng tử. Ánh đồng tử rất mờ.

- Giai đoạn đục thể thuỷ tinh hoàn toàn (đục chín):
Thị lực chỉ còn ở mức thấy sáng tối, biết hướng ánh sáng. Ánh sáng của khe cắt máy sinh hiển vi không còn cắt qua được phần vỏ mà chỉ thấy được bề mặt của thể thuỷ tinh ở diện đồng tử. Không thể soi thấy được đáy mắt. Ánh đồng tử cũng không còn.

Nếu không được điều trị, những thể thuỷ tinh đục hình thái vỏ sẽ từ mức đục chín chuyển sang đục quá chín. Lớp vỏ hoá lỏng, nhân trung tâm sẽ nằm lơ lửng ở trong bao. Toàn bộ thể thuỷ tinh sẽ căng tròn và gây biến chứng tăng nhãn áp cấp tính. Những thể thuỷ tinh đục hình thái nhân trung tâm thì không có biến chứng này.

3.2. Đục thể thuỷ tinh do chấn thương:
Như ta đã biết bao thể thuỷ tinh rất mỏng, chỗ mỏng nhất chỉ là 4mm, chỗ dày nhất là 21mm. Các dây chằng Zinn treo thể thuỷ tinh cũng hết sức mỏng mảnh. Chấn thương có thể là:
- Đụng dập: Gây nứt vỡ bao thể thuỷ tinh, đứt dây chằng Zinn dẫn tới sa lệch thể thuỷ tinh rối loạn sự nuôi dưỡng và hậu quả là đục thể thuỷ tinh.
- Vết thương nhãn cầu: Thủng bao thể thuỷ tinh gây ngấm nước, chất vỏ thể thuỷ tinh sẽ đục trương phồng và phòi ra tiền phòng.
- Các tác nhân vật lý, hoá học: Điện giật, sức nóng, tia xạ, tia cực tím… đều có thể gây đục thể thuỷ tinh. Các axit, các chất kiềm gây bỏng mắt nặng thường gây đục thể thuỷ tinh ngay lập tức sau bỏng.

Trừ loại đục thể thuỷ tinh do chấn thương vỡ bao gây đục trương phồng chất nhân ra tiền phòng cần xử trí cấp cứu, các loại đục thể thuỷ tinh khác do chấn thương đều nên được điều trị khi mắt đã ổn định bệnh.

3.3. Đục thể thuỷ tinh do bệnh lý: Nhiều bệnh lý của mắt và một số bệnh toàn thân có thể dẫn tới đục thể thuỷ tinh như:
- Viêm màng bồ đào.
- Cận thị nặng.
- Glocom: Bệnh glocom và glocom sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật lỗ dò.
- Bong võng mạc lâu ngày.
- Đái tháo đường: Đục thể thuỷ tinh thường xuất hiện ở người bệnh trẻ tuổi, đục cân xứng hai mắt.

3.4. Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh - đục thể thuỷ tinh ở trẻ em:
Hình ảnh đục thể thuỷ tinh thấy ngay từ lúc cháu bé mới được sinh ra đó là đục thể thuỷ tinh bẩm sinh. Nếu đục thể thuỷ tinh xuất hiện ở những tuổi đầu tiên của trẻ thì đó gọi là đục thể thuỷ tinh ở trẻ em.

Thường thì ít khi có được sự chính xác như vậy mà chỉ khi người nhà thấy bé có đốm trắng ở đồng tử hoặc những động tác của bé thể hiện sự kém mắt thì mới đưa đi khám. Đục thể thuỷ tinh loại này hay đi kèm lác, rung giật nhãn cầu và các dị dạng khác của cơ thể như dị dạng của sọ, của chi thể (chân tay nhện), thiểu năng trí tuệ…

Căn nguyên thường được nhắc đến của đục thể thuỷ tinh nhóm này là di truyền, các bệnh phôi trong giai đoạn đầu thai kỳ, do thuốc, tia xạ, nhiễm khuẩn (cúm, quai bị, herpes, rubeon…)

3.5. Đục thể thuỷ tinh do các nguyên nhân khác:
Nhóm đục thể thuỷ tinh này ít gặp. Có thể kể đến :
- Do corticoid: Một số bệnh mắt cần dùng corticoid dạng tra mắt nhưng nếu lạm dụng dùng thuốc quá lâu ngày sẽ gây đục thể thuỷ tinh. Hình thái đục của loại này là đục dưới bao sau và có những hạt lấp lánh, nhiều màu sắc ở trong vùng đục.
- Đục thể thuỷ tinh do thiểu năng tuyến giáp.
- Đục thể thuỷ tinh do các bệnh rối loạn chuyển hoá .

IV. Điều trị đục thể thuỷ tinh.
4.1. Điều trị nội khoa: Tác dụng của các biện pháp điều trị nội khoa còn đang là điều phải bàn cãi tuy nhiên vẫn được áp dụng và có thể chia ra hai đường dùng:
4.1.1. Toàn thân: Từ các yếu tố bệnh căn như lão hoá, rối loạn chuyển hoá…. Người ra dùng phác đồ điều trị chống lão hoá chung, dùng thêm các thuốc tăng cường vitamin C, Can xi, Glutathion…

4.1.2. Tại mắt: Rỏ mắt các dung dịch chứa iode, chứa chất ổn định bao thể thuỷ tinh, chứa các chất kiến tạo glutathol, chất ngăn chặn sự biến tính protein của thể thuỷ tinh ….
Các thuốc rỏ mắt này đều chỉ có giá trị ở giai đoạn sớm của quá trình đục thể thuỷ tinh và cũng chỉ làm chậm lại quá trình này chứ không làm cho thể thuỷ tinh khỏi đục hoàn toàn.

4.2. Điều trị ngoại khoa: Chỉ có phẫu thuật mới có thể chữa khỏi đục thể thuỷ tinh.
4.2.1. Các phương pháp mổ:
Lịch sử lâu đời của việc điều trị thể thuỷ tinh đục bằng phẫu thuật đã cho thấy có nhiều phương pháp mổ nhưng nay tựu chung lại gồm có các phương pháp sau:

4.2.1.1. Lấy thể thuỷ tinh trong bao (intra capsular cataract extraction - ICCE): Cách làm này chỉ áp dụng cho những thể thuỷ tinh đục do tuổi già vì khi đó sự liên kết giữa thể thuỷ tinh và dịch kính không còn chặt chẽ. Người ta dùng cực lạnh hoặc hạt chống ẩm hoặc bằng cặp Aruga chuyên dùng để lấy nguyên vẹn toàn bộ thể thuỷ tinh ra mà không bị vỡ bao.

Sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao thường xảy ra hiện tượng co kéo dịch kính do cả khối dịch kính bị xô về phía trước, tăng nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc do đó phẫu thuật này ngày nay ít được dùng.

4.2.1.2. Lấy thể thuỷ tinh ngoài bao (extra capsular cataract extraction - ECCE):
Bao trước thể thuỷ tinh được mở bỏ đi một diện hình tròn đường kính chừng 5-7mm. Chất nhân (cortex) và nhân trung tâm (nucleus) được lấy bỏ qua một đường rạch vào nhãn cầu ở vùng rìa giác - củng mạc rộng vừa đủ để nhân trung tâm lọt ra ngoài.

Phần để lại của thể thuỷ tinh là bao sau, bao vùng xích đạo cùng các dây treo Zinn và một vành chu biên bao trước. Phần để lại này làm chức năng như một vách ngăn không cho dịch kính xô về trước cho nên ít gây các biến chứng như phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao và đồng thời nó còn cho phép đặt lên đó một thể thuỷ tinh nhân tạo để phục hồi thị lực sau mổ.

4.2.1.3. Lấy thể thuỷ tinh bằng siêu âm (phacoemulsification): Cách thức phẫu thuật cũng gần giống như lấy thể thuỷ tinh ngoài bao nhưng đường rạch thì rất nhỏ (chừng 2,8 - 3,2 mm). Qua lỗ rạch này người ta đưa đầu tip siêu âm vào tán nhuyễn nhân trung tâm và hút bỏ.

4.2.1.4. Cắt thể thuỷ tinh (Phakophagie): Thể thuỷ tinh được cắt và hút bỏ bằng máy cắt dịch kính. Phương pháp này chỉ áp dụng cho đục thể thuỷ tinh ở trẻ nhỏ và người trẻ và chỉ trong những trường hợp đặc biệt.

4.2.2. Điều chỉnh quang học cho mắt đã lấy bỏ thể thuỷ tinh:
Thể thuỷ tinh là một kính hội tụ góp phần tạo ảnh trên võng mạc để mắt có thể nhìn rõ vật do đó khi đã lấy bỏ thể thuỷ tinh thì phải có một kính hội tụ khác để bù vào công suất khúc xạ của nó. Kính hội tụ đó có thể được dùng dưới các dạng:

4.2.2.1. Kính gọng: Là cách điều chỉnh rẻ tiền nhất. Do đặt ở phía trước mắt cho nên kính gọng hội tụ cho một mắt chính thị đã lấy bỏ thể thuỷ tinh phải có công suất khúc xạ khoảng 10diop. Với công suất cao như vậy thì việc dùng kính gọng được chỉ định khi cả hai mắt đã được mổ lấy bỏ thể thuỷ tinh hoặc bệnh nhân chỉ còn sử dụng một mắt. Nếu mắt kia chưa mổ và còn thị lực thì việc dùng kính gọng một mắt sẽ gây bất đồng khúc xạ lớn, bệnh nhân không thể chấp nhận.

