Y Khoa Viet Nam

BẤT THƯỜNG BẨM SINH:

1- Quặm bẩm sinh: nguyên nhân không rỏ, có lẻ do sự phì đại cơ vòng trước sụn hoặc tuột chổ bám của lớp màng xơ vào mí dưới. Điều trị gồm cắt bớt cơ vòng, có hay không kết hợp với khâu lớp màng xơ vào bờ dưới sụn mí dưới.

2- Khuyết mí: thường xuất hiện ở mí trên, chổ khuyết có thể dính vào kết mạc và giác mạc. Điều trị : nếu chổ khuyết nhỏ, có thể lạng cắt hai mép lổ khuyết khâu nối tận tận. trường hợp lổ khuyết lớn phải làm phẩu thuật tạo hình mí.

3- Hẹp khe mí: thường kết hợp với sụp mí, nếp da mí góc trong, hai khoé mí xa nhau, lật mí dưới phần phía ngoài. Điều trị: cắt ngang mở rộng khoé mí ngoài.

4- Hàng mi phụ mọc ngược hướng: có thể chỉ vài sợi hoặc cả hàng lông mi mọc lệch hướng. Điều trị: nếu chỉ vài sợi lệch hướng có thể lấy đi bằng đốt điện giải. Nếu nhiều, can thiệp phẩu thuật cắt bỏ phần bờ sụn mí chứa hàng lông mi lệch . Áp lạnh bờ mí sau chứa hành mi lệch cũng có kết quả tốt.

5- Nếp mí da góc trong: nếp da che cục lệ có thể từ mí trên hoặc mí dưới, gây hiện tượng lé giả (pseudostrabimus) . Điều trị phẩu thuật sau 4-5 tuổi, tạo hình kiểu Z đôi hay kiểu Y_V.

6- Dính khe mí: bờ trống hai mí dính vào nhau với những mức độ thay đổi, từ dải sợi dính đơn độc tới mức độ dính toàn bộ chiều dài mí. Điều trị bằng cách tách dính.

7- Sụp mí bẩm sinh: nguyên nhân có thể nhân dây III kém phát triển, loạn phát cơ nâng mí. Đôi khi kết hợp với liệt cơ trực trên và hiện tượng Marcus-Gunn ( mí sụp cử động khi bịnh nhân nhai). Điều trị chủ yếu bằng phẩu thuật cắt ngắn cơ nâng mí đường qua da (Berke),nếu có liệt cơ trực trên phải can thiệp cơ này trước khi mổ sụp mí . Nếu có hiện tượng Marcus-Gunn thì chuyển sang phương pháp treo mí (sling) nhưng trước đó phải cắt cơ nâng mí khỏi bờ trên sụn mí trên ( để cắt đường liên lạc giửa dây V và VII)

BỊNH VIÊM NHIỂM Ở MÍ

1- Chắp: u hạt viêm kinh niên trong tuyến Meibomius do nghẹt ống thoát dẩn đến sự ứ động chất tiết bên trong tuyến này. Tình trạng này có thể khởi phát và trở nặng bởi viêm bờ mí kinh niên và đưa đến nhiểm trùng âm ỉ bên trong tuyến Meibomius.

Lâm sàng: u chắc phát triển nhiều tuần, nhiều tháng. Đau nhức nhẹ khi sờ. Sang thương thường phát triển hướng ra trước phía da hoặc ít thường hơn phía kết mạc, có thể gây thủng những mặt này tạo nên u hạt viêm lớn. Nhiểm trùng thứ phát do staphylocoque gây triệu chứng cấp tính ( khi đó gọi là lẹo trong) , có thể kết hợp hạch trước tai, thường tự vở về phía kết mạc và mủ thoát qua lổ dò.

Điều trị: sang thương lớn có triệu chứng

(1) rạch dẩn thoát, nếu sang thương phát triển về phía da rạch ngang, về phía kết mạc rạch dọc

(2) nạo chất tiết

(3) bóc tách mô lát trải bên trong chắp

(4) tiếp tục đắp nóng và tra mở kháng sinh. Nếu phản ứng viêm rút dần, sang thương chỉ còn u hạt nhỏ, không cần điều trị. Trường hợp viêm cấp thứ phát: dắp ấm 4 lần ngày, tra thuốc mở kháng sinh, kháng sinh toàn thân khi có hạch to, nhiểm trùng mạnh ở da và viêm tổ chức lân cận. Biến chứng: khi mổ chắp lấy nhiều sụn có thể làm biến dạng mí tạo lông xiêu. Bất cứ chắp tái phát và không điển hình , coi chừng ung thư bên dưới cho tới khi chẩn đoán ngược lại ( sinh thiết nếu cần) .

2- Lẹo: nhiểm trùng staphylocoque ở nang lông mí hay tuyến Zeis (lông mi) còn gọi lẹo ngoài.

Triệu chứng: đau nhức nhiếu ở bờ mí, phù tỏa lan quanh mí, sau nhiều ngày có mủ ở chân lông mí. Tiến triển tự khỏi hoặc viêm tổ chức lân cận.

Điều trị: rạch thoát mủ nếu cần, đắp ấm 4lần ngày để lẹo mau mùi tự vở, mở kháng sinh ngừa nhiểm trùng lan rộng, giử vệ sinh mí nếu cần thoa mở kháng sinh lúc ngủ, điều trị những bịnh mở đường như đái đường, viêm bờ mí, mụn.

3- Viêm bờ mí: viêm bán cấp hoặc kinh niên, có khi không triệu chứng và bịnh nhân không để ý, nhưng không hiếm trường hợp đưa đến viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc.

Có hai thể lâm sàng

(1) thể vẩy hay nhờn do nấm Pityrosporum ovale.

