1.ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC
Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu từ võng mạc và chấm dứt ở vỏ não chẩm, có thể chia làm 6 phần : thần kinh thị, giao thoa thị , dải thị , thể gối bên , tia thị, và vỏ não cảm thụ. Sáu phần này sẽ lần lượt được khảo sát về mối tương quan giải phẫu học và sự định vị các bó thần kinh bên trong ( hình 44) .
1.1.- Tương quan :
• Thần kinh thị : bắt đầu ở góc ngoài trước của giao thoa thị, hướng ra trước , phía ngoài và hơi xuống dưới để vào ống thị. Tiếp tục theo hướng trên thần kinh vào hốc mắt gắn vào nhãn cầu, nới gắn ở ngay phía trên và cách cục sau nhãn cầu 3 mm về phía trong.
Chiều dài tổng cộng của thần kinh thị là 5-6 cm, phân ra như sau:
(1) phần trong sọ: khoảng 1cm chỉ được bao bọc bởi lớp màng nuôi
(2) phần trong ống thị : 0,6 cm bắt dầu ở đây thần kinh được bọc thêm bởi lớp màng nhệnvà lớp màng cứng , đồng thời qua lớp màng cứng thần kinh thị dính chắc vào xương. Sự cố định này tạo nên điểm yếu khiến thần kinh thị dể bị tổn thương khi não bị chấn động trước sau. Cũng trong kênh thị mà thành phía trong chỉ là một màng xương mỏng ngăn cách xoang bướm và hốc khí sàng sau nên khi bị viêm xoang bướm hoặc viêm xoang sàng sau dể dẫn viêm thần kinh thị hậu cầu
(3) phần trong hốc mắt : khoảng 3 cm , đoạn này hơi uốn khúc để giúp nhãn cầu dể chuyển động
(4) phần trong nhãn cầu : khoảng 0,7 mm bắt đầu tại đây trụ giác sợi thần kinh mất bao myelin.
H44: Tương quan của đường dẫn truyền thị giác và sự phân bố bó sợi thần kinh bên trong đường này* Giao thoa thị : là một dải dẹt thon, kích thước 8x12 mm , đặt tại chổ nối của thành trước và sàn sau của não thất thứ ba, nằm nghiêng với bờ sau ở trên bờ trước , ngay trên cách mô hố yên, phía trên và sau rảnh thị của xoang bướm.
Nó được bao quanh bởi lớp màng nuôi và bởi dịch não tủy của bồn liên cuống não ngoại trừ phần phía sau.
Giao thoa thị có liên quan mật thiết với các thành phần sau đây :
- Phía ngoài : động mạch cảnh trong tiếp xúc với giao thoa thị trong góc giữa thần kinh thị và dải thị.
- Phía sau: củ xám là đám chất xám nằm giữa giao thoa thị ở phía trước và thể vú ở phía sau.
- Phía trên : sàn não thất thứ tư và rể trong của dải khứu giác nàm sát trên và phía ngoài của góc trước giao thoa thị.
- Phía dưới :
(1) thông qua cuống não thùy là tuyến não thùy
(2) xoang hang ở hai bên tuyến não thùy tương quan mật thiết với thần kinh III . Dây này nằm trên cách mô hố yên trước khi vào xoang hang
(3) mành nhện : đặc biệt trong góc giao thoa thị và tuyến não thùy và cuống não thùy có một màng lưới mạch máu dày đặc nối kết màng nhện với màng nuôi khiến nơi đây dể trở nên xơ hoá dày lên gây tổn thươong giao thoa thị , nhất là trong trường hợp bịnh giang mai.
* Dải thị : là một dải hình trụ hơi dẹp bắt đầu từ góc ngoài sau của giao thoa thị , hướng ra về phía sau giống như một dây đai thắt quang cuống não ngăn cách bao trong và chân cuống não. Đi song song bên dưới là động mạch não sau nhưng động mạch vệ tinh của nó là động mạch bồ đào trước.
Những sợi thần kinh trong dải thị xuất phát từ tế bào hạch của võng mạc chấm dứt ở 3 trạm chính sau đây :
(1) thể gối bên để tiếp hợp với tế bào kế tiếp tới vỏ não
(2) nhân tiền lưới cho phản xạ đồng tử với ánh sáng
(3) củ não trên cho những đường phản xạ tổng quát ( vận nhãn , cơ cổ, thân và chi).
* Thể gối bên : có dạng yên ngựa của người Moor gồm cựa , thân và đầu yên. Cựa ở dưới ngoài và trước. Thân ở dưới trong và sau . Nối phần cựa với phần thân là đầu yên, phần bụng mặt dưới đầu yên gọi là rốn. Yên ngựa này hơi không cân xứng , phần ngoài ( cựa) nhô xuống dưới hơn phần trong dẫn đến sự nổi gồ ở bề mặt mà được nhận biết đó là thể gối bên. Phía sau thể gối bên gắn với đồi thị mà ở đây nó có tương quan với bao trong ở phía trước và thể gối trong ở phía trong.
*Tia thị : còn gọi bó gối cựa mang sợi tiếp vận mới dẫn xung thần kinh đến vỏ não. Từ thể gối bên, tia thị đi ra trước và phía ngoài tạo nên cuống thị , từ đây tỏa vòng về phía sau như nan quạt thoạt đầu nằm theo chiều dọc rồi trở thành nằm ngang khi gần đến vỏ thị giác. Trên đường đi về phía sau, tia thị nằm ngoài sừng thái dương và sừng chẩm của não thất bên. Ngoài những sợi thị giác từ thể gối bên đến vỏ não, tia thị còn chứa những sợi đi từ vỏ não trở lại thể gối bên, đồi thị, và củ não trên về nhân vận nhãn.
* Vỏ thị giác hay vỏ vằn: khu trú phần lớn ở mặt trong của thùy chẩm ( bên trong và cạnh rảnh cựa). Rành cựa là một rảnh sâu kéo dài từ gần cực sau của não ra trước, uốn vòng lên trên và rồi tận cùng ở phía dưới phần sau của thể chai. Rảng cựa phân thành hai phần trước và sau bởi rảnh đỉnh chẩm mà hai rảnh này hợp lại có dạng một chử Y.