Kính gọng công suất cao có độ dầy lớn cho nên nhược điểm là nặng, dễ xước ở trung tâm mắt kính và nhìn với độ phóng đại lớn (khoảng 30%), méo hình ở ngoại vi và định vị vật không chuẩn do hiệu ứng lăng kính ở ngoại vi mắt kính.

4.2.2.2. Kính tiếp xúc: Là cách điều chỉnh tương đối tốt. Do đặt áp vào giác mạc, gần với võng mạc hơn cho nên yêu cầu công suất khúc xạ cao hơn so với kính gọng, khoảng 13 diop. Dùng kính tiếp xúc có ưu điểm về thẩm mỹ, về tạo thị giác hai mắt nếu một mắt chưa mổ và còn thị lực vì ít gây bất đồng khúc xạ (hình ảnh chỉ phóng đại khoảng 10%).

Tuy nhiên ở môi trường nhiều bụi bặm và nóng ẩm như nước ta thì việc dùng kính tiếp xúc đôi khi nguy hiểm do những hạt bụi khi chen được vào giữa mặt giác mạc và kính tiếp xúc sẽ gây xước giác mạc và tiếp đó là viêm loét giác mạc do nấm, do vi khuẩn …. Hơn nữa kính tiếp xúc phải định kỳ được tháo - rửa - lắp, công việc đòi hỏi trình độ vệ sinh cao và hiểu biết nhất định, khó có thể áp dụng rộng rãi ở nước ta.

4.2.2.3. Thể thuỷ tinh nhân tạo: Đây thực chất là một thấu kính hội tụ được làm từ một trong các chất liệu PMMA (Polymethylmethacrylate), Silicon, Hydrogen hoặc nhựa Acrylic mềm. Có cách đặt thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng. Thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng ngày càng ít được sử dụng do những nguy cơ tổn hại nội mô giác mạc và tăng nhãn áp thứ phát.

Đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng là thay thế thể thuỷ tinh đục bằng một thấu kính nội nhãn nằm ở đúng vị trí của thể thuỷ tinh do đó đây là cách điều chỉnh hợp sinh lý, gần giống giải phẫu bình thường cho nên thịnh hành nhất hiện nay.

Trên thế giới, việc dùng thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng đã được nghiên cứu từ thập kỷ 40 và phát triển mạnh từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX. Ở Việt Nam, việc đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng được bắt đầu từ thập kỷ 70 và phát triển mạnh mẽ từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX và đến nay đã trở thành một kỹ thuật thông thường của ngành mắt.

Muốn đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng điều chỉnh khúc xạ thì cần phải mổ thể thuỷ tinh đục theo phương pháp lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc phương pháp mổ bằng siêu âm. Khi đó bao sau của thể thuỷ tinh để lại sẽ làm nhiệm vụ là giá đỡ thể thuỷ tinh nhân tạo. Nếu thiếu giá đỡ này (do bao bị thủng, bị rách…) thì phải dùng biện pháp treo thể thuỷ tinh nhân tạo vào củng mạc để nó khỏi bị rơi vào dịch kính.

Tuy nhiên phương pháp đặt thể thuỷ tinh hậu phòng cũng có những nhược điểm là khi mổ cần phải có trang thiết bị, kỹ thuật tốt và về sau thì lại có biến chứng đục bao sau thể thuỷ tinh. Biến chứng này xuất hiện sau mổ vài tháng trở đi, ở người trẻ thì tỷ lệ rất cao, ở người già thì ít hơn nhưng tỷ lệ đục bao sau chung là … %.

Bệnh nhân sẽ thấy mắt mờ dần, soi đèn qua lỗ đồng tử thấy mầu trắng ở sau thể thuỷ tinh nhân tạo. Khi đó cần dùng laser YAG hoặc dùng phẫu thuật mở bao sau để phục hồi thị lực./

Mờ mắt là một triệu chứng của rất nhiều bệnh mắt. Trên thực tế có những trường hợp bệnh nhân thị lực chỉ đạt ở mức thấp ( £3/10) nhưng do tình trạng thị lực thấp đó là bẩm sinh hoặc đã diễn biến quá lâu, bệnh nhân cảm thấy vẫn đủ khả năng để sinh hoạt, làm việc với những công việc giản đơn thông thường.

Những bệnh nhân này cho rằng mọi người khác cũng cảm nhận sự vật ở mức giống như mình; chỉ khi đi khám bệnh hoặc khám sức khoẻ .v.v. thì mới ngẫu nhiên phát hiện mình có thị lực thấp. Tuy nhiên ở tuyệt đại đa số những trường hợp khác, hiện tượng giảm thị lực được cảm nhận một cách rõ ràng so với trước khi có bệnh, chúng ta gọi chung đó là những trường hợp giảm thị lực mới xảy ra.

Nhiệm vụ của người thầy thuốc nhãn khoa là phải tìm hiểu để lý giải nguyên nhân gây ra giảm thị lực và có cách giải quyết thích hợp.

I. KHÁM THỊ LỰC
1.1 Định nghĩa: Thị lực của một mắt là khả năng nhận thức rõ các chi tiết hoặc nói cách khác thị lực là khả năng của mắt phân biệt rõ 2 điểm ở gần nhau (Thấy được khoảng cách nhỏ nhất giữa hai vật)

1.2 Cách khám thị lực: Có thể đánh giá thị lực từng mắt của bệnh nhân bằng bảng thị lực nhìn xa (đứng cách bảng 5m) hoặc bảng thị lực nhìn gần (bảng cách mắt 33 cm).

1.2.1 Thị lực nhìn xa: Đây là chỉ tiêu hay được dùng nhất để đánh giá chức năng thị giác của mắt. Có các bảng thị lực hay dùng là bảng Monoyer với những chữ cái, bảng Snellen với những chữ E quay theo các hướng khác nhau, bảng Landolt với những vòng tròn không khép kín, bảng hình dùng cho các cháu nhỏ hoặc người không biết chữ ...

Trong điều kiện đủ độ sáng khoảng 100 lux và ở cách xa bảng 5m, thị lực của từng mắt bình thường phải đạt ³ 10/10.

Nếu thị lực dưới 10/10 thì ghi kết quả theo dòng chữ cuối cùng đọc được.

Nếu thị lực dưới 1/10 thì cho bệnh nhân đếm ngón tay (cỡ ngón tay được coi tương đương với kích thước của chữ ở dòng 1/10) và khi đó cần ghi thêm khoảng cách giữa mắt bệnh nhân và ngón tay, ví dụ: đếm ngón tay 0,5 m (ĐNT 0,5m), đếm ngón tay 1m, đếm ngón tay 3m ...

Bệnh nhân không đếm được ngón tay thì thầy thuốc khua bàn tay ở ngay sát trước mắt, nếu thấy được thì ghi kết quả bóng bàn tay (BBT).

Trường hợp bệnh nhân không thấy được bóng bàn tay thì đánh giá khả năng thị giác bằng sự nhận biết ánh sáng (có hay không có ánh sáng của đèn pin, ngọn nến ở trước mắt chừng 20- 30 cm ... ) và vị trí của nguồn sáng (các phía mũi. thái dương, trên dưới), kết quả khi đó được ghi là sáng tối dương tính (ST(+)).

Khi không còn nhận biết được ánh sáng thì thị lực bằng 0, còn ghi là sáng tối âm tính (ST(-)). Lưu ý rằng để thử chính xác cho từng mắt thì cần phải bịt thật kín mắt bên kia và luồng ánh sáng chiếu cũng phải thật mảnh để đảm bảo chỉ được chiếu vào mắt thử.

Qui trình đo thị lực nhìn xa - khám mắt

Thị lực ³ 10/10 Thị lực 10/10
Khám các bộ phận Cho nhìn qua kính lỗ
phụ thuộc nhãn cầu
Thị lực tăng Thị lực không tăng

Thử kính (+) (-) Khám xác định
để xác định tật khúc xạ căn nguyên giảm thị lực

Theo quy ước của Tổ chức y tế thế giới (1983) thị lực ở dưới mức 3/10 được coi là thị lực thấp, thị lực ở mức đếm ngón tay 3m trở xuống được coi là mù loà.

Khi thị lực không đạt mức 10/10 cần cho bệnh nhân thử thị lực với kính lỗ. Kính lỗ với đường kính 1,2mm chỉ cho phép một tia sáng rất mảnh đi qua trung tâm của giác mạc, tia này hầu như không bị khúc xạ cho nên nếu thị lực qua kính lỗ tăng tức là mắt bệnh nhân không có tổn thương thực thể mà có thể chỉ bị hoặc cận thị hoặc viễn thị hoặc loạn thị.

Tiếp tục dùng các loại kính cận, viễn, loạn thị để thử chúng ta sẽ có số kính thích hợp cho mắt bệnh nhân.

Nếu qua kính lỗ mà thị lực của mắt vẫn không tăng thì tức là hệ thống thị giác của bệnh nhân có tổn thương thực thể. Nhiệm vụ của thầy thuốc nhãn khoa lúc này là phải xác định các tổn thương đó để điều trị.

II- GIẢM THỊ LỰC
2.1 Giảm thị lực nhanh : Mờ mắt xảy ra nhanh chóng và bệnh nhân rất dễ dàng nhận thấy. Mức độ giảm thị lực có thể ít, nhiều đến mù hoàn toàn ở một mắt (hoặc hiếm gặp hơn : ở cả hai mắt). Thường thì dấu hiệu này làm cho bệnh nhân phải đi khám chữa ngay.