Dấu chứng : gặp ở người có da nhờn, vẩy ở chân lông mí, cương tụ bờ mí, rụng lông mí, nếu kết hợp viêm kết mạc kinh niên khi đó mắt bịnh nhân trong tình trạng kích ứng: chảy nước mắt sống, sợ sáng, không chịu được không khí ô nhiểm ( khói thuốc chẳng hạn).

Điều trị: cần kết hợp điều trị da nhờn ở mặt và đầu, day ấn chất tiết ứ động ra khỏi tuyến Meibomius, gở lấy vẩy và chà rửa bờ mí bằng shampo dành cho trẻ em, thoa dung dịch selenium sulfite để giảm viêm. Khi bịnh giảm, tiếp tục chà rửa lông mi và tra mở kháng sinh mổi ngày để tránh tái phát.

(2) thể vi trùng do staphylocoque.

Dấu chứng: mày ở bờ mí (do biểu mô bong ra) kết hợp với loét, hoại tử nang lông mí, sẹo kết mạc kế cận và viêm giác mạc chấm cực dưới. Khi bịnh tiến triển nặng và lâu dài, tình trạng dẩn đến dày bờ mí và biến dạng lông mi gây quặm. Nạo chất bẩn đọng ở bờ mí tìm thấy staphylocoque và bạch cầu đa nhân.

Điều trị: gở mày và làm sạch chất bẩn nơi loét, nuôi cấy tìm độ nhạy cảm kháng sinh, đắp nước ấm và tra mở bacitracin hay gentamycin 3-4 lần ngày, phải xức liên tục ít nhất một tháng sau khi triệu chứng đã biến mất. Dùng steroid kết hợp với kháng sinh tại chổ làm giảm viêm, giảm sẹo mí về sau và êm dịu triệu chứng. Trường hợp bịnh dai dẳng dùng kháng sinh toàn thân oxacillin hay erytromycin.

4- Herpes simples: viêm da do herpes xảy ra thường nhất ở vùng mặt và bộ phận sinh dục, khi xuất hiện ở mí và mủi có thể gây biến chứng loét giác mạc.

Lâm sàng : khúm bọng nước trong mỏng với phản ứng viêm nhẹ xung quanh đáy; chúng thường khô và lành lặn trong vòng 10 ngày không để lại sẹo.

Điều trị :ngừa nhiểm trùng thứ phát bằng mở kháng sinh tại chổ. Thoa dung dịch calamin (0.125% menthol và 0.25% phenol) làm bịnh lui nhanh. IDU ngoài da thường không có ích. Bịnh hay tái phát cần theo dỏi ảnh hưởng ở mắt.

5- Herpes zoster : gây tổn thương về mặt mô học giống herpes simples nhưng viêm mạch máu và tẩm nhuận viêm có nhiều hơn. Sang thương phân bố theo nhánh mắt của thần kinh tam thoa.

Lâm sàng: viêm da bắt đầu bằng hồng ban rồi bọng nước, kế đến hóa mủ rồi đóng vẩy lành sẹo trong vòng 15 ngày. Đau xuất hiện trong suốt quá trình tiến triển của bịnb, có khi làm bịnh nhân không chịu đựng nổi, và có khi đau kéo dài cả sau khi đã lành sẹo. Một số trường hợp có phản ứng viêm mạnh gây xuất huyết ở đáy các sang thương. Nhánh trán bị tấ công sang thương xuất hiện ở da trán, mí không lan ra quá đường giửa, còn nhánh mủi bị sang thưong xuất hiện ở góc mủi cánh mủi, có thể kèm viêm mống, viêm giác mạc.

Điều trị chủ yếu chống đau và kháng sinh ngừa bội nhiểm. Corticoid tại chổ làm giảm phản ứng viêm và giảm hiện tượng sẹo da ăn sâu và có thể giảm cả mức độ trầm trọng của biến chứng đau dây thần kinh hậu zona. Một số trường hợp đau dây thần kinh hậu zona chỉ có thể giải quyết bằng tiêm alcool hay cắt dây thần kinh.

6- Vaccinia: hiếm gặp , thường là hậu quả của trẻ chủng đậu , ngứa, gảy, chùi tay lên mắt .

Lâm sàng: bọng mủ gần bờ mí, kèm phù nề , da ửng đỏ, nổi hạch đau. Có tiền sử chủng đậu. Đôi khi có viêm loét giác mạc thứ phát. Sang thương ở mí khi lành để lại sẹo nhỏ.

Điều trị : kháng sinh tại chổ, ngừa bội nhiểm . Trường hợp loét giác mạc nặng dùng immunoglobulin.

7- Verruca vulgaris: đó là những sự tăng sinh dạng gai , nhú , chắc tròn với bề mặt tăng sừng hóa. Khi xảy ra ở bờ mí thường kèm theo viêm kết mạc.

Điều trị : gồm nhiều cách như cắt bỏ, đốt điện, áp lạnh, laser.

8- Molluscum contagiosum: về mô học gồm những tế bào biểu mô tăng sản phát triển vào bì bên dưới thành nhiều thùy, tế bào có chứa thể vùi trong tế bào chất.

Lâm sàng: những nốt tròn có số lượng thay đổi, chính giửa lỏm xuống, có thể xuất hiện ở dọc bờ mí không gây triệu chứng , đôi khi gây biến chứng viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc mà không thể chửa khỏi nếu không tẩy sạch những nốt này.

Điều trị: tháo nắp, nạo, đốt chân hoặc cắt bỏ hoặc áp lạnh.

