- Phân biệt viêm phổi cộng đồng và viêm phổi trong bệnh viện.
- Mô tả đường xâm nhập của các chủng vi trùng gây bệnh.
- Nêu yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện.
- Phân tích giá trị của các khảo sát cận lâm sàng trong viêm phổi.
- Ước đoán được chủng vi trùng gây bệnh và phác đồ điều trị thích hợp.
- Nêu biện pháp phòng ngừa đối với viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện.
Viêm phổi là một bệnh khá nặng, có tỉ lệ mắc phải và tỉ lệ tử vong khá cao. Ở Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh do nhiễm trùng.
Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm nhiễm và đông đặc của nhu mô phổi, gây ra bởi nhiều tác nhân gây nhiễm như vi trùng, mycoplasma, chlamydiae, rickettsiae, virus, nấm và ký sinh trùng.
Trong khuôn khỗ của bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến viêm phổi do các chủng vi trùng. Viêm phổi do từng chủng vi trùng đều có những đặc điểm về dịch tễ học, bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và diễn tiến khác nhau. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, người ta thường chia thành 2 nhóm bệnh: viêm phổi cộng đồng và viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.
Viêm phổi cộng đồng là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Trái lại, các trường hợp viêm phổi xuất hiện > 72 giờ sau khi nhập viện được gọi là viêm phổi trong bệnh viện. Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về xếp loại của các trường hợp viêm phổi xảy ra ở các nhà an dưỡng, trại tâm thần…, các trường hợp này cũng nên được xếp vào viêm phổi trong bệnh viện.
II. DỊCH TỄ HỌC
1.Viêm phổi cộng đồng:
Viêm phổi cộng đồng là bệnh khá phỗ biến. Theo thống kê của Hoa kỳ, có khoảng 2 - 4 triệu trường hợp viêm phổi hàng năm, khoảng 10 - 12 trường hợp/1000 người mỗi năm, và thường xảy ra ở 2 đầu của thang tuổi tức là ở nhóm tuổi già trên 75 tuổi và nhóm tuổi nhỏ dưới 5 tuổi.
Tỉ lệ viêm phổi là 11,6/1000 người ở nhóm trên 75 tuổi so với 0,54/1000 người ở nhóm 35 - 44 tuổi.
2.Viêm phổi trong bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ 13 - 18% trong số các nhiễm trùng bệnh viện và xảy ra với tần suất 4 - 7 / 1000 trường hợp nhập viện.
Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ 0,8 - 0,9% ở các khoa nội hay ngoại, 17,5% ở các bệnh nhân hậu phẫu và 10 - 25% ở các bệnh nhân khoa săn sóc đặc biệt.
Tỉ lệ viêm phổi có liên quan đến thở máy khá cao 6 - 30%.
Tử vong do viêm phổi bệnh viện thay đổi từ 20 - 50% và là nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất.
Tỉ lệ tử vong còn cao hơn nếu tác nhân gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
A.ĐƯỜNG VÀO:
Các vi khuẩn gây bệnh vào phổi qua một trong các đường sau:
1.Nhiễm các vi sinh vật trú đóng trên vùng hầu họng:
Đây là đường vào phỗ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh. Trên niêm mạc vùng mủi hầu của người bình thường khỏe mạnh vẫn có thể mang tạm thời các tác nhân gây bệnh như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis (người lành mang trùng).
Các vi trùng kỵ khí thường xuất phát từ các kẽ răng và các mãng bám răng. Sự hiện diện của các trực trùng gram âm hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh (<2%)>10mm thường bị giữ lại ở mủi và đường hô hấp trên.
Các hạt có đường kính nhỏ từ 3 - 5 mm có mang 1 -2 vi trùng và thường lơ lửng trong không khí cho đến khi bị hít vào phổi. Các hạt này quá nhỏ nên thường vượt qua được hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên, đến được các tiểu phế quản thậm chí đến phế nang và khởi phát nhiễm trùng. Các trường hợp viêm phổi do Hemophilus influenza, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào phổi theo đường này.
3. Theo đường máu:
Thường gặp nhất là viêm phổi do Staphylococcus aureus. Người bệnh thường có viêm nội tâm mạc do vi trùng ở tim phải hoặc tim trái, chích xì ke hoặc bị nhiễm trùng các ống xông (catheter) tĩnh mạch hoặc động mạch.
4. Nhiễm trực tiếp:
Người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản hoặc từ các vết thương thấu ngực. Rất hiếm gặp.
5. Theo đường tiếp cận:
Vi trùng có thể lan tràn từ các cơ quan lân cận bị nhiễm trùng.
B. TỔN THƯƠNG PHỔI:
Sau khi các tác nhân gây bệnh vào đến các tiểu phế quản hoặc phế nang, tình trạng nhiễm trùng sẽ khởi phát và diễn tiến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc phổi hay họai tử phổi tùy thuọc vào 2 yếu tố:
đặc tính của vi trùng gây bệnh và có hay không sự tắc nghẽn phế quản do khối u hay dị vật. Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae hầu như không khi nào gây họai tử, ngược lại, các truờng hợp nhiễm trùng phổi do vi trùng kỵ khí thì thường có tạo mủ.
