Y Khoa Viet Nam

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ BỘ LỆ

TUYẾN LỆ gồm có phần hốc mắt ở trên và phần mí ở dưới kẹp giửa phần cánh ngoài cơ nâng mí. Phần hốc mắt nằm trong hố xương ngay sau góc trên ngoài của bờ xương hốc mắt , phía trong là cánh ngoài cơ nâng mí, phía ngoài là cơ trực ngoài , phía trưóc là vách ngăn hốc mắt. Phần mí, khoảng 1/3 kích thước phần mí, có thể thấy được xuyên qua kết mạc khi lật mí, khu trú phần lớn bên trên kết mạc cùng đồ trên.kết mạc mí và cũng một phần trên cơ Muller. Có khoảng 10-12 ống dẩn lệ , đi xuống dưới mở vào phần ngoài , mặt trước của cùng đồ trên; 1-2 ống đi vào cực ngoài của cùng đồ dưới.

TIỂU LỆ QUẢN trên và dưới bắt đầu từ điểm lệ , đi theo mặt phẳng dọc một đoạn 2mm thì chuyển hướng theo mặt phẳng ngang hơi hội tụ lại một khoảng 8mm trước khi xuyên qua màng xơ lệ để vào một túi bên nhỏ (xoang Maier) , độ 2mm bên dưới đỉnh túi lệ. Chúng được trải bởi biểu mô gai lát tầng và bao quanh bởi sợi đàn hồi và sợi cơ vòng.

TÚI LỆ có kích thước 3 x 6 x 8mm , nằm trong hố lệ, đóng kín bên trên và mở xuống bên dưới qua kênh lệ mủi , nơi đó có một chổ thắt phân cách hai phần. Nó được bao quanh bởi màng xơ lệ mà được tạo thành bởi màng xương đi từ mào xương lệ sau ra mào xương lệ trước. Màng xơ lệ phân cách túi lệ bởi một lớp mô lỏng lẻo chứa mạng tỉnh mạch liên tục với mạng của tiểu lệ quản. Túi lệ có tương quan phía trong với hốc khí sàn trước và khe mủi giửa bên dưới , phía ngoài với da mí ,sợi cơ vòng ; phía sau với cơ Horner, vách ngăn hốc mắt và dây chằng kiểm soát trực trong; phía trước với dây chằng mí trong và mạch máu góc nằm dưới da vắt chéo dây chằng cách góc trong mí 8mm. Bờ trên dây chằng mí trong liên tục thành một lớp màng xơ bao quanh đáy túi lệ lẩn lộn cùng với màng xơ lệ, trong khi bờ dưới thì trống. Điều này giải thich về mặt lâm sàng :(1) trong chấn thương vùng mủi, đánh bốc chẳng hạn, dể đi kèm rách đáy túi lệ (2) trong nhiểm trùng túi lệ, nhọt và lổ dò thường mở vào vùng túi lệ bên dưới dây chằng.

KÊNH LỆ MỦI liên tục bên dưới với túi lệ trải dài từ cổ (phần thắt giửa túi lệvà kênh lệ mủi) tới khe mủi dưới. Kênh này thành lập chính yếu bởi rảnh nằm trong xương hàm và được đóng lại dạng ống bởi xương lệ và xương xoăn mủi dưới. Nó có trục cùng hướng với đường thẳng nối từ góc trong mắt với răng hàm trên số một cùng bên. Nó nằm cạnh bên khe mủi giửa và phía ngoài nó ấn vào phía trước xoang hàm thành một gờ nhỏ. Cực dưới trong hốc mủi có một nếp màng gọi là nếp lệ hay van Hasner có chức năng ngăn không khí vào túi lệ khi nhảy mủi sì hơi mạnh.Túi lệ và kênh lệ mủi được trải bởi hai lớp biểu mô , lớp nông tế bào hình trụ không có tiêm mao trong đó có tế bào nhờn , lớp sâu tế bào dẹt với màng đáy. Kênh lệ mủi được bao quanh bởi mạng mạch máu dồi dào tạo nên mô cương giống như cấu trúc trong xoăn mủi dưới. Sự trướng phình của chúng có thể đưa tới tắc kênh lệ mủi. Phần trên kênh lệ mủi tách dể dàng khỏi xương , còn phần dưới lại dính chắc với xương và như vậy bịnh ở xương dể lan vào kênh và ngược lại .

NƯỚC MẮT

Nhiều tuyến góp phần tạo chất lỏng làm ướt mắt: chất tiết trong suốt cùa tuyến lệ và tuyến lệ phụ trở nên hơi đục bởi sự trộn lẩn với chất nhờn từ tuyến ở kết mạc và thành phần mở từ tuyến Meibomius và tuyến Zeis.

THÀNH PHẦN: gần giống huyết tương , hơi lỏng hơn, có tới 98,2% nước, tương đối ít đạm(0,6%) nhưng đủ làm giảm sức căng bề mặt dẩn đến sự làm ướt dể dàng biểu mô bề mặt .Sự ướt trải một lớp màng làm láng bề mặt giác mạc hãy còn không đồng đều chút ít về mặt quang học và bảo vệ giác mạc khỏi sự xâm kích của ngoại vật. Nước mắt chứa lyzozyme , một phân hóa tố gần giống hyaluronidase có tác dụng làm loảng chất nhầy và tan màng tế bào vi trùng, có trong lượng phân tử khoảng 18.000 và có thể được tìm thấy trong hầu hêt các mô. nước mắt còn chứa các immunoglobine IgG, IgA và IgM. Nó có pH gần giống máu(7,35), gây kích thích nếu dưới 6,6 và trên 7,8. Áp xuất thẩm thấuthay đổi từ 0,9%_1,4% muối, gây kích ứng nếu dưới 0,6% và trên 1,5%.

BÀI TIẾT bởi tuyến lệ liên tục cả ngày trừ lúc ngủ. Phân nửa lượng tiết này mất đi từ sự bốc hơi ở bề mặt nhản cầu vì vậy chỉ thỉnh thoảng mới có kích thích phản xạ để đưa phần còn lại vào tiểu lệ quản. Phản xạ tiết xuất hiện trong những tình huống sau đây:

(1) cảm giác kích thích của giác mạc và kết mạc
(2) khi ngáp, ho, nhảy mủi, và ói
(3) sau kích động tâm lý khóc và cười
(4) tiếp xúc với ánh sáng mạnh.

Đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt do hệ đối giao cảm, xuất phát từ nhân nước bọt trênở cầu nảo, trụ giác theo thần kinh mặt, xuyên qua hạch gối (không tiếp vận ờ đây), tiếp tục theo thần kinh đá lớn nông để vào hạch bướm hàm và tiếp vận ở đây. Sợi hậu hạch sẽ theo thần kinh gò má rồi thần kinh lệ dể đến tuyến lệ. Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch đến từ mạng giao cảm quanh động mạch cảnh, vào thần kinh đá sâu rồi liên kết với thần kinh đá lớn nông thành thần kinh giường(thần kinh Vidian) vào hạch bướm hàm. Từ đây sợi giao cảm sẽ đi kèm sợi hậu hạch đối giao cảm để tới tuyến lệ.

PHIM NƯỚC MẮT lớp mỏng chất lỏng nằm trên giác mạc, dầy khoảng 8nm. Nó gồm có: (1) lớp nhầy phía trong nhất do tế bào tuyến nhầy kết mạc tiết ra biến biểu mô giác mạc kỵ nước thành aí nước (2) lớp giửa, lớp nước do tuyến lệ tiết ra (3) lớp ngoài cùng , lớp dầu do tuyến Meibomius tiết ra, có tác dụng làm chậm sự bốc hơi của lớp nước bên dưới, cũng như ngăn cản không cho nước mắt thấm ra khỏi bờ mí.

THẢI TRỪ

Nước mắt được dẩn xuống dưới vào trong ngang qua bề mặt nhản cầu để đến cùng đồ dưới do tác động chớp nháy của mí, và rồi thì vào hồ lệ quanh cục lệ. Chúng được ngăn không cho rịn ra khỏi bề mặt mí dưới bởi lớp dầu của tuyến Meibomius.Nước mắt vào lệ đạo và thoát vào mủi theo cơ chế bơm lệ như sau: (1) thì hút nước mắt vào lệ đạo xảy ra khi nhắm mắt , lúc đó cơ vòng mí tác động lên dây chằng mí trong và đáy túi lệ làm dản túi lệ, cơ Horner làm bẹt phần dọc và làm ngắn phần ngang của tiểu lệ quản, kết quả là nước mắt hút vào túi lệ bởi áp xuất âm (2) thì đẩy nước mắt vào hốc mủi xảy ra khi mở mắt, lúc

đó tiểu lệ quản dài ra với phần dọc phồng lên, còn túi lệ dưới tác động cùa sự đàn hồi sẽ đẩy nước mắt vào kinh lệ mủi vì có kích thước rộng hơn tiểu lệ quản. Ngoài ra còn có các tác động phụ như hiện tượng mao dẩn hút nước mắt vào điểm lệ và trọng lực làm nước mắt thoát vào hốc mủi qua kênh lệ mủi được thuận lợi hơn.

BỊNH HỌC TUYẾN LỆ

A- BẨM SINH
- Tuyến lệ dịnh cư sai vị trí
- Không có tuyến lệ
- u nang tuyến lệ bẩm sinh (dacryops)
- sa tuyến lệ

B- RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

1- Giảm tiết: đưa đến hội chứng khô mắt

* Triệu chứng lâm sàng:
- Cảm giác rát bỏng, ngay cả khi nhắm mắt, tự xoa diệu bằng cách dùng tay chà nắn lên mí. Có một giai đoạn tăng tiết nghịch lý phản xạ nhiều năm trước khi xuất hiện khô niêm mạc thực sự.
- Đau đột ngột xuất hiện khi mở mắt lúc giửa đêm, bịnh nhân có cảm giác đau xé dử dội. Đôi khi phải dùng tay cố banh mí ra , cách này gây đau dử dội có thể kéo dài trong một hai giờ.
- Cảm giác có ngoại vật đi kèm cảm giác ngứa.
- Đỏ bờ mí , rụng lông mí.
- Sợ sáng

* khám lâm sàng:

a- Khám bề mặt kết giác mạc bằng đèn khe: khảo sát sự mềm mại của nếp bán nguyệt, sự biến dạng của nếp này ( trong hội chứng khô mắt nếp này bẹt dần), khào sát bề mặt giác mạc trước và sau khi nhuộm màu (rose bengale hoặc fuoresceine), tìm viêm giác mạc sợi.

b- Nghiệm pháp Schirmer: dùng giấy lọc Whatman No 41 cở 5mmx 35mm, gập 5mm ở đầu cho vào khe mí dưới góc ngoài trong vòng 5 phút. Bình thường độ thấm của nước mắt trên giấy từ 10-30mm, nếu dưới 5mm trong nhiều lần thử sẽ rất có giá trị. Nếu có nhỏ thuốc tê trước khi đo ( có nghỉa đã ức chế sự tiết phản xạ) và độ thấm dưới 10mm có thể cho rằng sự tiết nước mắt cơ bản ( do tuyến Krause và Wolfring đảm nhận) bị suy. Sự suy này nếu kết hợp với tăng tiết phản xạ được gọi là chảy nước mắt sống giả ( pseudoepiphora) , một giai đoạn tăng tiết nghịch lý trước khi dẩn đến hội chứng khô mắt. Ngưới ta gọi nghiệm pháp trên là Schirmer 1 để phân biệt với nghiệm pháp Schirmer 2 thực hiện như sau: mắt có nhỏ thuốc tê và kích thích cuống mủi dưới (có thể bằng cách ngửi hóa chất) rồi khảo sát độ thấm sau 5 phút. Nếu độ thấm dưới 10mm là mất phản xạ tiết : hội chứng khô mắt nguồn gốc trung ương. Nếu trên 10mm mà bịnh nhân có triệu chứng khô mắt đó là ức chế tiết do mỏi mệt.

c- Nghiệm pháp thời gian phá vở của phim nước mắt ( break-up time test): đó thời gian giửa lần chớp mắt cuối cùng và sự phát triển của những điểm khô phân phối ngẩu nhiên trên phim nước mắt phủ giác mạc , nói khác đi tét này đo độ bền vững của phim nước mắt . Phương pháp thực hiện như sau: nhỏ một giọt fluorescein vào mắt, lau khô, sau lần nháy mắt cuối cùng, bắt đầu khám bằng đèn khe với ánh sáng tím, tìm những đốm khô trên giác mạc (có màu đen). Bình thường thời gian này trong khoảng 15-45 giây, dưới 15 giây là bất thường . Nguyên nhân thường gặp là bịnh khô mắt thiếu chất nhày ( mucin deficient dry eye) và bịnh Sjogren.