BỊNH KÝ SINH TRÙNG

1- Bịnh sán nhái: do ấu trùng của sán cá họ Diphylobothrium mansoni gây ra. Trong cách điều trị dân gian, một số bịnh nhân đắp thịt nhái lên mắt , ấu trùng của sán này ( sparganum) từ đó chui vào mắt, gây phản ứng viêm phù mí , ngứa , đôi khi gây lồi mắt.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền sử đắp thịt nhái lên mắt.

Điều trị mổ lấy ấu trùng sán.

2- Rận lông mí (pediculosis): do con phthirus pubis sinh sản nơi chân lông mi, trứng tụ tập thành khối trong, tròn, lấm tấm dính chắc vào chân lông mi.

Điều trị: dùng cặp nhỏ gắp lấy trứng , rận ra khỏi lông mi. Dùng kem Kwell ( gammabenzen hexachloride) chà sát bờ mí, tuần sau làm lại để giết con mới nở.

3- Bịnh ghẻ ngứa: do ký sinh trùng sarcoptes scabei, khi xảy ra ở mí sẽ tạo sẩn, bọng nước, ngứa tại chổ.

Điều trị: thoa kem Kwell hoặc Eurax ( lập lại 48 giờ sau), cần kết hợp chữa toàn thân .

BẤT THƯỜNG VỊ TRÍ HÌNH DẠNG MÍ

1- Cụp mí: bờ mí cuộn úp vào nhãn cầu gây tổn thương giác mạc do lông mi có 3 thể

(1) thể co quắp: co quắp cơ vòng hậu quả của viêm kết mạc, viêm giác mạc, sau phẩu thuật. Điều trị : loại trừ tác nhân gây co quắp, nếu cần thiết mổ dùng phương pháp Quickert ( khâu ngắn cùng đồ) giúp điều chỉnh sai sót này trong mọi trường hợp

(2) thể nhão : phần lớn gặp ở người già và xuất hiện ở mí dưới hậu quả của nhảo cơ vòng và hở chổ gắn bờ mí dưới của màng xơ căng mí dưới (màng xơ xuất phát từ bao cơ trực dưới và chéo dưới).

Điều trị phẩu thuật

(a) gắn lại màng xơ căng mí vào bờ dưới sụn mí dưới

(b) đốt cơ vòng suốt chiều dài sụn mí hay gấp cơ vòng phần cơ trước sụn điều chỉnh giai đoạn sớm của bịnh

(3) thể sẹo: do mắt hột, bỏng hóa chất, chấn thương...

Điều trị chủ yếu phẩu thuật xoay bờ sụn kết mạc mí ra ngoài.

2- Lật mí: tình trạng bờ mí lật ra ngoài không áp vào nhản cầu, gây chảy nước mắt sống, dầy kết mạc, hở giác mạc.

Cũng có ba thể lâm sàng

(1) thể co quắp: thường là hậu quả của lồi mắt và viêm kết mạc kinh niên

(2) thể nhảo: nhảo phần cơ vòng trước sụn kết hợp với nhảo gân chắng sụn mí trong và mí ngoài hay gặp ở người già hoặc do liệt thần kinh VII

(3) thể sẹo : do bỏng, chấn thương , nhiểm trùng...đòi hỏi những phẩu thuật tạo hình phức tạp.

3- Sụp mí thụ đắc: có thể do các nguyên nhân như tuổi già, chần thương, bịnh cơ và thần kinh.

(1) sụp mí tuổi già: do mỏng lớp xơ cơ nâng mí kết hợp với tuột một phần hay toàn bộ khỏi chổ gắn nơi bờ trên sụn

(2) sụp mí chấn thương: có thể không được nhận ra sớm sau chấn thương vì phù nề hay tụ máu. Bất cứ vết rách liên quan đến mí trên có ảnh hưởng đến chức năng cơ nâng mí cần mổ thám sát

(3) sụp mí do nguyên nhân cơ: có thể các bịnh như nhược cơ, liệt vận nhản ngoài tiệm tiến, loạn dưởng cơ nguyên phát.

(4) sụp mí do thần kinh: sang thương có thể ở bất cứ vị trí nào từ vỏ nảo và thần kinh đi tới cơ.

4- Hở mí: hậu quả của nhiều bịnh như liệt thần kinh VII, lồi mắt, co rút mí (trong bịnh cường giáp), nhản cầu lớn, biến chứng mổ sụp mí.

RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG

1- Nhược cơ: bịnh xảy ra ở nơi tiếp nối cơ thần kinh làm yếu cơ. Phân nửa các trường hợp bịnh nhân có dấu hiệu khởi đầu bằng rối loạn vận nhản ở mắt, thường nhất là sụp mí ở những mức độ thay đổi khác nhau. Sụp mí thường hai bên và không đều . đôi khi một bên .

Cơ yếu nhiều nhất về cuối ngày và liên quan đền sự mệt nhọc.

Chẩn đoán dựa trên tiền sử lâm sàng và tét tensilon. Tét cần thực hiện bởi những người có kinh nghiệm và chuẩn bị giải quyết những biến cố có thể xảy ra.

Điều trị : thuốc kháng men cholinesterase như mestinon. Khi thuốc hết hiệu quả thì làm phẩu thuật treo mí.

2- Rung cơ ( myokimia) : tình trạng rung cơ không tự ý ở cơ vòng mí. Có những đợt rung khởi phát sau sự mệt nhọc hoặc căng thẳng.

Điều trị thuốc viên Tegretol ( carbemazine) hoặc Quinine sulfate 200-400gm ngày có thể làm dịu bớt. Nếu nhiều xảy ra ở nhiều cơ khác cần loại trừ các bịnh như xơ cứng rải rác, parkinson, tabes, cường tuyến giáp.

