Y Khoa Viet Nam

1.1 .-HIỆU ỨNG CỦA HOÁ CHẤT TRÊN MÔ

Tổn thương do hoá chất có thể phân loại đại khái do độc chất , axít ,hay kềm. Độ trầm trọng của mọi loại bỏng tùy thuộc nồng độ , thời gian tiếp xúc và độ pH .

Một độc chất có những tính chất cố hửu làm tổn hại màng tế bào hay mô keo . Độ thấm nhập của nó có thể nhanh và tổn hại rõ ràng tức thời hay, nếu kém, để lại những tổn hại giới hạn nơi biểu mô.

Axít yếu thấm nhập mô sống kém . Ion H⁺ kết tủa protein của mô khi tiếp xúc và tạo một hàng rào che chở chủ mô và cấu trúc nội nhãn . Sự kết tủa của biểu mô cho hình ảnh k1nh mờ của giác mạc . Sự lột lớp biễu mô này sau nhiều giờ sẽ phát hiện chủ mô trong suốt bên dưới .

Chất kiềm ( và axít mạnh ) thấm nhập mô nhanh , xà bông hoá màng tế bào , àm hư biến chất keo và gây nghẽn tắc mạch trong kết mạc , thượng cũng mạc và ngay cả màng bồ đào trước . Trong phần lớn những tổn thương trầm trọng , những tổn hại không thể phục hồi ở mắt có thể dẩn đến teo nhãn .

1.2.-TIẾN TRÌNH LÂM SÀNG TỰ NHIÊN CỦA BỎNG HOÁ CHẤT.

Đau dữ dội , chảy nước mắt sống, và co quắp mi hậu quả từ sự kích thích trực tiếp những đầu thần kinh phân bố trong biểu mô giác mạc và kết mạc . Khi bỏng trầm trọng , đặc biệt với chất kềm , có một sự gia tăng mạnh và tức thời nhãn áp .

Có hai nguyên do đưa đến sự tăng áp này

(1) sự co nhúm của khung chất keo trong giác mạc và cũng mạc tiếp xúc với hoá chất = 10 phút

(2) sự phóng thích prostaglandin trong mắt , yếu tố này ít trầm trọng hơn.

Sự thấm nhập của dung dịch kềm mạnh trong mắt (pH>12) liên tục cho tới khi dung dịch này được loại trừ hay được pha loảng từ bên ngoài mắt . Sự phân rã của tế bào lát kề cận tiền phòng phá hủy hàng rào máu-thủy dịch và đổ vào thủy dịch với những thành phần của tế bào bị phá vở . Sự thoát ra ngoài những sản phẩm máu từ những mạch máu bị tổn hại dẩn tới những phản ứng viêm xuất tiết trầm trọng nơi kết mạc và phần trước nhãn cầu .

Về sau , phản ứng viêm này có thể dẩn tới dính kết mạc mí cầu và đóng góc (nhất là góc dưới) với glôcôm thứ phát từ những tổn hại bên trong của mắt . Vùng bè và thể mi có thể bị tổn thương trực tiếp bởi sự xâm nhập chất kềm qua cũng mạc hay bởi thủy dịch ngấm qua vùng lưới bè . Tùy thuộc vào cấu trúc nào bị tổn hại nhiều nhất , sự tăng áp hay hạ áp hay cả hai có thể xãy ra ở những thời kỳ khác nhau . Tổn thương do hoá chất ở mống , thể mi , và thủy tinh thể có thể lần lượt gây ra dản đồng tử , hạ nhãn áp và đục thủy tinh thể.

1.3.- TIẾN TRÌNH TỰ HỒI PHỤC

Sự hồi phục sớm của biểu mô được thực hiện bởi sự di chuyển của lớp biểu mô lên trên mô giác mạc bỏng theo tốc độ tương tự trường hợp giác mạc bị chợt. Về sau , sự di chuyển biểu mô thường bị ức chế trong tuần đầu sau bỏng nặng khi mép dẩn đường của màng biểu mô mất sự dính và bong ra khỏi chủ mô .