Lưu ý :
(1) nghiệm pháp này không có giá trị ở bịnh nhân mà giác mạc có bất thường ở biểu mô
(2) nếu điểm khô chỉ xuất hiện cố định ở một vùng của giác mạc là do bất thường biểu mô nơi đó ít có giá trị trong chẩn đoán khô mắt
(3) không được dùng tay vành mí sẽ làm mỏng phim nước mắt
(4) không nhỏ thuốc tê
(5) nếu đang đo bịnh nhân nháy phải bắt đầu lại từ đầu

* Các bịnh cảnh lâm sàng:

a- Hội chứng Gougerot- Sjogren ở người trưởng thành: tổng kê lâm sàng thường gặp đó là một phụ nử quá tuổi tắc kinh (65% trường hợp), mắc bịnh viêm đa khớp tiến triển có thể có trước nhiều năm trước khi có hội chứng khô mắt. Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp Schirmer, khám sinh hiển vi với thuốc

nhuộm dương tính (có khuyết biểu mô khó thấy) , sinh thiết tuyến lệ và kết mạc, xác định globulin miển dịch trong nước mắt và nước miếng.

b- Bịnh pemphigoid mắt: viêm kết giác mạc kinh niên kết hợp với dính kết mạc mi cầu tiệm tiến dẩn đến cạn cùng đồ khô mắt trầm trọng. Đặc biệt không có biểu hiện sang thương ở da, đặc điểm quan trọng giúp chần đoán phân biệt với bịnh Stevens- johnson.

c- Bịnh Stevens-Johson: hậu quả của dị ứng thuốc,để lại nhiều thương tổn củ ở khắp bề mặt da, có tiền sử nằm viện lâu dài. Ở mắt có viêm kết giác mạc kinh niên và dính kết mạc mi cầu.

d- Bịnh mắt hột nặng , lâu dài: gặp ở những vùng có dịch đau mắt hột quanh năm.

2- Tăng tiết : gây chảy nước mắt sống
* Dấu hiệu lâm sàng: chảy nước mắt sống là dấu hiệu thường gặp của một bịnh thông thường , nhưng cũng có thể của một bịnh nặng , đặc biệt ở trẻ con , không nên xao nhảng. Ành hưởng đến thị lực tùy theo lượng nước mắt tiết ra, có thể theo lệ đạo chảy xuống mủi gây kích thích da vùng cánh mủi.

* Khám lâm sàng:
- Khám kỷ vùng góc trong: vị trí điểm lệ, nếp bán nguyệt, cục lệ.
- Khám đèn khe trước và sau khi nhuộm màu : tìm những ổ khuyết biểu mô nhỏ, khám kỷ cùng đồ trên dưới, khảo sát các lổ thoát của ống dẩn lệ qua hiện tượng Seidel.
- Khám đầy đủ : nhản áp, khúc xạ, cảm giác giác mạc.
- Khám để phân biệt tăng tiết với chảy nước mắt thụ động do ứ tụ bởi tắc nghẹt lệ đạo trực tiếp hoặc gián tiếp ( sái vị điểm lệ, bơm lệ kém hoạt động do liệt dây 7...): bơm rửa lệ đạo, nghiệm pháp thuốc nhuộm...

* Bịnh cảnh lâm sàng của tăng tiết:

a- Nguyên nhân rỏ: những bịnh hoặc tác nhân gây kích thích dây thần kinh 5 như viêm kết giác mạc, viêm màng bồ đào, lông xiêu, ngoại vật, tia tử ngoại, gió bụi...

b- Nguyên nhân khó phát hiện:

- Nguyên nhân tai mủi họng: bịnh mủi xoang, viêm mủi, vẹo vách ngăn, u vùng bướm khẩu cái...
- Viêm dây thần kinh 5
- Hội chứng Charlin: cơn đau ở góc trong chân mủi kèm chảy nước mắt và mủi
- Bịnh ở hệ thần kinh trung ương: Parkinson. viêm nảo, giang mai thần kinh với hội chứng Pel ( gồm đau nhức hạch mi, sợ sáng, chảy nước mắt sống)

c- Chảy nước mắt sống vô căn:phản ứng nghịch gây tăng tiết trước khi dẩn đến hội chứng khô mắt, thường gặp ở người phụ nử tuổi tắt kinh , thiểu năng tuyến giáp (tóc gảy, da khô, móng dòn).

C- VIÊM NHIỂM:
1- Viêm tuyến lệ cấp:
- Triệu chứng lâm sàng:tùy vị trí viêm phần mí, hốc mắt hay cả hai. Viêm phần mí có hình ành của một nhọt mí, phù nề kết mạc ở góc tư trên ngoài. Viêm phần hốc mắt hiếm, triệu chứng tại chổ và toàn thân ( sốt nhẹ, nhức đầu) tương tự , nhưng đau nhiều hơn và không có phù nề kết mạc. Sờ có một sưng đau ngay bên dưới bờ xương hốc mắt. Thường có một sụp mí nhẹ, lệch nhản cầu xuống dưới và giới hạn vận nhản hay có song thị..
- Thể lâm sàng: (1) viêm tuyến lệ cấp nguyên phát: thường một bên , xảy ra ở tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuyến lệ phần mí bị nhiều hơn. Diều trị bằng kháng sinh có kết quả tốt. Bịnh có tính chất dịch lây lan (2) Viêm tuyến lệ cấp thứ phát do nguyên nhân tại chổ ( chấn thương, nhiểm trùng stetocoque vùng mặt, viêm kết mạc, viêm tổ chức hốc mắt) hay toàn thân ( quai bị , ban đỏ ,cúm, lậu, sốt phát ban, thương hàn)

2- Viêm tuyến lệ kinh niên: triệu chứng lâm sàng chung là phì đại tuyến lệ dần dần, sụp mí nhẹ, lệch nhản cầu, song thị tùy mức độ phì đaị . Có một vài sắc thái riêng tùy nguyên nhân gây bịnh: lao, giang mai, phong, mắt hột, bịnh BBS .