3- Bất thường trong phản xạ nháy mắt: bình thường mổi phút nháy 12 lần và nhắm trong 0,5 giây một lần. Phản xạ này giảm nhiều ở bịnh parkinson và bịnh cường giáp. Ở một số người có phản xạ nháy gia tăng và nhắm mắt lâu hơn bình thường ( blepharoclonus) có thể do căng thẳng, yếu tố tâm lý, kích thích thần kinh V.

4- Co quắp mí vô căn: thường xảy ra ở người trên 45 tuổi, bắt đầu bằng những đợt nháy mắt không tự ý thoảng hoặc tiến đến thường xuyên hơn với những đợt nhắm mắt lâu hơn kéo dài nhiều tháng , nhiếu năm.

Triệu chứng : từ khó chịu nhẹ đến mất năng lực thị giác như không thể đọc, lái xe, xem TV. Với sự co quắp cơ vòng liên tục gây xệ chân mày, căng cứng da mí trên và chùng da mí, bịnh nhân cố dùng cơ trán để mở mí.

Điều trị nội khoa

(1)một số thuốc như valium, orphenadrine, elavil giảm bớt triệu chứng nhưng hiệu quả phụ cao

(2) tiêm botulinum toxin ở góc ngoài mí, lập lại mổi 3-6 tháng

(3) tiêm alcool phong bế thần kinh VII.

Phẫu thuật

(1) cắt dây thần kinh VII chọn lọc, có 50-75% tái phát sau 3-5 năm, có thể gây biến chứng liệt VII

(2) cắt lọc cơ vòng, cơ procerus, cơ corrugator kết hợp với tạo hình xệ chân mày và chùng da.

TIẾN TRÌNH LẢO HÓA

1- Xệ da mí: teo da do tuổi già tạo những nếp da chùng, mỏng . lỏng lẻo phủ nếp mí trên , đôi khi cả khe mí cản trở sự nhìn. Ở mí dưới, ngoài nhão da và mô dưới da, còn có sự nhảo cả cơ vòng gây lật mí và điểm lệ. Nếu vách ngăn cũng trở nên yếu, mô mở hốc mắt phói ra trước gây hình ảnh túi mí.

Điều trị: ở mí trên, cắt bỏ da dư và cơ vòng. Ở mí dưới, cần cẩn thận dể gây lật mí và bộc lộ cũng mạc, nên cắt ngắn vạt da- cơ vòng ở phía ngoài .

2- Xa mở hốc mắt: mở hốc mắt phòi ra trước do yếu vách ngăn hoặc dư mở, thường cân xứng cả hai bên.

Điều trị: mở vách ngăn lấy bớt mở ( mí trên có hai túi, mí dưới có ba túi), dùng cặp cầm máu kẹp mở , cắt , đốt. Không được kéo mở thái quá và cầm máu cẩn thận tránh xuất huyết hốc mắt. Đường vào có thể đi bằng đường kết mạc nếu chỉ có sa mở ( bịnh nhân trẻ) để tránh sẹo phía ngoài.

BỨƠU LÀNH MÍ MẮT

BỨƠU LÀNH THƯỢNG BÌ

1- Seborreic keratosis : bứơu sắc tố , gồ nhẹ , bề mặt có vẽ nhờn,đường kính vài mm, lớn chậm.

2- Papilloma: bứơu thượng bì rất thường gặp ở mí, về mặt mô học lớp thượng bì trở nên tăng sừng hóa và gai hóa, nếu xuất hiện ở bờ mí thường kèm theo viêm kết mạc.

Lâm sàng: hình ảnh thay đổi , có chân hay không, mức độ viêm khác nhau, có sắc tố, bề mặt sùi và đóng vẩy, ảnh hưởng đến thẩm mỷ và gây kích ứng mắt, có mức độ nhỏ hóa ác. Cần chẩn đoán phân biệt với K tế bào đáy.

Điều trị: cắt bỏ toàn bộ và làm sinh thiết. Đốt điện vá áp lạnh cũng cho kết quả tốt nhưng không làm sinh thiết được.

3- Xanthelasma: thường xuất hiện quanh mí, ở phái nử độ tuổi trung niên, ở bịnh nhân có tăng cholesterol máu nguyên phát ( 30-40% bịnh nhân có tỉ lệ tăng cao này).

Lâm sàng: sang thương kích thước thay đổi từ đầu kim gút đến ăn lan cả mí trên và dười, thường có ở cả hai bên, Sang thương mềm , màu vàng , giới hạn rõ, và nhô nhẹ lên khỏi bể mặt . Không gây triệu chứng gì , chỉ ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ.

Điều trị : phát hiện nhửng bất thường về lượng mở có trong máu để có cách điều trị thích hợp. Cắt bỏ u ở mí dưới cần cẩn thận để tránh hở mí, đôi khi phải ghép da, u không có đặc tính tái phát.

4- Cutaneous horn (sừng da): về mặt lâm sàng coi như một ú nhú sừng hóa thái hóa. Những sang thương tăng sừng hoá khác cũng có thể biểu hiện dưới dạng sừng da như seborheic keratosis, keratoacanthoma, K tế bào vẩy... Sang thương này hiếm gặp nhưng hình ảnh gây nhiều ấn tượng. Chúng thường xuất hiện ở bờ mí và khóe mắt, và thường gặp ở người già, có một tỷ lệ nhỏ hóa ác. Sừng da khi phát triển lớn không chỉ gây vấn đề thẩm mỷ mà cò cản trở chức năng thị giác, điều trị khi đó cần làm phẩu thuật cắt bỏ.

