Những bệnh nhân này cho rằng mọi người khác cũng cảm nhận sự vật ở mức giống như mình; chỉ khi đi khám bệnh hoặc khám sức khoẻ .v.v. thì mới ngẫu nhiên phát hiện mình có thị lực thấp. Tuy nhiên ở tuyệt đại đa số những trường hợp khác, hiện tượng giảm thị lực được cảm nhận một cách rõ ràng so với trước khi có bệnh, chúng ta gọi chung đó là những trường hợp giảm thị lực mới xảy ra.
Nhiệm vụ của người thầy thuốc nhãn khoa là phải tìm hiểu để lý giải nguyên nhân gây ra giảm thị lực và có cách giải quyết thích hợp.
I. KHÁM THỊ LỰC
1.1 Định nghĩa: Thị lực của một mắt là khả năng nhận thức rõ các chi tiết hoặc nói cách khác thị lực là khả năng của mắt phân biệt rõ 2 điểm ở gần nhau (Thấy được khoảng cách nhỏ nhất giữa hai vật)
1.2 Cách khám thị lực: Có thể đánh giá thị lực từng mắt của bệnh nhân bằng bảng thị lực nhìn xa (đứng cách bảng 5m) hoặc bảng thị lực nhìn gần (bảng cách mắt 33 cm).
1.2.1 Thị lực nhìn xa: Đây là chỉ tiêu hay được dùng nhất để đánh giá chức năng thị giác của mắt. Có các bảng thị lực hay dùng là bảng Monoyer với những chữ cái, bảng Snellen với những chữ E quay theo các hướng khác nhau, bảng Landolt với những vòng tròn không khép kín, bảng hình dùng cho các cháu nhỏ hoặc người không biết chữ ...
Trong điều kiện đủ độ sáng khoảng 100 lux và ở cách xa bảng 5m, thị lực của từng mắt bình thường phải đạt ³ 10/10.
Nếu thị lực dưới 10/10 thì ghi kết quả theo dòng chữ cuối cùng đọc được.
Nếu thị lực dưới 1/10 thì cho bệnh nhân đếm ngón tay (cỡ ngón tay được coi tương đương với kích thước của chữ ở dòng 1/10) và khi đó cần ghi thêm khoảng cách giữa mắt bệnh nhân và ngón tay, ví dụ: đếm ngón tay 0,5 m (ĐNT 0,5m), đếm ngón tay 1m, đếm ngón tay 3m ...
Bệnh nhân không đếm được ngón tay thì thầy thuốc khua bàn tay ở ngay sát trước mắt, nếu thấy được thì ghi kết quả bóng bàn tay (BBT).
Trường hợp bệnh nhân không thấy được bóng bàn tay thì đánh giá khả năng thị giác bằng sự nhận biết ánh sáng (có hay không có ánh sáng của đèn pin, ngọn nến ở trước mắt chừng 20- 30 cm ... ) và vị trí của nguồn sáng (các phía mũi. thái dương, trên dưới), kết quả khi đó được ghi là sáng tối dương tính (ST(+)).
Khi không còn nhận biết được ánh sáng thì thị lực bằng 0, còn ghi là sáng tối âm tính (ST(-)). Lưu ý rằng để thử chính xác cho từng mắt thì cần phải bịt thật kín mắt bên kia và luồng ánh sáng chiếu cũng phải thật mảnh để đảm bảo chỉ được chiếu vào mắt thử.
Qui trình đo thị lực nhìn xa - khám mắt
Khám các bộ phận Cho nhìn qua kính lỗ
phụ thuộc nhãn cầu
Thị lực tăng Thị lực không tăng
Thử kính (+) (-) Khám xác định
để xác định tật khúc xạ căn nguyên giảm thị lực
Theo quy ước của Tổ chức y tế thế giới (1983) thị lực ở dưới mức 3/10 được coi là thị lực thấp, thị lực ở mức đếm ngón tay 3m trở xuống được coi là mù loà.
Khi thị lực không đạt mức 10/10 cần cho bệnh nhân thử thị lực với kính lỗ. Kính lỗ với đường kính 1,2mm chỉ cho phép một tia sáng rất mảnh đi qua trung tâm của giác mạc, tia này hầu như không bị khúc xạ cho nên nếu thị lực qua kính lỗ tăng tức là mắt bệnh nhân không có tổn thương thực thể mà có thể chỉ bị hoặc cận thị hoặc viễn thị hoặc loạn thị.
Tiếp tục dùng các loại kính cận, viễn, loạn thị để thử chúng ta sẽ có số kính thích hợp cho mắt bệnh nhân.
Nếu qua kính lỗ mà thị lực của mắt vẫn không tăng thì tức là hệ thống thị giác của bệnh nhân có tổn thương thực thể. Nhiệm vụ của thầy thuốc nhãn khoa lúc này là phải xác định các tổn thương đó để điều trị.
II- GIẢM THỊ LỰC
2.1 Giảm thị lực nhanh : Mờ mắt xảy ra nhanh chóng và bệnh nhân rất dễ dàng nhận thấy. Mức độ giảm thị lực có thể ít, nhiều đến mù hoàn toàn ở một mắt (hoặc hiếm gặp hơn : ở cả hai mắt). Thường thì dấu hiệu này làm cho bệnh nhân phải đi khám chữa ngay.
Nếu mờ mắt kèm theo mắt đỏ, đau rức, mắt khó mở, khám với kính lỗ thị lực cũng không tăng hoặc có tiền sử chấn thương thì việc chẩn đoán sẽ dễ hướng về các bệnh lý như viêm loét giác mạc, glocom cấp, viêm mống mắt thể mi...
Những nội dung này sẽ được đề cập đến ở các bài riêng. Những tình huống mờ mắt được bàn đến ở bài này có bán phần trước hầu như bình thường. Các dấu hiệu của bệnh hướng đến những bệnh lý thuộc phần sau nhãn cầu như ruồi bay, chớp sáng, chấm sáng, màn che màu đỏ hoặc đen ở trước mắt... Có thể gọi đây là những trường hợp giảm thị lực nhanh nhưng mắt không đỏ, không đau.
2.1.1. Giảm thị lực nhanh ở 1 mắt:
2.1.1.1. Mất thị lực gần như hoàn toàn: Tình huống này thường do một số bệnh lý nặng của mạch máu võng mạc, thị thần kinh. Đó có thể là:
a- Tắc động mạch trung tâm võng mạc: Thường gặp ở người đứng tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch dẫn đến huyết khối và nghẽn mạch. Bệnh nhân đột ngột thấy một mắt tối sầm lại đôi khi mù một mắt được phát hiện khi ngủ dậy (tai biến xảy ra trong khi ngủ). Tình trạng mù hoàn toàn một mắt này có thể xảy ra sau những lần mù một mắt nhất thời và đau trong hốc mắt.
Khám mắt sẽ thấy đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp nhưng còn phản xạ liên ứng (chiếu ánh sáng vào mắt lành thấy có phản xạ ở mắt bên bệnh).
Ở đáy mắt, động mạch bị co hẹp có đoạn nhỏ như sợi chỉ màu trắng, không chứa máu, có thể thấy hình ảnh cột máu đứt đoạn thành nhiều quãng do ngừng trệ tuần hoàn. Võng mạc bị phù chủ yếu ở cực sau làm cho vùng này có màu trắng sữa.
Gai thị nề phù. Riêng hoàng điểm do được cấp máu bởi mao mạch hắc mạc thì đỏ tươi trên một nền võng mạc phù trắng sữa, đó là dấu hiệu “ chấm đỏ anh đào” rất đặc trưng của tắc động mạch trung tâm vỡng mạc
Tóm lại với tam chứng:
- Mù đột ngột ở một mắt.
- Đồng tử giãn, mất phản xạ
- Phù võng mạc với hoàng điểm “chấm đỏ anh đào”
cho phép chúng ta nghĩ ngay tới một tình trạng tắc động mạch trung tâm võng mạc và cần phải ngay lập tức tiến hành điều trị khẩn cấp trước khi làm bệnh án vì sự thiếu máu cục bộ ở các lớp của võng mạc dẫn tới phù trong tế bào và tiến triển nhanh chóng đến hoại tử. Theo lý thuyết, võng mạc còn sống được 100 phút sau khi tắc hoàn toàn động mạch trung tâm võng mạc.
Mục đích của việc điều trị là làm cho dòng máu của động mạch trung tâm võng mạc được tái lưu thông để nuôi dưỡng võng mạc. Công việc bao gồm:
- Day, xoa nắn nhãn cầu vài phút để hy vọng di chyển cục nghẽn mạch nếu có.
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp.
- Giảm nhãn áp khẩn cấp: Chọc tiền phòng hút bớt thuỷ dịch, Acetazolamide 500 mg hoặc Manitol tiêm tĩnh mạch.
- Thuốc giãn mạch: Divascol tiêm hậu nhãn cầu.
- Nếu có điều kiện thì dùng carbogen liệu pháp (oxy cao áp) 10 phút/ 2h
Tiếp đó cần làm một số xét nghiệm để điều trị căn nguyên :
- Tốc độ lắng máu cần được làm khẩn cấp, nếu tốc độ lắng máu cao có thể nghĩ tới bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Khi đó phải dùng corticoide liều cao truyền tĩnh mạch để tránh bệnh chuyển sang mắt còn lại.
- Công thức máu, đường máu khi đói, lipit máu
- Siêu âm doppler các động mạch cảnh
- Các xét nghiệm cầm máu, đông máu
- Khám nội khoa tim mạch
Việc điêù trị sau đó là theo căn nguyên và thường là do các thầy thuốc nội khoa đảm nhận. Về mắt, thị lực sẽ vẫn giảm nặng, phù võng mạc do thiếu máu cục bộ sẽ mất đi sau vài ngày. Động mạch có thể lưu thông trở lại. Hình ảnh “ chấm đỏ anh đào” của hoàng điểm sẽ mất đi sau cùng. Gai thị tiến triển tới bạc trắng nhưng bờ vẫn rõ. Cần đề phòng hai biến chứng của thiếu máu võng mạc: bệnh võng mạc sinh trước gai thị, trước võng mạc và glocom tân mạch.
b- Thiếu máu cục bộ ở đầu thị thần kinh:
Thị lực giảm đột ngột chỉ còn ở mức đếm ngón tay hoặc thấp hơn, không kèm theo đau rức. Tổn hại thị trường đi cùng ở khu vực trên hoặc dưới.
Khám mắt thấy bán phần trước nhãn cầu bình thường, gai thị phù nề và bạc màu, có thể có xuất huyết hình ngọn nến và những nốt xuất tiết dạng bông ở vùng quanh gai. Khám vùng thái dương thấy động mạch thái dương nổi cao lên, mềm và không đập, có thể kèm theo dấu hiệu liệt dây VI. Muộn hơn về sau là teo gai thị. Xét nghiệm máu sẽ thấy tốc độ lắng máu rất cao.
Căn nguyên chủ yếu là xơ cứng động mạch và bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Cũng có thể do viêm mạch máu (luput, viêm nút quanh động mạch). Khi căn nguyên chủ yếu là bệnh Horton đã được xác định thì dùng ngay steroid liều cao toàn thân: Solu- Medron 250 mg tiẽm tĩnh mạch 6h/ lần x 12 lần. Tiếp đó uống Prednisolon 80 - 100 mg / ngày duy trì 2-4 tuần cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm và tốc độ lắng máu trở về bình thường thì giảm liều từ từ. Tiếp tục thử tốc độ lắng máu mỗi tháng để theo dõi trong quá trình dùng thuốc.
c- Xuất huyết dịch kính:
Ở mức độ xuất huyết nặng, mắt đột nhiên bị giảm thị lực đồng thời xuất hiện những chấm đen (mưa bồ hóng) kèm theo chớp sáng trước mắt. Đó là hậu quả của sự tràn máu vào dịch kính và thường là do máu từ những chỗ xuất huyết ở võng mạc, cũng như trên, mắt không hề đỏ và đau.
Khám mắt thấy phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn, ánh đồng tử mất và không thể soi được đáy mắt. Trên kính hiển vi với đèn khe có thể thấy các hồng cầu ở trong dịch kính ngay sau thể thuỷ tinh.
Cần soi đáy mắt bên mắt còn lại để có được những dữ liệu tốt cho việc tìm căn nguyên. Siêu âm là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán cả tình trạng chảy máu và tìm nguyên nhân xuất huyết.
Các căn nguyên hay gặp của xuất huyết dịch kính có thể là:
- Các bệnh mạch máu võng mạc: Bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường (hay gặp nhất), tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc các nhánh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh Eales (viêm võng mạc gây tăng sinh tân mạch và xuất huyết dịch kính tái phát ở nam giới trẻ tuổi), bong sau dịch kính hay gặp ở những người cận thị bệnh lý tuổi trung niên trở lên có viêm dịch kính trước đó tạo nên những chỗ dính dịch kính với võng mạc.
Xuất huyết là do đứt các mạch máu vào lúc xảy ra hiện tượng bong sau dịch kính. Có thể gặp các mức độ: xuất huyết dịch kính đơn độc, xuất huyết dịch kính có rách võng mạc, xuất huyết dịch kính kèm theo rách và bong võng mạc.
