Y Khoa Viet Nam

1. Giới thiệu : Download

2. Nhìn bụng: Download

3.Nghe bụng : Download

4. Gõ bụng :Download

5.Sờ bụng : Download

6. Khám gan : Download

7. Khám Lách : Download

8. Khám thận và động mạch chủ bụng : Download

9. Tổng kết : Download

Ở bụng ngoài ống tiêu hóa và gan, lách, tụy c̣n có các cơ quan khác (hạch, bộ phận sinh dục nữ…) do đó khi khám phải có hệ thống, phải biết mô tả chi tiết các dữ kiện t́m được theo vị trí các vùng ở ngoài da trước khi kết luận bất thường t́m thấy thuộc cơ quan nào. Trước khi khám ta cần nắm được:

1) PHÂN KHU VÙNG BỤNG:

a) Các điểm mốc: nũi ức, điểm thấp của khu sường trước rốn, gai chậu trước trên, đường giữa, đường giữa đ̣n hay giữa cung đùi

b) Các điểm đau thông thường: Điểm túi mật Murphy bờ ngoài cơ thẳng, bờ sường phải. Điểm ruột thừa Mc. Burney 1/3 ngoài đường rốn gai-chậu trước trên. Vùng đầu tụy ống mật Chauffard Rivet. Điểm mũi ức. Điểm sườn lưng (sườn 12 cơ thắt lưng).

c) Các vùng: phân khu vùng bụng theo 2 cách 4 ô bên trái , dưới trái, trên phải, dưới phải chi bởi đường giữa và đường qua rốn (h́nh 1), hay 9 vùng, phân định bởi 2 đường kẻ ngang qua bờ dưới sườn và đường qua 2 gai chậu trước trên và 2 đường giữa cung đùi phải trái thành 9 vùng với các nội tạng tương ứng bên dưới.

d) Phân khu vùng bụng ( H́nh 2 )

· Vùng thượng vị

· Vùng hạ sườn phải

· Vùng hạ sườn trái

· Vùng rốn

· Vùng mạng mỡ phải

· Vùng mạng mỡ trái

· Vùng hạ vị

· Vùng hố chậu phải

· Vùng hố chậu trái
* Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn nơi có điểm thấp nhất; đường dưới qua 2 gai chậu trước trên
Kẻ 2 đường dọc ổ bụng : qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên 1 đường)
Như vậy sẽ chia ổ bụng ra thành 9 vùng, 3 tầng mỗi tầng 3 vùng
* Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chău ở dưới.

e) H́nh chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng:

· Vùng thượng vị
* Thùy gan trái
* Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị.
* Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật
* Tá tràng
* Tụy tạng
* Đám rối thái dương
* Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng
* Tỉnh mạch chủ bụng
* Hệ thống bạch huyết

· Vùng hạ sườn phải
* Thùy gan phải
* Túi mật
* Góc đại tràng phải
* Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải

· Vùng hạ sườn trái
* Lách
* Một phần dạ dày
* Góc đại tràng trái
* Đuôi tụy
* Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái.

· Vùng rốn:
* Mạc nối lớn: không chỉ ở vùng này mà tỏa đi nhiều vùng trong ổ bụng
* Đại tràng ngang
* Ruột non
* Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột
* Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo
* Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên
* Tỉnh mạch chủ bụng

· Vùng mạng mỡ phải
* Đại tràng lên
* Thận phải
* Ruột non

· Vùng mạng mỡ trái
* Đại tràng xuống
* Thận trái
* Ruột non

· Vùng hạ vị
* Ruột non
* Trực tràng và đại tràng sigma
* Bàng quang
* Đoạn cuối của niệu quản
Ở phụ nữ có thêm bộ phận sinh dục: tử cung, 2 ṿi trứng, dây chằng rộng, dây chằng tṛn, động tỉnh mạch tử cung

· Vùng hố chậu phải
* Manh tràng
* Ruột non, chủ yếu là ruột cuối
* Ruột thừa
* Buồng trứng phải
* Động, tỉnh mạch chậu góc phải
* Hệ thống hạch bạch huyết
* Một phần cơ đáy chậu

· Vùng hố chậu trái
* Đại tràng sigma
Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel)
* Buồng trứng trái
* Động, tỉnh mạch chậu góc trái
* Hệ thống hạch bạch huyết
* Một phần cơ đáy chậu
Phía sau:vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản

Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối v́ một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải.Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái. Thận sẽ không nằm trong hố chậu b́nh thường, manh tràng, ruột thừa không nằm trong hố chậu phải mà ở vùng hạ sườn phải, v.v…

2. CÁCH KHÁM BỤNG

* Nguyên tắc:

- Khám nhẹ nhàng, từ nông tới sâu, từ chỗ không đau tới chỗ đau.

- Đặt sát cả hai bàn tay vào thành bùng, không nên chỉ dùng năm đầu ngón tay.

- Khám nơi có đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, xoa tay trước khi khám, phải giải thích cho BN yên tâm.

* Tư thế BN và BS.

- BN nằm ngửa, 2 tay duỗi thẳng 2 bên người, 2 chân co (đùi tạo với mặt giường góc 60^o), miệng há thở đều và sâu để thành bụng mềm, cới áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.

- BS ngồi bên phải.

a. Nhìn:

- ^: bụng thon, tròn đều, di động theo nhịp thở; rốn lõm.

- Bệnh lý:

+ Chướng hay lõm lòng thuyền?

+ Có cân đối hai bên không? (Nếu bụng lép hay chướng cân đối hai bên: tổn thương lan rộng toàn ổ bụng; nếu không cân đối: tổn thương có tính chất khu trú).