5- Keratoacanthoma: đó là một sang thương đơn độc do sự tăng trưởng không đồng dều của thượng bì với những dải mô xâm lấn xuống dưới vào lớp bì. Tế bào thường dị dạng và chứa nhiều hình ảnh phân bào. Có tẩm nhuận tế bào viêm ở đáy u và ở chính giửa trũng rộng xuống chứa đầy chất sừng. Ban đầu sang thương xuất hiện như một khối sẩn đỏ rồi trở thành dạng vòm tròn có trũng ở giửa. Lớn nhanh trong 6-89 tuần , đạt kích thước tối đa 1cm caox 2cm đường kính, nó tồn tại trong nhiều năm, thoái hóa chậm trong vòng 4-6 tháng và biến mất với sẹo di chứng, tái phát hiếm.

Điều trị : bởi vì khuynh hướng thóai triển tự nhiên , cần chẩn đoán đúng và điều trị bảo tồn. Sinh thiết nếu cần thiết. Có thể tiêm corticoid vào sang thương.

6- Calcifiyng epithelioma ( of Malherbe): nguồn gốc mô học chưa rỏ, nhưng có lẽ từ tế bào thượng mạc chưa phân hóa nguyên thủy và phân hóa thành những tế bào nang lông. Sang thương khu trú trong lớp bì phía dưới và có thể phát triển vào mở dưới da. Nó thường có bao và hóa vôi.

Lâm sàng thể hiện bằng những nốt cứng dưới da, di động tự do, không đau bên dưới mô lành bình thường. Xuất hiện ở cả hai phái , trẻ và thường khu trú ở mí trên và vùng chân mày.

Điều trị chủ yếu cắt bỏ.

U NANG MÍ

1- Milia (nang hạt kê) : u nang ứ đọng trong da hậu quả của sự nghẻn tắc trong nang nhờn chân lông, thường xuất hiện ở xa bờ mí. Đó là những sang thương nhỏ tròn, nhô cao khỏi bề mặt da, hơi trắng không viêm. Chỉ đặt vấn đề điều trị khi ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ.

Điều trị: thoa acid salisylique 5% và mở sulfa 10% có thể lấy đi những u ở nông hoặc rạch từng cái một , nặn chất ứ động và đốt mặt trong u bằng acid trichloroacetique.

2- Unang bả nhờn: họ hàng với nang hạt kê , nhưng lớn hơn, hậu quả của sự nghẻn tắt lổ thoát của tuyến Meibomius, Zeis hay tuyến nhờn chân lông.

Lâm sàng đó là nhửng sang thương màu hơi vàng , nhú nhẹ khỏi bề mặt, có thể kết hợp với phản ứng viêm, có thể lấy đi bằng phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ với bao. Nếu có nhiểm trùng nên rạch thông thoát và đắp ấm trước khi mổ lấy ra. U nang ở tuyến Zeis nhỏ hơn, gần bờ mí,hơi trắng, có thể tự vở ra bề mặt da ngẩu nhiên hay sau đắp ấm.

3- U nang tuyến Moll và tuyến mồ hôi (sudoferous syst): Xuất hiện ở bờ mí , dạng nang trong suốt, hồng nhạt, thường ở mí duới ,gần điểm lệ.

Điều trị: cắt bỏ toàn bộ kết hợp với sinh thiết. Nếu nang nhỏ, rạch và đốt thành trong nang bằng hóa chất.

4- Unang thượng bì: khởi phát từ di tích phôi thai thượng mạc bị giam giử trong tổ chức mô sâu bên dưới trong giai đoạn phôi triển, hay từ thượng mạc bị kẹt trong mô sâu hơn do chấn thương. Đó là một u lớn chậm tròn , nhô khỏi bề mặt, di chuyển dưới da , bên trong chứa chất sừng hóa, có sự tăng sản, hoại tử và đôi khi hóa vôi. Nều u nang bị vở có thể gây phản ứng vật lạ đáng kể của mô xung quanh.

Điều trị : lấy toàn bộ, cố gắng đừng làm vở thành nang, nếu vở rửa sạch thành nang, cố lấy toàn bộ sau đó.

5- U nang bì: phát triển từ di tích phôi thai của ngoại bì, gồm lớp thượng mạc bao quanh mô liên kết. Bên trong có thể có các bộ phận phụ thuộc của da , hiếm hơn, có cơ trơn, calcium và sụn và chứa đầy các chất bả sừng hóa và chất nhờn. Có thể có phản ứng viêm kết hợp nếu chất chứa bên trong thóat ra khỏi thành bọc. Ở mí vị trí xuất hiện thường nhất là vùng thái dương, có thể phát triển sâu trong hốc mắt , xoang, và nội sọ. Bởi vì u thường tăng trưởng kích thước và nguy cơ tự vở, nên mổ lấy ra toàn bộ mặc dù khó nếu ảnh hưởng đến xương. Cần lấy toàn bộ để tránh tái phát.

U MẠCH

1- U mạch mao quản: thường gặp nhất , xuất hiện không lâu sau khi sinh, và tăng nhanh kích thườc trong vòng 6-12 tháng tuổi.

Lâm sàng: sang thương tròn, đỏ tươi, nhú cao thành múi, Mô học: gồm sự tăng sinh phát triển của tế bào nội mô, hình thành nên mao mạch khi sang thương trưởng thành. Không có bao, bứơu lan vào mô dưới da ngoài giới hạn thấy được của sang thương. Diễn tiến phát triển điển hình của sang thương: hiện tượng hóa sợi dần dần thắng thế mao mạch dẩn đến hiện tượng u co rúm dần . phần lớn bứơu thoái triển ở tuổi lên 6-7 tuổi.

Điều trị: do hiện tượng thóai triển tự nhiên, nên không có chỉ định điều trị.Một vài trường hợp sang thương ở mí lớn che trục nhìn, có thể gây nhược thị, buộc phải điều trị gồm có : xạ trị, tiêm corticoid hoặc uống ngắn hạn, tiêm chất làm xơ hóa.