C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.Yếu tố người lành mang trùng và hít dịch vào phổi:
Hầu hết các viêm phổi bệnh viện đều do hít vi trùng trú đóng từ hầu họng hoặc từ dạ dày vào cây khí phế quản. Hiện tượng này xảy ra ở khoảng 45% người khỏe mạnh và rất thường xuyên ở người có rối loạn ý thức, rối loạn nuốt, giảm phản xạ nôn, chậm tiêu, giảm nhu động ruột.
Tỉ lệ có mang vi trùng trú đóng là 35% ở người bệnh trung bình và 73% ở người bệnh nặng. Viêm phổi xảy ra với tỉ lệ 23% ở người có mang mầm bệnh so với chỉ có 3,3% ở người không mang mầm bệnh.
Thông thường dịch dạ dày không chứa vi trùng nhờ pH acid có khả năng diệt trùng. Ở những người lớn tuổi, giảm acid dạ dày, điều trị với antacid hoặc ức chế H2, tỉ lệ có mang vi trùng ở dạ dày tăng cao.
2. Đặt nội khí quản:
Đặt nội khí quản không những làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu họng và khí quản mà còn làm cho vi trùng dễ đi vào phổi. Hơn nửa, vì ống nội khí quản không được thay thường xuyên, 95% ống nội khí quản đều có chứa vi trùng khi được xem dưới kính hiển vi điện tử.
3. Các ống máy thở và sự ngưng tụ hơi nước:
Các thiết bị này thường có vi trùng trú đóng nhất là các loại máy thở có buồng làm ẩm. Đối với các loại máy có bộ phận trao đổi nhiệt và ẩm (HME= Heat moisture exchanger), sự ngưng tụ hơi nước không xảy ra và hạn chế được sự trú đóng của vi trùng nhưng nó làm tăng khoảng chết và dễ bị nghẹt bởi các chất tiết gây tăng kháng lực của máy.
4. Ống sonde mủi - dạ dày:
Ống sonde mủi - dạ dày thường được đặt để kiểm soát dịch dạ dày, ngừa giãn dạ dày và nuôi ăn. Ống sonde mủi - dạ dày không thực sự là 1 yếu tố nguy cơ trực tiếp đối với viêm phổi mà nó chính là yếu tố nguy cơ của viêm xoang trong bệnh viện, nhiễm vi trùng vùng hầu họng và hồi lưu thực quản - dạ dày. Viêm xoang trong bệnh viện có liên quan với viêm phổi bệnh viện, và các chủng vi trùng thường gặp là P. aeruginosa, S. aureus, Acinobacter, Candida albicans.
5.Nuôi ăn qua ống sonde dạ dày:
Nuôi ăn qua ống sonde dạ dày với pH cao có thể làm tăng vi trùng trú đóng ở dạ dày, làm dễ trào ngược và gây viêm phổi. Nên cho bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi để hạn chế trào ngược và cần hết sức lưu ý để tránh làm nhiễm khuẩn ống nuôi ăn.
IV. LÂM SÀNG:
A. Viêm phổi cộng đồng
Người ta thường chia ra 2 hội chứng: viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình. Mặc dù ngày nay người ta nhận thấy sự phân biệt này không rõ rệt lắm nhưng chúng cũng có giá trị ít nhiều trong chẩn đoán.
1.Viêm phổi điển hình:
Thường do Streptococcus pneumoniae nhưng đôi khi cũng có thể do các loại vi trùng khác như Hemophilus influenzae…Khởi bệnh sốt cao đột ngột, ho đàm mủ và đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hít thở mạnh).
Đàm màu rỉ sét thường điển hình cho viêm phổi do Streptococcus pneumoniae và đàm có mùi hôi thường gặp trong viêm phổi do vi trùng kỵ khí. Khám lâm sàng thấy có dấu hiệu của hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang) và có thể nghe được ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương.
2.Viêm phổi không điển hình:
Thường do Mycoplasma pneumoniae nhưng cũng có thể do Legionnella pneumophila, Chlamydiae pneumoniae, Pneumocystic carinii, Streptococcus pneumoniae… Khởi bệnh từ từ, ho khan và các triệu chứng ngoài phổi nổi bật hơn như nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy…
Ngoài ra còn các triệu chứng hiếm gặp như
+ Mycoplasma pneumoniae có thể gây các biến chứng hồng ban đa dạng, thiếu máu tán huyết, viêm não.
+ Legionella pneumoniae có thể gây các rối loạn thần kinh, rối loạn chức năng thận và gan, hạ Natri/máu.
+ Chlamydiae pneumoniae có thể gây đau họng, khàn tiếng, khò khè…
Một số trường hợp viêm phổi do vi trùng thường xuất hiện thứ phát sau nhiễm virus, đặc biệt đối với các virus cúm, sởi và thủy đậu do hậu quả của sự phá hủy hàng rào chất nhầy - lông chuyển của khí đạo.
Viêm phổi bội nhiễm sau nhiễm virus có thể tiếp liền ngay sau đó hoặc sau vài ngày tạm thời giảm bớt triệu chứng, biểu hiện bởi tình trạng bệnh nhân xấu đi, xuất hiện sốt, ớn lạnh, ho đàm và đau ngực.
Viêm phổi hít do vi trùng kỵ khí: Các biểu hiện thường gặp là ho đàm mủ và rất hôi, thường gặp ở những người có bệnh lý vùng răng miệng (viêm nha chu). Trong nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do vi trùng kỵ khí rất giống với lao phổi: ho ít, sốt nhẹ, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, đau ngực và ho đàm vướng máu kéo dài nhiều tuần lễ.
