Y Khoa Viet Nam

Viêm gan mạn là một trong những hình thái bệnh lý thường gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất 6 tháng. Viêm gan mạn thường là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên ở nhiều trường hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai đoạn mạn tính mà thôi.

Tiến triển của viêm gan mạn có thể khỏi nhưng những trường hợp nặng thường dẫn tới xơ gan và ung thư tế bào gan ( đặc biệt là viêm gan mạn hoạt động do các virut viêm gan B, C ).

Nguyên nhân gây ra viêm gan mạn có nhiều nhưng 3 loại chính được công nhận là : viêm gan mạn do virut, viêm gan mạn do thuốc và viêm gan mạn do tự miễn.

I. Phân loại viêm gan mạn
1. Phân loại theo nguyên nhân:
- Viêm gan mạn do virut : Một số đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là huyết thanh học cho phép chẩn đoán viêm gan do virut B, C và B + D ( không loại trừ còn có virut khác nữa ).
- Viêm gan mạn tự miễn : Dựa vào chẩn đoán huyết thanh, người ta phân ra các typ 1,2,3.
- Viêm gan mạn do thuốc
- Viêm gan mạn không rơ nguyên nhân hay viêm gan mạn có nguồn gốc ẩn.

2. Phân loại viêm gan mạn ứng dụng trong thực hành lâm sàng :
Căn cứ vào tổn thương mô học và tiến triển của bệnh, người ta chia viêm gan mạn ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ) : Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy và viêm gan mạn hoạt động.

a. Viêm gan mạn tồn tại ( chronic persistent hepatitis ):
Thâm nhiễm tế bào viêm chỉ khu trú trong khoảng cửa, không xâm lấn vào tiểu thùy gan. Không có hoại tử mối gặm hoặc hoại tử cầu nối, nhưng có thể có xơ hoá nhẹ quanh khoảng cửa. Hình ảnh tái tạo các tế bào gan là thường thấy.

- Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn tồn tại : Rất mờ nhạt, ít triệu chứng và triệu chứng thường nhẹ ( mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn ). Thể trạng bệnh nhân viêm gan mạn tồn tại hầu như bình thường. Khám chỉ thấy gan to mà ít thấy các triệu chứng của viêm gan mạn khác. Men transaminase tăng nhẹ.

- Tiến triển của viêm gan mạn tồn tại : thường diễn biến chậm, giảm dần và có thể khỏi. ít khi viêm gan mạn tồn tại tiến triển nặng lên thành viêm gan mạn hoạt động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ).

b. Viêm gan mạn tiểu thùy ( chronic lobular hepatitis)
Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm gan mạn tồn tại. Trước đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm gạn mạn tồn tại.

- Về tổn thương mô học : ngoài thâm nhiễm viêm ở khoảng cửa còn thấy viêm lan cả vào trong tiểu thùy gan. Trong tiểu thùy gan, có thể thấy ổ hoại tử gần như viêm gan cấp mức độ nhẹ. Giới hạn các tiểu thùy còn nguyên vẹn. Có thể có xơ hoá nhẹ quanh khoảng cửa.

- Về lâm sàng : viêm gạn mạn tiểu thùy biểu hiện các triệu chứng rơ hơn viêm gan mạn tồn tại, đôi khi có đợt bột phát giống như viêm gan cấp. Men transaminase tăng vừa.

- Tiến triển của viêm gan mạn tiểu thùy : giống như viêm gan mạn tồn tại, tức là chuyển thành viêm gạn mạn hoạt động và xơ gan là hiếm ( trừ do nguyên nhân virut )

c. Viêm gan mạn hoạt động ( chronic active hepatitis)
Đặc điểm tổn thương mô học của viêm gan mạn hoạt động là sự thâm nhiễm dày đặc của các tế bào đơn nhân ở khoảng cửa và xâm lấn vào tiểu thùy gan ( ở viêm gan mạn do tự miễn có nhiều plasmocyt xâm nhập ).

Hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối là hiện tượng tái tạo các đám tế bào tạo nên các tiểu thùy giả hoặc đảo lộn tiểu thùy khi tổ chức xơ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn mô học của viêm gan mạn hoạt động ít nhất phải có là hoại tử mối gặm.