D- BƯƠÚ

1- Bứơu dạng lympho: chiếm tỷ lệ 20% trong các loại bứơu tuyến lệ
a- Tăng sản dạng lympho phản ứng hay hội chứng Mikuliccz
b- Bứơu lympho lành
c- Bứơu lympho ác: thường xuất hiện ở cả hai bên , phối hợp cả tuyến nước bọt, lách lớn kèm nổi hạch. Cần làm tổng kê huyết học.
d- Khu trú dạng lympho của một bịnh toàn thân: bịnh Hodgkin, bịnh Waldenstrom, bịnh Bryll-Symmers

2- Bứơu giả u ( viêm tuyến lệ không đặc hiệu kinh niên) : chiếm tỷ lệ 30% của bứơu tuyến lệ. Tuyến lệ giả u bị tẩm nhuận bởi những nang bạch bào và tương bào.

3- Bứơu biểu mô chiếm tỷ lệ 50% các loại bướu tuyến lệ, phân ra như sau (1) 60% là bứơu hổn hợp lành tính, gồm mô liên kết và tế bào biểu mô, lành nhưng xâm lấn tại chổ . Mổ có tái phát hay không phải đợi 10 năm mới khẳng định được, có tỷ lệ tái phát là 4% nếu lấy u toàn bộ gồm cả bao, 20% nếu làm sinh thiết trước lấy u sau hay lấy u còn sót bao. Có 10% trở thành ác tính (2) 40% là ung thư thường gặp nhất là ung thư tuyến dạng nang, còn gọi cylindrome, hiếm gặp hơn là ung thư dạng biểu mô và ung thư tế bào tuyến. Dấu chứng lâm sàng gồm có đau nhiều vùng tuyến lệ, lồi mắt, giảm thị lực, song thị, có biến dạng xương ( dản xương, khuyết xương hoặc tăng sinh xương).

BỊNH HỌC LỆ ĐẠO

A- BẤT THƯỜNG BẨM SINH
1- Bất thường điểm lệ: hẹp bẩm sinh, có nhiều điểm lệ, sái vị diểm lệ ( mở ra bên hoặc ra da), điểm lệ chẻ dọc hình khe.

2- Bất thường tiểu lệ quản: tắc hoặc không có tiểu lệ quản, thường kết hợp với tắc điểm lệ.

3- Bất thường kinh lệ mủi:
- Miệng dưới của kinh lệ mủi chưa được kinh hóa ( vẩn còn bít) : bất thường này chiếm tỷ lệ 2-4% ở trẻ sơ sinh. Phần lớn trường hợp tồn tại một màng nhỏ. Hiếm trường hợp không có kinh lệ mủi.
- Tắc do phát triển bất thường của xương cuống mủi dưới.
- Không có van trong kinh lệ mủi: nếu không có van Hasner ( ở miệng dưới kinh lệ mủi) không khí có thể vào túi lệ khi thở, nếu không có cả van Rosenmuller (nơi lệ quản chung gắn vào túi lệ) không khí có thể xì lên cả mắt và chảy máu mủi cũng có thể sinh chảy máu mắt.

* VẤN ĐỀ LỆ ĐẠO Ở TRẺ SƠ SINH
- Có 2%-4% trẻ sơ sinh tồn tại màng di tích phôi thai mỏng ở miệng dưới kinh lệ mủi.
- Tám mươi đến 90% sẽ tiêu đi một cách ngẩu nhiên trong thời hạn 2-4 tháng.
- Một số có biểu hiện lâm sàng:
(1) ứ dộng nước ối : phình dản túi lệ ngay sau sinh do nước ối tích tụ trong túi lệ bởi kinh lệ mủi chưa thông và van Rosenmuller, cần thông lệ đạo ngay không gây mê
(2) viêm túi lệ cấp: nên thông lệ đạo càng sớm càng tốt không cần gây mê
(3) chảy nước mắt sống với viêm kết mạc mủ nhày kinh niên: thường xuất hiện 2 tuần sau sinh. Điều trị gồm kháng sinh tại chổ và xoa ấn vùng túi lệ, có 60%-70% khỏi . Trẻ 3 tháng tuổi mà tình trạng vẩn như củ nên thông lệ đạo để ngừa sẹo hoá và trít thêm nửa kinh lệ mủi. Không nên thông quá 3 lần và không nên để muộn quá 6 tháng tuổi. Trường hợp thông thất bại thì tiến hành phương pháp đặt ống lệ đạo ( phương pháp Quickert- Dryden). Tiến hành tiếp khẩu túi lệ mủi có thể cần đến ở trẽ không có đường thông vào mủi ( tắc do bất thường xương) hoặc thông khó khăn.

B- BỊNH LỆ ĐẠO THỤ ĐẮC

1- Bịnh điểm lệ: (1) biến vị điểm lệ: điểm lệ không còn hướng về hồ lệ như bình thường, nó có thể bị lệch chổ do tật hẹp khe mí (blepharophimosis), lật mí bẩm sinh hoặc lật mí do tuổi già, chấn thương hoặc bỏng (2) tắc điểm lệ do viêm kết mạc hóa sẹo, chấn thương, teo vì tuổi già hay sự khô lâu ngày hậu quả của lật mí (3) bứơu : K tế bào đáy thường xuất hiện góc trong và ảnh hưởng diểm lệ.