B. VIêm phổi trong bệnh viện:
Viêm phổi trong bệnh viện thường rất khó chẩn đoán. Các biểu hiện có tính chất ước lệ của viêm phổi bệnh viện là sốt, đàm hóa mủ, bạch cầu tăng và xuất hiện những thâm nhiễm mới tiến triển trên phim phổi.
Tuy nhiên, sốt và bạch cầu tăng còn có thể do nhiều nguyên nhân viêm nhiễm và không viêm nhiễm khác. Đặt nội khí quản có thể gây viêm nhiễm tại chỗ và có đàm mủ.
Các thâm nhiễm xuất hiện trên X - quang phổi còn có thể do nghẹt đàm, xẹp phổi, nhồi máu phổi hoặc hội chứng ngập hô hấp cấp.
Ngoài ra viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân bị xơ gan hoặc urê huyết cao thường không gây sốt và viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân có bạch cầu thấp thường không có đàm mủ hoặc thay đổi trên X - quang phổi.
V. CÁC KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG:
A. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC
1. X - quang phổi:
X - quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu trong các bệnh lý viêm phổi. X - quang phổi có thể giúp:
+ Xác định chẩn đoán viêm phổi.
+ Định vị thương tổn trên phổi và ảnh hưởng đến các bộ phận liên quan như màng phổi, hạch rốn phổi.
+ Theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị.
+ Tuy nhiên hình ảnh X - quang phổi không thể giúp xác định tác nhân gây bệnh. Trong 1 số trường hợp, hình ảnh X - quang phổi kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch tễ học có thể giúp định hướng cho điều trị trong thời gian chờ đợi kết quả vi trùng học.
Các hình ảnh X - quang phổi trong viêm phổi được chia làm 4 dạng chính:
(1) Hình ảnh tổn thương phế nang:
Do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại biên. Đây là hình ảnh viêm phổi thùy điển hình, được đặc trưng bởi hình mờ tương đối đồng nhất chiếm 1 thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường - hơi phế quản (air - bronchogram) ở bên trong.
Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy, hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết. Nguyên nhân thường gặp nhất là do Streptococcus pneumoniae, tuy nhiên còn có thể do Klebsiella pneumoniae.
Ngoài hình mờ khá đồng nhất, các trường hợp viêm phổi do Klebsiella pneumoniae thường có hình ảnh khá đặc hiệu là rãnh liên thùy phồng, tuy nhiên các hình ảnh này không đủ tin cậy để xác định tác nhân gây bệnh mà cần phải có bằng chứng về vi trùng học.
(2) Hình ảnh tổn thương phế quản-phổi:
Xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trùng ở các phế quản và nhu mô phổi bao quanh nó. Biểu hiện trên X - quang phổi bởi những hình mờ lốm đốm không đồng nhất, những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.
Thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc Hemophilus influenzae không vỏ bọc. Đối với Staphylococcus aureus, hình ảnh đặc hiệu thường là những nang khí (pneumatocele) rải rác khắp 2 phổi tạo thành nhiều ổ áp- xe nhỏ, ngoài ra còn có thêm sự phối hợp của màng phổi đưa đến tràn dịch màng phổi tạo nhiều vách ngăn.
Mặt khác, tổn thương kiểu phế quản-phổi này còn thường gặp trong những trường hợp viêm phổi xuất hiện trên cơ địa giãn phế quản hoặc viêm phế quản mãn.
(3) Hình ảnh tổn thương mô kẽ:
Thường cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới - nốt khắp cả 2 phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới. Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất cho hình ảnh tổn thương mô kẽ. Cần phân biệt với các nguyên nhân không nhiễm trùng cũng cho hình ảnh tổn thương mô kẽ như bệnh collagen, sarcoidose, bụi phổi.
Ở những người suy giảm miễn dịch, nhất là những người nhiễm HIV-AIDS, nguyên nhân được nghĩ đến trước tiên là Pneumocystic carinii. Ở nhóm người này, các nguyên nhân không nhiễm trùng cần chẩn đoán phân biệt là viêm phổi do thuốc (bleomycin, methotrexate…), viêm phổi xạ trị, phù phổi…
(4) Thâm nhiễm dạng nốt:
Là những hình mờ, tròn, giới hạn rõ, đường kính > 1cm2 trên phim X - quang. Có thể gặp trong viêm phổi hít gây áp- xe phổi nhưng chưa tạo mức nước hơi hoặc viêm phổi do Nocardiose. Cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm.
2. CT Scan:
Chụp CT scan lồng ngực có thể được chỉ định trong 1 số trường hợp khó khăn trong chẩn đoán viêm phổi, nhất là khi các hình ảnh X - quang không điển hình.
CT scan có thể giúp xác định xem có hay không tình trạng tắc nghẽn do hạch hoặc u nội phế quản, có họai tử bên trong hay không, có ảnh hưởng đến màng phổi hay không…
CT scan còn đặc biệt hữu ích trong việc xác định khả năng cũng như vị trí để thực hiện các thủ thuật chọc dò xuyên thành ngực.