1.2.- Sự đinh vị trong đường dẫn truyền thị giác :
Sự sắp xếp các sợi thần kinh trong đường dẫn truyền thị giác có một thứ tự rỏ rệt (hình 24) :
* Trong võng mạc : cá sợi thần kinh trong võng mạc bao gồm sợi ga thị hoàng điểm và bó sợi ngoại biên đều hội tụ về gai thị. Trong võng mạc cá sợi ngoại biên nửa trên và dưới đều không chồng lắp lên nhau và ngăn cách một phần bởi bó gai thị hoàng điểm.
Tương tự các sợi ở phía thái dương cũng ngăn cách bởi các sợi ở phía mũibởi một đường đi ngang qua hoàng điểm.
Như vậy trong võng mạc có 2 vùng :
(1) vùng hoàng điểm tương ứng với bó gai thị hoàng điểm phản ánh thị trường trung tâm và
(2) vùng ngoại biên chia thành 4 góc tư : thái dương trên , thái dương dưới , mũi trên, và mũi dưới lần lượt phản ánh thị trường của mũi dưới, mũi trên , thái dương dưới , và thái dương trên.
* Trong thần kinh thị:
(1) đoạn xa ( phía nhãn cầu) , bó mũi ở phía trong, bó thái dương ở phía ngoài. Bó thái dương trên và dưới bị ngăn cách ngăn cách bởi bó hoàng điểm c1o dạng một miếng chiêm chiếm khoảng 1/3 thiết diện của thần kinh thị ( trong võng mạc vùng hoàng điểm chỉ chiếm khoảng 1/20 thiết diện của võng mạc)
(2) đoạn xa (phía não) , bó hoàng điểm lấn dần vào chính giữa thần kinh thị.
* Trong giao thoa thị: những sợi phía thái dương tiếp tục đi thẳng còn những sợi phía mũi bắt chéo qua dải thị phía đối diện. Những sợi mũi của góc tư dưới khi đã bắt chéo thì đánh vòng ra trước trong đoạn cuối của thần kinh thị phía đối diện .
Những sợi mũi của góc tư trên đánh vòng ra phía sau ở đoạn cuối của dải thị cùng bên trước khi bắt chéo qua dải thị đối diện. Đối với bó hoàng điểm gai thị, những sợi bắt chéo qua giao thoa thị nằm ở trên và chiếm phần phía sau nhất của giao thoa thị tương quan mật thiết với ngách phểu thuộc sàn não thất III ( sang thương ở đây sẽ gây ám điểm trung tâm) .
* Trong dải thị : các sợi thần kinh được sắp xếp trở lại. Bó hoàng điểm sợi chéo và không chéo chiếm vùng lưng ngoài, bó của những góc tư võng mạc dưới nàm phía ngoài , bó của những góc tư trên nằm phía trong .
* Trong thể gối ngoài: những sợi của võng mạc trên chiếm phần trong của thể gối ngoài, còn sợi võng mạc phần dưới chiếm phần ngoài ( cựa) .Bó hoàng điểm chiếm 2/3 sau trên của thể gối có dạng miếng chiêm .
* Trong tia thị: những sợi xuất phần trong (thân ) của thể gối ngoài biểu thị phần trên của võng mạc thành lập phần trên của tia thị. Những sợi ở phía ngoài ( cựa) thể gối ngoài thành lập phần dưới tia thị. Bó hoàng điểm như trong thể thể gối ngoài tiếp tục đi vào tia thị ngăn cách hai bó đại diện cho võng mạc phần trên và phần dưói.
* Trong vỏ thị giác hay vỏ vằn : sự phản ánh của võng mạc trên vỏ vằn được lặp lại như sau : vùng hoàng điểm ở phía sau, vùng ngoại biên ở phía trước, vùng võng mạc trên chiếm bờ trên của rảnh cựa, vùng võng mạc dưoới chiếm bờ dưới của rảnh này.
1.3. - Ứng dụng lâm sàng (h45)
- Đường dẫn truyền thị giác trải dài từ nhãn cầu đến cực sau thùy chẩm , do đó bị ảnh hưởng bởi rất nhiều bịnh tác động đến và như vậy cũng giúp nhiều trong việc chẩn đoán.
- Sự phân bố thần kinh trong võng mạc tương ứng với hai loại thị trường: trung tâm và chu biên.
Thị trường chu biên cũng chia làm bốn phần tương ứng với võng mạc:
(1) thị trường thái dương trên phản ánh vùng thấy của võng mạc thái dương dưới
(2) thị trường thái dương dưới phản ánh vùng thấy của vỏng mạc mũi trên
(3) thị trường mũi trên phản ánh vùng thấy của võng mạc thái dương dưới
(4) thị trường mũi dưới phàn ánh vùng thấy của võng mạc thái dương trên.
- Tổn thương dọc giao thoa thị gây bán manh hai bên thái dương như trong trường hợp bướu não thùy. Tổn thương ở hai cạnh giao thoa thị gây bán manh ở hai bên mũi , có thể gặp trong bịnh xơ cứng động mạch cảnh trong.
- Sau giao thoa thị, tổn thương hoàn toàn một bên ở bất cứ phần nào trên đường dẫn truyền thị giác sẽ gây bán manh đồng danh nghịch bên (với sanh thương). Nếu dưoờng dẫn truyền bên trái bị phân cách sẽ mất nửa thị trường bên phải ( thị trường thái dương phải và thị trường mũi trái) .
- Thương tổn ở tia thị hoặc vỏ não cùng phía như trường hợp tắc động mạch não sau sẽ gây bán manh đồng danh nghịch bên, đồng tử không bị ảnh hưởng và hoàng điểm được dung thứ . Một bán manh góc tư trên đồng danh nghịch bên kèm với yếu liệt hoặc tê nửa người có thể ngỉ đến một sang thương khu trú ở gần cuống của bó gối cựa.
- Nói chung một bán manh hoàn toàn có thể xuất hiện nhiều hơn ở nơi những sợi thị giác bị bó chặc trong một cấu trức hẹp như ở dải thị. Trong tia thị và vỏ chẩm ở đó những sợi thị giác bị phân tán trong một vùng rộng có nhiều khả năng phát triển dạng bán manh đồng danh từng phần, góc tư hay ám điểm nhỏ hơn.