2- Bịnh tiểu lệ quản:
a- Tắc nghẻn:
- Viêm kết mạc hóa sẹo: sau những bịnh nhiểm trùng do herpes simplex, thủy đậu, mắt hột..., bịnh pemphigus mắt, bịnh Stevens-Johsons.
- Chấn thương do hoá chất , bỏng nhiệt, tác nhân vật lý (chó cắn, tay cào)
- Xạ trị
- U bứơu
- Do thuốc : các thuốc nhỏ có chất phospholin iodide, iodoxuridine
- Thông lệ đạo nhiều lần
- Viêm tiểu lệ quản do streptomyces, actinomyces, arachnia pronica ( xưa gọi tên sai là streptothix), candida albicans, aspergillus niger, nocardia. Tiểu lệ quản dưới thường bị nhất. Triệu chứng lâm sàng : điểm lệ sưng đỏ, phóng thích mủ nhày. Chẩn đoán bằng cách ấn ra chất lợn cợn vàng, nhuộm Gram thấy nấm. Điều trị : làm sạch tiểu lệ quản bằng cách ấn , nạo, rạch kết hợp với rửa thông tháo.

b- Chấn thương đứt lệ quản :

Chấn thương mí thường đi kèm đứt tiểu lệ quản dưới, tại Trung Tâm Mắt TPHCM tỉ lệ này khoảng 25% trường hợp. Khi điều này xảy ra vấn đề điều trị trở nên phức tạp, đòi hỏi kỷ thuật cao, phẩu thuật viên phải là người có nhiều kinh nghiệm về phẩu thuật lệ đạo. Có nhiều phương pháp điều trị đứt lệ quản dưới:
- Làm nòng tại chổ tiểu lệ quản dưới (TLQ) bằng que kim loại hoặc ống polyéthylene.
- Làm nòng TLQ dưới ngang qua túi lệ xuyên ra dabằng chỉ chromic hoặc chỉ tơ 1.0.
- Làm nòng TLQ dưới xuyên qua kinh lệ mũi vào mũi.
- Làm nòng TLQ dưới thông qua TLQ trên dưới sự dẩn đường của que đuôi heo
- Nối tận tận TLQ bằng vi phẩu, không hoặc có làm nòng TLQ ( ống Quikert- Dryden)

* Nối tận tận:
Dây chằng mí trong bám vào mào xương lệ trước , trải mặt trước túi lệ, tới góc trong mí thì phân thành 2 nhánh trên và dưới lần lượt bao quanh TLQ trên và dưới để rồi gắn vào cạnh trong sụn mí tương ứng với điểm lệ. Do đó nối tận tận TLQ đứt là giải pháp lý tưởng vì nó thỏa mản cùng một lúc 2 mục tiêu: (1) tái lập sự thông thương bên trong lòng TLQ (2) đồng thời trả điểm lệ về đúng vị trí giải phẩu học ( nhờ tái tạo nhánh dưới DCMT).

Phẩu thuật có thể hoản 48 giờ để đắp lạnh vết thương cho bớt sưng, cũng có thể tiêm hyaluronidase vào vết thương để làm giảm phù trong lúc mổ và nên mổ gây mê.
- Gây tê tại chổ : nhánh thần kinh dưới hốc và nhánh mủi của thần kinh mủi mi.
- Tìm đầu xa của TLQ đứt bằng các cách sau đây: (1) tìm trực tiếp dưới kính hiển vi thật nhẹ nhàng tỉ mỉ , tránh bầm dập mô làm khó nhận định đầu xa (2) quan sát bọt nổi lên ở đầu TLQ đứt bằng cách làm ngập nước vùng khóe mắt trong và bơm mạnh hơi vào điểm lệ trên (3) tìm chổ dò rỉ khi bơm nước có pha fluorescein vào điểm lệ trên, trước đó nhét gạc lèn chặt vào khe mủi dưới (làm bít miệng dưới kinh lệ mủi).
- Nối đầu gần và đầu xa bằng 4 nốt chỉ Vicryl 7.0.

- Làm nòng TLQ bằng kim cong và cố định đuôi kim vào mí dưới bằng băng keo dính trong vòng 5 ngày.

* Tạo hình góc trong trả điểm lệ về đúng vị trí giải phẩu học:

Khi không tìm được đầu xa bằng các phương cách trên hoặc do tính chất trầm trọng của chấn thương ( phù nề nhiều, rách dập, mất chất...), tiến hành tạo hình góc trong như sau:

- Mở rộng vết thương phía góc trong, bóc tách tìm DCMT.

- Nối đầu gần TLQ đứt vào DCMT bằng 2 nốt chỉ Vicryl 4.0 hoặc chỉ tơ 7.0.

- Khâu cơ vòng với chỉ chromic 6.0 và da mí với chỉ tơ 7.0

Về phương diện chức năng, dù không tái tạo sự thông thương TLQ , phương pháp này để lại ít di chứng chảy nước mắt sống có lẽ do các yếu tố sau đây:

- Không gây tổn thương TLQ trên và TLQ chung do que đuôi heo.

- Vị trí điểm lệ không bị sai lệch giúp cho sự dẩn thoát nước mắt về hồ lệ thông suốt làm tăng lưu lượng nước mắt thoát vào TLQ trên.

3- Bịnh túi lệ:

a- Nhiểm trùng : thường có nguyên nhân nghẻn tắc ở kinh lệ mủi đi kèm

(1) VIÊM TÚI LỆ CẤP thường xuất hiện như một cơn trở nặng cấp tính của viêm túi lệ kinh niên của cùng loại vi trùng gây ra.

Triệu chứng : sốt , đau vùng túi lệ lan ra vùng trán.

Dấu chứng: da phía trên vùng túi lệ trở nên sưng, đỏ , nóng , đau. Đỏ và phù lan nhanh tới vùng mí và phần trên của má. Cương tụ và phù nề kết mạc. Khi nhọt hình thành, nó thường tích tụ bên dưới do trọng lượng và thường vở ra, tạo lổ dò phía dưới dây chằng mí trong.

