Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết
I. Đại cương
1. Khái niệm
Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ hoặc to, bùn ) nằm trong lòng ống mật ( trong gan hoặc ngoài gan, túi mật )
2. Mật của người bình thường : ( vài nét cơ bản )
2.1. Các acid mật: ở người bình thường, tế bào gan tổng hợp từ cholesterol
thành các acid mật nguyên thủy ( primaribile acid ):
- Acid cholic ( nồng độ trong huyết thanh bt: 1 mcmol/l )
- Acid chenodesoxycholyc ( bt: 1,3 mcmol/l )
Hai Acid mật này kết hợp với Glycin và Taurin trong tế bào gan. Khi xuống ruột, các acid mật nguyên thủy chuyển thành các acid mật thứ phát
( Secondarybile )
+ Acid cholic chuyển thành: Desoxycholic ( bt: 1mcmol/l )
+ Acid chenodesoxycholyc thành: Lithocholic ( có vết )
Hầu như toàn bộ acid Lithocholic được đào thải qua phân, các acid khác đại bộ phận được tái hấp thu qua ruột theo một hệ thống gánh về gan để tái tổng hợp và bài tiết vào mật.
2.2. Cholesterol :
Ngoài tổng hợp ra axid mật, gan còn tiết ra cholesterol vào mật với tỷ lệ 1g cholesterol/1 lít mật.
Cholesterol là chất không hoà tan trong nước nhưng hoà tan trong môi trường muối mật tạo thành dung dịch tan.
Chất Lechitin cũng là một thành phần của muối mật góp phần rất quan trọng cho sự hoà tan cholesterol và hình thành dung dịch mật.
III. Triệu chứng
1. Triệu chứng học chung ( không phân biệt vị trí, số lượng sỏi )
1.1. Lâm sàng:
* Dấu hiệu cơ năng:
- Đau bụng:
+ Đau HSP, kiểu đau quặn gan
+ Xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau nhiều về đêm ( Lúc 23- 24 giờ )
+ Khi đau kèm theo nôn, không dám thở mạnh
+ Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày
- Rối loạn tiêu hoá: chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn.
- Cơn đau nửa đầu ( Migraine ), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều
- Sốt ( Do có viêm đường mật, túi mật ), nếu không viêm thì không sốt, nếu sốt thường:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài 3 giờ
+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau ( đau nhiều thì sốt cao )
+ Sốt thường xảy ra sau cơn đau ( có khi cùng hoặc trước )
+ Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng
+ Có khi sốt nhẹ 37,5 – 38 độ
- Vàng da:
+ Vàng da niêm mạc sảy ra sau đau và sốt 1- 2 ngày
+ Vàng da kiểu tắc mật (da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc)
+ Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt
Tam chứng: đau, sốt, vàng da ( Tam chứng Charcot ) tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm.
* Dấu hiệu thực thể:
- Gan to:
+ Gan to đều ( từ mấp mé DBS đến 5 – 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật
+ Mật độ chắc
+ Bờ tù
+ ấn đau tức
- Túi mật to:
+ Túi mật to cùng với gan to
+ Túi mật to, đau khi sờ nắn
+ Có thể co cứng HSP
1.2. Xét nghiệm:
* Xét nghiệm máu và dịch mật:
- Máu: bilirubin toàn phần tăng ( bt: 17 mcmol/L) loại kết hợp tăng)
- Dịch mật: Không lấy được cả 3 mật ( A,B,C ) hoặc lấy được trong dịch thấy có sạn sỏi không hình thù
* Siêu âm:
- Sỏi túi mật:
+ Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không
+ Sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rơ
+ Sỏi túi mật di động, thường thành túi mật dầy ( bt <>
+ Bùn mật: túi mật hìng thành 2 lớp: Trên là dịch mật trong ( rỗng âm), dưới là dịch đặc( đậm âm ), giữa 2 lớp là đường gianh giới ngang
- Sỏi ống mật:
+ Sỏi to: có một hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bịt hoàn toàn hoặc một phần ống mật, phía sau sỏi thường có bống cản âm
+ Sỏi nhỏ, sỏi bùn: không có bóng cản âm, ống mật phía thượng lưu của hòn sỏi bị giãn vừa ( 1,5 cm ) đến giãn nhiều ( 2,5 cm )
* Chụp bụng không chuẩn bị: ( Phim thẳng và nghiêng phải ) Thấy hình cản quang vuông, hoặc tròn nằm bên phải ( phim thẳng ) và ở phía trước cột sống ( phim nghiêng phải ) là sỏi của túi mật.