H45: khuyết thị trường và vị trí các tổn thương tương ứng2. - CÁC THẦN KINH VẬN NHÃN III, IV, VI :
2.1- Nhân và rể : các dây thần kinh vận nhãn đều xuất phát từ những chất xám nằm ở phần lưng của thân não, trong sàn não thất thứ tư . Đoạn từ nhân cho đến lúc dây thần kinh xuất hiện ra ngoài, phần nằm kín trong thân não, gọi là rể dây thần kinh (H46)
H46: Vị trí của các nhân thần kinh trong sàng não thất thứ tư2.1.1.- Nhân và rể dây thần kinh III : nhân của dây thần kinh III bố trí thành một dải dọc dài 10 mm, rộng 3-4 mm, ở phần trên cuống não, phía trước củ não sinh tư .
Các sợi thần kinh tập hợp lại thành bó bó chạy xuống và ra ngoài, lần lượt đi qua các vùng : dải dọc sau dính liền với dây thần kinh III , nhân đỏ , liềm đen (hình 47) .
H47: đường đi của rễ thần kinh 3 trong cuống não2.1.2- Nhân và rể dây thần kinh IV : nhân dây thần kinh IV ở sát ngay sau và dưới nhân thần kinh III , trong vùng chỏm cầu não , dưới củ não dưới. Các sợi thần kinh từ nhân đi ra vòng quanh đằng sau cống Sylvius , rồi bắt chéo sang phía bên kia và xuất hiện ra ngoài mặt sau cuống não ( hình 25 và 26) .
2.1.3.- Nhân và rể dây thần kinh VI : nhân dây VI ở vùng chỏm cẩu não, ở phía dưới sàn não thất IV, sát bên cạnh bó dọc sau và được rể dây thần kinh VII bao quanh. Các sợi thần kinh tạo thành bò đi thẳng ra phía trước, xuống dưới ra ngoài rồi xuất hiện ở rảnh cầu não ( hình 48) .
H48:đường đi của rễ thần kinh 6 và 7 trong cầu não2.2. - Thân thần kinh ( đoạn ngoài thân não) (H49,H50)
H49: Tương quan của các thần kinh vận nhãn 3,4,6 và thần kinh 5 trong thành bên xoang hang
H50: đường đi của các dây thần kinh đi vào hốc mắt2.2.1.- Thân thần kinh III: xuất hiện ở mặt trước cuống não kẹt giữa hai động mạch : não sau ở trên, tiểu não trên ở dưới. Từ hố liên cuống não, nó đi song song và phía ngoài nhánh ngoài động mạch thông sau , hướng về thành bên xoang hang.
Trước khi vào xoang hang , nó đi ngang một khe tạo bởi sự tách đôi bờ tự do của lều tiểu não ( khe Bechat) và một đoạn trên cách mô hố yên rồi mới vào xoang hang, từ đây nó vào hốc mắt bằng khe bướm. Từ khe bướm thần kinh đã chia thành 2 nhánh : nhánh trên đến cơ trực trên và cơ nâng mi, nhánh dưới đến cơ trực trong, trực dưới , và cơ chéo bé.
Đặc biệt , nhánh tới cơ chéo bé phát ra một nhánh đi vào hạch mi ( gọi là rể vận động của hạch mi).
2.2.2.-Thân thần kinh IV : xuất hiện ở mặt sau cuống não, cách củ não dưới 2mm, ở mặt trong của cuống tiểu não trên. Đâyl à dây thầ kinh có đường đi trong sọ dài nhất, nó đi rangoài rồi ra phía trước sát vớ bờ trên của cầu não, đi giữa hai động mạch não sau và động mạch tiểu não trên, hướng về tầng giữa của đáy sọ, đi vào thành bên xoang hang , rồi vào khe bướm.
Trong hốc mắt, nó xuất hiện ở sát bờ trên xương bướm ở phía ngoài chóp cơ, bẻ góc vào phía trong, đi ra trước nằm trên cơ nâng mi và trực trên , rồi chia làm 3,4 nhánh dạng nang quạt tới điều khiển cơ chéo trên.
2.2.3.- Thân thần kinh VI : xuất hiện ở rảnh hành cầu não, hai dây cách nhau khoảng 1 cm nên dể bị tổn thương cả hai. Cũng như dây thần kinh III , khi vừa xuất hiện ra, nó bị nhiều động mạch bao quanh: ở dưới thì động mạch cột sống, phía trong thì động mạch thân đáy, phía trên thì động mạch tiểu não giữa.
Thân thần kinh VI chạy ra trước lên cao đến mặt sau xương đá. Tới mỏm xương đá, nó gập góc chui dưới dây chằng bướm đá Gruber , để vào thành bên xoang hang phía ngoài động mạch cảnh trong, rồi vào hốc mắt bằng khe bướm, nằm trong vòng Zinn. Trong hốc mắt, thần kinh chia làm 3,4 nhánh đến mặt trong khoảng giữa cơ trực ngoài.(H51,H52)
H51: đường đi của thân thần kinh vận nhãn và cảm giác 52.3. - Lưu ý lâm sàng :
2.3.1.- Đối với thần kinh III:
- Liệt thần kinh III gây ra sụp mí do liệt cơ nâng mí, mắt lé ra ngoài do cường hoạt cơ trực ngoài và chéo trên, mất khả năng nhìn lên , xuống và vào trong. Đồng tử dản do tác động của hệ giao cảm không bị đối kháng và mất toàn bộ phản xạ. Mắt lồi nhẹ.
- Thần kinh III có thể bị chèn ép bởi sự quá cứng hay mạch lựu của bất cứ động mạch gần đó : động mạch não sau, động mạch tiểu trên, động mạch nền, nhánh động mạch thông sau, và động mạch cảnh. (H52)
- Trên đường đi của dây thần kinh III có 2 điểm yếu dể bị tổn thương :
(1) khe liều tiểu não, nơi đây nó dể bị cấn do thùy móc đè vào khi có phù não
(2) nơi xen giữa động mạch não sau và động mạch tiểu não trên , thần kinh III dể bị chén ép giữa hai động mạch này khi có sự xô lệch thân não do tăng áp xuất trên lều như trong trường hợp chấn thương sọ não gây xuất huyết nội sọ.
H52: Tương quan của nơi xuất phát thần kinh vận nhãn khỏi thân não và các mạch máu não2.3.2.- Đối với thần kinh IV :
- Liệt thần kinh IV đưa đến liệt cơ chéo trên gây ra hạn chế vận nhãn nhiều nhấr khi nhìn vào trong và xuống dưới. Song thị xuất hiện khi nhìn xuống và đồng danh. Bịnh nhân có tư thế đầu bù trừ như sau: xoay mặt về bên lành, đầu cuối xuống, và nghiêng về bên lành.