Nếu mờ mắt kèm theo mắt đỏ, đau rức, mắt khó mở, khám với kính lỗ thị lực cũng không tăng hoặc có tiền sử chấn thương thì việc chẩn đoán sẽ dễ hướng về các bệnh lý như viêm loét giác mạc, glocom cấp, viêm mống mắt thể mi...

Những nội dung này sẽ được đề cập đến ở các bài riêng. Những tình huống mờ mắt được bàn đến ở bài này có bán phần trước hầu như bình thường. Các dấu hiệu của bệnh hướng đến những bệnh lý thuộc phần sau nhãn cầu như ruồi bay, chớp sáng, chấm sáng, màn che màu đỏ hoặc đen ở trước mắt... Có thể gọi đây là những trường hợp giảm thị lực nhanh nhưng mắt không đỏ, không đau.

2.1.1. Giảm thị lực nhanh ở 1 mắt:
2.1.1.1. Mất thị lực gần như hoàn toàn: Tình huống này thường do một số bệnh lý nặng của mạch máu võng mạc, thị thần kinh. Đó có thể là:

a- Tắc động mạch trung tâm võng mạc: Thường gặp ở người đứng tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch dẫn đến huyết khối và nghẽn mạch. Bệnh nhân đột ngột thấy một mắt tối sầm lại đôi khi mù một mắt được phát hiện khi ngủ dậy (tai biến xảy ra trong khi ngủ). Tình trạng mù hoàn toàn một mắt này có thể xảy ra sau những lần mù một mắt nhất thời và đau trong hốc mắt.

Khám mắt sẽ thấy đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp nhưng còn phản xạ liên ứng (chiếu ánh sáng vào mắt lành thấy có phản xạ ở mắt bên bệnh).

Ở đáy mắt, động mạch bị co hẹp có đoạn nhỏ như sợi chỉ màu trắng, không chứa máu, có thể thấy hình ảnh cột máu đứt đoạn thành nhiều quãng do ngừng trệ tuần hoàn. Võng mạc bị phù chủ yếu ở cực sau làm cho vùng này có màu trắng sữa.

Gai thị nề phù. Riêng hoàng điểm do được cấp máu bởi mao mạch hắc mạc thì đỏ tươi trên một nền võng mạc phù trắng sữa, đó là dấu hiệu “ chấm đỏ anh đào” rất đặc trưng của tắc động mạch trung tâm vỡng mạc

Tóm lại với tam chứng:
- Mù đột ngột ở một mắt.
- Đồng tử giãn, mất phản xạ
- Phù võng mạc với hoàng điểm “chấm đỏ anh đào”

cho phép chúng ta nghĩ ngay tới một tình trạng tắc động mạch trung tâm võng mạc và cần phải ngay lập tức tiến hành điều trị khẩn cấp trước khi làm bệnh án vì sự thiếu máu cục bộ ở các lớp của võng mạc dẫn tới phù trong tế bào và tiến triển nhanh chóng đến hoại tử. Theo lý thuyết, võng mạc còn sống được 100 phút sau khi tắc hoàn toàn động mạch trung tâm võng mạc.

Mục đích của việc điều trị là làm cho dòng máu của động mạch trung tâm võng mạc được tái lưu thông để nuôi dưỡng võng mạc. Công việc bao gồm:
- Day, xoa nắn nhãn cầu vài phút để hy vọng di chyển cục nghẽn mạch nếu có.
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp.
- Giảm nhãn áp khẩn cấp: Chọc tiền phòng hút bớt thuỷ dịch, Acetazolamide 500 mg hoặc Manitol tiêm tĩnh mạch.
- Thuốc giãn mạch: Divascol tiêm hậu nhãn cầu.
- Nếu có điều kiện thì dùng carbogen liệu pháp (oxy cao áp) 10 phút/ 2h

Tiếp đó cần làm một số xét nghiệm để điều trị căn nguyên :
- Tốc độ lắng máu cần được làm khẩn cấp, nếu tốc độ lắng máu cao có thể nghĩ tới bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Khi đó phải dùng corticoide liều cao truyền tĩnh mạch để tránh bệnh chuyển sang mắt còn lại.
- Công thức máu, đường máu khi đói, lipit máu
- Siêu âm doppler các động mạch cảnh
- Các xét nghiệm cầm máu, đông máu
- Khám nội khoa tim mạch

Việc điêù trị sau đó là theo căn nguyên và thường là do các thầy thuốc nội khoa đảm nhận. Về mắt, thị lực sẽ vẫn giảm nặng, phù võng mạc do thiếu máu cục bộ sẽ mất đi sau vài ngày. Động mạch có thể lưu thông trở lại. Hình ảnh “ chấm đỏ anh đào” của hoàng điểm sẽ mất đi sau cùng. Gai thị tiến triển tới bạc trắng nhưng bờ vẫn rõ. Cần đề phòng hai biến chứng của thiếu máu võng mạc: bệnh võng mạc sinh trước gai thị, trước võng mạc và glocom tân mạch.

b- Thiếu máu cục bộ ở đầu thị thần kinh:
Thị lực giảm đột ngột chỉ còn ở mức đếm ngón tay hoặc thấp hơn, không kèm theo đau rức. Tổn hại thị trường đi cùng ở khu vực trên hoặc dưới.

Khám mắt thấy bán phần trước nhãn cầu bình thường, gai thị phù nề và bạc màu, có thể có xuất huyết hình ngọn nến và những nốt xuất tiết dạng bông ở vùng quanh gai. Khám vùng thái dương thấy động mạch thái dương nổi cao lên, mềm và không đập, có thể kèm theo dấu hiệu liệt dây VI. Muộn hơn về sau là teo gai thị. Xét nghiệm máu sẽ thấy tốc độ lắng máu rất cao.

Căn nguyên chủ yếu là xơ cứng động mạch và bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Cũng có thể do viêm mạch máu (luput, viêm nút quanh động mạch). Khi căn nguyên chủ yếu là bệnh Horton đã được xác định thì dùng ngay steroid liều cao toàn thân: Solu- Medron 250 mg tiẽm tĩnh mạch 6h/ lần x 12 lần. Tiếp đó uống Prednisolon 80 - 100 mg / ngày duy trì 2-4 tuần cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm và tốc độ lắng máu trở về bình thường thì giảm liều từ từ. Tiếp tục thử tốc độ lắng máu mỗi tháng để theo dõi trong quá trình dùng thuốc.

c- Xuất huyết dịch kính:
Ở mức độ xuất huyết nặng, mắt đột nhiên bị giảm thị lực đồng thời xuất hiện những chấm đen (mưa bồ hóng) kèm theo chớp sáng trước mắt. Đó là hậu quả của sự tràn máu vào dịch kính và thường là do máu từ những chỗ xuất huyết ở võng mạc, cũng như trên, mắt không hề đỏ và đau.

Khám mắt thấy phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn, ánh đồng tử mất và không thể soi được đáy mắt. Trên kính hiển vi với đèn khe có thể thấy các hồng cầu ở trong dịch kính ngay sau thể thuỷ tinh.
Cần soi đáy mắt bên mắt còn lại để có được những dữ liệu tốt cho việc tìm căn nguyên. Siêu âm là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán cả tình trạng chảy máu và tìm nguyên nhân xuất huyết.

Các căn nguyên hay gặp của xuất huyết dịch kính có thể là:
- Các bệnh mạch máu võng mạc: Bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường (hay gặp nhất), tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc các nhánh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh Eales (viêm võng mạc gây tăng sinh tân mạch và xuất huyết dịch kính tái phát ở nam giới trẻ tuổi), bong sau dịch kính hay gặp ở những người cận thị bệnh lý tuổi trung niên trở lên có viêm dịch kính trước đó tạo nên những chỗ dính dịch kính với võng mạc.

Xuất huyết là do đứt các mạch máu vào lúc xảy ra hiện tượng bong sau dịch kính. Có thể gặp các mức độ: xuất huyết dịch kính đơn độc, xuất huyết dịch kính có rách võng mạc, xuất huyết dịch kính kèm theo rách và bong võng mạc.

- Chấn thương: Các tình huống chấn thương như đụng dập, vết thương, dị vật nội nhãn, phẫu thuật vào nhãn cầu đều có thể là căn nguyên của những vết rách võng mạc hoặc của sự hình thành những dây chằng dịch kính - võng mạc và từ đó dẫn tới bong võng mạc, xuất huyết dịch kính.

- Còn có những căn nguyên ít gặp của xuất huyết dịch kính như u mạch võng mạc, bệnh về rối loạn cầm máu đông máu, khối u ác tính hắc võng mạc, thoái hoá hoàng điểm tuổi già .v.v.
Xuất huyết dịch kính cần được hạn chế vận động, uống nhiều nước. Máu sẽ tự tiêu dần dần. V

ấn đề quan trọng là điều trị căn nguyên để phòng chống tái phát và các biến chứng: sau khi máu đã tiêu, quan sát được võng mạc phải tiến hành quang đông bằng laser quanh vết rách võng mạc (nếu không kèm theo bong). Quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser với bệnh võng mạc đái tháo đường. Mổ điều trị bong võng mạc. Nếu máu lâu tiêu hoặc không tiêu, cần phẫu thuật cắt dịch kính và kết hợp điều trị nguyên nhân.

Máu dịch kính không điều trị sẽ dễ dẫn tới những dây chằng dịch kính - võng mạc. Những dây chằng này sẽ co kéo gây rách và bong võng mạc.

d - Mù do chấn thương thị thần kinh: Sau sang chấn vùng sọ mặt, thị lực giảm nặng nề kèm theo giãn đồng tử, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng. Đáy mắt hầu như bình thường, không thấy ứ phù gai thị.