* Chụp túi mật có chuẩn bị: Dùng các chất: Bột Bilitrast hoặc pheniodol uống.
- Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi ( hơm khuyết không có thuốc cản quang ) hình tròn, ít, to, nhỏ.
+ Sỏi cholesterol hoặc bilirubin có hình trong giữa một đám mờ cản quang
+ Sỏi cản quang ( canxium ): các hình được bao quanh bởi một quầng sẫm màu nâu.
- Nếu túi mật không ngấm thuốc: do túi mật mất khả năng cô đặc mật vì thành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi và ống mật chủ bị tắc, cần tìm cách khác
* Soi ổ bụng: Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ .
Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tụy, cho ta biết vị trí sỏi
2. Triệu chứng học riêng:
2.1. Thể theo triệu chứng:
* Thể điển hình: Có cơn đau quặn gan điển hình
- Rất điển hình:
+ Có tam chứng Charcot tái phát nhiều lần
+ Có hội chứng tắc mật ( vàng da, phân bạc, gan to, túi mật to)
- Tương đối điển hình:
+ Có tam chứng charcot
+ Có hội chứng tắc mật không đầy đủ
- ít điển hình:
+ Có tam chứng charcot
+ Không có hội chứng tắc mật ở lâm sàng
* Thể không điển hình: không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơn đau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiệu khác ( sốt, vàng da )
- Có hội chứng tắc mật ( vàng da, gan to, túi mật to ) nhưng không có cơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ HSP. - Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám thấy gan to, túi mật to.
III. Chẩn đoán sỏi mật
1. Chẩn đoán xác định:
1.1. Dựa vào lâm sàng: có 3 tình huống
* Triệu chứng lâm sàng điển hình:
- Có tam chứng charcot
- Có hội chứng tắc mật
- Bệnh tái phát nhiều lần: Có bệnh cảnh lâm sàng như trên chẩn đoán đúng sỏi mật 60- 75% ( chung ĐV )
* Triệu chứng lâm sàng không điển hình:
- Có đau quặn gan, không vàng da, không tắc mật
- Hoặc tắc mật nhưng không đau quặn gan.
* Người bị sỏi đến bệnh viện vì cấp cứu, biến chứng:
- Viêm phúc mạc mật: Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da.
- Sốc nhiễm trùng: Sốt, túi mật to, đau.
- Chảy máu tiêu hoá: Nôn máu có hình thỏi một bút chì
- Đau bụng cấp: Đau bụng, nôn, chướng bụng
- Vì đau HSP âm ỉ, rối loạn tiêu hoá không rơ lý do
1.2. Dựa vào xét nghiệm: ( Các trường hợp còn nghi ngờ )
- Lấy dịch mật: ( Cả 3 loại mật A,B,C hoặc trong mật có cặn sỏi )
- Siêu âm thấy sỏi trực tiếp hay hình gián tiếp
- Chụp đường mật có thuốc cản quang ( làm khi bilirubin <>
- Chụp mật ngược dòng
- Soi ổ bụng
- Các xét nghiệm sinh hoá chứng tỏ tắc mật.