2- U mạch hang: có thể xuất hiện riêng lẻ ở mí, nhưng thường liên quan cả hốc mắt. Sang thương gồm những khoảng dạng hang không dều, lớn, chứa đầy máu, lát bằng nội mạch. Hầu hết có sự pha trộn thành phần mao mạch và hang mạch, và thường có bao sợi bao quanh.

Lâm sàng : khối mềm, ấn thụt, nhô cao, da phủ trên bề mặt bình thường. Ở trẻ con, u thường tăng kích thước và xậm màu khi trẻ khóc hoặc khi ta làm tét Valsava.

Điều trị: cắt bỏ thực hiện dể dàng trước tuổi đến trường.Nếu u lớn ảnh hưởng đến trục thị giác nên mổ sớm. Cần cẩn thận lấy u trọn vẹn vì làm vở u có thể gây chảy máu dử dội.

BỨƠU THƯỢNG BÌ TIỀN UNG THƯ:

1- Bịnh sừng hóa già( senil keratosis) : bịnh xuất hiện ở bề mặt da phơi bày ra ánh nắng, nơi nguời già có tiền sử nhiều năm làm việc ngoài trời, và thường ở người da sáng.

Lâm sàng: nhiều sang thương có đường kính dưới 10mm với vẩy khô có bề mặt cứng nổi gồ nhẹ, dính vào phần đáy hơi đỏ. Những nốt này đổi màu từ hơi đỏ đến nâu, đen xám, và thường xảy ra nơi da bị teo. Tần xuất của những K tế bào vẩy theo sau những sang thương này từ 20-25% nhưng những sang thương như thế thông thường không có di căn. Bệnh sừng hóa già cần theo dỏi chặt chẻ tiến trình ung thư hóa, nếu nghi ngờ , phải làm sinh thiết ngay.

2- Khô da sắc tố ( xeroderma pigmentosum): là một bịnh di truyền tính liệt tiền ung thư hiếm gặp từ đó ánh nắng mặt trời gây nên một phản ứng bất thường trong lớp thượng và bì phía trên.

Biểu hiện ở mắt gặp trong 70% bịnh nhân này. Sang thương ở mí thời kỳ đầu gồm những mảng hồng ban có vẩy và những vùng nhỏ tăng sắc tố giống như nốt ruồi (freckle). Những sang thương này tăng sừng hóa với tẩm nhuẩn viêm quanh mạch máu. Rồi thì da trở nên teo với trướng mạch và sắc tố rải rác không đều nhiều hơn. Về sau, những bứơu ác khác nhau nổi lên, thường là ung thư tế bào đáy hay tế bào vẩy, cũng có ung thư sắc tố, và hiếm hơn là ung thư tế bào tế bào sợi.

Ảnh hưởng ở mí từ sự teo da mí đưa đến quặm hoặc lật mí, dính kết mạc mí nhản cầu và thậm chí teo mất cả mí gây hậu quả hở giác mạc trầm trọng. Không có điều trị đặc hiệu cho bịnh này, trị liệu chủ yếu lấy đi những sang thương ung thư và những di chứng ở mí trước khi chúng gây mù.

BỨƠU THƯỢNG BÌ UNG THƯ

1- Ung thư tế bào vẩy: xuất hiện phần lớn ở những vùng da bộc lộ dưới ánh nắng mặt trới hay từ những sang thương có sẳn như bịnh hóa sừng tuổi già, ổ loét dai dẳng, sẹo bỏng, vùng mí bị viêm kinh niên. Dặc điểm không đau , lớn nhanh, tỉ lệ di căn từ 0.5-5%.

Lâm sàng: bắt đầu bằng vùng sừng hóa có ánh xanh hạt trai, bờ cứng nhú cao, trung tâm thường hóa loét phủ lên một lớp mày, bên dưới mày là mô hạt màu đỏ dể chảy máu. Sang thương cũng có thể giống K tế bào đáy hay đôi khi tạo thành khối hình nấm sù sì không loét. Vì tính chất ăn lan tại chổ và di căn, cần chẩn đoán và điều trị sớm. Chú ý ngay những sang thương mở đường , bất cứ sang thương có vẻ nghi ngờ ác tính cần sinh thiết ngay.

Điều trị chọn lọc: cắt bỏ toàn bộ theo phương pháp Mohs dưới kính hiển vi phẩu thuật ( kiểm tra mô học tất cả các bờ giới hạn sang thương).

2- Ung thư tế bào đáy: xảy ra thường nhất ở vùng mặt đặc biệt quanh hốc mắt, độ tuổi trung niên và già, có tiền sử tiếp xúc nhiều với ánh nắng, hóa chất hay bịnh gây kích thích kinh niên (viêm kết mạc, viêm bờ mí...), thứ tự vị trí từ nhiều đến ít: mí dưới, góc trong, mí trên, góc ngoài.

Lâm sàng: có hai thể

(1) dạng nốt: nốt nhỏ nhú cao bóng chất xáp với mạch máu trướng dản trên bề mặt, lớn chậm và ngẩu nhiên xuất hiện loét trung tâm. Lổ trũng loét trung tâm bao quang bởi những bờ tròn, ánh xa cừ. Có mức dộ sắc tố thay đổi khác nhau và có thể có những biến đổi dạng nang. Khi sang thương tiếp tục lớn có thể có dạng không điển hình và dễ lầm với u nhú lành

(2) dạng xơ: mảng hơi vàng , gồ nhẹ, bờ không đều, thường xâm lần ra ngoài bờ biểu kiến lâm sàng cũa sang thương và có thể tẩm nhuận sâu trong mí và hốc mắt. Sự kích thích kinh niên của vết loét và sự dể chảy máu khiến bịnh nhân đi khám. Tiến triển tự nhiên không điều trị u sẽ ăn lan vào hốc mắt, xoang, cũng mạc, nảo. Xạ trị và áp lạnh đông có 5-20% tái phát, u tái phát ăn lan mạnh hơn và khó loại trừ tận gốc.