B. KHẢO SÁT VI TRÙNG HỌC
1.Xét nghiêm đàm
a. Cách lấy mẫu đàm:
Khạc đàm:
Kết quả xét nghiệm đàm có vai trò hết sức quan trọng trong việc xác định tác nhân gây bệnh và hướng dẫn điều trị. Giá trị của xét nghiệm đàm lại tùy thuọc vào phương pháp lấy mẫu đàm: phải lấy được chất tiết của đường hô hấp dưới sau khi ho.
Người bệnh cần được hướng dẫn kỹ để lấy được mẫu đàm đúng cách: Sau khi súc miệng và làm sạch họng, người bệnh hít sâu và nín thở khoảng 10 - 20 giây sau đó ho mạnh ra để khạc đàm.
Để đánh giá xem mẫu đàm được lấy có đạt yêu cầu không, người ta quan sát dưới kính hiển vi: một mẫu đàm tốt đòi hỏi phải có hiện diện 10 - 25 hoặc hơn các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính trên 1 quang trường x100, đồng thời không được có quá nhiều tế bào thượng bì tróc ra từ niêm mạc hầu họng (nếu có trên 10 tế bào thượng bì trên quang trường x100 cho thấy mẫu đàm này chưa đạt yêu cầu. Sự hiện diện của tế bào thượng bì trong mẫu đàm không những cho thấy mẫu đàm xuất phát từ đường hô hấp trên mà còn làm dễ nhầm lẫn giữa các chủng vi trùng gram dương thường trú hay bám trên bề mặt tế bào thượng bì với Streptococcus pneumoniae.
Phương pháp làm loãng đàm (Induced sputum): Có một số người không có đàm và do đó không thể có được mẫu đàm đạt yêu cầu. Trong những trường hợp này, người ta dùng cách “tạo ra đàm”: cho bệnh nhân hít dưới dạng khí dung nước muối ưu trương đã làm ấm 370C hoặc thuốc loãng đàm (Mucomyst) trong 10 - 15 phút, sau đó ho mạnh trong khoảng 15 - 20 phút. Đàm có thể có ngay sau đó hoặc trong vòng 2 -3 ngày sau và cần được giữ lại để xét nghiệm.
Chọc hút xuyên khí quản:
Kỹ thuật này khá phỗ biến trong vài thập niên trước đây nhằm mục đích loại trừ khả năng nhiễm phải vi trùng thường trú ở họng nhưng hiện nay ít được sử dụng. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách dùng catheter đâm xuyên qua sụn giáp nhẫn hướng về phía carina để lấy chất tiết.
Mặc dù độ nhạy khá cao nhưng độ đặc hiệu cũng thấp do vẫn có thể nhiễm phải các chủng vi trùng trú đóng trên cây khí phế quản nhưng không phải là vi trùng gây bệnh. Tai biến có thể gặp là nhiễm trùng tại chỗ, tràn khí trung thất hoặc tràn khí dưới da khi bệnh nhân ho nhiều.
b. Phết đàm:
Nhuộm Gram:
Một số chủng vi trùng thường có hình dạng khá đặc trưng và gợi ý rõ rệt là tác nhân gây bệnh khi hiện diện với số lượng đáng kể trên mẫu đàm. Các chủng này thường là Streptococcus pneumoniae (song cầu gram dương hình bầu dục), Hemophilus influenzae (trực trùng gram âm nhỏ đa dạng), M. catarrhalis (song cầu gram âm), Staphylococcus aureus (cầu trùng gram dương lớn tập trung từng đám)…
Cần lưu ý là Streptococcus pneumoniae rất dễ nhầm với các chủng vi trùng Streptococcus thường trú ở họng, nên chỉ gợi ý đến viêm phổi do Streptococcus pneumoniae khi hiện diện >10 song cầu gram dương hình bầu dục trên quang trường kính dầu.
Nhuộm Giemsa:
Thường nhằm tìm Pneumocystic carinii trong mẫu đàm của các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi. Nhuộm Giemsa mới có thể thấy được các thể dưỡng bào (trophozoite) và thể bào tử trong nang (intracystic sporozoite) của Pneumocystic carinii.
c.Cấy đàm:
Đối với phần lớn bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi trong bệnh viện, việc chẩn đoán nguyên nhân thường căn cứ vào kết quả kết hợp giữa phết đàm và cấy đàm. Cần lưu ý phải bảo đảm các tiêu chuẩn nghiêm nhặt khi lấy đàm như đã nêu trên thì mẫu cấy mới hữu ích trong việc chẩn đoán.
Tuy vậy, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân viêm phổi do Pneumococcus có mẫu cấy đàm dương tính. Các môi trường cấy thông dụng là môi trường thạch máu và môi trường Mac Conkey. Đối với những trường hợp nghi ngờ cần phải cấy trên các môi trường đặc biệt để tìm vi trùng lao, vi trùng kỵ khí, mycoplasma, nấm….
2. Miễn dịch hùynh quang:
Kỹ thuật miễn dịch hùynh quang sử dụng kháng thể đơn dòng có ích lợi trong việc chẩn đoán nhiễm trùng phổi do Legionella pneumophila.
Mẫu bệnh phẩm lấy từ các thủ thuật soi phế quản hoặc chọc hút xuyên thành ngực có giá trị hơn mẫu đàm vì tránh được phản ứng chéo với các chủng vi trùng khác thường trú hoặc trú đóng trên đường hô hấp trên. Ngoài ra, kỹ thuật này còn có thể phát hiện được viêm phổi do nhiều loại virus như influenza, parainfluenza, adenovirus, virus hợp bào hô hấp.