Điều trị : thuốc giảm đau hạ nhiệt như paracetamol, đắp lạnh, sulfonamide trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ. Nếu nhọt mủ sưng mọng dưới da, có thể làm một đường rạch nhỏ phần dưới túi lệ để mủ thoát ra , vài tuần sau sẻ làm tiếp cắt bỏ túi lệ hay tiếp khẩu túi lệ mủi. Bơm rửa lệ đạo không nên làm trong tình trạng túi lệ viêm cấp tính.

(2) VIÊM TÚI LỆ KINH NIÊN thường gặp ở phái nử , tuổi 40-60 trùng hợp tuổi tắt kinh , gợi ý một căn cơ nội tiết ( phì đại niêm mạc làm dể nhiểm trùng dẩn đến nghẻn tắc kinh lệ mủi).

Triệu chứng: chảy nước mắt sống , gia tăng khi tiếp xúc với gió, lạnh, bụi... Dấu chứng: tích tụ nước mắt ở khóe mí trong, ấn túi lệ có mủ nhày ọc ra qua điểm lệ ( có thể bảo bịnh nhân tự làm động tác này một cách chính xác vì chính họ tự làm việc này hàng ngày).

Biến chứng:
(a) viêm kết mạc kinh niên vùng góc trong còn gọi viêm kết mạc lệ
(b) viêm tuyến lệ cấp tính
(c) nhọt túi lệ
(d) dò túi lệ
(e) viêm tổ chức vùng mặt, hốc mắt và hiếm khi thuyên tắc tỉnh mạch xoang hang
(f) nguy cơ loét giác mạc mủ tiền phòng ngay sau một vết trầy xước nhẹ ở giác mạc
(g) nguy cơ viêm mủ nội nhản khi phẩu thuật trong nhản cầu, vì vậy chống chỉ định tuyệt đối phầu thuật nội nhản khi có viêm túi lệ kinh niên.

Điều trị:
(a) lấy đi nguyên nhân gây tắc nghẻn lệ kinh lệ mủi nếu được ( eg. polyp mủi)
(b) bảo bịnh nhân tự ấn thoát mủ túi lệ và nhỏ thuốc giọt kháng sinh
(c) bơm rửa lệ đạo mổi ngày bằng kháng sinh, một số trường hợp khỏi bịnh
(d) thông lệ đạo không có chỉ định ở ngưới lớn vì những lý do sau đây:
(1) không thể tránh khỏi tổn thương thành lệ quản do que thông gây ra trong tình trạng lệ đạo đang viêm
(2) tổn thương do que thông gây ra có thể dẩn đến viêm tổ chức cấp tính
(3) tổn thương lành sẹo về sau có nguy cơ dẩn đến co hẹp lệ đạo bằng mô sợi
(4) thông gây đau đớn
(5) phần lớn trường hợp kết quả chỉ là tạm thời .
(e) tiếp khẩu túi lệ mủi là phương pháp được lựa chọn
(f) cắt bỏ túi lệ được chỉ định trong những tình huống sau:
(1) viêm túi lệ kinh niên ở người già trên 45 tuổi vì niêm mạc mủi mỏng teo khó tạo vạt, làm tiếp khẩu túi lệ mủi gây chảy máu nhiều, tuyến lệ đã teo nên tiết nước mắt ít lại dể gây hôi chứng khô mắt khi làm tiếp khẩu túi lệ mủi

(2) viêm túi lệ do lao, giang mai, phong

(3) viêm mủi teo niêm mạc trầm trọng (bịnh ozen)

(4) bứơu túi lệ.

Sau khi cắt bỏ túi lệ nước mắt sẽ dần dần bớt chảy do việc lấy túi lệ nhiểm trùng làm ức chế phản xạ tiết nứơc mắt và trong tình trạng bình thường nước mắt bốc hơi từ bề mặt nhản cầu.

b- Nghẻn tắc:
* Vô căn: phần lớn tiến trình tắc ở người trưởng thành không rỏ nguyên nhân. Ở một số người có lẻ do yếu tố mở đường về giải phầu học, hốc khí sàng phát triển ra trước chen giửa túi lệ và thành bên của mủi, nên những trường hợp viêm xoang sàng tiềm ẩn có thể là tác nhân gây tắc. Nguyên nhân nội tiết cũng góp phần, nử bị gấp 4-5 lần nhiều hơn so với nam ( trong khi ở người trẻ tỷ lệ bị tắc suýt soát bằng nhau). Những thay đổi nội tiết ảnh hưởng đến mạng mạch máu bao quanh kinh lệ mủi gây phù rồi sẹo hóa.
* Gảy xương mủi và phần giửa mặt (Lefort 2&3)
* Sau tạo hình mủi , mổ xoang và phẩu thuật giảm áp hốc mắt
* Sạn lệ đạo
* Bịnh lý trong mủi: viêm mủi dị ứng với niêm mạc mủi teo hay phì đại, polyposis, phì đại cuống mủi dưới
* Bứơu trong vùng túi lệ

C- CHẨN ĐOÁN CHẢY NƯỚC MẮT SỐNG

Những bước cần thiết cho việc đánh giá một bịnh chảy nước mắt ( không cần thiết phải làm tất cả khi một vài nghiệm pháp đã đủ chẩn đoán):

1- Hỏi tiền sử

2- Khám đèn khe: lưu ý chuyển động mí, vị trí và tình trạng điểm lệ

3- Ấn vùng túi lệ

4- Bơm rửa lệ quản

5- Thông lệ đạo chẩn đoán

6- Nghiệm pháp thuốc nhuộm: gồm có 2 giai đoạn (1) nghiệm pháp thuốc nhuộm bước 1: xịt vào mủi hổn hợp thuốc tê và chất co mạch, cho bông gòn vào mủi ( độ dày bằng khoảng 1/2 điếu thuốc ). Nhỏ mắt 1 giọt dung dịch fluorescein 2% , đợi 5 phút sau lấy miếng bông gòn ra. Nếu có ăn màu fluorescein là bình thường. Trường hợp không có ăn màu thì tiến hành (2) nghiệm pháp thuốc nhuộm bước 2: bơm dung dịch muối đẳng trương vào lệ quản, bảo bịnh nhân nghiêng ra trước. Nếu bông gòn thấm màu thì đó là nghẻn lệ đạo bất toàn, còn ngược lại là do nghẻn tắc ở tiểu lệ quản hoặc do bơm lệ bất hoạt.