- Chấn thương: Các tình huống chấn thương như đụng dập, vết thương, dị vật nội nhãn, phẫu thuật vào nhãn cầu đều có thể là căn nguyên của những vết rách võng mạc hoặc của sự hình thành những dây chằng dịch kính - võng mạc và từ đó dẫn tới bong võng mạc, xuất huyết dịch kính.
- Còn có những căn nguyên ít gặp của xuất huyết dịch kính như u mạch võng mạc, bệnh về rối loạn cầm máu đông máu, khối u ác tính hắc võng mạc, thoái hoá hoàng điểm tuổi già .v.v.
Xuất huyết dịch kính cần được hạn chế vận động, uống nhiều nước. Máu sẽ tự tiêu dần dần. V
ấn đề quan trọng là điều trị căn nguyên để phòng chống tái phát và các biến chứng: sau khi máu đã tiêu, quan sát được võng mạc phải tiến hành quang đông bằng laser quanh vết rách võng mạc (nếu không kèm theo bong). Quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser với bệnh võng mạc đái tháo đường. Mổ điều trị bong võng mạc. Nếu máu lâu tiêu hoặc không tiêu, cần phẫu thuật cắt dịch kính và kết hợp điều trị nguyên nhân.
Máu dịch kính không điều trị sẽ dễ dẫn tới những dây chằng dịch kính - võng mạc. Những dây chằng này sẽ co kéo gây rách và bong võng mạc.
d - Mù do chấn thương thị thần kinh: Sau sang chấn vùng sọ mặt, thị lực giảm nặng nề kèm theo giãn đồng tử, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng. Đáy mắt hầu như bình thường, không thấy ứ phù gai thị.
Nguyên nhân của giảm thị lực ở đây có thể là gãy xương vùng ống thị giác, rách màng cứng vùng thần kinh thị giác đi qua đưa đến hậu quả là thần kinh thị giác bị mất cung cấp máu hoặc bị chèn ép trực tiếp (xương gãy di lệch) hoặc gián tiếp (do nề phù).
Về lý thuyết, nếu bị chèn ép như vậy thì thị lực chỉ có thể hồi phục nếu được can thiệp trong vòng 14 ngày đầu sau chấn thương vì vậy cần khẩn trương xử trí với cocticoides liều cao đường tĩnh mạch. Nếu có chỉ định cần sớm can thiệp phẫu thuật giải quyết nguyên nhân chèn ép trực tiếp hoặc phẫu thuật hạ áp qua đường xoang hoặc đường trục tiếp bốc mắt,
2.1.1.2. Giảm thị lực một phần:
a- Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc: Bệnh nhân đột ngột thấy tối ở một phía của thị trường. Độ rộng hẹp của vùng khuyết thị trường tùy độ rộng cuả vùng võng mạc bị thiếu máu. Soi đáy mắt thấy một vùng võng mạc có màu mờ đục hoặc trắng xoá, muộn hơn là vùng phù võng mạc, dòng máu đứt quãng. Đôi khi có thể thấy chỗ nghẽn mạch thường ở nơi bắt chéo động - tĩnh mạch (xem thêm mục 2.1.1.1 phần a)
b- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc từng nhánh của nó: Triệu chứng duy nhất chỉ là giảm thị lực thường ở một mắt và không cảm thấy đau nhức. Soi đáy mắt thấy hình ảnh nổi bật nhất là xuất huyết võng mạc toả lan, tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo. Võng mạc bị phù tạo màu xám mờ, phù nặng nhất ở cực sau với nhiều nốt trắng như bông, bờ không rõ và che lấp các mạch máu.
Gai thị không rõ ranh giới do bị chìm trong đám võng mạc phù ở quanh gai, bản thân gai thị cũng phù. Riêng động mạch thì không bị biến đổi nhiều. Các dấu hiệu trên xuất hiện ở toàn bộ võng mạc nếu là tắc thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc còn nếu tắc một nhánh thì các dấu hiệu chỉ khu trú ở một vùng võng mạc tương ứng của tĩnh mạch đó.
Căn nguyên của tắc tĩnh mạch võng mạc thường là:
- Xơ vữa động mạch cao huyết áp: Động mạch xơ cứng có thể đè ép tĩnh mạch ở ngay vùng lá sàng gây tắc tĩnh mạch trung tâm.
- Các bệnh của thành mạch : Viêm mạch (sacoid, giang mai, luput ban đỏ toàn thân).
- Những bệnh làm biến đổi thành phần huyết tương: bệnh bạch cầu, tăng hồng cầu, rối loạn globulin huyết, tăng tiểu cầu,...
- Những sự biến đổi lưu lượng dòng máu: Rò động mạch cảnh - xoang hang, chèn ép ở phía sau nhãn cầu do basedow. do khối u, do apxe, do vỡ xương vùng ống thị giác, ...
Tuy nhiên còn khoảng 15 % các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân. Với một bảng các yếu tố căn nguyên như vậy, khi gặp chứng bệnh này cần khám xét mắt rất kỹ lưỡng với giãn đồng tử, soi đáy mắt, mạch ký huỳnh quang. Về phương diện toàn thân cần đo huyết áp, làm các xét nghiệm máu như đường huyết, công thức máu, mỡ máu, các xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán giang mai. luput ban đỏ v.v.
Điều trị:
* Chủ yếu là điều trị nội khoa với các mục đích giảm rối loạn tính thấm thành mạch, rối loạn huyết động và chống xuất huyết xuất tiết.
Các thuốc thường dùng là:
- Thuốc chống đông: Có tác dụng ngăn ngừa sự xuất hiện thêm huyết khối ở nơi tĩnh mạch đang bị bệnh.
- Thuốc tiêu fibrin ( loại urokinase): Dùng cho những bệnh nhân trẻ, mới bị bệnh, không dùng cho người già cao huyết áp.
- Thuốc chống kết tụ tiểu cầu và thuốc làm giảm độ quánh của máu dùng trong điều trị lâu dài hoặc để dự phòng tai biến ở mắt thứ hai: Aspirin 60-360 mg uống hàng ngày.
* Điều trị bằng laser: Với mục tiêu là phòng ngừa những biến chứng do thiếu máu cục bộ (xuất hiện tân mạch) và làm giảm phù hoàng điểm.
Nếu không có điều kiện làm laser (đục thể thuỷ tinh hoàn toàn, đồng tử không rãn, xuất huyết dịch kính) thì có thể dùng lạnh đông để áp ở mặt ngoài củng mạc nơi tương ứng những vùng võng mạc thiếu máu.
Nếu việc điều trị không đầy đủ, tân mạch phát triển thì đó là một biến chứng trầm trọng của của các trường hợp thiếu máu cục bộ võng mạc mạn tính lan rộng. Tân mạch có thể ở trước võng mạc, trước gai thị sẽ dẫn tới xuất huyết nội nhãn. Tân mạch phát triển ở góc tiền phòng, mống mắt sẽ đưa tới glocom tân mạch rất khó điều trị.
c- Bong võng mạc:
Là sự mất tiếp xúc giữa võng mạc thần kinh - cảm thụ với biểu mô sắc tố.Võng mạc thần kinh - cảm thụ là một màng rất mỏng, trong và gắn chặt với biểu mô sắc tố ở ngay dưới nó. Trước võng mạc là dịch kính, ở người lớn tuổi và người có một số bệnh mắt (nhất là cận thị), khối dịch kính hay bị co lại gây ra tình trạng bong sau dịch kính.
Khi bong sau dịch kính như vậy có thể đưa tới rách võng mạc ở chỗ dính dịch kính - võng mạc bệnh lý (hay có ở ngoài vùng ngoại vị). Rách võng mạc là sự khởi đầu của bong võng mạc. Một lượng dịch rỉ viêm sau rách sẽ tiếp tục tách võng mạc thần kinh cảm thị với lớp biểu mô sắc tố . Thị lực sẽ giảm khi sự tách lớp này lan tới vùng hoàng điểm.
Những mắt có các yếu tố thuận lợi cho bong võng mạc là mắt cận thị, mắt không còn thể thuỷ tinh, mắt bị chấn thương đụng dập, mắt bị viêm màng bồ đào sau kèm theo viêm dịch kính, mắt có các tổn thương thoái hoá võng mạc và mắt lão hoá.
Khi bị bong võng mạc, bệnh nhân sẽ cảm thấy khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột. Vùng thị trường khuyết giống như một tấm màn đen di động tương ứng với vùng võng mạc bị bong ví dụ vùng khuyết thị trường sẽ ở phía dưới trong nếu võng mạc bị bong ở phía trên ngoài.
Khi quá trình bong lan tới vùng hoàng điểm hoặc xảy ra xuất huyết dịch kích, thị lực sẽ giảm đột ngột. Các dấu hiệu đi trước bong võng mạc có thể là:
- Ruồi bay, hoa mắt mới xuất hiện hoặc đã có nhưng lại tăng thêm, đó là các triệu chứng của bong dịch kính sau. Dịch kính khi ấy sẽ co kéo võng mạc, gây ra triệu chứng hoa mắt, đó là các chấm nhỏ nhấp nháy, có màu sắc và thoáng qua, ở những vị trí khác nhau trên thị trường.
- Nảy đom đóm mắt: Là dấu hiệu của rách võng mạc. Đó là những chớp loé sáng màu trắng, cường độ mạnh và ở vị trí cố định. Nếu rách võng mạc gây chảy máu dịch kính bệnh nhân sẽ cảm thấy những chấm đen lơ lửng (mưa bồ hóng) hoặc màn đen trước mắt nếu máu chảy nhiều.
Đôi khi rách võng mạc không có triệu chứng rõ rệt.
Bong võng mạc khi đã phát hiện cần được điều trị sớm: cho bệnh nhân vào viện, hạn chế vận động để tránh diện bong lan rộng và phẫu thuật. Nếu hoàng điểm chưa bị bong thì cần mổ sớm để tránh bong ở vùng này. Nếu hoàng điểm đã bị bong thì phẫu thuật có thể trì hoãn, không ở mức khẩn cấp.
Phẫu thuật điều trị bong võng mạc nhằm vào ba nguyên tắc cơ bản:
- Bịt vết rách võng mạc: có thể bằng cách ấn độn từ phía ngoài củng mạc kết hợp chọc tháo dịch bong để làm cho vùng rách áp sát được với lớp biểu mô sắc tố hoặc bơm dầu silicon hoặc khí nở vào buồng dịch kính để ép võng mạc vào thành sau.
- Gây sẹo hoá võng mạc quanh vết rách: Ap lạnh đông, áp điện đông từ phía ngoài củng mạc nơi tương ứng chỗ rách. Vùng áp lạnh hoặc áp điện đông sẽ có phản ứng viêm dính các lớp của võng mạc.
- Làm giảm co kéo dịch kính: Các dây chằng co kéo dịch kính cần được cắt bỏ với phẫu thuật cắt dịch kính hoặc làm chùng lại với phẫu thuật đánh đai quanh nhãn cầu.
Bong võng mạc nếu được phát hiện và điều trị muộn thì kết quả chức năng cũng sẽ rất hạn chế do tăng sinh, do kéo trong dịch kính. Võng mạc bong bị cố định bởi những nếp gấp và dây chằng rất khó trải phẳng. Nếu không được điều trị, bệnh sẽ tiến triển nặng dẫn lên cho đến bong toàn bộ và mất hoàn toàn chức năng thị giác.
d. Bệnh thị thần kinh cấp: Nhóm này bao gồm viêm gai thị thần kinh và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 18 - 45. Triệu chứng nổi bật là giảm thị lực tương đối nhanh ở một mắt hoặc có khi ở cả hai mắt kèm theo tổn hại thị trường, giảm cảm giác màu. Bệnh nhân cảm thấy đau nhức trong hốc mắt khi vận nhãn.
Soi đáy mắt thấy gai thị bị xoá bờ, nề phù, có xuất huyết hình ngọn nến quanh gai nếu là viêm gai thị. Nếu là viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu thì hình ảnh gai thị và đáy mắt hầu như bình thường và bệnh hay gặp ở một mắt của nữ giới 20 - 25 tuổi. Sang giai đoạn muộn có thể thấy gai thị bạc màu phía thái dương. Có một xét nghiệm tương đối có giá trị để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu là điện thị giác kích thích (PEV).
Kết quả cho thấy là thời gian đáp ứng dài ra nhưng biên độ thì còn bình thường. Do bệnh căn nay còn là vấn đề đang tranh luận cho nên việc điều trị viêm gai thị và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu chủ yếu dựa vào biện pháp corticoid liều cao phối hợp với liệu pháp đa vitamin và kháng sinh toàn thân. Liều corticoid khởi đầu cần đạt 1mg/kg thể trọng/ngày x 2 tuần sau đó giảm dần.
e) Bệnh vùng hoàng điểm: Những tổn thương ở vùng hoàng điểm do chấn thương, xuất huyết, khối u, thoái hoá hoàng điểm, tuổi già, bong thanh dịch võng mạc đều gây ra :
- Hội chứng hoàng điểm với các triệu chứng: giảm thị lực, ám điểm trung tâm, nhìn các vật bị biến dạng (vật như bị thu nhỏ lại, đuờng thẳng hoá đường cong), võng mạc ở xung quanh hoàng điểm không bị tổn thương cho nên thị lực của bệnh nhân vẫn có thể đạt mức 1/10, 2/10.