3. Cấy máu:
Được chỉ định ở những bệnh nhân viêm phổi nghi ngờ có du khuẩn huyết (bacteremia) từ ổ nhiễm trùng nơi khác như viêm nội tâm mạc do Staphylococcus aureus hay nhiễm trùng vết phỏng do Pseudomonas aeruginosa. Ngoài ra, viêm phổi do Streptococcus pneumoniae có 30% trường hợp có du khuẩn huyết.
4. Test huyết thanh học:
Các test huyết thanh học thường dùng trong chẩn đoán các loại viêm phổi do virus, nấm, Chlamydiae… Tuy nhiên kỹ thuật này ít có giá trị trong chẩn đoán sớm và hướng dẫn điều trị vì đòi hỏi nồng độ kháng thể phải tăng lên gấp 4 lần giữa giai đoạn cấp và thời kỳ hồi phục.
5. Tìm kháng nguyên vi trùng trong đàm
Các kỹ thuật thường dùng là ELISA, ngưng kết hạt Latex và điện di miễn dịch đối dòng trong đó kỹ thuật ELISA là nhạy nhất.
Các kỹ thuật này đã được ứng dụng đối với Streptococcus pneumoniae và Legionella pneumophila. Đối với Streptococcus pneumoniae, kỹ thuật ELISA có độ nhạy khá cao (70 - 90%) nhưng có nhiều dương tính giả có lẽ do khó phân biệt giữa vi trùng gây bệnh với vi trùng thường trú hay trú đóng (colonization).
6.Sinh học phân tử:
Kỹ thuật sinh học phân tử được biết đến nhiều nhất hiện nay là phản ứng trùng hợp chuỗi (PCR = Polymerase chain reactions). Kỹ thuật này thường được áp dụng để tìm vi trùng lao. Ngoài ra còn có thể được áp dụng để tìm Chlamydiae pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae với thời gian chỉ 1 - 2 ngày so với kỹ thuật cấy phải mất ít nhất 3 tuần.
C. CÁC THỦ THUẬT GÂY TỔN HẠI BỆNH NHÂN (INVASIVE PROCEDURE)
1. Soi phế quản
Khi các phương tiện không gây tổn hại đến bệnh nhân như X - quang phổi, CT scan, xét nghiệm đàm không giúp chẩn đoán xác định bệnh cũng như xác định tác nhân gây bệnh thì có chỉ định nội soi phế quản bằng ống soi mềm. Mặc dù là 1 thủ thuật gây tổn hại cho bệnh nhân nhưng soi phế quản tương đối an toàn, dễ chấp nhận cho người bệnh.
Trong các bệnh lý phổi do nhiễm trùng, soi phế quản giúp quan sát trực tiếp tổn thương ở đường hô hấp dưới và lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi trùng học nhằm xác định tác nhân gây bệnh. Có 3 cách lấy mẫu bệnh phẩm qua soi phế quản:
a. Bàn chải có bảo vệ (Protected specimen brush=PSB):
Bàn chải có bảo vệ là 1 dụng cụ bao gồm 2 ống thông lồng vào nhau để bảo vệ cho phần bàn chải nằm phía trong không bị nhiễm bởi các dịch tiết trên cây phế quản.
Khi đầu ống soi tiếp cận vị trí tổn thương, ống thông ngoài (outer catheter) sẽ di chuyển ra phía trước đồng thời nút bảo vệ bằng chất sinh học đặc biệt sẽ tự phân hủy để cho ống thông trong (inner catheter) đưa ra phía trước sát với chỗ tổn thương.
Cuối cùng, phần bàn chải nằm bên trong ống thông trong sẽ di chuyển ra phía trước và xoay vòng để lấy bệnh phẩm. Khi bàn chải được đưa vào và ống thông trong cũng trở về vị trí bên trong ống thông ngoài, ống soi phế quản sẽ được rút ra ngoài và bệnh phẩm sẽ được đem cấy ngay trong vòng 15 phút.
Để loại trừ các trường hợp ngoại nhiễm vi trùng trên đường hô hấp trên, người ta quy định ngưỡng chẩn đoán dương tính là có > 103 khúm vi trùng (colony - forming unit= CFU) trong 1 ml tương đương với 105 - 106 vi trùng trong mẫu bệnh phẩm. Kỹ thuật lấy mẫu này có độ đặc hiệu và độ nhạy khá cao, nhất là khi bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh trước khi lấy mẫu.
b. Rửa phế quản - phế nang (Bronchioalveolar lavage= BAL)
Kỹ thuật rửa phế quản - phế nang cổ điển hiện được thay thế bằng rửa phế quản - phế nang định lượng (quantitative BAL) bằng cách cho vào đầy 1 phân thùy phổi ít nhất 120ml nước muối sinh lý, sau đó dịch hút ra được đem cấy.