Hoại tử cầu nối có thể thấy ở viêm gan cấp nhưng ở viêm gan mạn hoạt động có hoại tử cầu nối là biểu hiện tiến triển đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối sẽ phát triển thành cầu xơ chia cắt các tiểu thùy gan hình thành các cục tân tạo ( nodules ) và phát triển tới xơ gan.

II. Viêm gan mạn do virut
Hầu như chỉ có virut viêm gan B, C và D mới gây viêm gan mạn

1.Viêm gan mạn B
Khả năng xuất hiện viêm gạn mạn B sau khi nhiễm virut viêm gan B thay đổi theo lứa tuổi. Trẻ nhiễm virut viêm gan B sau đẻ thường không có biểu hiện triệu chứng nhưng 90% sẽ trở thành người mang virut mạn tính.

Trẻ lớn và những người lớn khi nhiễm virut viêm gan B lại thường có biểu hiện lâm sàng rơ rệt của viêm gan cấp nhưng nguy cơ thành mạn chỉ khoảng 1%. Tuy vậy, viêm gan mạn B có thể xuất hiện ở bệnh nhân chưa có viêm gan B cấp.

- Mức độ của viêm gan mạn B : rât khác nhau từ nhẹ đến nặng. Đánh giá mức độ của viêm gan mạn B người ta cũng căn cứ vào mô bệnh học, nhưng quan trọng hơn là dựa vào mức độ nhân lên của virut viêm gan B ( HBV ).

Trong giai đoạn nhân lên mạnh của HBV ( HBeAg + , HBV – DNA +, HBcAg+ trong tế bào gan ) thì mức độ nặng hơn. Ngược lại trong giai đoạn không nhân lên của HBV ( HBeAg - , anti – HBe + , HBcAg – trong tế bào gan ) thì viêm gan mạn B nhẹ hoặc chỉ là mang HBV không triệu chứng.

- Tiến triển : nhiễm HBV mạn, đặc biệt là mắc từ khi sinh sẽ tăng nguy cơ dẫn đến ung thư tế bào gan. Viêm gan mạn B hoạt động thì nhiều khả năng tiến triển đến xơ gan và k tế bào gan.

2. Viêm gan mạn D ( viêm gan mạn do virut Delta )
Kể cả đồng nhiễm virut viêm gan D ( HDV ) với virut viêm gan B ( HBV ) hoặc bội nhiễm HDV trên bệnh nhân HBV đều có thể dẫn tới viêm gan mạn. Nhưng khi đồng nhiễm thường làm nặng thêm viêm gan cấp và dể thành viêm gan ác tính, bội nhiễm HDV trên người mang HBsAg mạn tính làm tăng khả năng tiến triển thành viêm gan mạn.

- Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn D hay viêm gan mạn B không phân biệt được hay nói khác đi là viêm gan mạn D cũng có biểu hiện lâm sàng như viêm gan mạn B.

- Đặc điểm huyết thanh học của viêm gan mạn D là có sự hiện diện của kháng thể anti – LKM ( Liver Kidney Microsomes – kháng thể kháng Microsome của gan, thận ) lưu hành trong máu. ở bệnh nhân viêm gan mạn D có anti – LKM-3, khác với anti – LKM-1 có ở bệnh nhân viêm gan mạn tự miễn và viêm gan mạn C.

3. Viêm gan mạn C
Là viêm gan mạn tiến triển thầm lặng, nhiều trường hợp không hề có triệu chứng và ngay cả men Transaminase cũng bình thường. Chẩn đoán những trường hợp này chủ yếu dựa vào sinh thiết gan.

- Biểu hiện lâm sàng : viêm gan mạn C cũng giống như viêm gan mạn B nhưng nói chung triệu chứng mờ nhạt hơn, hiếm gặp vàng da, tổn thường ngoài gan ít hơn, men Transaminase dao động và thấp hơn. Triệu chứng thường thấy là mệt mỏi, xét nghiệm huyết thanh học một số trường hợp có thể thấy sự có mặt của kháng thể anti – LKM-1 như ở bệnh nhân viêm gan tự miễn Typ 2.