- Đôi khi có song thị một mắt và rối loạn sắc giác.
Trong nhóm bệnh này, ở nước ta rất hay gặp bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Đó là một tình trạng bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm do sự rò rỉ thanh dịch từ phía hắc mạc qua những chỗ tổn thương của lớp biểu mô sắc tố (màng ngăn ngoài). Nguồn gốc sâu xa hơn nữa có lẽ là sự tổn thương của mao mạch. Bệnh hay thấy ở nam giới tuổi 25 - 50.
Bệnh nhân có thể thấy đủ các triệu chứng của hội chứng hoàng điểm nhưng ở nhiều trường hợp chỉ thấy đơn thuần triệu chứng giảm thị lực và ám điểm trung tâm mà bệnh nhân thường mô tả là một quầng xám ở chính giữa thị trường. Soi đáy mắt thấy một quầng phù hình tròn với ranh giới là nơi tiếp giáp của vùng bong thanh dịch võng mạc với vùng võng mạc lành.
Trong phạm vi quầng phù có rất nhiều lấm chấm màu trắng ngà được gọi là “xuất tiết” (pricipites). Đó thực chất là sự lắng đọng lên thành võng mạc của protêin ở trong dịch bong. Xét nghiệm với bảng ô lưới Amsler bệnh nhân sẽ thấy các ô bị méo mó và có ám điểm.
Việc điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch còn có những quan điểm khác nhau. Trường phái Tây Âu - Mỹ cho rằng chỉ cần theo dõi và bệnh sẽ ổn định sau 4 - 6 tháng hoặc laser liệu pháp sớm. Các cơ sở điều trị trong nước ta chủ trương dùng các thuốc chống viêm nhóm non-stroid, tăng cường thành mạch, liệu pháp thẩm thấu để hút dịch bong và vitamin liệu pháp. Ở những cơ sở có điều kiện trang bị kỹ thuật thì cho bệnh nhân chụp mạch huỳnh quang để xác định vị trí các lỗ dò. Nếu vị trí rò rỉ ở xa hố trung tâm thì dùng laser quang đông bịt lỗ dò để chống tái phát bệnh.
f) Xuất huyết dịch kính mức độ nhẹ: Thị lực giảm nhưng không đến nỗi nặng nề. Ánh đồng tử không còn hồng đều mà có màu xám. Nếu xuất huyết mức độ nhẹ hơn thì có thể còn soi thấy đám máu che lấp một vùng võng mạc.
Về bệnh căn và cách xử trí tương tự như đã nêu ở mục xuất huyết dịch kính mức độ nặng ( 2.1.1.1.phần c).
2.1.2. Giảm thị lực nhanh ở hai mắt: Có hai căn nguyên chính là mù vỏ não hoặc bệnh thị thần kinh.
a) Mù vỏ não: Bệnh nhân bị giảm thị lực nghiêm trọng hoặc mù hoàn toàn cả hai mắt trong khi đó phản xạ đồng tử vẫn bình thường. Khám ở tại mắt hầu như không thấy dấu hiệu gì đặc biệt.
Nguyên nhân hay gặp nhất của mù vỏ não là nhồi máu thuỳ chẩm hai bên và ít gặp hơn là do u nguyên phát hoặc di căn gây tổn thương hai thuỳ chẩm, vì vậy khi gặp bệnh nhân nghi ngờ mù vỏ não cần kiểm tra về tim mạch, chụp cắt lớp vi tính hoặch chụp cộng hưởng từ sọ não. Rất cần thiết có sự phối hợp với các thầy thuốc thần kinh nội, ngoại khoa trong chẩn đoán và điều trị.
b) Bệnh thị thần kinh:
Giảm thị lực ở hai mắt do bệnh lý thị thần kinh thì nhóm nguyên nhân đứng đầu là nhiễm độc, tác nhân có thể là rượu, thuốc lá, ethambutol, quinin… sau đó tới nhóm nguyên nhân do kém dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá, di truyền. Đặc điểm của giảm thị lực ở đây là giảm chỉ với tốc độ tương đối nhanh ở cả hai mắt, khuyết thị tường trung tâm, không hề đau rức và có tiền sử liên quan tới các tác nhân kể trên.
Trong việc điều trị nhóm bệnh lý này thì vấn đề hàng đầu là loại trừ tác nhân gây bệnh (rượu, thuốc lá, các thuốc khác...). Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đuợc dùng với liều cao, tăng tuần hoàn tại chỗ. Cần theo dõi bằng chỉ tiêu thị lực và thị trường hàng tháng ở giai đoạn đầu, sau đó là định kỳ 6 tháng đến 1 năm.
2.2. Giảm thị lực từ từ với mắt không đỏ: Khi gặp những bệnh nhân nhóm này việc khám xét tìm các căn nguyên gây giảm thị lực cần khám lần lượt đi từ trước ra sau theo thứ tự cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu để tránh bỏ sót bệnh lý.
2.2.1. Căn nguyên giác mạc: Đứng hàng đầu trong nhóm căn nguyên này là các tật khúc xạ do đó việc khám xét, phân tích tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bao giờ cũng phải tiến hành trước nhất.
a) Cận thị:
Mắt cận thị có tiêu điểm sau ở phía trước võng mạc. Các tia sáng từ vô cực đi tới mắt sẽ hội tụ lại ở điểm này tức là ảnh của vật ở xa vô cực sẽ rơi ở phía trước võng mạc do đó mắt cận thị không nhìn rõ các vật ở xa, thị lực nhìn xa bao giờ cũng thấp hơn 10/10.
Nếu di chuyển vật tiêu dần dần lại phía mắt, đến một điểm nào đó ảnh của vật sẽ hiện lên đúng vào võng mạc, khi đó mắt cận thị mới bắt đầu nhìn rõ vật. Vị trí của vật lúc đó gọi là viễn điểm, viễn điểm của người cận thị ở rất gần mắt. Như vậy người cận thị chỉ nhìn rõ vật ở gần.
Trên lâm sàng, người cận thị hay nheo mắt để nhìn cho rõ vật, cơ chế của hiện tượng này là khi nheo mắt thì khe mi hẹp lại, đồng tử co nhỏ hơn và do đó mà hạn chế các tia xung quanh (là các tia bị khúc xạ) và hầu như chỉ có tia sáng trung tâm đi qua đúng trục thị giác (tia không bị khúc xạ) để vào võng mạc.
Khi khám bệnh nhân cận thị chỉ cần cho họ nhìn qua kính lỗ thị lực sẽ tăng .Thử thị lực với các kính cầu phân kỳ chúng ta sẽ chọn được số kính thích hợp. Cần phải nhớ rằng, động tác điều tiết của cơ thể mi bao giờ cũng chỉ làm phồng thể thuỷ tinh để tăng công suất hội tụ tức là khi mắt điều tiết ảnh của vật chỉ được di chuyển theo một chiều từ sau ra trước. Khi mắt nhả điều tiết thì thể thuỷ tinh sẽ dẹp xuống, công suất hội tụ khi đó cũng sẽ giảm đi.
Như vậy càng điều tiết thì ảnh của mắt cận thị càng chạy ra xa phía trước võng mạc. Do đó lúc bình thường người cận thị hầu như không có điều tiết. Điều tiết đi liền với qui tụ , do qui tụ kém cho nên người cận thị hay bị lác ngoài. Khi vật di chuyển tới gần mắt hơn so với viễn điểm, ảnh của vật sẽ rơi ra phía sau võng mạc. Mắt lúc đó sẽ điều tiết đẩy ảnh về phía trước gần với võng mạc hơn để nhìn cho rõ vì thế khi thử kính cho người cận thị chúng ta sẽ gặp hiện tượng là có tới 3, 4 số kính liền nhau đều cho thị lực đạt mức cao nhất.
Các số kính cận (kính phân kỳ) cao hơn chính là các kính đã đưa ảnh xa hơn về phía sau võng mạc nhưng do có khả năng điều tiết cho nên bệnh nhân vẫn cố gắng để nhìn rõ được. Vì vậy chọn kính cho mắt cận thị phải chọn số kính thấp nhất trong dãy số kính cho thị lực tốt nhất. Khi đó mắt bệnh nhân hoàn toàn không phải điều tiết mà vẫn có được thị lực cao.
Ví dụ:
- Kính –1diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,25 diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,5 diop thị lực đạt 10/10.
Số kính được chọn trong trường hợp này là -1,5 diop.
Nguyên do của cận thị có thể do trục nhãn cầu quá dài, do giác mạc quá cong hoặc do lực khúc xạ của thể thuỷ tinh quá cao. Cũng có thể cận thị lại là một bệnh của toàn bộ nhãn cầu gây tổn hại ở củng mạc, ở màng bồ đào, võng mạc, dịch kính vì vậy cận thị nói chung được chia ra hai loại chính: Loại chỉ do tật khúc xạ khi dùng kính cận (kính phân kỳ) điều chỉnh, thị lực sẽ tăng tới mức bình thường (10/10).
Mắt cận loại này không có tổn thương thực thể. Đây còn gọi là loại cận đơn thuần. Thường thì độ cận của loại này ở mức < 6D. Loại cận thị thứ hai là cận thị bệnh. Độ cận ở mức ≥ 6D. Loại cận thị này thường kèm theo các tổn thương thực thể ở mắt. Khi dùng kính điều chỉnh thị lực cũng không thể đạt mức bình thường. Độ cận và các thương tổn ở mắt của loại cận thị này luôn có xu hướng tiến triển, nhiều khi có biến chứng nguy hiểm như bong võng mạc nếu không được theo dõi xử trí tốt dễ dẫn tới mù loà vì vậy nên được theo dõi định kỳ.
Việc dùng kính cho người cận thị nặng là để nhìn xa cho thêm rõ và nhìn gần thì không phải để quá sát mắt (không gần hơn 33cm) do đó thường không điều chỉnh toàn phần độ cận. Cận thị bệnh là loại cận có yếu tố gia đình.
b. Viễn thị (hyperopie hoặc hypermetropie).
Khác với cận thị là có sự tăng độ cận theo tuổi ở lức trưởng thành và có thể là trạng thái bệnh lý (cận thị bệnh), viễn thị chỉ đơn thuần là tật khúc xạ. Theo tuổi lớn lên của trẻ em, viễn thị lại giảm số đi do trục nhãn cầu dài thêm.
Mắt viễn thị có tiêu điểm sau ở phía sau võng mạc do đó người viễn thị sẽ dùng lực điều tiết đưa ảnh về phía trước, tới võng mạc để nhìn cho rõ. Người trẻ tuổi với khả năng điều tiết tốt có thể dùng hoàn toàn lực điều tiết để bù trừ cho tật khúc xạ viễn thị nhưng khi lớn tuổi (trên 40 tuổi), khả năng điều tiết kém đi khi đó viễn thị sẽ biểu hiện trên lâm sàng.
Do phải điều tiết liên tục để bù trừ độ viễn thị cho nên người viễn thị hay kêu mỏi mắt, mắt bị đỏ, chảy nước mắt (mà không phải do tắc lệ đạo), viêm bờ mi, có thể gặp lác trong. Tình trạng này chỉ có thể khắc phục được bằng kính hội tụ (kính lão, kính viễn).
Như vậy cũng như mắt cận thị, mắt viễn thị sẽ có một dãy ba bốn số kính liền nhau cho thị lực tốt nhất nhưng điều khác với mắt cận là ở đây chúng ta lại chọn lấy số kính cao nhất trong dãy đó. Với số kính này ảnh sẽ được đưa về đúng võng mạc mà mắt bệnh nhân không cần phải điều tiết thêm. Theo tuổi tác, lực điều tiết càng ngày càng kém đi, số kính viễn sẽ dần phải tăng lên.
c. Loạn thị:
Bệnh nhân loạn thị có thể có 3 triệu chứng chủ yếu:
- Nhìn mờ: Thị lực kém ở mọi cự ly gây ra mỏi mắt, khó chịu.
- Song thị: Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt.
- Quáng mắt: Anh sáng mặt trời làm mắt quáng, rất khó chịu.
Loạn thị chủ yếu là do giác mạc có độ cong không đều ví dụ kinh tuyến ngang có bán kính độ cong khác với kinh tuyến đứng. Khuyết tật này sẽ làm cho ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc với nhau, ta gọi đó là hai đường tiêu. Kinh tuyến đứng của giác mạc có ảnh là một đường tiêu nằm ngang. Kinh tuyến ngang của giác mạc có ảnh là một đường tiêu đứng dọc.
Tuỳ theo vị trí tương quan giữa các đường tiêu này mà ta có:
- Loạn thị thuận: Kinh tuyến đứng có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn) tức là đường tiêu nằm ngang nằm ở phía trước đường tiêu đường dọc. Đây là loại loạn thị hay gặp nhất.