Nguyên nhân của giảm thị lực ở đây có thể là gãy xương vùng ống thị giác, rách màng cứng vùng thần kinh thị giác đi qua đưa đến hậu quả là thần kinh thị giác bị mất cung cấp máu hoặc bị chèn ép trực tiếp (xương gãy di lệch) hoặc gián tiếp (do nề phù).

Về lý thuyết, nếu bị chèn ép như vậy thì thị lực chỉ có thể hồi phục nếu được can thiệp trong vòng 14 ngày đầu sau chấn thương vì vậy cần khẩn trương xử trí với cocticoides liều cao đường tĩnh mạch. Nếu có chỉ định cần sớm can thiệp phẫu thuật giải quyết nguyên nhân chèn ép trực tiếp hoặc phẫu thuật hạ áp qua đường xoang hoặc đường trục tiếp bốc mắt,

2.1.1.2. Giảm thị lực một phần:
a- Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc: Bệnh nhân đột ngột thấy tối ở một phía của thị trường. Độ rộng hẹp của vùng khuyết thị trường tùy độ rộng cuả vùng võng mạc bị thiếu máu. Soi đáy mắt thấy một vùng võng mạc có màu mờ đục hoặc trắng xoá, muộn hơn là vùng phù võng mạc, dòng máu đứt quãng. Đôi khi có thể thấy chỗ nghẽn mạch thường ở nơi bắt chéo động - tĩnh mạch (xem thêm mục 2.1.1.1 phần a)

b- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc từng nhánh của nó: Triệu chứng duy nhất chỉ là giảm thị lực thường ở một mắt và không cảm thấy đau nhức. Soi đáy mắt thấy hình ảnh nổi bật nhất là xuất huyết võng mạc toả lan, tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo. Võng mạc bị phù tạo màu xám mờ, phù nặng nhất ở cực sau với nhiều nốt trắng như bông, bờ không rõ và che lấp các mạch máu.

Gai thị không rõ ranh giới do bị chìm trong đám võng mạc phù ở quanh gai, bản thân gai thị cũng phù. Riêng động mạch thì không bị biến đổi nhiều. Các dấu hiệu trên xuất hiện ở toàn bộ võng mạc nếu là tắc thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc còn nếu tắc một nhánh thì các dấu hiệu chỉ khu trú ở một vùng võng mạc tương ứng của tĩnh mạch đó.

Căn nguyên của tắc tĩnh mạch võng mạc thường là:
- Xơ vữa động mạch cao huyết áp: Động mạch xơ cứng có thể đè ép tĩnh mạch ở ngay vùng lá sàng gây tắc tĩnh mạch trung tâm.
- Các bệnh của thành mạch : Viêm mạch (sacoid, giang mai, luput ban đỏ toàn thân).
- Những bệnh làm biến đổi thành phần huyết tương: bệnh bạch cầu, tăng hồng cầu, rối loạn globulin huyết, tăng tiểu cầu,...
- Những sự biến đổi lưu lượng dòng máu: Rò động mạch cảnh - xoang hang, chèn ép ở phía sau nhãn cầu do basedow. do khối u, do apxe, do vỡ xương vùng ống thị giác, ...

Tuy nhiên còn khoảng 15 % các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân. Với một bảng các yếu tố căn nguyên như vậy, khi gặp chứng bệnh này cần khám xét mắt rất kỹ lưỡng với giãn đồng tử, soi đáy mắt, mạch ký huỳnh quang. Về phương diện toàn thân cần đo huyết áp, làm các xét nghiệm máu như đường huyết, công thức máu, mỡ máu, các xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán giang mai. luput ban đỏ v.v.

Điều trị:
* Chủ yếu là điều trị nội khoa với các mục đích giảm rối loạn tính thấm thành mạch, rối loạn huyết động và chống xuất huyết xuất tiết.

Các thuốc thường dùng là:
- Thuốc chống đông: Có tác dụng ngăn ngừa sự xuất hiện thêm huyết khối ở nơi tĩnh mạch đang bị bệnh.
- Thuốc tiêu fibrin ( loại urokinase): Dùng cho những bệnh nhân trẻ, mới bị bệnh, không dùng cho người già cao huyết áp.
- Thuốc chống kết tụ tiểu cầu và thuốc làm giảm độ quánh của máu dùng trong điều trị lâu dài hoặc để dự phòng tai biến ở mắt thứ hai: Aspirin 60-360 mg uống hàng ngày.

* Điều trị bằng laser: Với mục tiêu là phòng ngừa những biến chứng do thiếu máu cục bộ (xuất hiện tân mạch) và làm giảm phù hoàng điểm.

Nếu không có điều kiện làm laser (đục thể thuỷ tinh hoàn toàn, đồng tử không rãn, xuất huyết dịch kính) thì có thể dùng lạnh đông để áp ở mặt ngoài củng mạc nơi tương ứng những vùng võng mạc thiếu máu.

Nếu việc điều trị không đầy đủ, tân mạch phát triển thì đó là một biến chứng trầm trọng của của các trường hợp thiếu máu cục bộ võng mạc mạn tính lan rộng. Tân mạch có thể ở trước võng mạc, trước gai thị sẽ dẫn tới xuất huyết nội nhãn. Tân mạch phát triển ở góc tiền phòng, mống mắt sẽ đưa tới glocom tân mạch rất khó điều trị.

c- Bong võng mạc:
Là sự mất tiếp xúc giữa võng mạc thần kinh - cảm thụ với biểu mô sắc tố.Võng mạc thần kinh - cảm thụ là một màng rất mỏng, trong và gắn chặt với biểu mô sắc tố ở ngay dưới nó. Trước võng mạc là dịch kính, ở người lớn tuổi và người có một số bệnh mắt (nhất là cận thị), khối dịch kính hay bị co lại gây ra tình trạng bong sau dịch kính.

Khi bong sau dịch kính như vậy có thể đưa tới rách võng mạc ở chỗ dính dịch kính - võng mạc bệnh lý (hay có ở ngoài vùng ngoại vị). Rách võng mạc là sự khởi đầu của bong võng mạc. Một lượng dịch rỉ viêm sau rách sẽ tiếp tục tách võng mạc thần kinh cảm thị với lớp biểu mô sắc tố . Thị lực sẽ giảm khi sự tách lớp này lan tới vùng hoàng điểm.

Những mắt có các yếu tố thuận lợi cho bong võng mạc là mắt cận thị, mắt không còn thể thuỷ tinh, mắt bị chấn thương đụng dập, mắt bị viêm màng bồ đào sau kèm theo viêm dịch kính, mắt có các tổn thương thoái hoá võng mạc và mắt lão hoá.

Khi bị bong võng mạc, bệnh nhân sẽ cảm thấy khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột. Vùng thị trường khuyết giống như một tấm màn đen di động tương ứng với vùng võng mạc bị bong ví dụ vùng khuyết thị trường sẽ ở phía dưới trong nếu võng mạc bị bong ở phía trên ngoài.

Khi quá trình bong lan tới vùng hoàng điểm hoặc xảy ra xuất huyết dịch kích, thị lực sẽ giảm đột ngột. Các dấu hiệu đi trước bong võng mạc có thể là:
- Ruồi bay, hoa mắt mới xuất hiện hoặc đã có nhưng lại tăng thêm, đó là các triệu chứng của bong dịch kính sau. Dịch kính khi ấy sẽ co kéo võng mạc, gây ra triệu chứng hoa mắt, đó là các chấm nhỏ nhấp nháy, có màu sắc và thoáng qua, ở những vị trí khác nhau trên thị trường.
- Nảy đom đóm mắt: Là dấu hiệu của rách võng mạc. Đó là những chớp loé sáng màu trắng, cường độ mạnh và ở vị trí cố định. Nếu rách võng mạc gây chảy máu dịch kính bệnh nhân sẽ cảm thấy những chấm đen lơ lửng (mưa bồ hóng) hoặc màn đen trước mắt nếu máu chảy nhiều.

Đôi khi rách võng mạc không có triệu chứng rõ rệt.
Bong võng mạc khi đã phát hiện cần được điều trị sớm: cho bệnh nhân vào viện, hạn chế vận động để tránh diện bong lan rộng và phẫu thuật. Nếu hoàng điểm chưa bị bong thì cần mổ sớm để tránh bong ở vùng này. Nếu hoàng điểm đã bị bong thì phẫu thuật có thể trì hoãn, không ở mức khẩn cấp.

Phẫu thuật điều trị bong võng mạc nhằm vào ba nguyên tắc cơ bản:
- Bịt vết rách võng mạc: có thể bằng cách ấn độn từ phía ngoài củng mạc kết hợp chọc tháo dịch bong để làm cho vùng rách áp sát được với lớp biểu mô sắc tố hoặc bơm dầu silicon hoặc khí nở vào buồng dịch kính để ép võng mạc vào thành sau.

- Gây sẹo hoá võng mạc quanh vết rách: Ap lạnh đông, áp điện đông từ phía ngoài củng mạc nơi tương ứng chỗ rách. Vùng áp lạnh hoặc áp điện đông sẽ có phản ứng viêm dính các lớp của võng mạc.

- Làm giảm co kéo dịch kính: Các dây chằng co kéo dịch kính cần được cắt bỏ với phẫu thuật cắt dịch kính hoặc làm chùng lại với phẫu thuật đánh đai quanh nhãn cầu.