7- Nghiệm pháp Schirmer

8- Khám mủi

9- Chụp X quang và chụp cắt lớp

10- Chụp túi lệ có bơm chất cản quang

D- VÀI THỦ THUẬT VÀ PHẨU THUẬT TRÊN LỆ ĐẠO

1- Bơm rửa lệ đạo: có hai mục đích (1) mục đích chẩn đoán: sau khi nhỏ thuốc tê , lần lượt bơm vào diểm lệ trên và dưới nước muối đẳng trương với ống tiêm kim cong. Ghi nhận dử kiện sau (a) nước trào khỏi điểm lệ tại chổ (điểm lệ kia thì không): tắc tiểu lệ quản tương ứng (b) nước trào khỏi điểm lệ tại chổ cả trên lẩn dưới: tắc lệ quản chung (c) nước trào khỏi lệ quản trên khi bơm vào điểm lệ dưới và ngược lại : tắc kinh lệ mủi. (2) mục đích điều trị : bơm rửa chất nhày mủ ra khỏi túi lệ kết hợp với bơm kháng sinh, thực hiện hàng ngày trong viêm túi lệ kinh niên hoặc sau cơn cấp (không nên bơm rửa lúc đang viêm cấp)

2- Thông lệ đạo : dùng que thông Bowmann có kích thước thay đổi từ nhỏ đến lớn (đánh số từ 1-8). Thực hiện như sau: cho đầu que thông vào điểm lệ, sau đó hướng đầu que theo mặt phẳng ngang , tiếp tục đẩy tới cho tới khi có cảm giác đụng xương. Tiếp tục duy trì cảm giác đụng xương đưa đuôi que thông hướng lên trên theo mặt phẳng đứng, đẩy đầu que thông xuống dưới hơi hướng ra sau để vào kinh lệ mủi. Bịnh nhân có cảm giác đụng vào mủi khi đầu que thông xuyên qua miệng dưới kinh lệ mủi. Thông lệ đạo cũng có hai mục đích (1) mục đích chẩn đoán: xác định vị trí bị nghẻn tắc trong lệ đạo (2) mục đích điều trị: chủ yếu điều trị tắc lệ đạo ở bịnh nhân nhi và nên thông từ tiểu lệ quản trên . Đối với tắc lệ đạo ở người trưởng thành không nên thông quá 3 lần, vì kết quả thường chỉ tạm thời. Thông nhiều lần có khả năng gây tổn thương lệ quản, xơ hóa túi lệ làm giảm tỉ lệ thành công của phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ sau này.

3- Cắt bỏ túi lệ:

Các thì phẫu thuật :
Thực hiện dưới gây tê tại chổ ( lidocain 2% có adrenalin phong bế nhánh thần kinh mủi và thần kinh dưới hốc).
Các bước phẩu thuật như sau: (1) đường rạch da dài 2cm,hơi cong theo cung xương hốc mắt, cách khoé trong 3mm(mạch máu góc cách khoé trong 6-7mm) (2) dùng đục nhỏ chẻ cơ vòng mí mắt dọc theo đường rạch da, rồi dùng bồ cào kéo mô cơ da ra hai bên bộc lộ dây chằng mí trong (3) cắt dây chằng mí trong rời khỏi xương, không cắt sát để còn chổ khâu lại dây chằng sau khi cắt bỏ túi lệ, bóc tách nó ra khỏi mặt trước túi lệ (4) rạch màmg xương dọc theo mào xương lệ trước, rồi dùng đục nhỏ tách màng xương cùng với thành bên túi lệ ra khỏi nhánh lên của xương hàm trên. Sau đó dùng kéo bóc tách vòm túi lệ rồi thành trong túi lệ ra khỏi vách ngăn hốc mắt, cuối cùng là thành sau ra khỏi xương lệ đến tận cổ túi lệ (5) dùng kéo cong nhỏ cắt bỏ túi lệ đến tận cổ túi lệ sâu bên dưới như có thể được . Thì này chú ý tránh cắt nhằm gốc cơ chéo bé (6) khâu dây chằng rồi khâu da . Nếu túi lệ hóa mủ nên tránh khâu da 2 lớp với chỉ chromic bên dưới (7) băng ép cầm máu.

4- Tiếp khẩu túi lệ mủi:

Chỉ định: viêm túi lệ kinh niên ở người trẻ và trung niên. Chỉ định thuận lợi hơn khi ấn túi lệ ra chất nhầy

Các thì phẫu thuật kinh điển :
- Gây tê như trong cắt bỏ túi lệ kết hợp với nhét bông tẩm dicain và adrenalin vào khe mủi giửa.
- Đối với phẩu thuật kinh điển (Dupuy Dutemps) , người ta cắt ngang dây chằng mí trong và tạo lổ tiếp khẩu bằng 2 vạt niêm mạc trước và sau. Sau đây là phẫu thuật TKTLM không cắt DCMT và chỉ tạo vách trước lổ tiếp khẩu đang được áp dụng thường xuyên taị Trung Tâm Mắt TPHCM:

1. Đường rạch da dài 2-3cm cách khóe trong 4-5mm bắt đầu từ bờ trên DCMT hơi uốn cong xuống dưới ôm theo bờ dưới xương hốc mắt.

2. Bộc lộ DCMT tới tận chổ bám vào xương và bộc lộ mào xương lệ trước phía dưới.

3. Dùng dao rạch màng xương ở mào xương lệ trước rồi dùng cây đục nhỏ tách thành trong túi lệ cùng với màng xương ra khỏi hốc lệ tạo bởi nhánh lên của xương hàm trên, từ cổ túi lệ đến bờ dưới dây chằng mí trong.

4. Đục xương để lấy mảnh xương hàm có giới hạn trên là bờ dưới DCMT , giới hạn dưới là phía trên kinh lệ mủi, cạnh trước cách gờ mào xương lệ trước 3-4mm, cạnh sau tương ứng với đường nối giửa xương hàm và xương lệ không cần đục sẽ tự gảy.