- Về tiến triển : Có 50 – 70% số ca viêm gan mạn C tiến triển sau viêm gan C cấp, tiến triển tới xơ gan sau 10 năm là 20%. Khoảng 50% bệnh nhân viêm gan mạn C sẽ thành xơ gan kể cả những bệnh nhân viêm gan mạn C không có triệu chứng và không có men Transminase tăng.

Nhưng đáng chú ý là những bệnh nhân nhiễm HCV – RNA với nồng độ cao và thời gian nhiễm lâu. Viêm gan mạn C tiến triển tới xơ gan và ung thư tế bào gan nhưng thường là rất chậm sau vài năm.

III. Viêm gan mạn tự miễn
- Là viêm gan mạn tiến triển do tự miễn có đặc điểm tiến triển liên tục tới xơ gan và suy gan, tỷ lệ tử vong cao tới 40% sau 6 tháng nếu không được điều trị

- Về biểu hiện lâm sàng : khởi phát có thể âm thầm hoặc đột ngột ở những phụ nữ trẻ tuổi hoặc trung niên. Những triệu chứng của viêm gan tương tự như viêm gan mạn do virut nhưng thường thấy những biểu hiện tổn thương ngoài gan nặng nề hơn như : đau khớp, cường lách, viêm động, tĩnh mạch, viêm cầu thận, rối loạn đông máu ...

- Những trường hợp nặng thường dẫn tới xơ gan, suy gan và hôn mê gan. Xơ gan và ung thư gan là những triệu chứng muộn của viêm gan mạn tự miễn

- Xét nghiệm máu ngoài men Transaminase và bilirubin tăng còn tháy Globulin tăng. Kháng thể kháng nhân ( ANA ) và kháng thể cơ trơn thường thấy nhưng ít đặc hiệu.

Viêm gan mạn tự miễn được chia làm 3 Typ :
* Viêm gan mạn tự miễn typ 1 : Globulin máu cao, ANA ( + ) , hay gặp ở phụ nữ trẻ
* Viêm gan mạn tự miễn typ 2 : ANA ( - ) nhưng anti – LKM ( + ) giống như viêm gan mạn C.
* Typ 2a : có anti – LKM 1 cao và đáp ứng với điều trị cocticoid ( thường gặp ở phụ nữ trẻ Tây Âu.
* Typ 2b : là viêm gan mạn tự miễn kết hợp với viêm gan mạn C có Globulin máu bình thường, anti – LKM 1 thấp đáp ứng vơi điều trị Interferon (thường ở người lớn tuổi vùng Địa Trung Hải )
* Viêm gan mạn tự miễn typ 3 : không có ANA và anti – LKM 1 nhưng có kháng thể với kháng nguyên gan hoà tan ( đa số là nữ ).

- Về tiến triển : những bệnh nhân ở mức độ vừa và nhẹ, tổn thương mô học ở mức hạn chế ( chỉ có hoại tử mối gặm, chưa có hoại tử cầu nối ) thì tiến triển đến xơ gan là hạn chế. Trong viêm gan mạn tự miễn nặng, men gan Aminotransferase tăng > 10 lần, Globulin máu cao, Marker cao, tổn thương mô học nặng ( hoại tử cầu nối hoặc tổn thương đa tiểu thùy), tiến triển đến suy gan và tử vong tới 40% trong vòng 6 tháng nếu không được điều trị. Những trường hợp khác có thể có biến chứng muộn : xơ gan và ung thư gan.

IV.Viêm gan mạn do thuốc và nhiễm độc
Là những tổn thương viêm gan do nhiễm độc hoặc do dị ứng, hoặc kết hợp cả hai bởi các thuốc, các độc tố trong tự nhiên và công nghiệp ( hoá chất ). tổn thương gan do thuốc và chất độc có thể từ nhẹ đến nặng và thậm chí là hoại tử gan lan tràn.

Thuốc và chất độc có thể gây ra viêm gan ( VG ) cấp, viêm gan mạn ( VGM ), xơ gan và ung thư tế bào gan. Theo Bluger có thể kể đến một số thuốc và chất độc sau :