Ngưỡng để chẩn đoán dương tính của rửa phế quản - phế nang là 104 khúm vi trùng /ml tức là tương đương với nồng độ 105 - 106 vi trùng/ml dịch rửa. Kỹ thuật rửa phế quản - phế nang rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi với độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 70%. Rửa phế quản - phế nang có bảo vệ (protected BAL) với ống thông có gắn bóng ở đầu có độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với rửa phế quản - phế nang cổ điển.
c. Sinh thiết xuyên vách phế quản (Transbronchial biopsy=TBB)
Sinh thiết xuyên vách phế quản trong khi nội soi cũng có thể thực hiện trong chẩn đoán viêm phổi để lấy mẫu bệnh phẩm. Các chống chỉ định của kỹ thuật này là bệnh nhân không hợp tác, thiếu oxy máu nặng, rối loạn đông máu - cầm máu và cao áp động mạch phổi.
2. Chọc hút xuyên thành ngực (transthoracic needle aspiration):
Đây là kỹ thuật được chọn lựa hàng đầu đối với các tổn thương nằm ở ngoại biên có kích thước >1cm mà kỹ thuật soi phế quản thường không tiếp cận được tổn thương.
Người ta thường dùng kim có kích thước từ 18 - 22g, kim càng nhỏ thì tỉ lệ tai biến càng thấp.
Chọn lựa vị trí chọc hút nên dựa vào hướng dẫn của soi dưới màn hùynh quang (fluoroscopy), CT scan hoặc siêu âm (siêu âm chỉ thích hợp cho các tổn thương nằm cạnh màng phổi). Bệnh phẩm lấy được sẽ được đem nhuộm Gram, cấy, khảo sát tế bào học và một số xét nghiệm đặc biệt khác nếu cần.
Chống chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân không hợp tác, nghi ngờ nang sán nước(cyst hydatid), khí phế thũng có bóng khí, rối loạn đông cầm máu, cao áp động mạch phổi ….Tai biến thường gặp là tràn khí màng phổi và chảy máu.
3. Sinh thiết phổi mở:
Mặc dù sinh thiết phổi mở cho những bằng chứng khá chắc chắn của tổn thương phổi, kỹ thuật này ít được sử dụng vì những bất tiện và tai biến có thể gặp phải.
VI. ĐIỀU TRỊ:
A. Viêm phổi cộng đồng:
Mặc dù đã có nhiều cố gắng mở rộng sự hiểu biết về tác nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và sự ra đời của nhiều loại thuốc mới, nhưng điều trị ban đầu vẫn còn là điều trị phỏng chừng (empiric therapy) vì các lý do sau đây:
+ Các khảo sát cận lâm sàng để chẩn đoán tác nhân gây bệnh vẫn còn nhiều giới hạn. Mặc dù sử dụng các kỹ thuật hiện đại nhất, chỉ có khoảng 50% trường hợp viêm phổi có thể xác định được tác nhân gây bệnh.
+ Người ta có thể dự đoán tương đối chính xác các tác nhân gây bệnh căn cứ vào mức độ trầm trọng của bệnh, tuổi tác, sự hiện diện của bệnh đi kèm và sự phân bố dịch tễ của các chủng vi trùng tại điạ phương.
+ Việc điều trị càng sớm thì đem lại càng nhiều hiệu quả. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị của người bệnh có liên quan nhiều đến thời điểm đầu tiên sử dụng kháng sinh có hiệu quả hơn là liên quan với việc phân lập được chủng vi trùng.Việc điều trị phỏng chừng phải căn cứ vào 1 số nguyên tắc nhất định và đã có nhiều nguyên tắc được đề nghị
1. Dự đoán chủng vi trùng gây bệnh:
Theo Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa kỳ, khả năng đoán trước chủng vi trùng gây bệnh cần được căn cứ vào mức độ trầm trọng của bệnh (nhẹ, trung bình hoặc nặng), nơi điều trị (nội trú hay ngoại trú), tuổi (trên hoặc dưới 60 tuổi) và sự hiện diện của bệnh lý đi kèm.
Theo tài liệu này, bệnh nhân được chia ra thành 4 nhóm bệnh và tương ứng với mỗi nhóm có những chủng vi trùng thường gây bệnh (bảng 1)
Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất dù ở bất kỳ nhóm bệnh nào vẫn là S. pneumoniae. Ở người già và người hút thuốc lá, H. influenzae thường gặp nhất. Ngoài ra, viêm phổi hít cũng thường gặp và viêm phổi do vi trùng kỵ khí cần được nghĩ đến. Viêm phổi không điển hình và viêm phổi do virus rất phỗ biến ở người trẻ tuổi và vốn đang khoẻ mạnh.
Ở người già có bệnh lý mãn tính, vi trùng gram âm chiếm 20 - 40% trong số tác nhân gây bệnh và ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng Pseudomonas aeruginosa chiếm 10 - 15% trường hợp. Mặc dù Staphylococcus aureus không phải là tác nhân gây bệnh phỗ biến của viêm phổi cộng đồng, viêm phổi do chủng vi trùng này cũng cần được nghĩ đến ở những bệnh nhân tiểu đường, suy thận hay sau nhiễm virus.
Bảng 1: Dự đoán các chủng vi trùng gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng
2. Chọn lựa kháng sinh:
Sau khi đã phân nhóm bệnh và dự đoán chủng vi trùng gây bệnh, kháng sinh sẽ được chọn lựa phù hợp.