5. Dùng cái gặm xương ( pince gouge) để làm tròn trịa lổ xương vừa đục.

6. Dùng dao số 11mở niêm mạc túi lệ và niêm mạc mủi , tạo một vạt cho mổi bên.

7. Tạo lổ nối tiếp khẩu bằng cách nối vạt niêm mạc túi lệ và mủi với hai mủi khâu chromic 5.0.

8. Đóng vết mổ bằng hai lớp : mô dưới da chromic 6.0 và da silk 7.0

Săn sóc hậu phẩu: Chảy máu thứ phát là biến chứng thường gặp nhất , thường xuất hiện ở ngày thứ tư, thứ năm sau mổ do ngẩu nhiên, do tác động cơ học ( dùng tay ngoáy mủi, nhảy mủi,hỉ mủi, ngáp mạnh...) , do các thức ăn nóng cay kích thích niêm mạc mủi. Vì vậy trước mổ cần cặn dặn bịnh nhân kỷ và nếu có bị chảy máu không được nuốt xuống miệng mà báo ngay cho y tá trực hoặc đến cơ sở y tế gần nhất nếu đã ra viện

*Một vài cơ sở lý tuận

1- Vấn đề không cắt DCMT (bảo tồn DCMT) trong khi tiến hành TKTLM:
Bảo tồn DCMT có vai trò gì :

1.1 Về phương diện sinh lý học: Túi lệ ngoài vai trò dẩn thoát nước mắt nó còn có tác động của một bơm hút nước mắt nhờ sự phình giản túi lệ (nhất là vòm túi lệ) dưới tác động của cơ Horner và cơ vòng cung mí gắn vào DCMT . Không cắt DCMT cấu trúc giải phẩu học của vòm túi lệ vẩn được duy trì, tác động của cơ Horner và cơ vòng không bị hạn chế, đặc biệt bảo đảm lòng túi lệ bên dưới DCMT luôn luôn mở, do đó chức năng bơm hút và dẩn thóat nước mắt của túi lệ vẩn được bảo toàn, góp phần loại trừ nguy cơ thất bại muộn về sau.

1.2 Về phương diện phẩu thuật:
1.2.1- Bảo tồn DCMT ở vị trí nguyên thủy giúp phẩu thuật viên có điểm mốc giới hạn để đục xương và gặm xương bảo đảm:
- Không đục xương quá lên cao mà đôi khi làm gảy vở cả nhánh lên của xương hàm trên tận nơi gắn vào xương trán gây chảy máu nhiều.
- Lổ tiếp khẩu luôn thấp hơn lệ quản chung thuận lợi cho sự thoát nước mắt

1.2.2- Không cắt DCMT giúp ta tránh được sự đụng chạm nhiều đến tiểu lệ quản, nhất là lệ quản chung có thể bị tắc do co kéo đặc biệt ở thì khâu niêm mạc túi lệ vào niêm mạc mủi.

1.2.3- Trong trường hợp túi lệ teo hoặc nhủn nát vẩn tiếp khẩu được bằng cách khâu niêm mạc mủi vào bờ dưới DCMT dủ để tạo vách trước lổ tiếp khẩu.

2- Vấn đề chỉ tạo vách trứơc cho lổ tiếp khẩu:

TKTLM chỉ tạo một vách trước (và chỉ nên thực hiện điều này khi TKTLM không cắt DCMT) có những thuận lợi sau đây:

2.1- Tiết kiệm tối đa thời gian phẩu thuật: rút ngắn thời gian mổ nhờ bớt đi (1)thời gian đục gặm xương vì cần ít niêm mạc mủi (2) thời gian cân nhắc tạo vạt trước vạt sau của niêm mạc túi lệ và mủi cho vách trước và sau của lổ tiếp khẩu (3) thời gian khâu niêm mạc tạo vách sau lổ tiếp khẩu thường khó vì ở dưới sâu.

2.2 Không cần thiết phải lấy đi xương lệ để có đủ niêm mạc mủi và đủ khoảng trống để tạo vách trước và vách sau cho lổ tiếp khẩu như trong phẩu thuật kinh điển, do đó không đụng chạm đến hốc khí sàng trước và như vậy không tạo điều kiện thuận lợi cho niêm mạc sàng trước xâm lấn vào lổ tiếp khẩu gây thất bại muộn về sau. Bằng nội soi mủi, Linberg phát hiện kích thước trung bình miệng lổ tiếp khẩu trong mủi chỉ 1.8mm đường kính dù lấy đi xương nhiều hay ít và lổ này lớn hay nhỏ không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

2.3 Đơn giản hoá kỷ thuật mổ giúp truyền đạt kỷ thuật mổ này cho học viên dể dàng.

3- Cơ chế thất bại sớm và muộn:

3.1 Thất bại sớm: vì những nguyên nhân sau đây (1) chưa rạch hết niêm mạc túi lệ mà chỉ tới phần ngoài lớp vỏ bọc xơ trong khi tạo vạt túi lệ. Để tránh nguy cơ này , trước khi tạo vạt túi lệ nên dùng que thông lệ đạo (hoặc kim cong ) thông qua lệ quản vào túi lệ. Dưới sự hướng dẩn của đầu kim thông, mở bao túi lệ cho đến khi nào thấy được đầu que thông và dùng động tác gạt đầu que thông lên xuống để đảm bảo rằng niêm mạc túi lệ hoàn toàn được rạch. (2) nhét gạc cầm máu trong mủi vì chảy máu sau mổ , phản ứng viêm cùng với cục máu đông làm nghẽn tắc lổ tiếp khẩu .

3.2 Thất bại muộn: có thể do các nguyên nhân sau đây : (1) lưu lượng nước mắt thoát qua lổ tiếp khẩu ít do tiểu lệ quản trong tình trạng bán tắc (2) sự xâm lấn của các tế bào sàng đưa đến tắc lổ tiếp khẩu thường là hậu quả của đục gặm nhiều xương, nhất là khi lấy đi xương lệ dể làm

đụng chạm đến hốc khí sàng trước (3) có tình trạng viêm xoang sàng âm ỉ mà không được phát hiện trước mổ.

***********************************