Điều trị chọn lọc: cắt bỏ vi phẩu theo cách Mohs.

3- Ung thư tế bào nhờn: xảy ra ở tuyến nhờn và tuyến Meibomius. Dộ tuổi xuất hiện từ 50-60 tuổi, nử bị nhiều hơn nam, 2/3 trường hợp ở mí trên.

Lâm sàng : nốt cứng không loét giống chắp không đáp ứng với điều trị thông thường. Một thể phát triển tỏa lan nhiều hơn với những biến đổi ở kết mạc giống như viêm kết mạc kinh niên hay viêm bờ mí, rồi thì bờ mí bị biến dạng , rụng lông mi, sau đó là một khối lớn dạng nhú, sùi ăn lan vào hốc mắt và các xoang lân cận . Di căn hạch thường xuất hiện sớm. Tử suất cao ngay khi điều trị sớm.

Chẩn đoán : Bất cứ chắp tái phát tại chổ sau khi nạo lặp lại, cần phải làm sinh thiết, tương tự cho trường hợp viêm bờ mí một bên dai dẳng.

Điều trị: cắt u vi phẩu theo cách Mohs, nạo vét hốc mắt khi u lớn, xạ trị khi không mổ được.

4- Ung thư tế bào tuyến: xảy ra ở tuyến mồ hôi, tuyến Moll. Rất hiếm gặp.

Không có biểu hiện lâm sàng đặc thù, có thể như một sang thương giống chắp tái phát. Đây là một ung thư xâm lấn, tái phát tại chổ, có tỉ lệ di căn cao.

Điều trị: cắt u theo cách Mohs, cấn thiết làm sinh thiết hạch kiểm tra di căn, nạo vét hốc mắt nếu tái phát.

SANG THƯƠNG SẮC TỐ Ở MÍ

Sang thương có thể khởi phát từ tế bào nốt ruồi hay tế bào sắc tố. Sang thương tạo bởi tế bào nốt ruồi phát sinh từ nốt ruồi sắc tố nằm trong thượng bì và bì. Sang thươong tạo bởi tế bào sắc tố có thể phát sinh từ thượng bì hay từ nguyên bào sắc tố bì, hình thành nên nốt ruồi xanh (blue nevi) và bịnh sắc tố da mắt (oculodermal melanosis). Cả hai loại sang thương này đều có thể hóa ác.

1- Bịnh sắc tố da mắt:

Bịnh sắc tố bào da mắt là một rối loạn bẩm sinh được mô tả đầu tiên bởi Ota năm 1939. Nó gồm những ổ tế bào sắc tố có nguồn gốc mào thần kinh , lành tính ,toả lan hay giới hạn rỏ xuất hiện trên nhãn cầu và da mặt, và được nghĩ là hậu quả sự thất bại của tế bào sắc tố nguồn gốc mào thần kinh tiếp cận những cấu trúc bề mặt. Bịnh STBDM cũng ảnh hưởng niêm mạc mủi miệng, ống tai ngoài, màng nhỉ, mô hốc mắt, màng não và não. Nó xuất hiện ở mọi chủng tộc, nhưng thường nhất là người châu Á.

Theo Shields khi biểu hiện bịnh chỉ xảy ra ở mắt thì được gọi là bịnh sắc tố mắt (melanosis oculi), khi chỉ biểu hiện ở da thì gọi là nốt ruồi Ota (nevus of Ota), còn biểu hiện ở da và mắt thì gọi là bịnh sắc tố bào mắt bẩm sinh (congenital ocular melanocytosis).

Theo Teekhaseenee cả 3 dạng đều thuộc những bất thường mào thần kinh của phân bố thần kinh tam thoa vì vậy có vẻ thích hợp gọi chung là bịnh sắc tố bào da mắt (oculodermal melanocytosis). Bịnh STBDM có thể xuất hiện từ lúc sinh hoặc ở độ tuổi từ 10-20 tuổi. Bịnh STBDM có thể xuất hiện theo sau chấn thương hoặc bỏng nắng.

Hai yếu tố này đi kèm với sự tiết gia tăng propiomelanocortin, một tiền chất của kích thích tố kích hoạt sắc tố bào. Trong điều kiện đó một ổ tế bào nhỏ không nhận thấy bởi người xung quanh hoặc bởi chính BN có thể bị kích thích lớn ra. Bảy BN của chúng tôi đều không ghi nhận có sự tham gia của 2 yếu tố này. Về phái tính, Hidano cho rằng nữ bị gấp 5 lần nam vì nữ có liên nhiều đến nội tiết tố. Về phân bố vị trí của sang thương trong bịnh STBDM, Tanino phân loại làm 4 hình thái.

Hình ảnh mô học chính trong nốt ruồi của bịnh STBDM là sự tăng sản của nguyên bào sắc tố trong bì (intradermal melanoblasts), Dutton và cộng sự báo cáo tỉ lệ hoá ác chung là 4,5%, nếu có điều chỉnh yếu tố chủng tộc thì giống da trắng có tỉ lệ hoá ác cao nhất là 25%, da đen là 1%, da vàng thấp nhất chỉ có 0,5%. Ngoài ra về lâu dài cần theo dỏi sự xuất hiện ung thư sắc tố ở màng bồ đào, hốc mắt và thần kinh trung ương.

Dutton và Anderson cho rằng không có điều trị đặc hiệu cho bịnh STBDM vì bản chất lan sâu và toả lan của nốt ruồi khiến phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình khó hay không thể được.