- Rể thần kinh IV đi gần cuống tiểu não trên và đường cảm giác nên khi bị tổn thương ở vùng này sẽ gây ra hội chứng động mạch tiểu não trên: tê nửa người phía chéo, liệt dây IV chéo, và hội chứng tiểu não thẳng.
2.3.3.- Đối với thần kinh VI :
- Liệt thần kinh VI gây liệt trực ngoài dẫn đến lé trong, xuất hiện song thị đồng danh và khoảng cách song thị tăng nhiều khi mắt nhìn về phía bên liệt.
- Gãy nền sọ dễ gây tổn thương thần kinh VI vì chúng tiếp xúc với lổ đáy chẩm và mỏm xương đá ( thần kinh VI bị cố định ở đây bởi dây chằng bướm đá Gruber).
- Trong bứơu não thùy thần kinh III và IV dể bị tổn thương hơn thần kinh VI vì ở đây thân kinh VI được che chở bởi động mạch cảnh trong.
- Hội chứng Gradenigo: tổn thương thần kinh VI và hạch tam thoa ( gây nhức dầu dử dội nửa bên) tại vùng mỏm xương đá do nhiểm trùng tỏa lan từ các hốc khí trong xương đá thông với tai giữa bị hoá mủ.
- Liệt thần kinh VI và VII đồng thời gợi ý một sang thương ở sàn não thất IV.
- Trong tăng áp lực sọ não , dây thần kinh VI thường bị tổn thương nhất có lẻ do sự xê dịch thân não xuống dưới làm căng thần kinh VI khiến nó bị cấn vào mỏm xương đá.
3 - THẦN KINH V
Gồm 2 thành phần : phần vận động có kích thước nhỏ và phần cãm giác lớn hơn với hạch tam thoa có một cấu trúc tương tự như hạch rể sau thần kinh tủy sống.
Từ hạch tam thoa nằm trong hố xương phía trước đỉnh xương đá thái dương, thần kinh chia làm 3 nhánh:
(1) nhánh V.1 còn gọi thần kinh mắt
(2) nhánh V.2 còn gọi thần kinh hàm trên
(3) nhánh V.3 còn gọi thần kinh hàm dưới.
3.1.- Thần kinh mắt: hướng về thành bên xoang hang và phân chia làm 3 nhánh ngay sau khe bướm để vào hốc mắt:
- Nhánh thần kinh lệ : nhỏ nhất trong 3 nhánh, xuyên qua phần rộng của khe bướm, phía trên vòng Zinn, hướng ra trước , dọc theo và sát bở trên cơ trực ngoài để tới tuyến lệ. Ngay trước khi đến tuyến lệ, nó nhận một nhánh nốitừ thần kinh má ( là một nhánh của thần kinh hàm trên). Nhánh lệ cho cảm giác kết mạc và 1/3 ngoài mí trên.
- Nhánh thần kinh trán: lớn nhất trong ba nhánh , xuyên qua khe bướm, ở phía ngoài và trên vòng Zinn, đi hướng ra trước dưới màng xương hốc mắt trên cơ nâng mi, tận cùng bằng 2 nhánh:
(1) nhánh trên ròng rọc đi phía trên ròng rọc cơ chéo lớn
(2) nhánh trên hốc đi cùng với động mạch cùng tên rời hốc mắt bằng lổ trên hốc. Hai nhánh này cung cấp cảm giác kết mạc, mí trên, da trán, và da tận đỉnh đầu.
- Nhánh thần kinh mũi mi (H53): vào hốc mắt qua khe bướm nằm trong vòng Zinn, ra trước lần lượt phát ra những nhánh sau:
(1) nhánh đến hạch mi gọi là rể cảm giác của hạch mi
(2) thần kinh mi dài gồm 2 nhánh xuyên cũng mạc, đi giữa cũng mạc và hắc mạc, nhận cảm giác của mống mắt, thể mi, giác mạc và chứa sợi vận động làm dản đồng tử
(3) thần kinh sàng sau vào lổ sàng sau
(4) thần kinh sàng trước vào lổ sàng trước và tận cùng bằng một nhánh ra ngoài da gọi là nhánh mũi ngoài cho cảm giác vùng cánh mũi
(5) thần kinh dưới ròng rọc coi như nhánh tận cùng củả thần kinh mũi mi, cho cảm giác da và kết mạc quanh góc trong mắt, da trán mũi , túi lệ, tiểu lệ quản và cục lệ.
H53: Hạch mi và các nhánh liên quan3.2. - Thần kinh hàm trên: từ hạch tam thoa đi ra trước trong góc dưới của xoang hang, chui qua lổ trònvào hố bướm khẩu cái , rồi vào khe dưới hốc.
Phân nhánh :
- Đoạn trong sọ : cho nhánh màng não giữa cung cấp cảm giác cho màng cứng ở nửa trước của hố sọ giữa .
- Đoạn trong hố bướm khẩu cái :
(1) nhánh bướm khẩu cái tới hạch bướm khẩu cái là rể cảm giác của hạch này
(2) thần kinh lợi trên sau
(3) thần kinh gò má chia 2 nhánh
(a) gò má thái dương cho nhánh nối với thần kinh lệ mang sợi bài tiết đến tuyến lệ, rồi vào kênh gò má ra hố thái dương
(b) gò má mặt cũng vào một kênh trong xương gò má tới mặt.
- Đoạn trong rảnh dưới hốc : mang tên thần kinh dưới hốc cho 2 nhánh là thần kinh nướu trên giữa và nứơu trên trước . Tiếp tục ra trước, ra ngoài hốc mắt bằng lổ dưới hốc rồi tận cùng bằng 3 nhánh : nhánh môi , nhánh mũi , và nhánh má cho cảm giác da và kết mạc mí dưới.
3.3. - Thần kinh hàm dưới: gồm 2 phần với rể cảm giác và rể vận động cùng đi qua lổ bầu dục thì chập lại thành một để vào vùng bướm khẩu cái.