IV. Điều trị
1. Điều trị nội khoa:
1.1. Chế độ ăn:
- Kiêng mỡ ( nhất là mỡ động vật)
- Ăn giảm Calo: 2.000 calo/24 giờ
- Uống các nước khoáng, nhân trần, actiso
1.2. Kháng sinh:
Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao đánh nhanh, đánh mạnh, chọn 1,2 hoặc 3 trong các thuốc sau:
- Colistin ( viên nén 500.000 UI ) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao có thể 12.000.000 đv/24giờ
- Cephalosporin ( viên nhộng 500mg ) liều 2g/24giờ, nặng 2-3-4g/24giờ
- Aminocid ( nang trụ 0,25 ) liều 2- 4 lần x 125 - 250mg/24giờ
- Ampixillin ( viên 0,25 ) liều 4-8 viên/24giờ x 7- 10 ngày
- Gentamyxin ( ống 80mg ) liều 1- 2 ống/24giờ tiêm bắp
1.3. Giãn cơ, giảm co thắt:
- Atropin ( ống 1/2mg ) liều 1 ống/24giờ tiêm dưới da
- Spasmaverin ( viên 0,04 ) liều 4 viên/24giờ x 5- 10 ngày
1.4. Thuốc lợi mật:
- Sunfat magie 3-5g/24giờ
- Siro Actiso 30ml/24giờ
- Sorbitol 5g x 2gói/24giờ
1.5. Các thuốc làm tan sỏi:
* Chỉ định:
- Viên sỏi nhỏ dưới 2cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.
- Bệnh nhân không thể mổ được
- Đề phòng tái phát sau mổ
* Thuốc:
- Chenodesoxycholic axid ( BD Chenodex viên 250mg, Chenar viên 200 mg chenofalkchenolite viên 250 mg )
liều dùng: 12- 15mg/1kg/24giờ, dùng 6 - 24 tháng tới 3 năm.
kết quả khỏi 50-70% ( 2/ 3 mất sỏi, 2/ 3 nhỏ lại )
- Urodesoxycholic ( BD Delursan 250 mg, Usolvan 200 mg Destolit 150 mg )
Liều 8-12 mg/kg/24giờ trong 6 tháng đến 3 năm.
Kết quả tan sỏi 70- 80% ít biến chứng.
Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, Enzym Transaminaza tăng
I. Đại cương
1. Khái niệm
Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ hoặc to, bùn ) nằm trong lòng ống mật ( trong gan hoặc ngoài gan, túi mật )
2. Mật của người bình thường : ( vài nét cơ bản )
2.1. Các acid mật: ở người bình thường, tế bào gan tổng hợp từ cholesterol
thành các acid mật nguyên thủy ( primaribile acid ):
- Acid cholic ( nồng độ trong huyết thanh bt: 1 mcmol/l )
- Acid chenodesoxycholyc ( bt: 1,3 mcmol/l )
Hai Acid mật này kết hợp với Glycin và Taurin trong tế bào gan. Khi xuống ruột, các acid mật nguyên thủy chuyển thành các acid mật thứ phát
( Secondarybile )
+ Acid cholic chuyển thành: Desoxycholic ( bt: 1mcmol/l )
+ Acid chenodesoxycholyc thành: Lithocholic ( có vết )
Hầu như toàn bộ acid Lithocholic được đào thải qua phân, các acid khác đại bộ phận được tái hấp thu qua ruột theo một hệ thống gánh về gan để tái tổng hợp và bài tiết vào mật.
2.2. Cholesterol :
Ngoài tổng hợp ra axid mật, gan còn tiết ra cholesterol vào mật với tỷ lệ 1g cholesterol/1 lít mật.
Cholesterol là chất không hoà tan trong nước nhưng hoà tan trong môi trường muối mật tạo thành dung dịch tan.
Chất Lechitin cũng là một thành phần của muối mật góp phần rất quan trọng cho sự hoà tan cholesterol và hình thành dung dịch mật.
III. Triệu chứng
1. Triệu chứng học chung ( không phân biệt vị trí, số lượng sỏi )
1.1. Lâm sàng:
* Dấu hiệu cơ năng:
- Đau bụng:
+ Đau HSP, kiểu đau quặn gan
+ Xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau nhiều về đêm ( Lúc 23- 24 giờ )
+ Khi đau kèm theo nôn, không dám thở mạnh
+ Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày
- Rối loạn tiêu hoá: chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn.