Bong võng mạc nếu được phát hiện và điều trị muộn thì kết quả chức năng cũng sẽ rất hạn chế do tăng sinh, do kéo trong dịch kính. Võng mạc bong bị cố định bởi những nếp gấp và dây chằng rất khó trải phẳng. Nếu không được điều trị, bệnh sẽ tiến triển nặng dẫn lên cho đến bong toàn bộ và mất hoàn toàn chức năng thị giác.

d. Bệnh thị thần kinh cấp: Nhóm này bao gồm viêm gai thị thần kinh và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 18 - 45. Triệu chứng nổi bật là giảm thị lực tương đối nhanh ở một mắt hoặc có khi ở cả hai mắt kèm theo tổn hại thị trường, giảm cảm giác màu. Bệnh nhân cảm thấy đau nhức trong hốc mắt khi vận nhãn.

Soi đáy mắt thấy gai thị bị xoá bờ, nề phù, có xuất huyết hình ngọn nến quanh gai nếu là viêm gai thị. Nếu là viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu thì hình ảnh gai thị và đáy mắt hầu như bình thường và bệnh hay gặp ở một mắt của nữ giới 20 - 25 tuổi. Sang giai đoạn muộn có thể thấy gai thị bạc màu phía thái dương. Có một xét nghiệm tương đối có giá trị để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu là điện thị giác kích thích (PEV).

Kết quả cho thấy là thời gian đáp ứng dài ra nhưng biên độ thì còn bình thường. Do bệnh căn nay còn là vấn đề đang tranh luận cho nên việc điều trị viêm gai thị và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu chủ yếu dựa vào biện pháp corticoid liều cao phối hợp với liệu pháp đa vitamin và kháng sinh toàn thân. Liều corticoid khởi đầu cần đạt 1mg/kg thể trọng/ngày x 2 tuần sau đó giảm dần.

e) Bệnh vùng hoàng điểm: Những tổn thương ở vùng hoàng điểm do chấn thương, xuất huyết, khối u, thoái hoá hoàng điểm, tuổi già, bong thanh dịch võng mạc đều gây ra :
- Hội chứng hoàng điểm với các triệu chứng: giảm thị lực, ám điểm trung tâm, nhìn các vật bị biến dạng (vật như bị thu nhỏ lại, đuờng thẳng hoá đường cong), võng mạc ở xung quanh hoàng điểm không bị tổn thương cho nên thị lực của bệnh nhân vẫn có thể đạt mức 1/10, 2/10.
- Đôi khi có song thị một mắt và rối loạn sắc giác.

Trong nhóm bệnh này, ở nước ta rất hay gặp bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Đó là một tình trạng bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm do sự rò rỉ thanh dịch từ phía hắc mạc qua những chỗ tổn thương của lớp biểu mô sắc tố (màng ngăn ngoài). Nguồn gốc sâu xa hơn nữa có lẽ là sự tổn thương của mao mạch. Bệnh hay thấy ở nam giới tuổi 25 - 50.

Bệnh nhân có thể thấy đủ các triệu chứng của hội chứng hoàng điểm nhưng ở nhiều trường hợp chỉ thấy đơn thuần triệu chứng giảm thị lực và ám điểm trung tâm mà bệnh nhân thường mô tả là một quầng xám ở chính giữa thị trường. Soi đáy mắt thấy một quầng phù hình tròn với ranh giới là nơi tiếp giáp của vùng bong thanh dịch võng mạc với vùng võng mạc lành.

Trong phạm vi quầng phù có rất nhiều lấm chấm màu trắng ngà được gọi là “xuất tiết” (pricipites). Đó thực chất là sự lắng đọng lên thành võng mạc của protêin ở trong dịch bong. Xét nghiệm với bảng ô lưới Amsler bệnh nhân sẽ thấy các ô bị méo mó và có ám điểm.

Việc điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch còn có những quan điểm khác nhau. Trường phái Tây Âu - Mỹ cho rằng chỉ cần theo dõi và bệnh sẽ ổn định sau 4 - 6 tháng hoặc laser liệu pháp sớm. Các cơ sở điều trị trong nước ta chủ trương dùng các thuốc chống viêm nhóm non-stroid, tăng cường thành mạch, liệu pháp thẩm thấu để hút dịch bong và vitamin liệu pháp. Ở những cơ sở có điều kiện trang bị kỹ thuật thì cho bệnh nhân chụp mạch huỳnh quang để xác định vị trí các lỗ dò. Nếu vị trí rò rỉ ở xa hố trung tâm thì dùng laser quang đông bịt lỗ dò để chống tái phát bệnh.

f) Xuất huyết dịch kính mức độ nhẹ: Thị lực giảm nhưng không đến nỗi nặng nề. Ánh đồng tử không còn hồng đều mà có màu xám. Nếu xuất huyết mức độ nhẹ hơn thì có thể còn soi thấy đám máu che lấp một vùng võng mạc.
Về bệnh căn và cách xử trí tương tự như đã nêu ở mục xuất huyết dịch kính mức độ nặng ( 2.1.1.1.phần c).

2.1.2. Giảm thị lực nhanh ở hai mắt: Có hai căn nguyên chính là mù vỏ não hoặc bệnh thị thần kinh.
a) Mù vỏ não: Bệnh nhân bị giảm thị lực nghiêm trọng hoặc mù hoàn toàn cả hai mắt trong khi đó phản xạ đồng tử vẫn bình thường. Khám ở tại mắt hầu như không thấy dấu hiệu gì đặc biệt.
Nguyên nhân hay gặp nhất của mù vỏ não là nhồi máu thuỳ chẩm hai bên và ít gặp hơn là do u nguyên phát hoặc di căn gây tổn thương hai thuỳ chẩm, vì vậy khi gặp bệnh nhân nghi ngờ mù vỏ não cần kiểm tra về tim mạch, chụp cắt lớp vi tính hoặch chụp cộng hưởng từ sọ não. Rất cần thiết có sự phối hợp với các thầy thuốc thần kinh nội, ngoại khoa trong chẩn đoán và điều trị.

b) Bệnh thị thần kinh:
Giảm thị lực ở hai mắt do bệnh lý thị thần kinh thì nhóm nguyên nhân đứng đầu là nhiễm độc, tác nhân có thể là rượu, thuốc lá, ethambutol, quinin… sau đó tới nhóm nguyên nhân do kém dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá, di truyền. Đặc điểm của giảm thị lực ở đây là giảm chỉ với tốc độ tương đối nhanh ở cả hai mắt, khuyết thị tường trung tâm, không hề đau rức và có tiền sử liên quan tới các tác nhân kể trên.

Trong việc điều trị nhóm bệnh lý này thì vấn đề hàng đầu là loại trừ tác nhân gây bệnh (rượu, thuốc lá, các thuốc khác...). Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đuợc dùng với liều cao, tăng tuần hoàn tại chỗ. Cần theo dõi bằng chỉ tiêu thị lực và thị trường hàng tháng ở giai đoạn đầu, sau đó là định kỳ 6 tháng đến 1 năm.

2.2. Giảm thị lực từ từ với mắt không đỏ: Khi gặp những bệnh nhân nhóm này việc khám xét tìm các căn nguyên gây giảm thị lực cần khám lần lượt đi từ trước ra sau theo thứ tự cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu để tránh bỏ sót bệnh lý.

2.2.1. Căn nguyên giác mạc: Đứng hàng đầu trong nhóm căn nguyên này là các tật khúc xạ do đó việc khám xét, phân tích tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bao giờ cũng phải tiến hành trước nhất.
a) Cận thị:
Mắt cận thị có tiêu điểm sau ở phía trước võng mạc. Các tia sáng từ vô cực đi tới mắt sẽ hội tụ lại ở điểm này tức là ảnh của vật ở xa vô cực sẽ rơi ở phía trước võng mạc do đó mắt cận thị không nhìn rõ các vật ở xa, thị lực nhìn xa bao giờ cũng thấp hơn 10/10.

Nếu di chuyển vật tiêu dần dần lại phía mắt, đến một điểm nào đó ảnh của vật sẽ hiện lên đúng vào võng mạc, khi đó mắt cận thị mới bắt đầu nhìn rõ vật. Vị trí của vật lúc đó gọi là viễn điểm, viễn điểm của người cận thị ở rất gần mắt. Như vậy người cận thị chỉ nhìn rõ vật ở gần.

Trên lâm sàng, người cận thị hay nheo mắt để nhìn cho rõ vật, cơ chế của hiện tượng này là khi nheo mắt thì khe mi hẹp lại, đồng tử co nhỏ hơn và do đó mà hạn chế các tia xung quanh (là các tia bị khúc xạ) và hầu như chỉ có tia sáng trung tâm đi qua đúng trục thị giác (tia không bị khúc xạ) để vào võng mạc.

Khi khám bệnh nhân cận thị chỉ cần cho họ nhìn qua kính lỗ thị lực sẽ tăng .Thử thị lực với các kính cầu phân kỳ chúng ta sẽ chọn được số kính thích hợp. Cần phải nhớ rằng, động tác điều tiết của cơ thể mi bao giờ cũng chỉ làm phồng thể thuỷ tinh để tăng công suất hội tụ tức là khi mắt điều tiết ảnh của vật chỉ được di chuyển theo một chiều từ sau ra trước. Khi mắt nhả điều tiết thì thể thuỷ tinh sẽ dẹp xuống, công suất hội tụ khi đó cũng sẽ giảm đi.

Như vậy càng điều tiết thì ảnh của mắt cận thị càng chạy ra xa phía trước võng mạc. Do đó lúc bình thường người cận thị hầu như không có điều tiết. Điều tiết đi liền với qui tụ , do qui tụ kém cho nên người cận thị hay bị lác ngoài. Khi vật di chuyển tới gần mắt hơn so với viễn điểm, ảnh của vật sẽ rơi ra phía sau võng mạc. Mắt lúc đó sẽ điều tiết đẩy ảnh về phía trước gần với võng mạc hơn để nhìn cho rõ vì thế khi thử kính cho người cận thị chúng ta sẽ gặp hiện tượng là có tới 3, 4 số kính liền nhau đều cho thị lực đạt mức cao nhất.