4. THẦN KINH VII:
TK VII ra khỏi sọ bằng lỗ ttâm chủm và phân chia làm 5 nhánh: thái dương.gò má,miệng,cằm,cổ và lưng. Nhánh gò má tiếp tục ra trước phát ra 2 nhánh: nhánh trên vắt ngang qua cung xương gò má đến điều khiển cơ vòng mí trên, nhánh dưới đi ngang gò má đến cơ vòng cung mí dưới (H54)
H54: Thần kinh 7 và sự phân nhánh sau khi rời khỏi sọ5. THẦN KINH TỰ ĐỘNG (H55)
5.1- Thần kinh đối giao cảm
Gồm có :
- Tế bào thần kinh thứ nhất , phát sinh từ thân não ( nhân Edinger- Wesphal) , đi theo thần kinh III để tận cùng ở hạch mi.
- Tế bào thần kinh thứ hai, phát sinh từ hạch mi, đi theo các thần kinh mi ngắn và tận cùng ở mống mắt ( cơ thu đồng tử và các cơ trong thể mi) .
Hệ đối giao cảm chủ yếu điều khiển hai cung phản xạ điều tiết và quang vận.
5.2.- Thần kinh giao cảm
Gồm có :
H55: sơ đồ minh hoạ đường đi của TK giao cảm và phó giao cảm đến mắt- Tế bào thần kinh thứ nhất phát sinh từ trung tâm Karpus- Kridl ( trong vùng dưới đồi) đi xuống thân não và chấm dứt tại trung khu mi- tủy gai Budge ( C8-T1) ở tủy cổ dưới.
- Tế bào thần kinh thứ hai từ trung khu Budge ra hạch trước sống bắt đầu từ hạch sao , đi lên hạch cổ dưới , hạch cổ giữa rồi tận cùng tại hạch cổ trên.
- Tế bào thần kinh thứ ba phát sinh từ hạch cổ trên , đi theo đám rối quanh động mạch cảnh , qua hạch Gasser, thần kinh mắt , các thần kinh mi dài để vào nhãn cầu và tận cùng tại cơ dản đồng tử.
Tổn thương bất cứ vị trí nào trên đường giao cảm đều gây ra hội chứng Horner bao gồm :sụp mí nhẹ do liệt cơ Muller., thu đồng tử, mắt thụt và khô mặt nữa bên.Tuy nhiên tổn sợi hậu hạch (tế bào thứ ba) có thể gây hội chứng Horner không hoàn toàn (không có khô mặt nữa bên) vì tế bào này chia 2 nhánh ,một theo động mạch cảnh trong và một theo cảnh ngoài (H56)
H56: Hình minh hoạ sự khác biệt triệu chứng trong hội chứng Horner tiền hạch và hậu hạchD- MẠCH MÁU
1. ĐỘNG MẠCH
1.1 ĐỘNG MẠCH NUÔI DƯỞNG HỐC MẮT
Động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi động mạch này xuyên qua trần màng cứng của xoang hang để rời khỏi xoang này.
Tại gốc động mạch mắt, nằm trong mấu giường trước và phía dưới thần kinh thị động mạch hướng ra trước xuyên qua kênh thị và cùng nằm trong màng cứng của thần kinh thị. Vào hốc mắt nằm trong chóp cơ, động mạch từ phía dưới ra cạnh ngoài rồi đi lên bắt chéo qua thần kinh thị để đến thành trong của hốc mắt đi cùng với thần kinh mũi mi.
Tiếp tục ra trước đi giữa cơ trực trong và cơ chéo lớn tới mấu hàm của xương trán thì chia làm 2 nhánh tận cùng :
(1) nhánh mũi xuyên qua màng ngăn hốc mắt bên trên dây chằng mí trong, cung cấp máu cho da vùng gốc mũi và túi lệ. Có những tiếp nối giữa nhánh mũi và động mạch gốc ( nhánh của động mạch mặt)
(2) nhánh trên ròng rọc ( hay trán) xuyên qua màng ngăn hốc mắt cùng với thần kinh cùng tên đi hướng lên trên khoảng 1cm cách đường giữa bờ trên xương hốc mắt đến nuôi da, cơ , và màng xương của nửa trán phía trong.
Động mạch phát ra những nhánh sau đây: ( hình57)
H57: động mạch mắt và các nhánh phân bố1.1.1- Động mạch trung tâm võng mạc (H58): đi vào võng mạc tạo nên hệ tuần hoàn tận cùng không tiếp nối với nhau giống như ở não bộ. Ở gai thị, động mạch còn cho nhánh nối với vòng cung động mạch Zinn- Haller. Động mạch trung tâm võng mạc chủ yếu nuôi dưởng lớp tế bào hạch và lớp sợi thần kinh.
H58: Mạch máu nuôi dưởng thần kinh thị và gai thị1.1.2.- Động mạch mi sau rời động mạch mắt đoạn nằm dưới thần kinh thị, gồm 2 nhóm:
H59: Các mạch máu của màng bồ đào1.1.2.1.- Động mạch mi ngắn sau: khoảng 10-20 nhánh đi ra trước bao quanh thần kinh thị, vào nhãn cầu tạo nên mạng mạch mạc của màng bồ đào sau. Những động mạch mi nhắn sau còn kết nối với nhau tạo nên vòng Zinn- Haller bao quanh đầu thần kinh thị, nuôi dưởng thần kinh thị, gai thị, và võng mạc kế cận. (H58,H59)
1.1.2.2.- Động mạch mi dài sau : gồm 2 nhánh lần lượt đi vào nhãn cầu, một phía trong một phía ngoài thần kinh thị, tiếp tục ra trước giữa lớp cũng mạc và hắc mạc ở kinh tuyến ngang của nhãn cầu. Đến cơ thể mi, nó chia làm 2 nhánh , một vào cơ và một tiếp nối với động mạch mi trước tạo nên cung động mạch mống mắt lớn.