- Cơn đau nửa đầu ( Migraine ), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều
- Sốt ( Do có viêm đường mật, túi mật ), nếu không viêm thì không sốt, nếu sốt thường:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài 3 giờ
+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau ( đau nhiều thì sốt cao )
+ Sốt thường xảy ra sau cơn đau ( có khi cùng hoặc trước )
+ Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng
+ Có khi sốt nhẹ 37,5 – 38 độ
- Vàng da:
+ Vàng da niêm mạc sảy ra sau đau và sốt 1- 2 ngày
+ Vàng da kiểu tắc mật (da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc)
+ Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt
Tam chứng: đau, sốt, vàng da ( Tam chứng Charcot ) tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm.
* Dấu hiệu thực thể:
- Gan to:
+ Gan to đều ( từ mấp mé DBS đến 5 – 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật
+ Mật độ chắc
+ Bờ tù
+ ấn đau tức
- Túi mật to:
+ Túi mật to cùng với gan to
+ Túi mật to, đau khi sờ nắn
+ Có thể co cứng HSP
1.2. Xét nghiệm:
* Xét nghiệm máu và dịch mật:
- Máu: bilirubin toàn phần tăng ( bt: 17 mcmol/L) loại kết hợp tăng)
- Dịch mật: Không lấy được cả 3 mật ( A,B,C ) hoặc lấy được trong dịch thấy có sạn sỏi không hình thù
* Siêu âm:
- Sỏi túi mật:
+ Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không
+ Sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rơ
+ Sỏi túi mật di động, thường thành túi mật dầy ( bt <>
+ Bùn mật: túi mật hìng thành 2 lớp: Trên là dịch mật trong ( rỗng âm), dưới là dịch đặc( đậm âm ), giữa 2 lớp là đường gianh giới ngang
- Sỏi ống mật:
+ Sỏi to: có một hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bịt hoàn toàn hoặc một phần ống mật, phía sau sỏi thường có bống cản âm
+ Sỏi nhỏ, sỏi bùn: không có bóng cản âm, ống mật phía thượng lưu của hòn sỏi bị giãn vừa ( 1,5 cm ) đến giãn nhiều ( 2,5 cm )
* Chụp bụng không chuẩn bị: ( Phim thẳng và nghiêng phải ) Thấy hình cản quang vuông, hoặc tròn nằm bên phải ( phim thẳng ) và ở phía trước cột sống ( phim nghiêng phải ) là sỏi của túi mật.
* Chụp túi mật có chuẩn bị: Dùng các chất: Bột Bilitrast hoặc pheniodol uống.
- Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi ( hơm khuyết không có thuốc cản quang ) hình tròn, ít, to, nhỏ.
+ Sỏi cholesterol hoặc bilirubin có hình trong giữa một đám mờ cản quang
+ Sỏi cản quang ( canxium ): các hình được bao quanh bởi một quầng sẫm màu nâu.
- Nếu túi mật không ngấm thuốc: do túi mật mất khả năng cô đặc mật vì thành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi và ống mật chủ bị tắc, cần tìm cách khác
* Soi ổ bụng: Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ .
Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tụy, cho ta biết vị trí sỏi
2. Triệu chứng học riêng:
2.1. Thể theo triệu chứng:
* Thể điển hình: Có cơn đau quặn gan điển hình
- Rất điển hình:
+ Có tam chứng Charcot tái phát nhiều lần
+ Có hội chứng tắc mật ( vàng da, phân bạc, gan to, túi mật to)
- Tương đối điển hình:
+ Có tam chứng charcot
+ Có hội chứng tắc mật không đầy đủ
- ít điển hình:
+ Có tam chứng charcot
+ Không có hội chứng tắc mật ở lâm sàng
* Thể không điển hình: không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơn đau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiệu khác ( sốt, vàng da )
- Có hội chứng tắc mật ( vàng da, gan to, túi mật to ) nhưng không có cơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ HSP. - Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám thấy gan to, túi mật to.