Các số kính cận (kính phân kỳ) cao hơn chính là các kính đã đưa ảnh xa hơn về phía sau võng mạc nhưng do có khả năng điều tiết cho nên bệnh nhân vẫn cố gắng để nhìn rõ được. Vì vậy chọn kính cho mắt cận thị phải chọn số kính thấp nhất trong dãy số kính cho thị lực tốt nhất. Khi đó mắt bệnh nhân hoàn toàn không phải điều tiết mà vẫn có được thị lực cao.

Ví dụ:
- Kính –1diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,25 diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,5 diop thị lực đạt 10/10.

Số kính được chọn trong trường hợp này là -1,5 diop.
Nguyên do của cận thị có thể do trục nhãn cầu quá dài, do giác mạc quá cong hoặc do lực khúc xạ của thể thuỷ tinh quá cao. Cũng có thể cận thị lại là một bệnh của toàn bộ nhãn cầu gây tổn hại ở củng mạc, ở màng bồ đào, võng mạc, dịch kính vì vậy cận thị nói chung được chia ra hai loại chính: Loại chỉ do tật khúc xạ khi dùng kính cận (kính phân kỳ) điều chỉnh, thị lực sẽ tăng tới mức bình thường (10/10).

Mắt cận loại này không có tổn thương thực thể. Đây còn gọi là loại cận đơn thuần. Thường thì độ cận của loại này ở mức < 6D. Loại cận thị thứ hai là cận thị bệnh. Độ cận ở mức ≥ 6D. Loại cận thị này thường kèm theo các tổn thương thực thể ở mắt. Khi dùng kính điều chỉnh thị lực cũng không thể đạt mức bình thường. Độ cận và các thương tổn ở mắt của loại cận thị này luôn có xu hướng tiến triển, nhiều khi có biến chứng nguy hiểm như bong võng mạc nếu không được theo dõi xử trí tốt dễ dẫn tới mù loà vì vậy nên được theo dõi định kỳ.

Việc dùng kính cho người cận thị nặng là để nhìn xa cho thêm rõ và nhìn gần thì không phải để quá sát mắt (không gần hơn 33cm) do đó thường không điều chỉnh toàn phần độ cận. Cận thị bệnh là loại cận có yếu tố gia đình.

b. Viễn thị (hyperopie hoặc hypermetropie).
Khác với cận thị là có sự tăng độ cận theo tuổi ở lức trưởng thành và có thể là trạng thái bệnh lý (cận thị bệnh), viễn thị chỉ đơn thuần là tật khúc xạ. Theo tuổi lớn lên của trẻ em, viễn thị lại giảm số đi do trục nhãn cầu dài thêm.

Mắt viễn thị có tiêu điểm sau ở phía sau võng mạc do đó người viễn thị sẽ dùng lực điều tiết đưa ảnh về phía trước, tới võng mạc để nhìn cho rõ. Người trẻ tuổi với khả năng điều tiết tốt có thể dùng hoàn toàn lực điều tiết để bù trừ cho tật khúc xạ viễn thị nhưng khi lớn tuổi (trên 40 tuổi), khả năng điều tiết kém đi khi đó viễn thị sẽ biểu hiện trên lâm sàng.

Do phải điều tiết liên tục để bù trừ độ viễn thị cho nên người viễn thị hay kêu mỏi mắt, mắt bị đỏ, chảy nước mắt (mà không phải do tắc lệ đạo), viêm bờ mi, có thể gặp lác trong. Tình trạng này chỉ có thể khắc phục được bằng kính hội tụ (kính lão, kính viễn).

Như vậy cũng như mắt cận thị, mắt viễn thị sẽ có một dãy ba bốn số kính liền nhau cho thị lực tốt nhất nhưng điều khác với mắt cận là ở đây chúng ta lại chọn lấy số kính cao nhất trong dãy đó. Với số kính này ảnh sẽ được đưa về đúng võng mạc mà mắt bệnh nhân không cần phải điều tiết thêm. Theo tuổi tác, lực điều tiết càng ngày càng kém đi, số kính viễn sẽ dần phải tăng lên.

c. Loạn thị:
Bệnh nhân loạn thị có thể có 3 triệu chứng chủ yếu:
- Nhìn mờ: Thị lực kém ở mọi cự ly gây ra mỏi mắt, khó chịu.
- Song thị: Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt.
- Quáng mắt: Anh sáng mặt trời làm mắt quáng, rất khó chịu.

Loạn thị chủ yếu là do giác mạc có độ cong không đều ví dụ kinh tuyến ngang có bán kính độ cong khác với kinh tuyến đứng. Khuyết tật này sẽ làm cho ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc với nhau, ta gọi đó là hai đường tiêu. Kinh tuyến đứng của giác mạc có ảnh là một đường tiêu nằm ngang. Kinh tuyến ngang của giác mạc có ảnh là một đường tiêu đứng dọc.

Tuỳ theo vị trí tương quan giữa các đường tiêu này mà ta có:
- Loạn thị thuận: Kinh tuyến đứng có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn) tức là đường tiêu nằm ngang nằm ở phía trước đường tiêu đường dọc. Đây là loại loạn thị hay gặp nhất.
- Loạn thị ngược: Kinh tuyến ngang có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn), tức là đường tiêu đứng dọc nằm ở phía trước đường tiêu ngang.

Theo vị trí của các đường tiêu so với võng mạc người ta phân ra các kiểu loạn thị:
- Loạn thị cận: Hai đường tiêu đều ở trước võng mạc.
- Loạn thị viễn: Hai đường tiêu đều ở sau võng mạc
- Loạn thị hỗn hợp: Một đường tiêu ở trước, một đường tiêu ở sau võng mạc

Ở người bình thường cũng có loạn thị nhưng chênh lệch khúc xạ giữa 2 kinh tuyến của giác mạc chỉ ở mức nhỏ hơn 0,75 diôp. Khi mức chênh lệch đó lớn hơn 0,75D thì loạn thị có thể phải được điều chỉnh với kính trụ vì kính trụ cho phép điều chỉnh độ khúc xạ của từng kinh tuyến. Nói chung loạn thị không tiến triển, loạn thị nhẹ có thể không cần điều chỉnh vì ít gây khó chịu nhưng với loạn thị nặng thì thị lực giảm, chỉ có dùng kính thường xuyên mới làm cho thị lực tăng.

b. Lão thị: Ơ người lớn tuổi, thể thuỷ tinh giảm sức đàn hồi, cơ thể mi bị yếu không làm chùng được các dây chằng Zinn. Những yếu tố này đưa đếu hậu quả là lực khúc xạ chung của mắt yếu đi tức là ảnh ngày càng bị đưa lùi xa về phía sau võng mạc.

Trên lâm sàng, ở người bình thường tới khoảng 45 tuổi thì mắt nhìn gần trở nên khó khăn, phải để sách báo ra xa mắt hơn bình thường và cần phải có đèn sáng mới đọc được. Để khắc phục tình trạng này chỉ có cách dùng kính cầu hội tụ (kính lão). Nếu mắt viễn thị thì tình trạng trên gặp ở tuổi sớm hơn và nếu cận thị thì muộn hơn, thậm chí nếu cận ≥ 4D sẽ không cần phải dùng kính lão để đọc sách.

Nhìn chung số kính lão cho người chính thị như sau :
45 tuổi dùng kính + 0,5D
50 tuổi dùng kính + 1D
55 tuổi dùng kính + 2D
60 tuổi dùng kính + 2,5D
65 tuổi dùng kính + 3D
70 tuổi dùng kính + 4D
Các số kính có thể khác đi tuỳ tình trạng lão suy, tuỳ công việc phải đọc viết ít hay nhiều .v.v…

c. Giác mạc đục: Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng kém trong suốt của giác mạc.
- Viêm loét giác mạc để lại sẹo, sẹo có thể dày mỏng rộng hẹp tuỳ theo quá trình viêm loét sâu hay nông, rộng hay hẹp, lâu hay mau…

- Sang chấn phẫu thuật trên nhãn cầu: Lớp bào nội mô lót ở mặt sau giác mạc có tầm quan trọng đặc biệt đối với sự trong suốt của giác mạc rất dễ bị tổn thương khi có sự va chạm cơ học, khi mở nhãn cầu quá lâu. Số lượng tế bào nội mô là hằng định, khi có tổn thương, các tế nào nội mô của vùng lành sẽ dát phẳng thêm để lấy diện tích bù vào chỗ thiếu hụt. Tổn thương quá nhiều tế bào nội mô đến mức mất bù sẽ gây đục giác mạc.

- Loạn dưỡng giác mạc: Có hai nhóm căn nguyên chính gây loạn dưỡng và hậu quả sẽ là đục giác mạc, giảm thị lực.
* Nhóm căn nguyên do di truyền: Bệnh giác mạc hình chóp, các loạn dưỡng ở mặt trước giác mạc, loạn dưỡng ở nhu mô, loạn dưỡng ở nội mô…
* Nhóm căn nguyên do hậu quả lâu dài của phẫu thuật: Sau mổ vào nội nhãn, nhất là các cuộc mổ có biến chứng phòi dịch kính gây ra sự tiếp xúc dịch kính – giác mạc hoặc thể thuỷ tinh nhân tạo – giác mạc.