+ Rốn lồi: thoát vị rốn, có nước.

+ Di động theo nhịp thở không? (bụng không di động theo nhịp thở gặp trong những trường hợp khiến đau bụng quá mức: viêm phúc mạc, chảy máu trong ổ bụng…)

+ Có dấu hiệu rắn bò không? (tắc hẹp ống tiêu hóa). Phân biệt với thành bụng mỏng yếu, có thể thấy quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau…

+ Tuần hoàn bàng hệ. Cần phân biệt với trường hợp người gầy suy mòn, có thể thấy một số mạch máu nổi rõ hơn vì mất lớp mỡ dưới da bụng.

+ Có sẹo mổ/ sẹo thương tích trên thành bụng không? (tắc ruột sau mổ).

+ Có chỗ nào gồ lên không? (thoát vị, vùng hạ sườn phải cao (gan to, túi mật to))

b. Sờ:

* Nguyên tắc:

+ Sờ từ chỗ không đau đến chỗ đau.

+ Sờ từ dưới lên trên.

* Phương pháp:

+ Bảo BN thở đều.

+ Áp cả lòng bàn tay vào bụng, sờ nhịp nhàng theo nhịp thở của BN.

+ Khi sờ đến vùng nghi ngờ, sờ theo nhịp thở: khi BN thở ra (bụng lõm xuống) thì ấn xuống sâu, khi hít vào (bụng phồng lên) tay nâng lên cùng nhưng không không nhấc khỏi thành bụng.

* Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm, không đau, không sờ thấy lách, thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuỳ trái dưới mũi ức), không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.

* Bệnh lý: Những thay đổi của thành bụng:

- Thành bụng phù nề: khám thấy dày và ấn vào có vết lõm.

- Thành bụng căng: có nước hoặc hơi.

- Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn, chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do lao…

- Thành bụng co cứng và co phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời BN kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do bất cứ nguyên nhân gì.

* Tìm các điểm đau:

- Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải. Đau khi viêm túi mật. Đau khi viêm túi mật.

Nghiệm pháp Murphy: ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật rồi bảo BN hít vào sâu, nếu đau BN phải dừng thở lại đột ngột ® nghiệm pháp (+).

- Điểm ruột thừa (điểm Mac Burney): điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải và rốn. Đau khi viêm ruột thừa.

- Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa, gặp trong các bệnh dạ dày, sỏi mật, giun chui ống mật, viêm túi mật.

- Vùng đầu tuỵ và ống mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng, một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.

- Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận…

* Tìm các dấu hiệu:

+ Dấu hiệu chạm thắt lưng.

+ Dấu hiệu bập bềnh.

* Phát hiện một khối u ở bụng:

- Vị trí.

- Hình thể (tròn, dài, dẹt…), kích thước (cm)

- Bờ: tròn, sắc, đều, lồi lõm.

- Bề mặt: nhẵn, gồ ghề.

- Mật độ cứng hay rắn, chắc hay mềm: lách to thường có mật độ chắc, K gan thường rắn, gan ứ máu thường mềm.

- Đau hay không đau? Đau thường biểu hiện của viêm nhiễm.

- Có di động theo nhịp thở, theo tư thế BN không? Ví dụ:

+ Khối u lách thường di động theo nhịp thở

+ Khối u dạ dày không di động theo nhịp thở nhưng có thể đẩy đi đẩy lại được, hoặc thay đổi theo tư thế bệnh nhân, khối u cũng chạy theo.

- Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nông, khối u thận ở sâu.

- Chạm thắt lưng (+): khổi u ở phía sau.

- Dấu hiệu bập bềnh (+): khối u nằm trong tổ chức lỏng lẻo, thường là thận to.

- Có đập theo nhịp đập động mạch chủ hay không? (nếu có à khối u ở sát ngay động mạch chủ , cần phải phân biệt với động mạch chủ bụng)

- Nghe khối u: có tiếng thổi hay không?

- Độ nông sâu của khối u: khối u ở phía trước hay phía sau ổ bụng.

Ø Chú ý:

- Một số tạng di động theo nhịp thở: gan, lách, túi mật.

- Phát hiện khối u trong ống tiêu hoá di động: vị trí khối u, di động khi đẩy đi đẩy lại hoặc thay đổi theo tư thế.

- Một số u có cuống, mạc nối thì không di động.

c. Gõ:

- Gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.

- Chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng.

- Bình thường:

+ Diện đục trước gan: tính từ bờ sườn (P) trở lên là 6 – 12 cm theo đưòng giữa đòn, 4 – 8 cm theo đường giữa ức.

+ Vùng túi hơi dạ dày (khoang Traube): hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát với mũi ức.

+ Vùng lách: nằm ở đường lách sau, giữa xương sườn 9 – 10 – 11. Gõ đục.

- Bệnh lý:

+ Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.

+ Gõ đục toàn bộ hoặc đục ở thấp, trong ở cao: dịch trong ổ bụng

+ Mất vùng đục của gan: có hơi trong ổ bụng (thủng tạng rỗng)

+ Khoang Traube mất trong: gan to choán chỗ của dạ dày hoặc khổi u dạ dày vùng túi hơi.

d. Nghe bụng :

- Chẩn đoán các khối u:

+ Khối u gan: thổi tâm thu thượng vị, lan sang HSP. Nếu mạch máu phát triển nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục.

+ Khối u tuỵ: tiếng thổi tâm thu thượng vị, lan sang trái, đằng sau lưng cũng có thể nghe thấy.

+ Bụng chướng có dấu hiệu tắc ruột.