- Loạn thị ngược: Kinh tuyến ngang có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn), tức là đường tiêu đứng dọc nằm ở phía trước đường tiêu ngang.
Theo vị trí của các đường tiêu so với võng mạc người ta phân ra các kiểu loạn thị:
- Loạn thị cận: Hai đường tiêu đều ở trước võng mạc.
- Loạn thị viễn: Hai đường tiêu đều ở sau võng mạc
- Loạn thị hỗn hợp: Một đường tiêu ở trước, một đường tiêu ở sau võng mạc
Ở người bình thường cũng có loạn thị nhưng chênh lệch khúc xạ giữa 2 kinh tuyến của giác mạc chỉ ở mức nhỏ hơn 0,75 diôp. Khi mức chênh lệch đó lớn hơn 0,75D thì loạn thị có thể phải được điều chỉnh với kính trụ vì kính trụ cho phép điều chỉnh độ khúc xạ của từng kinh tuyến. Nói chung loạn thị không tiến triển, loạn thị nhẹ có thể không cần điều chỉnh vì ít gây khó chịu nhưng với loạn thị nặng thì thị lực giảm, chỉ có dùng kính thường xuyên mới làm cho thị lực tăng.
b. Lão thị: Ơ người lớn tuổi, thể thuỷ tinh giảm sức đàn hồi, cơ thể mi bị yếu không làm chùng được các dây chằng Zinn. Những yếu tố này đưa đếu hậu quả là lực khúc xạ chung của mắt yếu đi tức là ảnh ngày càng bị đưa lùi xa về phía sau võng mạc.
Trên lâm sàng, ở người bình thường tới khoảng 45 tuổi thì mắt nhìn gần trở nên khó khăn, phải để sách báo ra xa mắt hơn bình thường và cần phải có đèn sáng mới đọc được. Để khắc phục tình trạng này chỉ có cách dùng kính cầu hội tụ (kính lão). Nếu mắt viễn thị thì tình trạng trên gặp ở tuổi sớm hơn và nếu cận thị thì muộn hơn, thậm chí nếu cận ≥ 4D sẽ không cần phải dùng kính lão để đọc sách.
Nhìn chung số kính lão cho người chính thị như sau :
45 tuổi dùng kính + 0,5D
50 tuổi dùng kính + 1D
55 tuổi dùng kính + 2D
60 tuổi dùng kính + 2,5D
65 tuổi dùng kính + 3D
70 tuổi dùng kính + 4D
Các số kính có thể khác đi tuỳ tình trạng lão suy, tuỳ công việc phải đọc viết ít hay nhiều .v.v…
c. Giác mạc đục: Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng kém trong suốt của giác mạc.
- Viêm loét giác mạc để lại sẹo, sẹo có thể dày mỏng rộng hẹp tuỳ theo quá trình viêm loét sâu hay nông, rộng hay hẹp, lâu hay mau…
- Sang chấn phẫu thuật trên nhãn cầu: Lớp bào nội mô lót ở mặt sau giác mạc có tầm quan trọng đặc biệt đối với sự trong suốt của giác mạc rất dễ bị tổn thương khi có sự va chạm cơ học, khi mở nhãn cầu quá lâu. Số lượng tế bào nội mô là hằng định, khi có tổn thương, các tế nào nội mô của vùng lành sẽ dát phẳng thêm để lấy diện tích bù vào chỗ thiếu hụt. Tổn thương quá nhiều tế bào nội mô đến mức mất bù sẽ gây đục giác mạc.
- Loạn dưỡng giác mạc: Có hai nhóm căn nguyên chính gây loạn dưỡng và hậu quả sẽ là đục giác mạc, giảm thị lực.
* Nhóm căn nguyên do di truyền: Bệnh giác mạc hình chóp, các loạn dưỡng ở mặt trước giác mạc, loạn dưỡng ở nhu mô, loạn dưỡng ở nội mô…
* Nhóm căn nguyên do hậu quả lâu dài của phẫu thuật: Sau mổ vào nội nhãn, nhất là các cuộc mổ có biến chứng phòi dịch kính gây ra sự tiếp xúc dịch kính – giác mạc hoặc thể thuỷ tinh nhân tạo – giác mạc.
Điều trị loạn dưỡng giác mạc ngoài việc giải quyết căn nguyên như lấy bỏ hoặc đặt lại thuỷ tinh thể nhân tạo lệch hoặc cắt dịch kính… Thường phải dùng thuốc chống nề phù giác mạc (nước muối 5%), mỡ kháng sinh khi có tổn thương biểu mô, thuốc gây liệt thể mi (atropin 1%) thuốc hạ nhãn áp khi có tăng nhãn áp và khả năng cuối cùng là ghép giác mạc.
2.2.2. Căn nguyên thể thuỷ tinh.
Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hội tụ ánh sáng vào hoàng điểm. Khi thể thuỷ tinh bị đục, bệnh nhân nhìn sẽ thấy thị lực giảm từ từ kèm theo cảm giác nhìn mờ như mây mù, màn che trước mắt, đầu tiên mờ khi nhìn xa rồi đến mờ cả lúc nhìn gần, đó là triệu chứng quan trọng nhất đôi khi là duy nhất.
Ngoài ra có thể có bệnh nhân phàn nàn chứng loá mắt khi gặp ánh sáng mạnh (do sự nhiễu xạ ánh sáng ở các vùng thể thuỷ tinh đục. Có bệnh nhân kể khi vào chỗ thiếu ánh sáng thì nhìn rõ nhưng khi ra chỗ đủ ánh sáng thì lại mờ hơn.
Đó là do đục thể thuỷ tinh ở phần nhân (nucleus) và triệu chứng này liên quan đến độ co giãn của đồng tử ở các độ sáng khác nhau. Những bệnh nhân đến muộn thường rất dễ thấy hình ảnh thể thuỷ tinh đục trắng ở diện đồng tử.
Có nhiều nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh nhưng có thể tựu chung lại thành hai nhóm nguyên nhân chính, đó là đục thể thuỷ tinh liên quan đến tuổi tác và đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi.
* Đục thuỷ tinh thể liên quan đến tuổi tác còn gọi là đục thuỷ tinh thể lão suy, đục thuỷ tinh thể tuổi già thường gặp ở tuổi trên 65. Bệnh có ở cả hai mắt nhưng thường là không cân xứng. Ngoài những triệu chứng chung đã nói trên còn phải nêu một diễn biến đặc biệt hay được bệnh nhân kể hoặc hay được quan sát thấy đó là hiện tượng cụ già đang dùng kính lão nay tự nhiên thấy giảm số kính hoặc bỏ hẳn kính lão thì lại nhìn rõ.
Đó là do khi bị đục, thể thuỷ tinh sẽ tăng chỉ số khúc xạ gây cận thị hoá. Độ cận thị do tăng chỉ số khúc xạ này bù trừ vào độ lão thị làm cho bệnh nhân không cần dùng kính hội tụ (kính lão) nữa. Tuy nhiên ở giai đoạn tiếp theo bệnh nhân sẽ nhìn mờ và ngày càng mờ hơn. Khi thuỷ tinh thể đục hoàn toàn thì bệnh nhân có khi chỉ còn biết cảm giác sáng tối.
* Đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi:
Bệnh có thể xuất hiện ở bất cứ độ tuổi nào. Các căn nguyên thường gặp là : - Do chấn thương đụng dập: Những tổn thương kín đáo của thể thuy tinh như lệch nhẹ, nứt bao… khó phát hiện lúc ban đầu về sau dần dần thể hiện bằng sự đục trắng của thể thuỷ tinh. Khi khám bệnh cần hỏi kỹ về tiền sử chấn thương vùng đầu, mặt.
- Do các bệnh lý của mắt: Cận thị nặng, glcom (nhất là sau mổ cắt bè củng mạc), viêm màng bồ đào .v.v…
- Do các bệnh lý toàn thân khác: Hay gặp nhất là do đái tháo đường, bệnh thấy ở người trẻ, tiến triển nhanh và giai đoạn đầu có thể hồi phục nếu đái tháo đường được điều trị tốt nhưng về sau thì là đục vĩnh viễn.
- Do thuốc: Corticoid dùng tại mắt và toàn thân có thể gây đục thể thuỷ tinh nếu dùng kéo dài. Kiểu đục thể thuỷ tinh rất đặc trưng: đục dưới bao sau ở vùng trung tâm với những hạt lấp lánh, màu sắc thay đổi.
Một số thuốc khác cũng được coi là tác nhân gây đục thể thuỷ tinh như thuốc lá, thuốc chống sốt rét tổng hợp, thuốc kháng cholinesterase.v.v. dùng kéo dài.
- Bẩm sinh: Ơ cháu bé sơ sinh đã phát hiện không có phản xạ nhìn theo ánh sáng, nhìn vào mắt thấy vết trắng ở trung tâm đồng tử, có thể có các dị tật khác đi kèm như lác mắt, rung giật nhãn cầu, mắt nhỏ v.v…
Các căn nguyên gây đục thể thuỷ tinh bẩm sinh thường được nói tới là di truyền, các bệnh thời kỳ phôi thai (nhiễm virus, ký sinh trùng, nhiễm độc…). Nhiều trường hợp không tìm thấy căn nguyên.
Điều trị đục thể thuỷ tinh ở giai đoạn sớm có thể dùng các chế phẩm làm chậm quá trình đục như các thuốc chứa pirenoxine, pyridoxine chlohydrate, Ionosine monophosphate (Catalin, Kary Uni, Catarstat catacol…).
Tuy nhiên biện pháp cơ bản cuối cùng vẫn là phẫu thuật. Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh cần được phẫu thuật sớm nếu đã đục hoàn toàn để tránh nhược thị. Phương pháp phải chọn là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc cắt thể thuỷ tinh và sau đó điều chỉnh khúc xạ bằng kính nếu là mổ ở cả hai mắt.
Đối với đục thể thuỷ tinh ở người lớn tuổi, các kỹ thuật có thể được lựa chọn là:
- Lấy thể thuỷ tinh trong bao: dùng cực lạnh (cryo - extraction) hoặc hạt silicagen chống ẩm dính vào thể thuỷ tinh và lấy ra toàn bộ. Cách làm này trước đây tương đối thịnh hành nhưng nay ít được ứng dụng vì sau mổ bệnh nhân phải đeo một kính hội tụ số cao ở trước mắt để thay thế cho thể thuỷ tinh và cũng vì dễ có các biến chứng.
- Lấy thể thuỷ tinh ngoài bao: Bao của thể thuỷ tinh được phá ở mặt trước theo hình tròn hoặc hình tam giác hoặc kiểu túi. Nhân (nucleus) được lấy ra, chất nhân được rửa sạch. Bao sau thể thuỷ tinh được để lại cùng với phần ngoại vi của bao trước. Thể thuỷ tinh nhân tạo được đặt vào trong phần bao này. Đây là phẫu thuật tương đối phổ biến hiện nay vì tính an toàn và hiệu quả.
Cũng là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao nhưng kỹ thuật dùng siêu âm tán nhuyễn nhân và hút chất nhân qua một đường mổ nhỏ (phacoemulsification) sau đó đặt thể thuỷ tinh nhân tạo là phương pháp đang được ưa dùng nhất hiện nay.
Ở nước ta, bệnh nhân đục thể thuỷ tinh thường được khuyên chờ đợi đến khi thể thuỷ tinh đục hoàn toàn, thị lực chỉ còn ở mức gần như mù loà mới mổ. Vì vậy cần xác định rõ xem trên mắt bệnh nhân đục thể thuỷ tinh có còn những bệnh khác phối hợp gây giảm thị lực không khả hồi và cần phải điều trị sớm như glocom góc mở, các bệnh của võng mạc như bong, xuất huyết, thoái hoá v.v…
2.2.3. Căn nguyên dịch kính :
Dịch kính viêm với nhiều tế bào bạch cầu và các vẩn đục trong dịch kính có khi thành mảng là một yếu tố gây giảm thị lực vì chúng cản trở đường vào của ánh sáng. Bệnh nhân nhìn mờ, thấy những mảng lơ lửng (ruồi bay, mưa bồ hóng…). Triệu chứng này hay gặp trong viêm màng bồ đào sau, viêm màng bồ đào trung gian (viêm pars plana).
Nếu đáy mắt còn soi được sẽ thấy các hình ảnh bệnh lý của đĩa thị (phù nề), của võng mạc (xuất huyết, dịch rỉ, bong…) hoặc các hình ảnh đặc hiệu của căn nguyên bệnh trên hắc võng như toxaplasma, sarcoid, giang mai, nấm .v.v…
Việc điều trị đục dịch kính phải tiến hành theo căn nguyên khi đã tìm được, bên cạnh đó cần dùng steroid toàn thân liều 60 – 100mg/ngày x 4 tuần sau đó giảm liều dần, thuốc liệt thể mi, dung dịch steroid, vitreolen rỏ mắt hàng ngày.