Từ cung này phát ra nhánh vào mống mắt tạo cung động mạch mống mắt nhỏ và nhánh ngoặt ngược tiếp nối với động mạch mi ngắn sau (hình 60)
H60: Cung động mạch trong thể mi1.1.3.- Động mạch lệ xuất phát từ động mạch mắt đoạn nằm cạnh ngoài thần kinh thị, đi ra trước dọc theo cạnh trên của cơ trực ngoài cùng với thần kinh lệ tới tuyến lệ, rồi xuyên qua tuyến lệ cung cấp máu cho kết mạc và mí góc ngoài. Động mạch này phát ra những nhánh sau
(1) nhánh màng não ngoặt ngược đi trở ra sau qua khe bướm hoặc qua một lổ nhỏ của cánh lớn xương bướm để tiếp nối với động mạch não giữa ( một nhánh của động mạch hàm và là nhánh xuất phát từ động mạch cảnh ngoài) . Sự tiếp nối này tạo nên sự thông thương giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài
(2) nhánh thái dương và gò má lần lượt tiếp nối với nhánh thái dương sâu trước và nhánh mặt xuyên ngang thuộc động mạch cảnh ngoài
(3) nhánh mí ngoài tạo nên những cung động mạch ở mí mắt bằng cách tiếp nối với những nhánh mí trong của dộng mạch mắt.
1.1.4.- Nhánh động mạch đến cơ gồm 2 nhánh chính ngoài và trong. Nhánh ngoài đến các cơ trực ngoài, trực trên, cơ nâng mi và chéo trên. Nhánh trong đến các cơ trực trong ,trực dưới , và chéo bé. Những nhánh cơ cho ra động mạch mi trước, mỗi cơ cho ra hai dộng mạch mi trước, ngoại trừ cơ trực ngoài chỉ có một.
Động mạch mi trước ra trước, trong lớp thượng cũng mạc, cho nhánh đến cũng mạc, rìa cũng giác mạc, kết mạc và nhánh xuyên qua cũng mạc vào cơ mi thể góp phần tạo cung động mạch mống mắt lớn .
1.1.5.- Động mạch trên hốc rời động mạch mắt đoạn nằm trên thần kinh thị, ra trước nằm trên cơ nâng mi, dưới trần hốc mắt. Gặp thần kinh cùng tên ở khoảng 1/3 sau và giữa của hốc mắt, cùng chui qua lổ trên hốc, nằm sâu dưới cơ trán, đến da đầu tiếp nối với các động mạch thái dương sâu và động mạch trên ròng rọc.
1.1.6.- Động mạch sàng trước và sàng sau lần lượt chui qua kênh sàng trước và kênh sàng sau để đến hốc mũi.
1.1.7- Nhánh mí trong dưới và trên xuất hiện ở trước hốc mắt , xuyên qua phía trên và dưới dây chằng mí trong , lần lượt đến mí trên và dưới nằm trog mặt phẳng giữa cơ vòng cung mí và sụn mí. Ở đây chúng tiếp nối với những động mạch mí ngoài tương ứng của động mạch lệ để thành lập cung động mạch mí ngoại biên và cung bờ mí ( H62, H63) .
H62: Sự nối kết của các nhánh động mạch mí (thuộc động mạch cảnh trong) và động mạch hàm (thuộc động mạch cảnh ngoài)
H63: Hệ thống hóa mạch máu nuôi dưởng mí và kết mạc1.2 ĐỘNG MẠCH NUÔI DƯỞNG ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC
1.2..1. Động mạch nuôi dưởng giao thoa thị : có nhiều động mạch tham gia vào việc nuôi dưởng giao thoa thị động mạch não trước, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau (H64)
H64: Các mạch máu nuôi dưởng giao thoa thị1.2.3 . Động mạch nuôi dưởng tia thị: chủ yếu nhánh thị sâu của động mạch não giữa,động mạch não sau
1.2.4 . Động mạch nuôi dưỡng rảnh cựa: bao gồm động mạch não sau và động mạch não giữa
H65: Các mạch máu nuôi dưởng đường dẫn truyền thị giác sau2- TĨNH MẠCH:
H66: hệ thống tĩnh mạch hốc mắt và sự thông thương với các tĩnh mạch lân cậnHốc mắt được dẫn thoát bởi tĩnh mạch mắt trên và dưới rối đổ về xoang hang. Những tĩnh mạch này và những nhánh phụ hệ đặc biệt không có van, rất ngoằn ngoèo và có nhiều nối tiếp như mạng lưới. Thêm nửa chúng thông thương với tĩnh mạch măt, với tĩnh mạch giường, và những tĩnh mạch mũi.
Những nhánh phụ hệ của 2 tĩnh mạch này gồm có : tĩnh mạch sàng, tĩnh mạch cơ, tĩnh mạch lệ, tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch mi. Tĩnh mạch mi trước dẫn máu thoát ra khỏi nhãn cầu ở bán phần trước.
Tĩnh mạch mi sau còn gọi tĩnh mạch trích trùng dẫn máu thoát ra khỏi bán phần sau. Thường có 4 tĩnh mạch , 2 trên và 2 dưới ở mỗi bên của cơ trực trên và trực dưới, khoảng 6 mm phía sau xích đạo nhãn cầu.
Do cấu tạo không van và sự thông thương dồi dào ở tĩnh mạch hốc mắt với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch mũi và mạng tĩnh mạch giường ( riêng tĩnh mạch giường lại có sự thông thương với các mạng tĩnh mạch nướu và mạng tĩnh mạch amygdal) cho nên những viêm tấy hốc mắt nhiểm trùng hay xảy ra ở trẽ con thường có nguồn gốc từ sâu răng, viêm mũi , viêm họng, viêm amygdal. Sự thông thương này cũng giải thích khi nặn mụn ở mặt cũng có thể gây thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang. ( hình 66)
3. - BẠCH HUYẾT
H67: Các đường dẫn thoát bạch huyết ở míKhông có hạch bạch huyết trong hốc mắt . Mí mắt và kết mạc phần lớn được dẫn lưu tới hạch trước tai, một ít ở khoé trong tới hạch dưới cằm. Từ các phần sâu trong hốc mắt, bạch huyết rời khe dưới hốc ngang qua hố dưới thái dương để đến những hạch bạch huyết sâu trong tuyến mang tai.(H67)
E. -TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyền Nguyễn Quang : Bài giảng giải phẫu học tập I & II . Nhà xuất bản y học 1993.
2 . Demartini D.- Ai E. -. Lieberman M.F.: Anatomy of the ocular globe . Basic science course in ophthalmology 1991 California.
3. Trevor - Roper P.D. : the eye and its disorders . Boston Melbourne : Blackwell scientific publicatoins 1984 chapter 1- 12.
4. Last R.J.: Anatomy of the eye and orbit . Philadelphia & Toronto : W. B. Saunders company
VI edition 1968 .