Đối với bệnh nhân nhóm I:
điều trị ban đầu nên sử dụng macrolide đường uống. Nếu bệnh nhân không thể dung nạp được erythromycin hay nghi ngờ do H. influenzae nhiều hơn nên dùng các macrolide phỗ rộng như azithromycin hay clarithromycin. Tetracycline là thuốc có thể được chọn thứ nhì nhưng có hiệu quả đối với S. pneumoniae kém hơn macrolide.
Ở bệnh nhân nhóm II:
H. influenzae thường gặp hơn nhưng S. pneumoniae vẫn là tác nhân gây bệnh phỗ biến nhất. Điều trị có thể sử dụng đơn đọc 1 loại kháng sinh như cephalosporin thế hệ thứ 2 đường uống (như cefuroxime), trimethoprim-sulfamethoxazole, hoặc một loại b lactam/ ức chế b lactamase (như amoxicillin-clavulanate). Nếu có nghi ngờ do M. pneumoniae hay Legionella, có thể kết hợp thêm với 1 loại macrolide.
Ở bệnh nhân nhóm III:
tức là những bệnh nhân phải nhập viện, bệnh không quá nặng, ở mọi lứa tuổi và có thể có hoặc không có bệnh đi kèm, điều trị khởi đầu nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch với cephalosporin thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 nhưng không đặc trị Pseudomonas (như cefuroxime, ceftriazone hoặc cefotaxim). Cũng có thể dùng b lactam/ ức chế b lactamase (như ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam). Nếu có nghi ngờ do M. pneumoniae hay Legionella, có thể kết hợp thêm với 1 loại macrolide, và chỉ cần dùng đường uống nếu bệnh nhân không quá nặng.
Ở bệnh nhân bị bệnh nặng (tức là nhóm IV):
điều trị khởi đầu cần dùng đường tĩnh mạch và phối hợp nhiều loại kháng sinh bao gồm macrolide kết hợp với 1 hoặc 2 loại đặc trị Pseudomonas.
Các loại đặc trị Pseudomonas gồm có: nhóm aminoglycosides, nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftazidime), nhóm fluoroquinolone (Ciprofloxacin), nhóm monobactam (Aztreonam), nhóm carbapenem (Imipenem), nhóm penicillin (piperacillin, azlocillin, mezlocillin) và nhóm b lactam/ ức chế b lactamase (ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam).
3. Đáp ứng với điều trị phỏng chừng:
Muốn đánh giá đáp ứng với điều trị cần phải căn cứ vào triệu chứng lâm sàng chứ không phải triệu chứng X - quang. Nếu điều trị phù hợp, triệu chứng lâm sàng sẽ cải thiện trong vòng 48 - 72 giờ. Nếu tình trạng bệnh nhân xấu hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ dùng kháng sinh, cần phải xem lại 1 cách cẩn thận chẩn đoán và tác nhân gây bệnh. Việc không đáp ứng với điều trị kháng sinh này có thể do
1. Chọn lựa kháng sinh không phù hợp với vi trùng gây bệnh
2. Tác nhân gây bệnh là vi trùng lao hoặc nấm.
3. Biến chứng của nhiễm trùng hoặc do điều trị (nhiễm trùng lan rộng hoặc viêm đại tràng do kháng sinh…)
4. Bệnh nhân bị viêm phổi không do nhiễm trùng.
5. Các bệnh lý đi kèm không ổn định.
Khi đó, việc thay đổi kháng sinh cần căn cứ vào các bằng chứng vi trùng học, và nếu cần thiết cần tiến hành các khảo sát cận lâm sàng chuyên sâu hơn. Khi lâm sàng đã cải thiện phần nào, kết quả vi trùng học cho thấy phù hợp cũng có thể thay đổi kháng sinh để chọn lựa loại rẻ tiền nhất mà có hiệu quả (phỗ hẹp).
Cũng cần lưu ý đến việc chuyển sang dùng kháng sinh đường uống. Mặc dù thời điểm cũng như các tiêu chuẩn để chuyển sang đường uống chưa được thống nhất, 1 số tác giả đề nghị rằng nên chuyển sang đường uống khi bệnh nhân không sốt trong 2 lần đo nhiệt độ trong vòng 8 giờ, số lượng bạch cầu/ máu về bình thường, không còn ho và khó thở và đường tiêu hóa hoạt động tốt.
B. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:
Giống như điều trị viêm phổi cộâng đồng, điều trị khởi đầu của viêm phổi trong bệnh viện cũng là điều trị phỏng chừng. Việc điều trị phỏng chừng này dưạ trên cơ sở
* Quyết định điều trị căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng. Chẩn đoán lâm sàng căn cứ vào sự hiện diện của 1 thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc diễn tiến tăng dần trên phim X - quang cộng với 2 trong các triệu chứng: sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ.
Có tác giả đề nghị dùng thang điểm sử dụng 6 tiêu chuẩn: sốt, số lượng bạch cầu, dịch tiết khí phế quản, tính chất đàm, X - quang phổi và oxy máu. Mặc dù các tiêu chuẩn về lâm sàng không đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhưng chúng đủ nhạy để quyết định điều trị. Nếu chỉ căn cứ vào các tiêu chuẩn vi trùng học, các biểu hiện sớm của viêm phổi cộng đồng có thể bị bỏ qua và điều trị chậm trễ.