2.2.4. Căn nguyên võng mạc và hắc võng mạc :
Giảm thị lực từ từ do nhóm căn nguyên này thì hàng đầu là thoái hoá hoàng điểm do tuổi già, bệnh gặp ở tuổi trên 50, tổn thương có tính chất thoái hoá, không do viêm và ở vùng hoàng điểm.
Bệnh nhân chỉ thấy thị lực giảm dần, thậm chí có thể không nhận thấy gì đặc biệt đến khi thấy mắt mờ nhiều thì mới đi khám. Cũng có thể có bệnh nhân thấy nhìn đường thẳng thành cong, méo hình.
Soi đáy mắt sẽ thấy những thoái hoá drusen. Đó là các nốt đơn độc hình tròn màu vàng nhạt, có thể đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở vùng trung tâm và có ở cả hai mắt. Mất ánh trung tâm hoàng điểm. Có thể thấy từng chùm sắc tố và teo từng vùng võng mạc. Nếu bệnh ở thể có dịch gỉ thì khi soi đáy mắt còn thấy drusen kèm theo màng tân mạch hắc mạc có màu xám bẩn ở dưới võng mạc (phía dưới mạch máu). Đôi khi còn gặp xuất huyết võng mạc hoặc dịch kính.
Điều trị thoái hoá hoàng điểm tuổi già không có phương pháp nào đạt hiệu quả. Thường chỉ dùng các nhóm thuốc tăng cường lưu lượng tuần hoàn não, tăng phân áp ôxy máu, các vitamin. Gặp thể bệnh thoái hoá hoàng điểm có dịch gỉ cần làm mạch ký huỳnh quang và nếu xác định có màng tân mạch hắc mạc ở cách vùng trung tâm hoàng điểm ít nhất 200 mm và không có xuất huyết hoặc dịch rỉ ở fovea thì phải thực hiện quang đông laser sớm trong vòng 72h để giảm nguy cơ tổn hại nghiêm trọng cho thị lực.
Còn có những bệnh lý võng mạc khác gây giảm thị lực từ từ như bệnh võng mạc đái tháo đường (xem chương Mắt và bệnh toàn thân), bệnh lý thoái hoá võng mạc di truyền (Stargardt), thoái hoá sắc tố võng mạc (quáng gà) v.v… Đây là những bệnh lý mà việc điều trị thực sự còn rất khó khăn.
2.2.5. Căn nguyên thần kinh :
Tổn hại thị thần kinh với lõm teo gai thị, thị lực giảm rất từ từ làm cho bệnh nhân hầu như không tự nhận thấy đó là đặc điểm của glocom góc mở. Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện được một cách tình cờ hoặc khi thị lực đã giảm nặng bệnh nhân mới tới khám, khi đó gai thị đã teo lõm rõ, thị trường hình ống và nhãn áp cao.
Glocom góc mở là bệnh hay bị đục thể thuỷ tinh che lấp. Vì vậy nếu đục thể thuỷ tinh ở mức độ còn cho phép soi được đáy mắt thì chúng ta cần cố gắng soi được gai thị để xem tình trạng lõm gai. Việc đo nhãn áp cần được thực hiện một cách bắt buộc khi khám những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh để tránh sự nhầm lẫn bỏ sót đáng tiếc.
Việc điều trị glocom góc mở nhằm mục đích làm hạ nhãn áp, ngừng tổn hại thị trường và gai thị. Do cơ chế bệnh sinh của glocom góc mở nay còn chưa rõ cho nên ban đầu việc điều trị phải là dùng thuốc. Thuốc hay dùng hiện nay là thuốc chẹn thụ thể b, tốt nhất là loại ức chế chọn lọc b2 vì phải dùng thường xuyên kéo dài. Việc dùng thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân ít được sử dụng cũng vì lý do đó. Trong quá trình dùng thuốc cần theo dõi định kỳ thị lực, thị trường, tình trạng gai thị, nhãn áp.
Nếu điều trị bằng thuốc mà các chỉ tiêu theo dõi trên vẫn tiến triển xấu đi thì đó là chỉ định phẫu thuật. Có thể dùng các phương pháp như đốt laser vùng bè (nhưng hiệu quả giảm dần theo thời gian), cắt củng mạc sâu đối với những glocom ở giai đoạn tương đối sớm, cắt bè củng mạc nhằm tạo lỗ dò dẫn lưu thuỷ dịch vào khoang dưới kết mạc.
- Day, xoa nắn nhãn cầu vài phút để hy vọng di chyển cục nghẽn mạch nếu có.
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp.
- Giảm nhãn áp khẩn cấp: Chọc tiền phòng hút bớt thuỷ dịch, Acetazolamide 500 mg hoặc Manitol tiêm tĩnh mạch.
- Thuốc giãn mạch: Divascol tiêm hậu nhãn cầu.
- Nếu có điều kiện thì dùng carbogen liệu pháp (oxy cao áp) 10 phút/ 2h
Tiếp đó cần làm một số xét nghiệm để điều trị căn nguyên :
- Tốc độ lắng máu cần được làm khẩn cấp, nếu tốc độ lắng máu cao có thể nghĩ tới bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Khi đó phải dùng corticoide liều cao truyền tĩnh mạch để tránh bệnh chuyển sang mắt còn lại.
- Công thức máu, đường máu khi đói, lipit máu
- Siêu âm doppler các động mạch cảnh
- Các xét nghiệm cầm máu, đông máu
- Khám nội khoa tim mạch
Việc điêù trị sau đó là theo căn nguyên và thường là do các thầy thuốc nội khoa đảm nhận. Về mắt, thị lực sẽ vẫn giảm nặng, phù võng mạc do thiếu máu cục bộ sẽ mất đi sau vài ngày. Động mạch có thể lưu thông trở lại. Hình ảnh “ chấm đỏ anh đào” của hoàng điểm sẽ mất đi sau cùng. Gai thị tiến triển tới bạc trắng nhưng bờ vẫn rõ. Cần đề phòng hai biến chứng của thiếu máu võng mạc: bệnh võng mạc sinh trước gai thị, trước võng mạc và glocom tân mạch.
b- Thiếu máu cục bộ ở đầu thị thần kinh:
Thị lực giảm đột ngột chỉ còn ở mức đếm ngón tay hoặc thấp hơn, không kèm theo đau rức. Tổn hại thị trường đi cùng ở khu vực trên hoặc dưới.
Khám mắt thấy bán phần trước nhãn cầu bình thường, gai thị phù nề và bạc màu, có thể có xuất huyết hình ngọn nến và những nốt xuất tiết dạng bông ở vùng quanh gai. Khám vùng thái dương thấy động mạch thái dương nổi cao lên, mềm và không đập, có thể kèm theo dấu hiệu liệt dây VI. Muộn hơn về sau là teo gai thị. Xét nghiệm máu sẽ thấy tốc độ lắng máu rất cao.
Căn nguyên chủ yếu là xơ cứng động mạch và bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Cũng có thể do viêm mạch máu (luput, viêm nút quanh động mạch). Khi căn nguyên chủ yếu là bệnh Horton đã được xác định thì dùng ngay steroid liều cao toàn thân: Solu- Medron 250 mg tiẽm tĩnh mạch 6h/ lần x 12 lần. Tiếp đó uống Prednisolon 80 - 100 mg / ngày duy trì 2-4 tuần cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm và tốc độ lắng máu trở về bình thường thì giảm liều từ từ. Tiếp tục thử tốc độ lắng máu mỗi tháng để theo dõi trong quá trình dùng thuốc.
c- Xuất huyết dịch kính:
Ở mức độ xuất huyết nặng, mắt đột nhiên bị giảm thị lực đồng thời xuất hiện những chấm đen (mưa bồ hóng) kèm theo chớp sáng trước mắt. Đó là hậu quả của sự tràn máu vào dịch kính và thường là do máu từ những chỗ xuất huyết ở võng mạc, cũng như trên, mắt không hề đỏ và đau.
Khám mắt thấy phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn, ánh đồng tử mất và không thể soi được đáy mắt. Trên kính hiển vi với đèn khe có thể thấy các hồng cầu ở trong dịch kính ngay sau thể thuỷ tinh.
Cần soi đáy mắt bên mắt còn lại để có được những dữ liệu tốt cho việc tìm căn nguyên. Siêu âm là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán cả tình trạng chảy máu và tìm nguyên nhân xuất huyết.
Các căn nguyên hay gặp của xuất huyết dịch kính có thể là:
- Các bệnh mạch máu võng mạc: Bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường (hay gặp nhất), tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc các nhánh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh Eales (viêm võng mạc gây tăng sinh tân mạch và xuất huyết dịch kính tái phát ở nam giới trẻ tuổi), bong sau dịch kính hay gặp ở những người cận thị bệnh lý tuổi trung niên trở lên có viêm dịch kính trước đó tạo nên những chỗ dính dịch kính với võng mạc.
Xuất huyết là do đứt các mạch máu vào lúc xảy ra hiện tượng bong sau dịch kính. Có thể gặp các mức độ: xuất huyết dịch kính đơn độc, xuất huyết dịch kính có rách võng mạc, xuất huyết dịch kính kèm theo rách và bong võng mạc.
- Chấn thương: Các tình huống chấn thương như đụng dập, vết thương, dị vật nội nhãn, phẫu thuật vào nhãn cầu đều có thể là căn nguyên của những vết rách võng mạc hoặc của sự hình thành những dây chằng dịch kính - võng mạc và từ đó dẫn tới bong võng mạc, xuất huyết dịch kính.
- Còn có những căn nguyên ít gặp của xuất huyết dịch kính như u mạch võng mạc, bệnh về rối loạn cầm máu đông máu, khối u ác tính hắc võng mạc, thoái hoá hoàng điểm tuổi già .v.v.
Xuất huyết dịch kính cần được hạn chế vận động, uống nhiều nước. Máu sẽ tự tiêu dần dần. V
ấn đề quan trọng là điều trị căn nguyên để phòng chống tái phát và các biến chứng: sau khi máu đã tiêu, quan sát được võng mạc phải tiến hành quang đông bằng laser quanh vết rách võng mạc (nếu không kèm theo bong). Quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser với bệnh võng mạc đái tháo đường. Mổ điều trị bong võng mạc. Nếu máu lâu tiêu hoặc không tiêu, cần phẫu thuật cắt dịch kính và kết hợp điều trị nguyên nhân.
Máu dịch kính không điều trị sẽ dễ dẫn tới những dây chằng dịch kính - võng mạc. Những dây chằng này sẽ co kéo gây rách và bong võng mạc.
d - Mù do chấn thương thị thần kinh: Sau sang chấn vùng sọ mặt, thị lực giảm nặng nề kèm theo giãn đồng tử, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng. Đáy mắt hầu như bình thường, không thấy ứ phù gai thị.
Nguyên nhân của giảm thị lực ở đây có thể là gãy xương vùng ống thị giác, rách màng cứng vùng thần kinh thị giác đi qua đưa đến hậu quả là thần kinh thị giác bị mất cung cấp máu hoặc bị chèn ép trực tiếp (xương gãy di lệch) hoặc gián tiếp (do nề phù).
Về lý thuyết, nếu bị chèn ép như vậy thì thị lực chỉ có thể hồi phục nếu được can thiệp trong vòng 14 ngày đầu sau chấn thương vì vậy cần khẩn trương xử trí với cocticoides liều cao đường tĩnh mạch. Nếu có chỉ định cần sớm can thiệp phẫu thuật giải quyết nguyên nhân chèn ép trực tiếp hoặc phẫu thuật hạ áp qua đường xoang hoặc đường trục tiếp bốc mắt,
2.1.1.2. Giảm thị lực một phần:
a- Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc: Bệnh nhân đột ngột thấy tối ở một phía của thị trường. Độ rộng hẹp của vùng khuyết thị trường tùy độ rộng cuả vùng võng mạc bị thiếu máu. Soi đáy mắt thấy một vùng võng mạc có màu mờ đục hoặc trắng xoá, muộn hơn là vùng phù võng mạc, dòng máu đứt quãng. Đôi khi có thể thấy chỗ nghẽn mạch thường ở nơi bắt chéo động - tĩnh mạch (xem thêm mục 2.1.1.1 phần a)
b- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc từng nhánh của nó: Triệu chứng duy nhất chỉ là giảm thị lực thường ở một mắt và không cảm thấy đau nhức. Soi đáy mắt thấy hình ảnh nổi bật nhất là xuất huyết võng mạc toả lan, tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo. Võng mạc bị phù tạo màu xám mờ, phù nặng nhất ở cực sau với nhiều nốt trắng như bông, bờ không rõ và che lấp các mạch máu.
Gai thị không rõ ranh giới do bị chìm trong đám võng mạc phù ở quanh gai, bản thân gai thị cũng phù. Riêng động mạch thì không bị biến đổi nhiều. Các dấu hiệu trên xuất hiện ở toàn bộ võng mạc nếu là tắc thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc còn nếu tắc một nhánh thì các dấu hiệu chỉ khu trú ở một vùng võng mạc tương ứng của tĩnh mạch đó.
Căn nguyên của tắc tĩnh mạch võng mạc thường là:
- Xơ vữa động mạch cao huyết áp: Động mạch xơ cứng có thể đè ép tĩnh mạch ở ngay vùng lá sàng gây tắc tĩnh mạch trung tâm.