2- Nốt ruồi sắc tố: sang thương thường gặp ở mí và kết mạc, hình ảnh lâm sàng rất thay đổi. Mặc dù có từ lúc sinh, chúng có thể không sắc tố hóa cho đến tuổi thiếu niên và trưởng thành. Hầu hết là lành, một số có tiềm năng hóa ác.

Lâm sàng:

(1) nốt ruồi chuyển tiếp: phẳng hay hơi gồ cao, bề mặt nhẳn, giới hạn rỏ, không có lông, màu nâu thay đổi theo lượng sắc tố. Những tế bào sắc tố hay những ổ tế bào xuất hiện trong thượng bì bên dưới, không xâm nhập vào lớp bì phía dưới. Bởi vì hoạt động chuyển tiếp của chúng, có một tiềm năng thấp trong sự hóa ác.

(2) nốt ruồi hổn hợp: hình ảnh vừa nốt ruồi chuyển tiếp vừa nốt ruồi trong bì. Tế bào nốt ruối thấy trong cả lớp thượng bì và bì bên trên. Cũng giống như nốt ruồi chuyển tiếp, loại này có độ hóa ác thấp

(3) nốt ruồi trong bì: những dải hay những ổ tế bào nốt ruồi phần lớn hay hầu hết nằm trong lớp bì bên trên. Lâm sàng: bớt đen, có thể phát triển dạng nhú, chứa lông. Không hóa ác . Nốt ruồi ở mí thường gây khiếm khuyết thẩm mỷ, những sang thương lớn đòi hỏi phẩu thuật tạo hình. Bất cứ nốt ruồi nào bổng nhiên hóa lớn cần làm sinh thiết.

3- Bịnh sắc tố thụ đắc: rất quan trọng bời vì tần suất đáng kể của biến thái ác tính nơi những sang thương này và vì sự khó khăn trong việc phân biệt bướu lành với ác. Có ba thể lâm sàng:

(1) freckle hay ephelis : thặng dư sắc tố của lớp màng đáy mà không có sự tăng sinh của tế bào sắc tố

(2) lentigo benigna: sang thương gồm có sự tăng sắc tố và số lượng tế bào sắc tố. Lâm sàng: sang thương sắc tố nâu xậm, nhẳn, đường kính vài mm, xuất hiện ở vùng da phơi nắng, đúc nhập thành mảng không đồng đều

(3) lentigo maligna: sang thương tiền ung thư, do sự tăng sinh của tế bào sắc tố hình cành cây trong lớp thượng bì bên dưới. Lâm sàng: sang thương sắc tố phẳng , tỏa lan,không đều, mảu sắc thay đổi từ màu đen đến mảu nâu xẩm. Chúng có khuynh hướng phát triển ra một số vùng , trong khi lại thoái triển ở một số vùng khác. Gặp ở người già nơi da phơi ngoài ánh nắng. Có khuynh hướng hóa ác cao 10 năm sau, bắt đầu như sau: hóa cứng không đồng đều, tạo thành nốt đi kèm những vùng loét. Cần theo dỏi chặt chẻ những biến đổi này, nếu có phải cắt rộng với sinh thiết lạnh kiểm tra các bờ.

4- Ung thư sắc tố: khởi phát từ da bình thường hoặc sang thương sắc tố có sẳn như nốt ruồi chuyển tiếp, vùng sắc tố tiền ung thư. Đây là loại ung thư xâm lấn mạnh và gây tử vong cao . Lâm sàng: khối sắc tố hóa lớn dần, có phản ứng viêm bao quanh, bề mặt có vẩy dể chảy máu, hay loét đơn thuần. Sắc tố thay đổi , đôi khi không có. Di căn mới đầu qua hệ bạch huyết tới hạch, về sau theo đường máu đến gan, phổi, da.

Tiên lượng khả quan nếu chưa có di căn. Chiều sâu ăn lan của sang thươngvào bì bên dưới là một tiêu chuẩn dự hậu rất quan trọng. Điều trị: cắt bỏ vi phẩu kiểu Mohs, đốt lạnh đông hoặc điện đông đơn lẻ không làm mô học là chống chỉ định. Áp lạnh sau khi cắt bỏ u là một phương pháp điều trị bổ xung đáng kể , đặc biệt ở kết mạc. Sang thương lớn nên chỉ định nạo vét hốc mắt.

CHẤN THƯƠNG MÍ MẮT

Thường gặp, xử trí thích đáng thường tránh nhiều biến dạng và những phẩu thuật tạo hính phức tạp về sau.

1- Vết thương cắt:

(1) vết cắt ngang: ở mí trên cần kiểm tra tổn thương cơ nâng mí kèm bên dưới, nếu có phải khâu lại

(2) vết cắt dọc: cắt ngang bờ mí, thường để lại sẹo dọc dể thấy và biến dạng mí khi nhìn lên ( mí trên có hình chử V). Cần khâu chính xác theo lớp, đặc biệt khâu lớp sụn ( sụn bờ mí phải khâu 3 nốt). Đứt 1/2 trong mí coi chừng tổn thương tiểu lệ quản, cần nối tận tận và đặt nòng chổ nối .

2- Vết thương rách xước, bầm dập: nguyên tắc điều trị là

(1) khám tỉ mỉ trước khi phẩu thuật

(2) khâu đúng vị trí giải phẩu học

(3) không cắt lọc, cố gắng bảo tồn mọi mẩu mô

(4) khi phù nề không cần khâu ngay, rửa sạch , khâu khi giảm phù. Đối với vết thương mất chất cần ghép da, nên làm sớm trong lúc xử trí vết thương và ghép da mỏng. Về sau nếu có sự co kéo thì làm ghép da toàn bộ sẽ cho kết quả tốt hơn.