ĐIỆN TÂM ĐỒ - Chủ đề 4: NTT & dẫn truyền lệch hướng

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết



NGOẠI TÂM THU & DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG


1. NGOẠI TÂM THU

1.1 Định nghĩa

- Ngoại tâm thu (NTT) là những nhát bóp sớm của toàn bộ hoặc từng phần quả tim, do những xung động ngoại vi, giao thoa với hoặc thay thế một phần nhịp cơ sở



- NTT là những rối loạn hay gặp nhất có thể gặp ở những người bình thường không có bệnh tim mạch



- Bản thân NTT không có ý nghĩa lâm sàng gì đặc biệt chỉ khi nào xuất hiện nhiều quá, mới có thể giảm lưu lượng tim hoặc gây cơn đau thắt ngực, hạ huyết áp.



Đặc biệt NTT không dẫn đến chết đột ngột như trước đây thường nghĩ; nhưng nó quan trọng ở chỗ có thể khởi động hoặc báo trước những loạn nhịp khác như nhịp nhanh thất, rung nhĩ.. Một mặt khác NTT góp phần " thông báo" về tình trạng cơ tim làm nền.



NTT còn có thể trong một số trường hợp, giúp cho chẩn đoán lâm sàng bệnh tim như dưới đây sẽ nói. Hình ảnh điện tim của NTT còn có thể giúp cho việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim dễ dàng hơn, nhất là trong những trường hợp có block nhánh trái và một số trường hợp khác.



Biến đổi của ST và T ở nhát sau NTT cũng cho phép đánh giá tình trạng cơ tim thiếu máu cục bộ, nhiễm độc, nhiễm khuẩn...



1.2 Điện tim

Về điện tim người ta xếp NTT theo vị trí ổ ngoại vi, hay gặp nhất là những NTT thất rồi đến NTT nhĩ và NTT bộ nối. NTT nhĩ và NTT bộ nối còn được gọi chung là NTT trên thất. Nút xoang cũng có thể phát ra NTT nhưng rất hiếm và chưa được nhất trí công nhận



1.2.1 NTT thất (NTTT)

* Hình dạng:

- Ổ khởi động NTTT theo định nghĩa phải ở dưới điểm phân nhánh của bó His, do đó khử cực thất phải quanh co mất nhiều thời gian, thể hiện trên ECG bằng phức bộ QRS giãn rất rộng ≥ 0,12s, thậm chí ≥ 0,14s, biên độ nhiều khi rất cao, dạng "khổng lồ". Theo sau là sóng T ngược chiều với QRS, nối với QRS bằng một khúc ST chênh dần lên



- Như vậy thất đồ có dạng block nhánh hoàn toàn, dạng block nhánh phải nếu ổ ngoại vi ở nhánh trái của bó His và ngược lại. Người ta còn dùng chữ NTT mỏm, NTT đáy khi vectơ khử cực của nhát NTT hướng lên trên và sang phải hoặc xuống dưới và sang trái.



Khi ổ NTT ở những nhánh nhỏ của mạng Purkinje thì thất đồ có hơi khác nhát cơ sở, ổ càng xa thì càng khác nhiều. Đáng chú ý phần lớn NTT có hình dạng nào thì dù theo dõi nhiều năm vẫn giữ hình dạng ấy



* Chẩn đoán

Dựa vào sóng khử cực và tái cực, vào tính chất đến sớm, vào thiếu sóng P ở trước; nhưng rất khó chẩn đoán phân biệt với NTT trên thất có dẫn truyền lệch hướng vì sóng P có thể bị lấp trong sóng T đi trước và QRS cũng giãn rộng



* Khoảng ghép:

Là khoảng đo từ QRS của nhát bóp trước đến đầu QRS của NTT. Thời gian này thường từ 0,45-0,56s và rất hằng định ở 91,6% trường hợp dù nhịp cơ sở có đều hay không



Khi thời gain ghép quá ngắn NTT có thể rơi vào sóng T (NTT R/T) tức là vào thời kỳ dễ rung, trước kia người ta cho rằng nguy hiểm vì có thể khởi động một rung thất hoặc một xoắn đỉnh



* NTT đa ổ và đa dạng:

Trong một số trường hợp nhất là khi có tổn thương nhiều cơ tim, xuất hiện nhiều ổ phát động NTT thất. Chẩn đoán NTTT đa ỏ phải có 2 tiêu chuẩn:



- NTTT có nhiều hình dạng khác nhau trên cùng một chuyển đạo

- Thời gian ghép của mỗi nhát NTT không bằng nhau(chênh lệch quá 0,04s)



Nếu có tiêu chuẩn thứ nhất (hình dạng khác nhau) mà thiếu tiêu chuẩn thứ 2 thời gian ghép vẫn bằng nhau người ta gọi là NTT đa dạng xuất phát từ một ổ nhưng theo những đường dẫn truyền khác nhau. Loại này hay gặp trong nhiễm độc digitalis. Còn nếu chỉ có tiêu chuẩn thứ 2 thôi nên nghĩ tới song tâm thu



* Phân bố NTT:

- NNT có thể đi liền 2 nhát hay nhiều hơn nữa. Người ta qui ước rằng từ 3 nhát NTT thất liên tiếp trở lên thì là một cơn nhanh thất



- NTT có thể phối hợp với những nhát nhịp cơ sở thành nhịp đôi (một nhát cơ sở lại một NTT); nhịp ba (2 nhát cơ sỏ lại một nhát NTT); nhịp bốn hiêm hơn. Nên chú ý nhjững nhịp đôi tậht như tả trên, với những nhịp đôi giả như block nhĩ thất cấp 2 kiểu 3:2 chẳng hạn



* Ảnh hưởng lên nhịp tim: có 3 cách ảnh hưởng



- Nghỉ bù là cách hay gặp nhất. Trên ECG ta có RR'R=2RR (nếu dùng chữ R' để chỉ nhát NTT).



Nghỉ bù được gọi là không hoàn toàn khi RR'R< 2RR



Tất nhiên nghỉ bù không thể hiện rõ khi nhịp cơ sở không đều, do rung nhĩ hoặc do loạn nhịp xoang chẳng hạn



- Xen kẽ: ít gặp hơn, khi NTT xen vào giữa 2 nhát cơ sở, RR'R=RR.



Điều này chỉ có thể xảy ra khi nhịp cơ sở tương đối chậm và NTT đến tương đối sớm.



Nhát bóp ngay sau NTTT xen kẽ thường có khoảng PQ kéo dài, do NTT đã dẫn truyền ẩn ngược chiều vào bộ nối gây trơ tương đối



- Dịch nhịp: Trường hợp đặc biệt NTTT xảy ra trên một block nhĩ thất hoàn toàn và khử cự chủ nhịp tự thất gần đó, ta sẽ có dịch nhịp: RR'= RR



* Những thay đổi của nhát bóp sau NTTT nên chú ý: người ta nghĩ đến có tổn thương cơ tim nếu thấy ở nhát bóp sau NTT:

- Sóng T thay đổi: thấp xuống hoặc đổi chiều

- ST chênh lên hoạc điểm J chênh



Tóm lại ý nghĩa lâm sàng của nhát NTTT không phụ thuộc vào hình dạng, vào số lượng. Tuy nhiên tiên lượng sẽ xấu hơn nếu là NTT đa ổ và bệnh cảnh lâm sàng nặng. NTT quá sớm,kiểu R/T tiên lượng không đến nỗi xấu như trước kia người ta tưởng



1.2.2 NTT nhĩ

Những trường hợp điển hình:

- Một sóng P' đến sớm, biến dạng ít nhiều, rồi đến một khoảng PQ> 0,12s ( trong trường hợp có HC W-P-W thì PQ< 0,12s) và một phức bộ QRS bình thường, không giãn rộng



- Nghỉ bù ít khi gặp nhưng trong thực tiễn cần xem xét kỹ hơn một số điểm sau:



- Thời gian ghép được đo từ đầu sóng P của nhát bóp trước NTT cho đến đầu sóng P' của NTT không thật hằng dịnh như đối với NTT thất



- Hình dạng sóng P' của NTT phụ thuộc vào vị trí của ổ phát ra xung động, nó có tểh giống P của nhịp cơ sở nhiều hay ít tuỳ theo ổ NTT nằm ở gần hay xa nút xoang cho nên có thể cao, thấp, rộng chẻ đôi, có khi khử cực hướng lên trên vẽ nên P' âm ở DII, DIII, aVF



- Nhất là trong trường hợp NTT nhĩ đa ổ, các sóng P' của NTT cũng lại có hình dạng khác nhau và thời gian ghép khác nhau làm cho nhịp cơ sở thất loạn xạ như trong rung nhĩ. PR có thể kéo dài