- Các bệnh của thành mạch : Viêm mạch (sacoid, giang mai, luput ban đỏ toàn thân).
- Những bệnh làm biến đổi thành phần huyết tương: bệnh bạch cầu, tăng hồng cầu, rối loạn globulin huyết, tăng tiểu cầu,...
- Những sự biến đổi lưu lượng dòng máu: Rò động mạch cảnh - xoang hang, chèn ép ở phía sau nhãn cầu do basedow. do khối u, do apxe, do vỡ xương vùng ống thị giác, ...
Tuy nhiên còn khoảng 15 % các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân. Với một bảng các yếu tố căn nguyên như vậy, khi gặp chứng bệnh này cần khám xét mắt rất kỹ lưỡng với giãn đồng tử, soi đáy mắt, mạch ký huỳnh quang. Về phương diện toàn thân cần đo huyết áp, làm các xét nghiệm máu như đường huyết, công thức máu, mỡ máu, các xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán giang mai. luput ban đỏ v.v.
Điều trị:
* Chủ yếu là điều trị nội khoa với các mục đích giảm rối loạn tính thấm thành mạch, rối loạn huyết động và chống xuất huyết xuất tiết.
Các thuốc thường dùng là:
- Thuốc chống đông: Có tác dụng ngăn ngừa sự xuất hiện thêm huyết khối ở nơi tĩnh mạch đang bị bệnh.
- Thuốc tiêu fibrin ( loại urokinase): Dùng cho những bệnh nhân trẻ, mới bị bệnh, không dùng cho người già cao huyết áp.
- Thuốc chống kết tụ tiểu cầu và thuốc làm giảm độ quánh của máu dùng trong điều trị lâu dài hoặc để dự phòng tai biến ở mắt thứ hai: Aspirin 60-360 mg uống hàng ngày.
* Điều trị bằng laser: Với mục tiêu là phòng ngừa những biến chứng do thiếu máu cục bộ (xuất hiện tân mạch) và làm giảm phù hoàng điểm.
Nếu không có điều kiện làm laser (đục thể thuỷ tinh hoàn toàn, đồng tử không rãn, xuất huyết dịch kính) thì có thể dùng lạnh đông để áp ở mặt ngoài củng mạc nơi tương ứng những vùng võng mạc thiếu máu.
Nếu việc điều trị không đầy đủ, tân mạch phát triển thì đó là một biến chứng trầm trọng của của các trường hợp thiếu máu cục bộ võng mạc mạn tính lan rộng. Tân mạch có thể ở trước võng mạc, trước gai thị sẽ dẫn tới xuất huyết nội nhãn. Tân mạch phát triển ở góc tiền phòng, mống mắt sẽ đưa tới glocom tân mạch rất khó điều trị.
c- Bong võng mạc:
Là sự mất tiếp xúc giữa võng mạc thần kinh - cảm thụ với biểu mô sắc tố.Võng mạc thần kinh - cảm thụ là một màng rất mỏng, trong và gắn chặt với biểu mô sắc tố ở ngay dưới nó. Trước võng mạc là dịch kính, ở người lớn tuổi và người có một số bệnh mắt (nhất là cận thị), khối dịch kính hay bị co lại gây ra tình trạng bong sau dịch kính.
Khi bong sau dịch kính như vậy có thể đưa tới rách võng mạc ở chỗ dính dịch kính - võng mạc bệnh lý (hay có ở ngoài vùng ngoại vị). Rách võng mạc là sự khởi đầu của bong võng mạc. Một lượng dịch rỉ viêm sau rách sẽ tiếp tục tách võng mạc thần kinh cảm thị với lớp biểu mô sắc tố . Thị lực sẽ giảm khi sự tách lớp này lan tới vùng hoàng điểm.
Những mắt có các yếu tố thuận lợi cho bong võng mạc là mắt cận thị, mắt không còn thể thuỷ tinh, mắt bị chấn thương đụng dập, mắt bị viêm màng bồ đào sau kèm theo viêm dịch kính, mắt có các tổn thương thoái hoá võng mạc và mắt lão hoá.
Khi bị bong võng mạc, bệnh nhân sẽ cảm thấy khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột. Vùng thị trường khuyết giống như một tấm màn đen di động tương ứng với vùng võng mạc bị bong ví dụ vùng khuyết thị trường sẽ ở phía dưới trong nếu võng mạc bị bong ở phía trên ngoài.
Khi quá trình bong lan tới vùng hoàng điểm hoặc xảy ra xuất huyết dịch kích, thị lực sẽ giảm đột ngột. Các dấu hiệu đi trước bong võng mạc có thể là:
- Ruồi bay, hoa mắt mới xuất hiện hoặc đã có nhưng lại tăng thêm, đó là các triệu chứng của bong dịch kính sau. Dịch kính khi ấy sẽ co kéo võng mạc, gây ra triệu chứng hoa mắt, đó là các chấm nhỏ nhấp nháy, có màu sắc và thoáng qua, ở những vị trí khác nhau trên thị trường.
- Nảy đom đóm mắt: Là dấu hiệu của rách võng mạc. Đó là những chớp loé sáng màu trắng, cường độ mạnh và ở vị trí cố định. Nếu rách võng mạc gây chảy máu dịch kính bệnh nhân sẽ cảm thấy những chấm đen lơ lửng (mưa bồ hóng) hoặc màn đen trước mắt nếu máu chảy nhiều.
Đôi khi rách võng mạc không có triệu chứng rõ rệt.
Bong võng mạc khi đã phát hiện cần được điều trị sớm: cho bệnh nhân vào viện, hạn chế vận động để tránh diện bong lan rộng và phẫu thuật. Nếu hoàng điểm chưa bị bong thì cần mổ sớm để tránh bong ở vùng này. Nếu hoàng điểm đã bị bong thì phẫu thuật có thể trì hoãn, không ở mức khẩn cấp.
Phẫu thuật điều trị bong võng mạc nhằm vào ba nguyên tắc cơ bản:
- Bịt vết rách võng mạc: có thể bằng cách ấn độn từ phía ngoài củng mạc kết hợp chọc tháo dịch bong để làm cho vùng rách áp sát được với lớp biểu mô sắc tố hoặc bơm dầu silicon hoặc khí nở vào buồng dịch kính để ép võng mạc vào thành sau.
- Gây sẹo hoá võng mạc quanh vết rách: Ap lạnh đông, áp điện đông từ phía ngoài củng mạc nơi tương ứng chỗ rách. Vùng áp lạnh hoặc áp điện đông sẽ có phản ứng viêm dính các lớp của võng mạc.
- Làm giảm co kéo dịch kính: Các dây chằng co kéo dịch kính cần được cắt bỏ với phẫu thuật cắt dịch kính hoặc làm chùng lại với phẫu thuật đánh đai quanh nhãn cầu.
Bong võng mạc nếu được phát hiện và điều trị muộn thì kết quả chức năng cũng sẽ rất hạn chế do tăng sinh, do kéo trong dịch kính. Võng mạc bong bị cố định bởi những nếp gấp và dây chằng rất khó trải phẳng. Nếu không được điều trị, bệnh sẽ tiến triển nặng dẫn lên cho đến bong toàn bộ và mất hoàn toàn chức năng thị giác.
d. Bệnh thị thần kinh cấp: Nhóm này bao gồm viêm gai thị thần kinh và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 18 - 45. Triệu chứng nổi bật là giảm thị lực tương đối nhanh ở một mắt hoặc có khi ở cả hai mắt kèm theo tổn hại thị trường, giảm cảm giác màu. Bệnh nhân cảm thấy đau nhức trong hốc mắt khi vận nhãn.
Soi đáy mắt thấy gai thị bị xoá bờ, nề phù, có xuất huyết hình ngọn nến quanh gai nếu là viêm gai thị. Nếu là viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu thì hình ảnh gai thị và đáy mắt hầu như bình thường và bệnh hay gặp ở một mắt của nữ giới 20 - 25 tuổi. Sang giai đoạn muộn có thể thấy gai thị bạc màu phía thái dương. Có một xét nghiệm tương đối có giá trị để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu là điện thị giác kích thích (PEV).
Kết quả cho thấy là thời gian đáp ứng dài ra nhưng biên độ thì còn bình thường. Do bệnh căn nay còn là vấn đề đang tranh luận cho nên việc điều trị viêm gai thị và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu chủ yếu dựa vào biện pháp corticoid liều cao phối hợp với liệu pháp đa vitamin và kháng sinh toàn thân. Liều corticoid khởi đầu cần đạt 1mg/kg thể trọng/ngày x 2 tuần sau đó giảm dần.
e) Bệnh vùng hoàng điểm: Những tổn thương ở vùng hoàng điểm do chấn thương, xuất huyết, khối u, thoái hoá hoàng điểm, tuổi già, bong thanh dịch võng mạc đều gây ra :
- Hội chứng hoàng điểm với các triệu chứng: giảm thị lực, ám điểm trung tâm, nhìn các vật bị biến dạng (vật như bị thu nhỏ lại, đuờng thẳng hoá đường cong), võng mạc ở xung quanh hoàng điểm không bị tổn thương cho nên thị lực của bệnh nhân vẫn có thể đạt mức 1/10, 2/10.
- Đôi khi có song thị một mắt và rối loạn sắc giác.
Trong nhóm bệnh này, ở nước ta rất hay gặp bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Đó là một tình trạng bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm do sự rò rỉ thanh dịch từ phía hắc mạc qua những chỗ tổn thương của lớp biểu mô sắc tố (màng ngăn ngoài). Nguồn gốc sâu xa hơn nữa có lẽ là sự tổn thương của mao mạch. Bệnh hay thấy ở nam giới tuổi 25 - 50.
Bệnh nhân có thể thấy đủ các triệu chứng của hội chứng hoàng điểm nhưng ở nhiều trường hợp chỉ thấy đơn thuần triệu chứng giảm thị lực và ám điểm trung tâm mà bệnh nhân thường mô tả là một quầng xám ở chính giữa thị trường. Soi đáy mắt thấy một quầng phù hình tròn với ranh giới là nơi tiếp giáp của vùng bong thanh dịch võng mạc với vùng võng mạc lành.
Trong phạm vi quầng phù có rất nhiều lấm chấm màu trắng ngà được gọi là “xuất tiết” (pricipites). Đó thực chất là sự lắng đọng lên thành võng mạc của protêin ở trong dịch bong. Xét nghiệm với bảng ô lưới Amsler bệnh nhân sẽ thấy các ô bị méo mó và có ám điểm.
Việc điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch còn có những quan điểm khác nhau. Trường phái Tây Âu - Mỹ cho rằng chỉ cần theo dõi và bệnh sẽ ổn định sau 4 - 6 tháng hoặc laser liệu pháp sớm. Các cơ sở điều trị trong nước ta chủ trương dùng các thuốc chống viêm nhóm non-stroid, tăng cường thành mạch, liệu pháp thẩm thấu để hút dịch bong và vitamin liệu pháp. Ở những cơ sở có điều kiện trang bị kỹ thuật thì cho bệnh nhân chụp mạch huỳnh quang để xác định vị trí các lỗ dò. Nếu vị trí rò rỉ ở xa hố trung tâm thì dùng laser quang đông bịt lỗ dò để chống tái phát bệnh.
f) Xuất huyết dịch kính mức độ nhẹ: Thị lực giảm nhưng không đến nỗi nặng nề. Ánh đồng tử không còn hồng đều mà có màu xám. Nếu xuất huyết mức độ nhẹ hơn thì có thể còn soi thấy đám máu che lấp một vùng võng mạc.
Về bệnh căn và cách xử trí tương tự như đã nêu ở mục xuất huyết dịch kính mức độ nặng ( 2.1.1.1.phần c).
2.1.2. Giảm thị lực nhanh ở hai mắt: Có hai căn nguyên chính là mù vỏ não hoặc bệnh thị thần kinh.
a) Mù vỏ não: Bệnh nhân bị giảm thị lực nghiêm trọng hoặc mù hoàn toàn cả hai mắt trong khi đó phản xạ đồng tử vẫn bình thường. Khám ở tại mắt hầu như không thấy dấu hiệu gì đặc biệt.
Nguyên nhân hay gặp nhất của mù vỏ não là nhồi máu thuỳ chẩm hai bên và ít gặp hơn là do u nguyên phát hoặc di căn gây tổn thương hai thuỳ chẩm, vì vậy khi gặp bệnh nhân nghi ngờ mù vỏ não cần kiểm tra về tim mạch, chụp cắt lớp vi tính hoặch chụp cộng hưởng từ sọ não. Rất cần thiết có sự phối hợp với các thầy thuốc thần kinh nội, ngoại khoa trong chẩn đoán và điều trị.
b) Bệnh thị thần kinh:
Giảm thị lực ở hai mắt do bệnh lý thị thần kinh thì nhóm nguyên nhân đứng đầu là nhiễm độc, tác nhân có thể là rượu, thuốc lá, ethambutol, quinin… sau đó tới nhóm nguyên nhân do kém dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá, di truyền. Đặc điểm của giảm thị lực ở đây là giảm chỉ với tốc độ tương đối nhanh ở cả hai mắt, khuyết thị tường trung tâm, không hề đau rức và có tiền sử liên quan tới các tác nhân kể trên.