Điều trị loạn dưỡng giác mạc ngoài việc giải quyết căn nguyên như lấy bỏ hoặc đặt lại thuỷ tinh thể nhân tạo lệch hoặc cắt dịch kính… Thường phải dùng thuốc chống nề phù giác mạc (nước muối 5%), mỡ kháng sinh khi có tổn thương biểu mô, thuốc gây liệt thể mi (atropin 1%) thuốc hạ nhãn áp khi có tăng nhãn áp và khả năng cuối cùng là ghép giác mạc.

2.2.2. Căn nguyên thể thuỷ tinh.
Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hội tụ ánh sáng vào hoàng điểm. Khi thể thuỷ tinh bị đục, bệnh nhân nhìn sẽ thấy thị lực giảm từ từ kèm theo cảm giác nhìn mờ như mây mù, màn che trước mắt, đầu tiên mờ khi nhìn xa rồi đến mờ cả lúc nhìn gần, đó là triệu chứng quan trọng nhất đôi khi là duy nhất.

Ngoài ra có thể có bệnh nhân phàn nàn chứng loá mắt khi gặp ánh sáng mạnh (do sự nhiễu xạ ánh sáng ở các vùng thể thuỷ tinh đục. Có bệnh nhân kể khi vào chỗ thiếu ánh sáng thì nhìn rõ nhưng khi ra chỗ đủ ánh sáng thì lại mờ hơn.

Đó là do đục thể thuỷ tinh ở phần nhân (nucleus) và triệu chứng này liên quan đến độ co giãn của đồng tử ở các độ sáng khác nhau. Những bệnh nhân đến muộn thường rất dễ thấy hình ảnh thể thuỷ tinh đục trắng ở diện đồng tử.

Có nhiều nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh nhưng có thể tựu chung lại thành hai nhóm nguyên nhân chính, đó là đục thể thuỷ tinh liên quan đến tuổi tác và đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi.

* Đục thuỷ tinh thể liên quan đến tuổi tác còn gọi là đục thuỷ tinh thể lão suy, đục thuỷ tinh thể tuổi già thường gặp ở tuổi trên 65. Bệnh có ở cả hai mắt nhưng thường là không cân xứng. Ngoài những triệu chứng chung đã nói trên còn phải nêu một diễn biến đặc biệt hay được bệnh nhân kể hoặc hay được quan sát thấy đó là hiện tượng cụ già đang dùng kính lão nay tự nhiên thấy giảm số kính hoặc bỏ hẳn kính lão thì lại nhìn rõ.

Đó là do khi bị đục, thể thuỷ tinh sẽ tăng chỉ số khúc xạ gây cận thị hoá. Độ cận thị do tăng chỉ số khúc xạ này bù trừ vào độ lão thị làm cho bệnh nhân không cần dùng kính hội tụ (kính lão) nữa. Tuy nhiên ở giai đoạn tiếp theo bệnh nhân sẽ nhìn mờ và ngày càng mờ hơn. Khi thuỷ tinh thể đục hoàn toàn thì bệnh nhân có khi chỉ còn biết cảm giác sáng tối.

* Đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi:
Bệnh có thể xuất hiện ở bất cứ độ tuổi nào. Các căn nguyên thường gặp là : - Do chấn thương đụng dập: Những tổn thương kín đáo của thể thuy tinh như lệch nhẹ, nứt bao… khó phát hiện lúc ban đầu về sau dần dần thể hiện bằng sự đục trắng của thể thuỷ tinh. Khi khám bệnh cần hỏi kỹ về tiền sử chấn thương vùng đầu, mặt.

- Do các bệnh lý của mắt: Cận thị nặng, glcom (nhất là sau mổ cắt bè củng mạc), viêm màng bồ đào .v.v…

- Do các bệnh lý toàn thân khác: Hay gặp nhất là do đái tháo đường, bệnh thấy ở người trẻ, tiến triển nhanh và giai đoạn đầu có thể hồi phục nếu đái tháo đường được điều trị tốt nhưng về sau thì là đục vĩnh viễn.

- Do thuốc: Corticoid dùng tại mắt và toàn thân có thể gây đục thể thuỷ tinh nếu dùng kéo dài. Kiểu đục thể thuỷ tinh rất đặc trưng: đục dưới bao sau ở vùng trung tâm với những hạt lấp lánh, màu sắc thay đổi.

Một số thuốc khác cũng được coi là tác nhân gây đục thể thuỷ tinh như thuốc lá, thuốc chống sốt rét tổng hợp, thuốc kháng cholinesterase.v.v. dùng kéo dài.

- Bẩm sinh: Ơ cháu bé sơ sinh đã phát hiện không có phản xạ nhìn theo ánh sáng, nhìn vào mắt thấy vết trắng ở trung tâm đồng tử, có thể có các dị tật khác đi kèm như lác mắt, rung giật nhãn cầu, mắt nhỏ v.v…

Các căn nguyên gây đục thể thuỷ tinh bẩm sinh thường được nói tới là di truyền, các bệnh thời kỳ phôi thai (nhiễm virus, ký sinh trùng, nhiễm độc…). Nhiều trường hợp không tìm thấy căn nguyên.

Điều trị đục thể thuỷ tinh ở giai đoạn sớm có thể dùng các chế phẩm làm chậm quá trình đục như các thuốc chứa pirenoxine, pyridoxine chlohydrate, Ionosine monophosphate (Catalin, Kary Uni, Catarstat catacol…).

Tuy nhiên biện pháp cơ bản cuối cùng vẫn là phẫu thuật. Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh cần được phẫu thuật sớm nếu đã đục hoàn toàn để tránh nhược thị. Phương pháp phải chọn là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc cắt thể thuỷ tinh và sau đó điều chỉnh khúc xạ bằng kính nếu là mổ ở cả hai mắt.

Đối với đục thể thuỷ tinh ở người lớn tuổi, các kỹ thuật có thể được lựa chọn là:
- Lấy thể thuỷ tinh trong bao: dùng cực lạnh (cryo - extraction) hoặc hạt silicagen chống ẩm dính vào thể thuỷ tinh và lấy ra toàn bộ. Cách làm này trước đây tương đối thịnh hành nhưng nay ít được ứng dụng vì sau mổ bệnh nhân phải đeo một kính hội tụ số cao ở trước mắt để thay thế cho thể thuỷ tinh và cũng vì dễ có các biến chứng.

- Lấy thể thuỷ tinh ngoài bao: Bao của thể thuỷ tinh được phá ở mặt trước theo hình tròn hoặc hình tam giác hoặc kiểu túi. Nhân (nucleus) được lấy ra, chất nhân được rửa sạch. Bao sau thể thuỷ tinh được để lại cùng với phần ngoại vi của bao trước. Thể thuỷ tinh nhân tạo được đặt vào trong phần bao này. Đây là phẫu thuật tương đối phổ biến hiện nay vì tính an toàn và hiệu quả.

Cũng là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao nhưng kỹ thuật dùng siêu âm tán nhuyễn nhân và hút chất nhân qua một đường mổ nhỏ (phacoemulsification) sau đó đặt thể thuỷ tinh nhân tạo là phương pháp đang được ưa dùng nhất hiện nay.

Ở nước ta, bệnh nhân đục thể thuỷ tinh thường được khuyên chờ đợi đến khi thể thuỷ tinh đục hoàn toàn, thị lực chỉ còn ở mức gần như mù loà mới mổ. Vì vậy cần xác định rõ xem trên mắt bệnh nhân đục thể thuỷ tinh có còn những bệnh khác phối hợp gây giảm thị lực không khả hồi và cần phải điều trị sớm như glocom góc mở, các bệnh của võng mạc như bong, xuất huyết, thoái hoá v.v…

2.2.3. Căn nguyên dịch kính :
Dịch kính viêm với nhiều tế bào bạch cầu và các vẩn đục trong dịch kính có khi thành mảng là một yếu tố gây giảm thị lực vì chúng cản trở đường vào của ánh sáng. Bệnh nhân nhìn mờ, thấy những mảng lơ lửng (ruồi bay, mưa bồ hóng…). Triệu chứng này hay gặp trong viêm màng bồ đào sau, viêm màng bồ đào trung gian (viêm pars plana).

Nếu đáy mắt còn soi được sẽ thấy các hình ảnh bệnh lý của đĩa thị (phù nề), của võng mạc (xuất huyết, dịch rỉ, bong…) hoặc các hình ảnh đặc hiệu của căn nguyên bệnh trên hắc võng như toxaplasma, sarcoid, giang mai, nấm .v.v…

Việc điều trị đục dịch kính phải tiến hành theo căn nguyên khi đã tìm được, bên cạnh đó cần dùng steroid toàn thân liều 60 – 100mg/ngày x 4 tuần sau đó giảm liều dần, thuốc liệt thể mi, dung dịch steroid, vitreolen rỏ mắt hàng ngày.

2.2.4. Căn nguyên võng mạc và hắc võng mạc :
Giảm thị lực từ từ do nhóm căn nguyên này thì hàng đầu là thoái hoá hoàng điểm do tuổi già, bệnh gặp ở tuổi trên 50, tổn thương có tính chất thoái hoá, không do viêm và ở vùng hoàng điểm.
Bệnh nhân chỉ thấy thị lực giảm dần, thậm chí có thể không nhận thấy gì đặc biệt đến khi thấy mắt mờ nhiều thì mới đi khám. Cũng có thể có bệnh nhân thấy nhìn đường thẳng thành cong, méo hình.