TRẮC NGHIỆM KIỂM TRA
I. Câu nhân quả : chọn
a- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B có liên quan nhân quả
b- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B không có liên quan nhân quả
c- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B sai.
d. Nếu mệnh đề A sai , mệnh đề B đúng.
1.
(A) Bề dày giác mạc ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi Vì
(B) Mặt sau giác mạc cong hơn mặt trước.
Chọn : a b c d
2.
(A) Võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất kỳ mô nào trong cơ thể Cho nên
(B) Có 2 hệ thống tuần hoàn phục vụ yêu cầu này : 1/3 võng mạc ngoài được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưởng từ tuần hoàn võng mạc.
Chọn : a b c d
3.
(A) Không khí không vào trong túi lệ khi nhảy mũi hay xì hơi mạnh Nhờ
(B) Bên trong cổ túi lệ có nếp lệ còn gọi van Hasner .
Chọn : a b c d
4.
(A) Trong chấn thương vùng mũi thường gây rách đáy túi lệ kèm theo Vì
(B) Bờ trên dây chằng mí trong liên tục thành một lớp màng xơ bao quanh đáy túi lệ.
Chọn : a b c d
5.
(A) Tổn thương ở tia thị thường cho bán manh đồng danh hoàn toàn Vì
(B) Sợi thị giác ở đây phân tán trong một vùng rộng.
Chọn : a b c d
II. Chọn tập hợp : chọn
a. Nếu câu 1 , 2 , và 3 đúng
b. Nếu câu 1 và 3 đúng
c. Nếu câu 2 và 4 đúng
d. Nếu tất cả đều đúng
6). Trần hốc mắt :
1. Hình tam giác , phẳng từ sau ra trước.
2. Gồm có xương trán ở phía trước và phần nhỏ cánh bé xương bướm ở phía sau
3. Trần rất dầy khó thủng
4. Có tương quan với xoang trán và xoang sàng
Chọn : a b c d
7) Thành trong hốc mắt :
1. Thành duy nhất không có dạng tam giác rỏ ràng , nằm theo mặt phẳng dọc
2. Cấu tạo bằng 4 xương : hàm , lệ , sàng , bướm.
3. Phía trước thành này là hố lệ
4. Kênh thị tiếp giáp với cực sau của thành này
Chọn : a b c d
8). Khe trên hốc :
1. Khe hở giữa cánh lớn và cánh bé xương bướm.
2. Đóng lại phía ngoài bởi xương trán
3. Khe có hai phần : phần ngoài hẹp , phần trong rộng phân cách bởi gai xương cơ trực ngoài.
4. Vòng gân Zinn bao quanh phần trong khe này và lổ thị
Chọn : a b c d
9) . Khe dưới hốc :
1. Có giới hạn phía trước là xương hàm và mấu hốc mắt của xương khẩu cái .
2. Có giới hạn phía sau là toàn thể bờ dưới của mặt hốc mắt xương bướm.
3. Cực phía trước được đóng lại bởi xương gò má .
4. Khe chỉ cho qua thần kinh và mạch máu dưới hốc
Chọn : a b c d
10). Động mạch mắt :
1. Xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi động mạch này xuyên qua trần màng cứng rời khỏi xoang hang.
2. Tại gốc động mạch nằm phía ngoài mấu giường trước , phía dưới thần kinh thị.
3. Trong kênh thị nó nằm trong màng cứng của thần kinh thị.
4. Đi ra trước giữa cơ trực trên và cơ chéo trên rồi tận cùng bằng 2 nhánh : mũi và trên ròng rọc
Chọn : a b c d
11). Động mạch mi dài sau :
1. Gồm 2 nhánh đi vào nhãn cầu giữa lớp hắc mạc và cũng mạc theo kinh tuyến ngang
2. Đến cơ thể mi nó chia làm 2 nhánh , một vào cơ và một tiếp nối với động mạch mi trước tạo cung động mạch mống mắt lớn.
3. Từ cung động mạch mống mắt lớn cho nhánh ngoặt ngược tiếp nối với động mạch mi ngắn sau.
4. Cung động mạch mống mắt nhỏ là nhánh tận cùng của động mạch mi dài sau.
Chọn : a b c d
12). Thân dây thần kinh III :
1. xuất hiện ở mặt trước cầu não .
2. Kẹt giữa 2 động mạch não sau và tiểu não trên .
3. Nó hướng về thành bên xoang hang, đi song song và phía ngoài nhánh động mạch thông trước.
4.Trước khi vào xoang hang , nó đi ngang qua khe Bechat và một đoạn phía trên cách mô hố yên
Chọn : a b c d
13). Thân dây thần kinh VI :
1. Xuất hiện ở rảnh hành cầu não.
2. Khi vừa xuất hiện nó bị bao quanh nhiều động mạch như thân đáy , cột sống , tiểu não giữa.
3. Trước khi vào thành bên xoang hang , nó chui dưới dây chằng bướm đá Gruber .
4. Nó vào hốc mắt bằng khe bướm , nằm trong vòng Zinn.
Chọn : a b c d
14). Phim nước mắt :
1. Đó là lớp chất lỏng nằm trên giác mạc, dầy khoảng 8 nm , gồm 3 lớp
2. lớp ngoài nhất do các tuyến ở kết mạc tiết ra
3. Lớp giữa do tuyến lệ tiết ra
4. Lớp trong cùng do tuyến Meibomius tiết ra
Chọn : a b c d
15). Thủy dịch :
1. Do chồi thể mi tiết ra, vào hậu phòng rồi ra tiền phòng bằng lổ đồng tử.
2. Trước khi vào ống Schlemm , thủy dịch phải thấm qua vùng bè.
3. Bè cũng giác mạc đảm bào 90% lưu lượng thoát của thủy dịch, còn bè thể mi ít hơn 10%.
4. Bằng hiện tượng khuếch tán thủy dịch vào kênh schlemm rồi thoát ra ngoài bằng các ống tụ tập
Chọn : a b c d
III Chọn một câu đúng :
16. Giác mạc được dinh dưởng :
a. Chủ yếu thông qua bơm thủy dịch của nội mô.
b. Lớp phim nước mắt .
c. Hệ thống mạch máu rìa
d. Tất cả đều đúng .