Trong việc điều trị nhóm bệnh lý này thì vấn đề hàng đầu là loại trừ tác nhân gây bệnh (rượu, thuốc lá, các thuốc khác...). Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đuợc dùng với liều cao, tăng tuần hoàn tại chỗ. Cần theo dõi bằng chỉ tiêu thị lực và thị trường hàng tháng ở giai đoạn đầu, sau đó là định kỳ 6 tháng đến 1 năm.
2.2. Giảm thị lực từ từ với mắt không đỏ: Khi gặp những bệnh nhân nhóm này việc khám xét tìm các căn nguyên gây giảm thị lực cần khám lần lượt đi từ trước ra sau theo thứ tự cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu để tránh bỏ sót bệnh lý.
2.2.1. Căn nguyên giác mạc: Đứng hàng đầu trong nhóm căn nguyên này là các tật khúc xạ do đó việc khám xét, phân tích tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bao giờ cũng phải tiến hành trước nhất.
a) Cận thị:
Mắt cận thị có tiêu điểm sau ở phía trước võng mạc. Các tia sáng từ vô cực đi tới mắt sẽ hội tụ lại ở điểm này tức là ảnh của vật ở xa vô cực sẽ rơi ở phía trước võng mạc do đó mắt cận thị không nhìn rõ các vật ở xa, thị lực nhìn xa bao giờ cũng thấp hơn 10/10.
Nếu di chuyển vật tiêu dần dần lại phía mắt, đến một điểm nào đó ảnh của vật sẽ hiện lên đúng vào võng mạc, khi đó mắt cận thị mới bắt đầu nhìn rõ vật. Vị trí của vật lúc đó gọi là viễn điểm, viễn điểm của người cận thị ở rất gần mắt. Như vậy người cận thị chỉ nhìn rõ vật ở gần.
Trên lâm sàng, người cận thị hay nheo mắt để nhìn cho rõ vật, cơ chế của hiện tượng này là khi nheo mắt thì khe mi hẹp lại, đồng tử co nhỏ hơn và do đó mà hạn chế các tia xung quanh (là các tia bị khúc xạ) và hầu như chỉ có tia sáng trung tâm đi qua đúng trục thị giác (tia không bị khúc xạ) để vào võng mạc.
Khi khám bệnh nhân cận thị chỉ cần cho họ nhìn qua kính lỗ thị lực sẽ tăng .Thử thị lực với các kính cầu phân kỳ chúng ta sẽ chọn được số kính thích hợp. Cần phải nhớ rằng, động tác điều tiết của cơ thể mi bao giờ cũng chỉ làm phồng thể thuỷ tinh để tăng công suất hội tụ tức là khi mắt điều tiết ảnh của vật chỉ được di chuyển theo một chiều từ sau ra trước. Khi mắt nhả điều tiết thì thể thuỷ tinh sẽ dẹp xuống, công suất hội tụ khi đó cũng sẽ giảm đi.
Như vậy càng điều tiết thì ảnh của mắt cận thị càng chạy ra xa phía trước võng mạc. Do đó lúc bình thường người cận thị hầu như không có điều tiết. Điều tiết đi liền với qui tụ , do qui tụ kém cho nên người cận thị hay bị lác ngoài. Khi vật di chuyển tới gần mắt hơn so với viễn điểm, ảnh của vật sẽ rơi ra phía sau võng mạc. Mắt lúc đó sẽ điều tiết đẩy ảnh về phía trước gần với võng mạc hơn để nhìn cho rõ vì thế khi thử kính cho người cận thị chúng ta sẽ gặp hiện tượng là có tới 3, 4 số kính liền nhau đều cho thị lực đạt mức cao nhất.
Các số kính cận (kính phân kỳ) cao hơn chính là các kính đã đưa ảnh xa hơn về phía sau võng mạc nhưng do có khả năng điều tiết cho nên bệnh nhân vẫn cố gắng để nhìn rõ được. Vì vậy chọn kính cho mắt cận thị phải chọn số kính thấp nhất trong dãy số kính cho thị lực tốt nhất. Khi đó mắt bệnh nhân hoàn toàn không phải điều tiết mà vẫn có được thị lực cao.
Ví dụ:
- Kính –1diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,25 diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,5 diop thị lực đạt 10/10.
Số kính được chọn trong trường hợp này là -1,5 diop.
Nguyên do của cận thị có thể do trục nhãn cầu quá dài, do giác mạc quá cong hoặc do lực khúc xạ của thể thuỷ tinh quá cao. Cũng có thể cận thị lại là một bệnh của toàn bộ nhãn cầu gây tổn hại ở củng mạc, ở màng bồ đào, võng mạc, dịch kính vì vậy cận thị nói chung được chia ra hai loại chính: Loại chỉ do tật khúc xạ khi dùng kính cận (kính phân kỳ) điều chỉnh, thị lực sẽ tăng tới mức bình thường (10/10).
Mắt cận loại này không có tổn thương thực thể. Đây còn gọi là loại cận đơn thuần. Thường thì độ cận của loại này ở mức < 6D. Loại cận thị thứ hai là cận thị bệnh. Độ cận ở mức ≥ 6D. Loại cận thị này thường kèm theo các tổn thương thực thể ở mắt. Khi dùng kính điều chỉnh thị lực cũng không thể đạt mức bình thường. Độ cận và các thương tổn ở mắt của loại cận thị này luôn có xu hướng tiến triển, nhiều khi có biến chứng nguy hiểm như bong võng mạc nếu không được theo dõi xử trí tốt dễ dẫn tới mù loà vì vậy nên được theo dõi định kỳ.
Việc dùng kính cho người cận thị nặng là để nhìn xa cho thêm rõ và nhìn gần thì không phải để quá sát mắt (không gần hơn 33cm) do đó thường không điều chỉnh toàn phần độ cận. Cận thị bệnh là loại cận có yếu tố gia đình.
b. Viễn thị (hyperopie hoặc hypermetropie).
Khác với cận thị là có sự tăng độ cận theo tuổi ở lức trưởng thành và có thể là trạng thái bệnh lý (cận thị bệnh), viễn thị chỉ đơn thuần là tật khúc xạ. Theo tuổi lớn lên của trẻ em, viễn thị lại giảm số đi do trục nhãn cầu dài thêm.
Mắt viễn thị có tiêu điểm sau ở phía sau võng mạc do đó người viễn thị sẽ dùng lực điều tiết đưa ảnh về phía trước, tới võng mạc để nhìn cho rõ. Người trẻ tuổi với khả năng điều tiết tốt có thể dùng hoàn toàn lực điều tiết để bù trừ cho tật khúc xạ viễn thị nhưng khi lớn tuổi (trên 40 tuổi), khả năng điều tiết kém đi khi đó viễn thị sẽ biểu hiện trên lâm sàng.
Do phải điều tiết liên tục để bù trừ độ viễn thị cho nên người viễn thị hay kêu mỏi mắt, mắt bị đỏ, chảy nước mắt (mà không phải do tắc lệ đạo), viêm bờ mi, có thể gặp lác trong. Tình trạng này chỉ có thể khắc phục được bằng kính hội tụ (kính lão, kính viễn).
Như vậy cũng như mắt cận thị, mắt viễn thị sẽ có một dãy ba bốn số kính liền nhau cho thị lực tốt nhất nhưng điều khác với mắt cận là ở đây chúng ta lại chọn lấy số kính cao nhất trong dãy đó. Với số kính này ảnh sẽ được đưa về đúng võng mạc mà mắt bệnh nhân không cần phải điều tiết thêm. Theo tuổi tác, lực điều tiết càng ngày càng kém đi, số kính viễn sẽ dần phải tăng lên.
c. Loạn thị:
Bệnh nhân loạn thị có thể có 3 triệu chứng chủ yếu:
- Nhìn mờ: Thị lực kém ở mọi cự ly gây ra mỏi mắt, khó chịu.
- Song thị: Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt.
- Quáng mắt: Anh sáng mặt trời làm mắt quáng, rất khó chịu.
Loạn thị chủ yếu là do giác mạc có độ cong không đều ví dụ kinh tuyến ngang có bán kính độ cong khác với kinh tuyến đứng. Khuyết tật này sẽ làm cho ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc với nhau, ta gọi đó là hai đường tiêu. Kinh tuyến đứng của giác mạc có ảnh là một đường tiêu nằm ngang. Kinh tuyến ngang của giác mạc có ảnh là một đường tiêu đứng dọc.
Tuỳ theo vị trí tương quan giữa các đường tiêu này mà ta có:
- Loạn thị thuận: Kinh tuyến đứng có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn) tức là đường tiêu nằm ngang nằm ở phía trước đường tiêu đường dọc. Đây là loại loạn thị hay gặp nhất.
- Loạn thị ngược: Kinh tuyến ngang có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn), tức là đường tiêu đứng dọc nằm ở phía trước đường tiêu ngang.
Theo vị trí của các đường tiêu so với võng mạc người ta phân ra các kiểu loạn thị:
- Loạn thị cận: Hai đường tiêu đều ở trước võng mạc.
- Loạn thị viễn: Hai đường tiêu đều ở sau võng mạc
- Loạn thị hỗn hợp: Một đường tiêu ở trước, một đường tiêu ở sau võng mạc
Ở người bình thường cũng có loạn thị nhưng chênh lệch khúc xạ giữa 2 kinh tuyến của giác mạc chỉ ở mức nhỏ hơn 0,75 diôp. Khi mức chênh lệch đó lớn hơn 0,75D thì loạn thị có thể phải được điều chỉnh với kính trụ vì kính trụ cho phép điều chỉnh độ khúc xạ của từng kinh tuyến. Nói chung loạn thị không tiến triển, loạn thị nhẹ có thể không cần điều chỉnh vì ít gây khó chịu nhưng với loạn thị nặng thì thị lực giảm, chỉ có dùng kính thường xuyên mới làm cho thị lực tăng.
b. Lão thị: Ơ người lớn tuổi, thể thuỷ tinh giảm sức đàn hồi, cơ thể mi bị yếu không làm chùng được các dây chằng Zinn. Những yếu tố này đưa đếu hậu quả là lực khúc xạ chung của mắt yếu đi tức là ảnh ngày càng bị đưa lùi xa về phía sau võng mạc.
Trên lâm sàng, ở người bình thường tới khoảng 45 tuổi thì mắt nhìn gần trở nên khó khăn, phải để sách báo ra xa mắt hơn bình thường và cần phải có đèn sáng mới đọc được. Để khắc phục tình trạng này chỉ có cách dùng kính cầu hội tụ (kính lão). Nếu mắt viễn thị thì tình trạng trên gặp ở tuổi sớm hơn và nếu cận thị thì muộn hơn, thậm chí nếu cận ≥ 4D sẽ không cần phải dùng kính lão để đọc sách.
Nhìn chung số kính lão cho người chính thị như sau :
45 tuổi dùng kính + 0,5D
50 tuổi dùng kính + 1D
55 tuổi dùng kính + 2D
60 tuổi dùng kính + 2,5D
65 tuổi dùng kính + 3D
70 tuổi dùng kính + 4D
Các số kính có thể khác đi tuỳ tình trạng lão suy, tuỳ công việc phải đọc viết ít hay nhiều .v.v…
c. Giác mạc đục: Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng kém trong suốt của giác mạc.
- Viêm loét giác mạc để lại sẹo, sẹo có thể dày mỏng rộng hẹp tuỳ theo quá trình viêm loét sâu hay nông, rộng hay hẹp, lâu hay mau…
- Sang chấn phẫu thuật trên nhãn cầu: Lớp bào nội mô lót ở mặt sau giác mạc có tầm quan trọng đặc biệt đối với sự trong suốt của giác mạc rất dễ bị tổn thương khi có sự va chạm cơ học, khi mở nhãn cầu quá lâu. Số lượng tế bào nội mô là hằng định, khi có tổn thương, các tế nào nội mô của vùng lành sẽ dát phẳng thêm để lấy diện tích bù vào chỗ thiếu hụt. Tổn thương quá nhiều tế bào nội mô đến mức mất bù sẽ gây đục giác mạc.
- Loạn dưỡng giác mạc: Có hai nhóm căn nguyên chính gây loạn dưỡng và hậu quả sẽ là đục giác mạc, giảm thị lực.
* Nhóm căn nguyên do di truyền: Bệnh giác mạc hình chóp, các loạn dưỡng ở mặt trước giác mạc, loạn dưỡng ở nhu mô, loạn dưỡng ở nội mô…
* Nhóm căn nguyên do hậu quả lâu dài của phẫu thuật: Sau mổ vào nội nhãn, nhất là các cuộc mổ có biến chứng phòi dịch kính gây ra sự tiếp xúc dịch kính – giác mạc hoặc thể thuỷ tinh nhân tạo – giác mạc.