- Hình dạng QRS: ở đây có thể trên nguyên tắc là vẫn bình thường. Nhưng nếu NTT nhĩ đến sớm quá, hiện tượng dẫn truyền lạc hướng có thể làm cho QRS rộng ra và biến dạng, kèm theo đảo ngược sóng T như trong NTTT



- Nếu nhĩ đến sớm quá, PQ thường bị kéo dài ra, có khi xugn không đến thất, chỉ có P' mà không kéo theo QRS. Đó là hiện tượng nhĩ bị block



- Tiên lượng của NTT nhĩ thường tốt. Tuy nhiên NTT Nhĩ đa ổ xuất hiện nhiều quá (trên 1-2 NTT trong 10 nhát bóp thất) ở bệnh nhân hẹp 2 lá hoặc ở người già có thể báo trước sắp có rung nhĩ



1.2.3 NTT bộ nối


Ổ ngoại vi ở đây là các tế bào tự động của bó His và vùng nút- His ( phần dưới của nút Tawara sát bó His)



Chẩn đoán NTT bộ nối căn cứ và phức bộ QRS đến sớm nhưng vẫn giữ hình dạng bình thường, không giãn rộng. Riêng đối với sóng P có thể:



- Sóng P không nhìn thấy, có lẽ do bị lấp trong phức hợp QRS của NTT



- Sóng P' ngược chiều đi sau QRS. Do vectơ khử cực nhĩ đi từ bộ nối lên. Nếu P' đó đi trước phức bộ của NTT, nhiều khả năng là NTT nhĩ thấp



- Sóng P vẫn có dạng xoang, vẫn cách đều các P xoang đi trước và sau những NTT bộ nối kèm theo block không đưa xugn động lên nhĩ được



TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN ECG NGOẠI TÂM THU


1. NTTT:

* Đặc điểm của nhát ngoại tâm thu thất:

- Đến sớm: RR'



* Biến đổi nhịp cơ sở:


- Nghỉ bù: RR'R= 2RR

- Xen kẽ: RR'R= RR

- Dịch nhịp: RR'=RR



* Phân bố:

- NTTT nhịp đôi: 1 nhịp cơ sở - 1 NTTT.... NTTT nhịp 3, nhịp 4

- NTTT cặp đôi: 2 NTTT đi liền nhau; nếu từ 3 NTTT liên tiếp là NTTT chùm

- NTTT 1 dạng: hình dạng các nhát NTTT trên 1 chuyển đạo giống nhau

- NTTT đa dạng: hình dạng các nhát NTTT trên 1 chuyển đạo khác nhau

- Nếu các khoảng ghép bằng nhau (các khoảng RR'): NTTT 1 ổ

- Nếu các khoảng ghép khác nhau: NTTT đa ổ



2. NTT nhĩ:

- P' đến sớm (PP'<>



3. Ngoại tâm thu bộ nối

Sóng P' âm trên DII, DIII, aVF và dương trên aVR

- Nút trên nếu P' đi trước QRS

- Nút giữa: P' trùng vào QRS

- Nút dưới nếu P' đi sau QRS



Các hình ảnh ECG


Ngoại tâm thu thất nhịp đôi




















Ngoại tâm thu bộ nối- nút trên




2. DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG

2.1 Định nghĩa

Dẫn truyền lệch hướng(DTLH) là tình trạng nhát trên thất tạm thời dẫn truyền lệch hướng trong thất, xảy ra do sự thay đổi độ dài của chu kỳ



* Đặc điểm của DTLH:

- Thường gặp nhất trong nhịp nhanh kịch phát

- Dễ nhầm lẫn với nhịp nhanh thất do đó điều trị sai



* Phức hợp QRS dị dạng có thể do:

- Từ ổ ngoại vi thất

- DTLH xung động trên thất



* Các dạng của DTLH:

- Kiểu A: Do thời kỳ trơ của bó

- Kiểu B: Do kích hoạt trên thất bấ thường, ví dụ HC W-P-W

- Kiểu C: Do nhịp nghiêm trọng nghịch thường



2.2 Cơ chế

2.2.1 Cơ chế của dẫn truyền lệch hướng kiểu A

- Bất cứ nhát trên thất nào khi tới thất có thể DTLH



- Rối loạn tùy thuộc:

+ Thời kỳ trơ không đều của 2 nhóm

+ Thời điểm tạo thành xung động sớm

+ Độ dài của RR trước đó





Xung động bị DTLH có thể có dạng block nhánh phải hay block nhánh trái



2.2.2 Cơ chế của dẫn truyền lệch hướng kiểu B



Sơ đồ mô ả 4 kiểu DTLH


1- Dẫn truyền theo bó Kent

2- Nhát ổ ngoại vi bộ nối nhĩ thất dẫn cùng xuống phía thất

3- Nhát từ ổ ngoại vi bộ nối nhĩ thất dẫn theo bó Mahaim

4- Nhát từ ổ ngoại vi bộ nối nhĩ thất dẫn qua phía bên xuống thất


DTLH chỉ xảy ra vào cuối chu kỳ dài(nhịp nghiêng trọng nghịch thường)



2.3. Đặc điểm ECG

* Đặc điểm ECG của nhát DTLH

- Dạng 3 pha:

+ rSR’/V1

+ qRs/V6



- Pha đầu tiên tương tự với pha đầu tiên của nhát dẫn (nếu là block nhánh phải)



- Dạng block nhánh thay đổi, phân cách bởi nhát dẫn bình thường



- Dạng QRST tương tự với nhát có block nhánh từ trước



- Nhát thứ 2 của một chuỗi là nhát bất thường



* Các dạng thường gặp của DTLH

- Dạng block nhánh phải: 53%

- Dạng block nhánh trái; 15%

- Dạng block phân nhánh trái trước: 32%

- Dạng block phân nhánh trái sau: 19%

- Không xếp loại được; 10%



* Chẩn đoán phân biệt với NTT thất. Dựa vào 4 yếu tố sau:

- Mối quan hệ giữa phức bộ QRS dị dạng với nhịp nhĩ trước đó:

+ Xung động trên thất dẫn truyền lệch hướng thường có sóng P hay P’ đi phía trước

+ Tuy nhiên sóng P có thể không rõ trong các trường hợp sau: rung nhĩ, ngoại tâm thu bộ nối nhĩ thất dẫn truyền lệch hướng, nhịp nhanh kịch phát trên thất



- Sự xuất hiện của nhát bắt:

+ Nhát bắt có hình dạng giống hoặc gần giống hình dạng phức bộ QRS bình thường gợi ý ngoại tâm thu thất

+ Nhát hỗn hợp: gợi ý NTT thất



- Hình dạng của phức bộ QRS (bảng dưới)



- Có hay không khoảng nghỉ bù khi QRS dị dạng đi kèm rung nhĩ:

+ DTLH thường không có nghỉ bù

+ NTT thất thường có nghỉ bù



Các hình ảnh của dẫn truyền lệch hướng


Nhịp nhanh từng lúc được khởi phát bằng NTT nhĩ(mũi tên), QRS dẫn truyền lệch hướng có dị dạng, dạng block nhánh P và có pha đầu tương tự QRS dẫn truyền bình thường


Rung cuồng nhĩ ở bệnh nhân nam 81 tuổi, NMCT thành trước. Khoảng cặp cố định(khoảng cách từ QRS dẫn truyền bình thường đến QRS rộng- mũi tên) gợi ý NTT thất
A- Điện tâm đồ của bệnh nhân nữ 19 tuổi tăng bạch cầu đơn nhân có cơn hồi hộp trống ngực

B- Điện tim của bệnh nhân nam 64 tuổi bị đau thắt ngực không ổn định. Mũi tên chỉ nhịp nhĩ bình thường, còn ký hiệu dấu * chỉ nhịp gia tốc và có dẫn truyền lệch hướng dạng block nhánh phải (A) và nhánh trái (B)


Sóng P đến sớm (mũi tên), và dẫn truyền lệch hướng dạng block nhánh phải (vị trí ký hiệu dấu * trên bệnh nhân nam 73 tuổi sau mổ cắt túi mật. Sóng P thứ 4 đến quá sớm nên DTLH ngược lại sóng P thứ 7 đến trễ hơn và có dẫn truyền bình thường


Nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền lệch hướng dạng block nhánh phải trên bệnh nhân khí phế thũng nặng(mũi tên chỉ sóng P đến sớm). QRS có dạng 3 pha ở chuyển đạo V1 và V6

About this entry

Đăng nhận xét

 

MedicineNet Daily News

Medscape Medical News Headlines

WebMD Health


About me | Author Contact | Powered By Blogspot | © Copyright  2008