* Người ta có thể dựa trên 1 số nguyên tắc chung để ước đoán chủng vi trùng gây bệnh và chọn lựa kháng sinh, căn cứ trên mức độ trầm trọng của bệnh, có hay không có các yếu tố nguy cơ và thời gian từ lúc nhập viện đến lúc khởi bệnh.
* Việc chọn lưạ kháng sinh còn phải tùy thuọc vào tần suất vi trùng thường gặp ở địa phương, bệnh viện hay khoa, tùy thuọc vào khả năng kháng thuốc của các chủng vi trùng cũng như vào tình trạng bệnh nhân có hay không có các bệnh lý phổi khác đi kèm như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, giãn phế quản, xơ nang phổi …
* Đối với các trường hợp suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, ghép cơ quan, giảm bạch cầu hạt, bệnh máu ác tính, sử dụng corticoid liều cao…, việc điều trị cần lưu ý đến bản chất sự mất sức đề kháng cơ thể, thời gian đã bị suy giảm miễn dịch, các điều trị để nâng sức đề kháng cơ thể và các bệnh lý đi kèm.
1. Ước đoán chủng vi trùng gây bệnh:
Các chủng vi trùng gây bệnh nhìn chung có thể được căn cứ vào mức độ trầm trọng của bệnh, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ và thời điểm khởi phát bệnh kể từ lúc nhập viện. Cần nhớ đây là bảng hướng dẫn tổng quát, và phải lưu ý đến yếu tố dịch tễ ở địa phương và yếu tố người bệnh.(Bảng 2)
2. Các phác đồ điều trị:
a. Phác đồ điều trị cơ bản (nhóm I,II)
- Piperacillin-tazobactam 3,375g TM mỗi 4giờ hoặc
- Piperacillin-tazobactam 4,5g TM mỗi 6giờ hoặc
- Cefotaxim 1 - 2 g TM mỗi 8 giờ hoặc
- Ceftriaxone 1g TM mỗi 12 giờ.
Clindamycin hoặc Vancomycin cộng với Ciprofloxacine TM hoặc Aztreonam.
b. Đối với nhóm III, ngoài phác đồ điều trị cơ bản trên, có thể sử dụng thêm các kháng sinh sau tùy trường hợp: (bảng3)
c. Phác đồ đối với nhóm IV, V (bảng 4)
VII. PHÒNG NGỪA
Viêm phổi cộng đồng:
Việc phòng ngừa đối với viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào tiêm chủng. Tiêm chủng phòng H. influenzae ở người già làm giảm tỉ lệ nhập viện vì viêm phổi do Hemophilus influenzae từ 48 đến 57%.
Đối với viêm phổi do Pneumococus pneumoniae, tiêm chủng không đem lại hiệu quả rõ rệt như H. influenzae nhưng cũng được khuyên nên thực hiện ở tất cả những người trên 65 tuổi.
Viêm phổi bệnh viện:
Vì tỉ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện khá cao, việc điều trị dự phòng cần được đặc biệt lưu ý. Nhìn chung, các biện pháp dự phòng bao gồm:
* Các biện pháp loại bỏ tác nhân gây bệnh nội sinh, làm giảm bớt các chủng vi trùng trú đóng ở hầu họng và đường tiêu hóa. Biện pháp diệt trùng chọn lọc đường tiêu hóa (Selective digestive decontamination) là phương pháp sử dụng kháng sinh dự phòng tại chỗ (các kháng sinh không hấp thu qua đường tiêu hóa như polymyxin E, tobramycin, norfloxacin…) đã được đưa ra nhưng hiệu quả của nó còn đang được cân nhắc.
* Các biện pháp ngăn ngừa bội nhiễm chéo và bội nhiễm từ môi trường như các biện pháp cách ly người bệnh, rửa tay sạch và sử dụng găng tay khi thao tác. Đối với các dụng cụ y tế, cần phải rửa sạch và tiệt trùng cẩn thận và nhất là phải lấy ra ngay khi không còn chỉ định sử dụng.
Nếu sử dụng ống thông mủi - dạ dày nên đặt bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (30 - 450). Ở bệnh nhân có thở máy qua nội khí quản, nên có hút nhẹ đàm nhớt và thay thế các loại antacid và ức chế H2 bằng sucralfate để phòng ngừa loét dạ dày do stress…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Long Trung - X - quang phổi bình thường và bệnh lý - Giáo trình chứng chỉ hỗ trợ chuyên khoa I - 1998.
2. Alfred P. Fishman - Part 16th Infectious diseases of the lung. Fishman’s Pulmonary diseases and disorders 1998. 3rd Ed. Vol 2, p. 1883 - 2430.
3. Donald E. Craven, Kathleen A. Steger - Epidemiology of nosocomial pneumonia - Chest, 108 / 2 /Aïugust 1995; 1S - 16S.
4. Eugenie Bergogne Berezin - Treatment and prevention of nosocomial pneumonia - Chest, 108 / 2 /Aïugust 1995; 26S - 34S.
5. Lionel A. Mandell - Community-acquired pneumonia - Etiology, epidemiology and treatment. Chest, 108 / 2 / Aïugust 1995; 35S - 42S.
6. Fraser and Paré - Infectious diseases of the lung - Diagnosis of diseases of the chest 1989. 3rd Ed. Vol 2 - p 807 - 827.
Trích từ http://bacsihoasung.wordpress.com
Đăng nhận xét