Điều trị loạn dưỡng giác mạc ngoài việc giải quyết căn nguyên như lấy bỏ hoặc đặt lại thuỷ tinh thể nhân tạo lệch hoặc cắt dịch kính… Thường phải dùng thuốc chống nề phù giác mạc (nước muối 5%), mỡ kháng sinh khi có tổn thương biểu mô, thuốc gây liệt thể mi (atropin 1%) thuốc hạ nhãn áp khi có tăng nhãn áp và khả năng cuối cùng là ghép giác mạc.
2.2.2. Căn nguyên thể thuỷ tinh.
Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hội tụ ánh sáng vào hoàng điểm. Khi thể thuỷ tinh bị đục, bệnh nhân nhìn sẽ thấy thị lực giảm từ từ kèm theo cảm giác nhìn mờ như mây mù, màn che trước mắt, đầu tiên mờ khi nhìn xa rồi đến mờ cả lúc nhìn gần, đó là triệu chứng quan trọng nhất đôi khi là duy nhất.
Ngoài ra có thể có bệnh nhân phàn nàn chứng loá mắt khi gặp ánh sáng mạnh (do sự nhiễu xạ ánh sáng ở các vùng thể thuỷ tinh đục. Có bệnh nhân kể khi vào chỗ thiếu ánh sáng thì nhìn rõ nhưng khi ra chỗ đủ ánh sáng thì lại mờ hơn.
Đó là do đục thể thuỷ tinh ở phần nhân (nucleus) và triệu chứng này liên quan đến độ co giãn của đồng tử ở các độ sáng khác nhau. Những bệnh nhân đến muộn thường rất dễ thấy hình ảnh thể thuỷ tinh đục trắng ở diện đồng tử.
Có nhiều nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh nhưng có thể tựu chung lại thành hai nhóm nguyên nhân chính, đó là đục thể thuỷ tinh liên quan đến tuổi tác và đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi.
* Đục thuỷ tinh thể liên quan đến tuổi tác còn gọi là đục thuỷ tinh thể lão suy, đục thuỷ tinh thể tuổi già thường gặp ở tuổi trên 65. Bệnh có ở cả hai mắt nhưng thường là không cân xứng. Ngoài những triệu chứng chung đã nói trên còn phải nêu một diễn biến đặc biệt hay được bệnh nhân kể hoặc hay được quan sát thấy đó là hiện tượng cụ già đang dùng kính lão nay tự nhiên thấy giảm số kính hoặc bỏ hẳn kính lão thì lại nhìn rõ.
Đó là do khi bị đục, thể thuỷ tinh sẽ tăng chỉ số khúc xạ gây cận thị hoá. Độ cận thị do tăng chỉ số khúc xạ này bù trừ vào độ lão thị làm cho bệnh nhân không cần dùng kính hội tụ (kính lão) nữa. Tuy nhiên ở giai đoạn tiếp theo bệnh nhân sẽ nhìn mờ và ngày càng mờ hơn. Khi thuỷ tinh thể đục hoàn toàn thì bệnh nhân có khi chỉ còn biết cảm giác sáng tối.
* Đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi:
Bệnh có thể xuất hiện ở bất cứ độ tuổi nào. Các căn nguyên thường gặp là : - Do chấn thương đụng dập: Những tổn thương kín đáo của thể thuy tinh như lệch nhẹ, nứt bao… khó phát hiện lúc ban đầu về sau dần dần thể hiện bằng sự đục trắng của thể thuỷ tinh. Khi khám bệnh cần hỏi kỹ về tiền sử chấn thương vùng đầu, mặt.
- Do các bệnh lý của mắt: Cận thị nặng, glcom (nhất là sau mổ cắt bè củng mạc), viêm màng bồ đào .v.v…
- Do các bệnh lý toàn thân khác: Hay gặp nhất là do đái tháo đường, bệnh thấy ở người trẻ, tiến triển nhanh và giai đoạn đầu có thể hồi phục nếu đái tháo đường được điều trị tốt nhưng về sau thì là đục vĩnh viễn.
- Do thuốc: Corticoid dùng tại mắt và toàn thân có thể gây đục thể thuỷ tinh nếu dùng kéo dài. Kiểu đục thể thuỷ tinh rất đặc trưng: đục dưới bao sau ở vùng trung tâm với những hạt lấp lánh, màu sắc thay đổi.
Một số thuốc khác cũng được coi là tác nhân gây đục thể thuỷ tinh như thuốc lá, thuốc chống sốt rét tổng hợp, thuốc kháng cholinesterase.v.v. dùng kéo dài.
- Bẩm sinh: Ơ cháu bé sơ sinh đã phát hiện không có phản xạ nhìn theo ánh sáng, nhìn vào mắt thấy vết trắng ở trung tâm đồng tử, có thể có các dị tật khác đi kèm như lác mắt, rung giật nhãn cầu, mắt nhỏ v.v…
Các căn nguyên gây đục thể thuỷ tinh bẩm sinh thường được nói tới là di truyền, các bệnh thời kỳ phôi thai (nhiễm virus, ký sinh trùng, nhiễm độc…). Nhiều trường hợp không tìm thấy căn nguyên.
Điều trị đục thể thuỷ tinh ở giai đoạn sớm có thể dùng các chế phẩm làm chậm quá trình đục như các thuốc chứa pirenoxine, pyridoxine chlohydrate, Ionosine monophosphate (Catalin, Kary Uni, Catarstat catacol…).
Tuy nhiên biện pháp cơ bản cuối cùng vẫn là phẫu thuật. Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh cần được phẫu thuật sớm nếu đã đục hoàn toàn để tránh nhược thị. Phương pháp phải chọn là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc cắt thể thuỷ tinh và sau đó điều chỉnh khúc xạ bằng kính nếu là mổ ở cả hai mắt.
Đối với đục thể thuỷ tinh ở người lớn tuổi, các kỹ thuật có thể được lựa chọn là:
- Lấy thể thuỷ tinh trong bao: dùng cực lạnh (cryo - extraction) hoặc hạt silicagen chống ẩm dính vào thể thuỷ tinh và lấy ra toàn bộ. Cách làm này trước đây tương đối thịnh hành nhưng nay ít được ứng dụng vì sau mổ bệnh nhân phải đeo một kính hội tụ số cao ở trước mắt để thay thế cho thể thuỷ tinh và cũng vì dễ có các biến chứng.
- Lấy thể thuỷ tinh ngoài bao: Bao của thể thuỷ tinh được phá ở mặt trước theo hình tròn hoặc hình tam giác hoặc kiểu túi. Nhân (nucleus) được lấy ra, chất nhân được rửa sạch. Bao sau thể thuỷ tinh được để lại cùng với phần ngoại vi của bao trước. Thể thuỷ tinh nhân tạo được đặt vào trong phần bao này. Đây là phẫu thuật tương đối phổ biến hiện nay vì tính an toàn và hiệu quả.
Cũng là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao nhưng kỹ thuật dùng siêu âm tán nhuyễn nhân và hút chất nhân qua một đường mổ nhỏ (phacoemulsification) sau đó đặt thể thuỷ tinh nhân tạo là phương pháp đang được ưa dùng nhất hiện nay.
Ở nước ta, bệnh nhân đục thể thuỷ tinh thường được khuyên chờ đợi đến khi thể thuỷ tinh đục hoàn toàn, thị lực chỉ còn ở mức gần như mù loà mới mổ. Vì vậy cần xác định rõ xem trên mắt bệnh nhân đục thể thuỷ tinh có còn những bệnh khác phối hợp gây giảm thị lực không khả hồi và cần phải điều trị sớm như glocom góc mở, các bệnh của võng mạc như bong, xuất huyết, thoái hoá v.v…
2.2.3. Căn nguyên dịch kính :
Dịch kính viêm với nhiều tế bào bạch cầu và các vẩn đục trong dịch kính có khi thành mảng là một yếu tố gây giảm thị lực vì chúng cản trở đường vào của ánh sáng. Bệnh nhân nhìn mờ, thấy những mảng lơ lửng (ruồi bay, mưa bồ hóng…). Triệu chứng này hay gặp trong viêm màng bồ đào sau, viêm màng bồ đào trung gian (viêm pars plana).
Nếu đáy mắt còn soi được sẽ thấy các hình ảnh bệnh lý của đĩa thị (phù nề), của võng mạc (xuất huyết, dịch rỉ, bong…) hoặc các hình ảnh đặc hiệu của căn nguyên bệnh trên hắc võng như toxaplasma, sarcoid, giang mai, nấm .v.v…
Việc điều trị đục dịch kính phải tiến hành theo căn nguyên khi đã tìm được, bên cạnh đó cần dùng steroid toàn thân liều 60 – 100mg/ngày x 4 tuần sau đó giảm liều dần, thuốc liệt thể mi, dung dịch steroid, vitreolen rỏ mắt hàng ngày.
2.2.4. Căn nguyên võng mạc và hắc võng mạc :
Giảm thị lực từ từ do nhóm căn nguyên này thì hàng đầu là thoái hoá hoàng điểm do tuổi già, bệnh gặp ở tuổi trên 50, tổn thương có tính chất thoái hoá, không do viêm và ở vùng hoàng điểm.
Bệnh nhân chỉ thấy thị lực giảm dần, thậm chí có thể không nhận thấy gì đặc biệt đến khi thấy mắt mờ nhiều thì mới đi khám. Cũng có thể có bệnh nhân thấy nhìn đường thẳng thành cong, méo hình.
Soi đáy mắt sẽ thấy những thoái hoá drusen. Đó là các nốt đơn độc hình tròn màu vàng nhạt, có thể đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở vùng trung tâm và có ở cả hai mắt. Mất ánh trung tâm hoàng điểm. Có thể thấy từng chùm sắc tố và teo từng vùng võng mạc. Nếu bệnh ở thể có dịch gỉ thì khi soi đáy mắt còn thấy drusen kèm theo màng tân mạch hắc mạc có màu xám bẩn ở dưới võng mạc (phía dưới mạch máu). Đôi khi còn gặp xuất huyết võng mạc hoặc dịch kính.
Điều trị thoái hoá hoàng điểm tuổi già không có phương pháp nào đạt hiệu quả. Thường chỉ dùng các nhóm thuốc tăng cường lưu lượng tuần hoàn não, tăng phân áp ôxy máu, các vitamin. Gặp thể bệnh thoái hoá hoàng điểm có dịch gỉ cần làm mạch ký huỳnh quang và nếu xác định có màng tân mạch hắc mạc ở cách vùng trung tâm hoàng điểm ít nhất 200 mm và không có xuất huyết hoặc dịch rỉ ở fovea thì phải thực hiện quang đông laser sớm trong vòng 72h để giảm nguy cơ tổn hại nghiêm trọng cho thị lực.
Còn có những bệnh lý võng mạc khác gây giảm thị lực từ từ như bệnh võng mạc đái tháo đường (xem chương Mắt và bệnh toàn thân), bệnh lý thoái hoá võng mạc di truyền (Stargardt), thoái hoá sắc tố võng mạc (quáng gà) v.v… Đây là những bệnh lý mà việc điều trị thực sự còn rất khó khăn.
2.2.5. Căn nguyên thần kinh :
Tổn hại thị thần kinh với lõm teo gai thị, thị lực giảm rất từ từ làm cho bệnh nhân hầu như không tự nhận thấy đó là đặc điểm của glocom góc mở. Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện được một cách tình cờ hoặc khi thị lực đã giảm nặng bệnh nhân mới tới khám, khi đó gai thị đã teo lõm rõ, thị trường hình ống và nhãn áp cao.
Glocom góc mở là bệnh hay bị đục thể thuỷ tinh che lấp. Vì vậy nếu đục thể thuỷ tinh ở mức độ còn cho phép soi được đáy mắt thì chúng ta cần cố gắng soi được gai thị để xem tình trạng lõm gai. Việc đo nhãn áp cần được thực hiện một cách bắt buộc khi khám những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh để tránh sự nhầm lẫn bỏ sót đáng tiếc.
Việc điều trị glocom góc mở nhằm mục đích làm hạ nhãn áp, ngừng tổn hại thị trường và gai thị. Do cơ chế bệnh sinh của glocom góc mở nay còn chưa rõ cho nên ban đầu việc điều trị phải là dùng thuốc. Thuốc hay dùng hiện nay là thuốc chẹn thụ thể b, tốt nhất là loại ức chế chọn lọc b2 vì phải dùng thường xuyên kéo dài. Việc dùng thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân ít được sử dụng cũng vì lý do đó. Trong quá trình dùng thuốc cần theo dõi định kỳ thị lực, thị trường, tình trạng gai thị, nhãn áp.
Nếu điều trị bằng thuốc mà các chỉ tiêu theo dõi trên vẫn tiến triển xấu đi thì đó là chỉ định phẫu thuật. Có thể dùng các phương pháp như đốt laser vùng bè (nhưng hiệu quả giảm dần theo thời gian), cắt củng mạc sâu đối với những glocom ở giai đoạn tương đối sớm, cắt bè củng mạc nhằm tạo lỗ dò dẫn lưu thuỷ dịch vào khoang dưới kết mạc.
Theo http://benhhoc.com
Đăng nhận xét