III. Chẩn đoán sỏi mật
1. Chẩn đoán xác định:
1.1. Dựa vào lâm sàng: có 3 tình huống
* Triệu chứng lâm sàng điển hình:
- Có tam chứng charcot
- Có hội chứng tắc mật
- Bệnh tái phát nhiều lần: Có bệnh cảnh lâm sàng như trên chẩn đoán đúng sỏi mật 60- 75% ( chung ĐV )
* Triệu chứng lâm sàng không điển hình:
- Có đau quặn gan, không vàng da, không tắc mật
- Hoặc tắc mật nhưng không đau quặn gan.
* Người bị sỏi đến bệnh viện vì cấp cứu, biến chứng:
- Viêm phúc mạc mật: Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da.
- Sốc nhiễm trùng: Sốt, túi mật to, đau.
- Chảy máu tiêu hoá: Nôn máu có hình thỏi một bút chì
- Đau bụng cấp: Đau bụng, nôn, chướng bụng
- Vì đau HSP âm ỉ, rối loạn tiêu hoá không rơ lý do
1.2. Dựa vào xét nghiệm: ( Các trường hợp còn nghi ngờ )
- Lấy dịch mật: ( Cả 3 loại mật A,B,C hoặc trong mật có cặn sỏi )
- Siêu âm thấy sỏi trực tiếp hay hình gián tiếp
- Chụp đường mật có thuốc cản quang ( làm khi bilirubin <>
- Chụp mật ngược dòng
- Soi ổ bụng
- Các xét nghiệm sinh hoá chứng tỏ tắc mật.
IV. Điều trị
1. Điều trị nội khoa:
1.1. Chế độ ăn:
- Kiêng mỡ ( nhất là mỡ động vật)
- Ăn giảm Calo: 2.000 calo/24 giờ
- Uống các nước khoáng, nhân trần, actiso
1.2. Kháng sinh:
Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao đánh nhanh, đánh mạnh, chọn 1,2 hoặc 3 trong các thuốc sau:
- Colistin ( viên nén 500.000 UI ) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao có thể 12.000.000 đv/24giờ
- Cephalosporin ( viên nhộng 500mg ) liều 2g/24giờ, nặng 2-3-4g/24giờ
- Aminocid ( nang trụ 0,25 ) liều 2- 4 lần x 125 - 250mg/24giờ
- Ampixillin ( viên 0,25 ) liều 4-8 viên/24giờ x 7- 10 ngày
- Gentamyxin ( ống 80mg ) liều 1- 2 ống/24giờ tiêm bắp
1.3. Giãn cơ, giảm co thắt:
- Atropin ( ống 1/2mg ) liều 1 ống/24giờ tiêm dưới da
- Spasmaverin ( viên 0,04 ) liều 4 viên/24giờ x 5- 10 ngày
1.4. Thuốc lợi mật:
- Sunfat magie 3-5g/24giờ
- Siro Actiso 30ml/24giờ
- Sorbitol 5g x 2gói/24giờ
1.5. Các thuốc làm tan sỏi:
* Chỉ định:
- Viên sỏi nhỏ dưới 2cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.
- Bệnh nhân không thể mổ được
- Đề phòng tái phát sau mổ
* Thuốc:
- Chenodesoxycholic axid ( BD Chenodex viên 250mg, Chenar viên 200 mg chenofalkchenolite viên 250 mg )
liều dùng: 12- 15mg/1kg/24giờ, dùng 6 - 24 tháng tới 3 năm.
kết quả khỏi 50-70% ( 2/ 3 mất sỏi, 2/ 3 nhỏ lại )
- Urodesoxycholic ( BD Delursan 250 mg, Usolvan 200 mg Destolit 150 mg )
Liều 8-12 mg/kg/24giờ trong 6 tháng đến 3 năm.
Kết quả tan sỏi 70- 80% ít biến chứng.
Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, Enzym Transaminaza tăng
Đăng nhận xét