17. Hắc mạc được cấu tạo từ trong ra ngoài như sau :
a. Lớp mao mạch, màng Bruch, lớp mạch , thượng hắc mạc
b. Màng Bruch , lớp mao mạch, lớp mạch và thượng hắc mạc.
c. Thượng hắc mạc, lớp mạch, lớp mao mạch và màng Bruch.
d. Màng Bruch , lớp mạch, lớp mao mạch , và thượng hắc mạc.
18. Lớp nhân trong của võng mạc thuộc lớp số ( tính từ ngoài vào trong) :
a. Lớp số 3
b. Lớp số 4.
c. Lớp số 5
d. Lớp số 6
19. Ở các vị trí nào dưới đây pha lê thể dính chắc nhất :
a. Gai thị
b. Võng mạc vùng tĩnh mạch trích trùng.
c. Ngoại vi võng mạc và vùng phẳng thể mi .
d. Mặt sau thủy tinh thể
20. Kênh thị được cấu tạo bởi :
a. Cánh bé và cánh lớn xương bướm
b. Cánh bé xương bướm và xương khẩu cái
c. Hai chân của cánh bé xương bướm
d. Cánh bé xương bướm và xương trán.
21. Cơ nào là cơ nâng duy nhất khi mắt ở vị trí dang :
a. Trực trên
b. Trực dưới
c. Chéo trên
d. Chéo dưới
22. Cơ nào là cơ hạ duy nhất khi mắt ở vị trí áp :
a. Trực trên
b. Trực dưới
c. Chéo trên
d, Chéo dưới
23. Thân tế bào của sợi hậu hạch giao cảm đến mắt nằm ơ :
a. Hạch sao
b. Trung khu mi tủy Budge
c. Hạch cổ trên
d. Hạch mi
24. Đường đi sợi đối giao cảm đến tuyến lệ mượn đường lần lượt các thần kinh sau đây :
a. V2V1
b. VIIV2V1
c. VIIV1
d. IIIVIIV2V1
25. Tĩnh mạch mi sau :
a. Còn gọi tĩnh mạch trích trùng
b. Thường có 4 tĩnh mạch hai trên và hai dưới ở mỗi bên của cơ chéo trên và chéo dưới
c. Khoảng 6mm phía sau rìa cũng giác mạc
d. Tất cả đều sai
IV . Chọn một câu sai
26. Ở mặt cắt kinh tuyến, lưới bè có dạng hình tam giác:
a. Đỉnh ứng với đường Schwalbe
b. Cạnh ngoài ứng với cũng mạc và ống Schlemm
c. Cạnh trong ứng với hậu phòng,
d. Đáy ứng với cựa cũng mạc và thể mi
27. Đường mở thẳng góc tại rìa phẫu thuật sau sẽ đi qua :
a. Lớp mỏng cũng mạc trước
b. Giác mạc
c. Màng Descemet
d. Phần trước của bè
28. Các tuyến ở kết mạc có vị trí sau:
a. Tuyến Krause ở cùng đồ trên.
b. Tuyến Wolfring ở khoảng giữa cùng đồ và bờ gắn của sụn mí .
c. Tuyến Henlé ở kết mạc mí .
d. Tuyến Manz ở kết mạc sụn.
29. Cơ vòng cung mí mắt :
a. Gồm hai phần , phần mí và phần hốc mắt , do thần kinh VII điều khiển.
b. Cơ Horner tham gia sự thoát nước mắt thuộc phần mí trước vách ngăn .
c. Cơ phần mí dùng cho cử động nháy mắt phản xạ .
d. Cơ phần hốc mắt dùng để nhắm chặc mắt.
30 . Tuyến lệ :
a. Gồm hai phần, phần hốc mắt và phần mí , ngăn cách ở giữa bới vách ngăn hốc mắt.
b. Phần mí có kích thước khoảng 1/3 phần hốc mắt, có thể thấy được xuyên qua kết mạc.
c. Có khoảng 10-12 ống dần lệ mở vào mặt trước , phía ngoài cùng đồ trên.
d. Có 1-2 ống dẫn lệ đi vào cực ngoài của cùng đồ dưới .
31. Về đặc điểm các cơ vận nhãn:
a. Cơ trực trên bám vào nhãn cầu cách rìa xa nhất.
b. Cơ trực ngoài là cơ trực ngắn nhất.
c. Cơ trực trong là cơ rộng nhất và mạnh hơn cơ trực ngoài
d. Cơ chéo trên là cơ dài và mỏng nhất
32. Khi liệt thần kinh III sẽ có các dấu chứng :
a. Sụp mí
b. Lé trong
c. Mắt lồi nhẹ
d. Đồng tử dản
33. Liệt thần kinh VI dẫn đến :
a. Lé trong
b. Song thị chéo
c. Khoảng cách song thị tăng khi nhìn về phía bên liệt
d. Tất cả đều sai
34. Đường đối giao cảm đến mắt :
a. Bắt đầu từ nhân Edinger - Wesphal
b. Vào hốc mắt theo nhánh trên của thần kinh III
c. Theo rể vận động của hạch mi vào hạch này
d. Từ hạch mi , theo thần kinh mi ngắn sau vào nhãn cầu
35 . Nước mắt vào lệ đạo và thoát vào mũi theo cơ chế bơm lệ tuần tự như sau:
a. Khi nhắm mắt Cơ Horner làm bẹt phần dọc và làm ngắn phần ngang tiểu lệ quản (TLQ)
b. Đáy túi lệ dản ra dưới tác động cơ vòng cung mi tạo áp xuất âm hút nước mắt vào túi lệ
c. Khi mở mắt , TLQ dài ra với phần dọc phồng lên
d. Dưới tác động của trọng lực nước mắt chảy vào kinh lệ mũi (vì có kích thước rộng hơn TLQ )
ĐÁP ÁN
Câu nhân quả : 1a ; 2 a ; 3 c ; 4 a ; 5 d .
Câu tập hợp : 6c ; 7 d ; 8 d ; 9 a ; 10 c ; 11 a ; 12 c ; 13d ; 14 b ; 15 a .
Câu đúng : 16 d ; 17 b ; 18 d ; 19 c ; 20 c ; 21 c ; 22 d ; 23 c ; 24 b ; 25 a .
Câu sai : 26c ; 27c ; 28 d ; 29 b ; 30 a ; 31 b ; 32 b ; 33 b ; 34 b ; 35 d .
Đăng nhận xét