Soi đáy mắt sẽ thấy những thoái hoá drusen. Đó là các nốt đơn độc hình tròn màu vàng nhạt, có thể đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở vùng trung tâm và có ở cả hai mắt. Mất ánh trung tâm hoàng điểm. Có thể thấy từng chùm sắc tố và teo từng vùng võng mạc. Nếu bệnh ở thể có dịch gỉ thì khi soi đáy mắt còn thấy drusen kèm theo màng tân mạch hắc mạc có màu xám bẩn ở dưới võng mạc (phía dưới mạch máu). Đôi khi còn gặp xuất huyết võng mạc hoặc dịch kính.

Điều trị thoái hoá hoàng điểm tuổi già không có phương pháp nào đạt hiệu quả. Thường chỉ dùng các nhóm thuốc tăng cường lưu lượng tuần hoàn não, tăng phân áp ôxy máu, các vitamin. Gặp thể bệnh thoái hoá hoàng điểm có dịch gỉ cần làm mạch ký huỳnh quang và nếu xác định có màng tân mạch hắc mạc ở cách vùng trung tâm hoàng điểm ít nhất 200 mm và không có xuất huyết hoặc dịch rỉ ở fovea thì phải thực hiện quang đông laser sớm trong vòng 72h để giảm nguy cơ tổn hại nghiêm trọng cho thị lực.

Còn có những bệnh lý võng mạc khác gây giảm thị lực từ từ như bệnh võng mạc đái tháo đường (xem chương Mắt và bệnh toàn thân), bệnh lý thoái hoá võng mạc di truyền (Stargardt), thoái hoá sắc tố võng mạc (quáng gà) v.v… Đây là những bệnh lý mà việc điều trị thực sự còn rất khó khăn.

2.2.5. Căn nguyên thần kinh :
Tổn hại thị thần kinh với lõm teo gai thị, thị lực giảm rất từ từ làm cho bệnh nhân hầu như không tự nhận thấy đó là đặc điểm của glocom góc mở. Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện được một cách tình cờ hoặc khi thị lực đã giảm nặng bệnh nhân mới tới khám, khi đó gai thị đã teo lõm rõ, thị trường hình ống và nhãn áp cao.

Glocom góc mở là bệnh hay bị đục thể thuỷ tinh che lấp. Vì vậy nếu đục thể thuỷ tinh ở mức độ còn cho phép soi được đáy mắt thì chúng ta cần cố gắng soi được gai thị để xem tình trạng lõm gai. Việc đo nhãn áp cần được thực hiện một cách bắt buộc khi khám những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh để tránh sự nhầm lẫn bỏ sót đáng tiếc.

Việc điều trị glocom góc mở nhằm mục đích làm hạ nhãn áp, ngừng tổn hại thị trường và gai thị. Do cơ chế bệnh sinh của glocom góc mở nay còn chưa rõ cho nên ban đầu việc điều trị phải là dùng thuốc. Thuốc hay dùng hiện nay là thuốc chẹn thụ thể b, tốt nhất là loại ức chế chọn lọc b2 vì phải dùng thường xuyên kéo dài. Việc dùng thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân ít được sử dụng cũng vì lý do đó. Trong quá trình dùng thuốc cần theo dõi định kỳ thị lực, thị trường, tình trạng gai thị, nhãn áp.

Nếu điều trị bằng thuốc mà các chỉ tiêu theo dõi trên vẫn tiến triển xấu đi thì đó là chỉ định phẫu thuật. Có thể dùng các phương pháp như đốt laser vùng bè (nhưng hiệu quả giảm dần theo thời gian), cắt củng mạc sâu đối với những glocom ở giai đoạn tương đối sớm, cắt bè củng mạc nhằm tạo lỗ dò dẫn lưu thuỷ dịch vào khoang dưới kết mạc.

Theo http://benhhoc.com

A - ĐẠI CƯƠNG

* Cương tụ sâu, cương tụ nông: Việc phân biệt 2 loại cương tụ này rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý nội nhãn.

Loại cương tụ	Cương tụ nông	Cương tụ sâu
Màu	Kết mạc có màu đỏ tươi, hồng; càng về phía rìa càng nhạt đi chút ít.	Kết mạc màu đỏ ngả màu tím.
Test di động (bằng tay kéo mi hoặc dùng que tù đầu)	Mảng kết mạc màu đỏ di động (+).	Mảng kết mạc màu đỏ xẫm hầu như không di động
Test adrenalin	(+)	(-)

* Cương tụ khu trú: Thấy được giới hạn của một vùng kết mạc màu đỏ bình thường, xung quanh vẫn trắng trong. Đó là biểu hiện bệnh lý cục bộ tại một vùng kết mạc hoặc tổ chức tương ứng bên dưới nó.

* Cương tụ toàn bộ kết mạc: Tất các phần của kết mạc đều xung huyết đỏ (hoặc hồng), kết mạc túi cùng thường đỏ đậm hơn so với kết mạc nhãn cầu.

* Cương tụ rìa: Một vùng kết mạc vòng quanh giác mạc xung huyết tạo màu đỏ hoặc hồng đậm, dần ra phía kết mạc thì nhạt màu bớt đi.

Trong một số bệnh lý viêm nặng nề ở nhãn cầu, hai dấu hiệu trên thường khó tách bạch vì sự cương tụ rất dữ dội.

1- Nếu vùng đỏ thành đám và khu trú ở kết mạc nhãn cầu thì đó có thể là xuất huyết dưới kết mạc nhưng nếu chỉ là sự cương tụ khu trú thì đó là dấu hiệu của viêm thượng củng mạc hoặc viêm củng mạc. Khi gặp xuất huyết dưới kết mạc cần tìm hiểu căn nguyên.

Nếu là do sang chấn thì phải khám kỹ để yên tâm loại trừ các thương tổn ở nhãn cầu.

Nếu xuất huyết là tự phát thì đó có thể do một số bệnh toàn thân như cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn đông máu, bệnh thành mạch, ho gà….

Vấn đề lúc này là tìm bệnh căn để chữa trị. Máu ở dưới kết mạc sẽ tự tiêu dần sau 1- 2 tuần. Khi mà đám đỏ khu trú ở kết mạc là sự cương tụ thì đó có thể là viêm thượng củng mạc nếu bệnh nhân có đau nhẹ, trong đám cương tụ có nhiều mạch giãn.

Cũng có thể đó là trường hợp viêm củng mạc nếu bệnh nhân có đau, đau tăng khi vận động nhãn cầu. Vùng kết mạc cương tụ đỏ tím và hơi lồi. Ấn vào vùng này qua mi mắt bệnh nhân đau. Bệnh căn của viêm củng mạc có thể là do bệnh khớp (viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, gout, hội chứng Reiter, vảy nến….).

Các bệnh mạch máu như viêm nút quanh động mạch, horton; các bệnh gây u hạt như lao, phong; các nhiễm trùng giang mai, herpes, zona….cũng rất có thể là nguyên nhân đưa tới viêm củng mạc. Việc điều trị viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc do đó phải đi tận gốc là căn nguyên. Tại mắt dùng các thuốc chống viêm rỏ mắt hoặc kết hợp tiêm cạnh nhãn cầu.

2- Sơ lược giải phẫu, sinh lý kết mạc: Kết mạc là một màng keo mỏng, trong, bóng che phủ một phần nhãn cầu, sụn mi, hốc mắt. Kết mạc có hai phía tận: bờ tự do và vùng rìa .

* Kết mạc được chia ra thành các phần:
- Kết mạc mi. - Kết mạc nhãn cầu.
- Kết mạc túi cùng. - Kết mạc cục lệ.

* Hệ thống mạch máu kết mạc:
- Hệ thống nông: Các mạch rất nhỏ đi trong bề dày kết mạc theo hướng nan hoa tiến về phía vùng rìa, bình thường trông rất mảnh ở trên một nền trắng, trong.
- Hệ thống sâu: Các mạch xuất phát từ các động mạch thẳng nằm trong khoang thượng củng mạc đi về phía giác mạc, cách rìa 3mm thì chui qua củng mạc vào trong nhãn cầu.

Trước khi chui qua củng mạc chúng phát ra những nhánh nhỏ và tiếp nối nhau thành một vòng quai động mạch đồng tâm giác mạc. Từ vòng quai này cho ra những nhánh nối với hệ nông và quặt ra sau

Như vậy hai hệ mạch nông sâu hoà trộn vào nhau chỉ ở vùng rìa giác mạc mà thôi.

Bệnh T.chứng	Viêm kết mạc	Viêm giác mạc	Viêm MBĐ trước	Glocom cấp
Đau nhức	Khó chịu	(+++)	(+)	(+++)
Thị lực	Bình thường	Giảm (+) (-)	Giảm nhẹ,vừa	Giảm nhiều
Tiết tố	(+++)	(+)	(+)	(+)
Nước mắt	(+)	(+++)	(+)	(++)
Sợ ánh sáng	(+) (-)	(+++)	(+) (-)	(++)
Đỏ mắt	Toả lan rộng	Cương tụ rìa (+++)	Cương tụ rìa (+) (++)	Cương tụ rìa (+++)
Giác mạc	Trong, fluo (-)	Ô viêm loét trắng đục, fluo (+)	Trong hoặc mờ nhẹ, fluo (-)	Mờ đục (+++)
Tủa sau GM	(-)	(-)	(+++)	(+)
Tyndall	(-)	(+) (-)	(+++)	(+), TP. nông
Đồng tử	Bình thường	Bình thường hoặc co nhẹ	Co nhỏ	Dãn, dính, mất phản xạ
Nhãn áp	Bình thường	Bình thường	Bình thường, cóthể tăng,hạ	Tăng cao

Theo http://benhhoc.com