Sự mất dính có thể do sự phân hủy gia tăng của chất fibronectin trên bề mặt chủ mô do hoạt chất plasminogen , một chất có thể được tiết ra bởi lớp tế bào màng đáy trong bỏng kềm. Sự lành bề mặt biểu mô theo sau bỏng nặng thường đi kèm sự mạch hoá giác mạc , dấu hiệu dảm bảo duy nhất của sự liền sẹo .

Sự liền sẹo của chủ mô giác mạc mang tính thời biểu là chìa khóa để tránh sự loét và thủng nhãn cầu . Hai sự kiện tiến triển đồng thời trong tiến trình hồi phục , sự phân hủy và sự loại trừ chất tử hư và sự thay thế những thành phần của chất keo và tế bào .

Sự hiện diện của mô tử hư kêu gọi đáp ứng của bạch cầu đa nhân trong mức độ tương ứng với kích thích. Bạch cầu đa nhân do hiện tượng hoá ứng động đi vào chủ mô giác mạc và được kích thích tiến hành hoạt động thực bào và phóng hạt .

Có chứng cớ mạnh mẽ hậu thuẩn cho ý niệm những hạt của bạch cầu đa nhân chứa các men (collagenase, endopeptidase, cathepsins, etc) được hoạt hoá khi phóng thích , làm tan chủ mô giác mạc . Những đám bạch cầu đa nhân tích tụ trong chủ mô giác mạc phía trước là dấu hiệu báo trước sự loét , phòi màng descemet, và sự thủng có thể xãy ra .

Trong phần lớn bỏng nặng loại tế bào duy nhất nhận diện trong giác mạc là sự hiện diện của bạch cầu đa nhân thành mảng với đại thực bào rải rác . Những sợi bào không bao giờ xâm nhập chủ mô trước khi chủ mô chuyển hóa thành mô tử hư . Sự kiện này đặc biệt xảy ra khi bỏng liên quan 2/3 chu vi rìa .

Trong bỏng ở mức độ ít hơn , sợi bào di chuyển trở lại tới giác mạc và đổ vào những chất keo mới để thay thế phần bị loại bỏ . Chính tốc độ của hai tiến trình này , và thời khắc của chúng xác định kết quả . Kết quả tốt nhất có thể đạt được trong một mắt bỏng kềm nặng là một giác mạc hoá sẹo tân mạch mà không trải qua sự loét và ở mắt đó glôcôm không phát tirển .

1.4.- PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG (H1&2)

Tiên lượng của bỏng hóa chất ở mắt được chỉ định bởi diện tích và độ trầm trọng của bỏng mí và phần phụ , sự trắng của chủ mô giác mạc , và bỏng quanh rìa . Để đạt tới tiên lượng chính xác hơn , có thể cẩn thận trì hoản sự lượng giá này cho tới 48-72 giờ sau khi sự đau và phù đã rút đi

1.5.- XỬ TRÍ

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

- Rửa bằng bất kỳ nước sạch nào có sẳn tại hiện trường và trên đường đưa bịnh nhân đến tiẹn nghi y tế . Không cần thiết dùng dung dịch đặc biệt vì một vài chất đặc hiệu hiện hữu trong bỏng hóa chất tốt hơn nước nhưng tự nó không phải vô hại . Dùng đầu cầm của dây dẩn truyền từ chai Lactat Ringer (hay dịch truyền khác) rửa cùng đồ bước đầu . Trước đó cần loại trừ những bột dính hay vôi khỏi kết mạc bằng cách dùng que bông ( đặc biệt nếu được tẩm dung dịch EDTA) . Rửa cho đến khi pH trở lại bình thường (7,3-7,7) , 5 phút sau thử lại để kiểm tra pH thực sự bình ổn chưa .

- Trong bỏng nặng đặc biệt những bịnh nhân đến sớm trước 2 giờ sau tổn thương , rửa và tái tạo tiền phòng với dung dịch muối đẳng trương có vẽ thuận lợi dựa trên sự kiện pH trong thủy dịch sau 100phút hãy còn >10 ngay cả khi rửa kỹ 7 phút sau tổn thương . Trong y văn gần đây , sự rửa tiến phòng với dung dịch điệm phosphate trong 15 phút (không quá 30 phút) ngăn sự hình thành cườm và giảm đục giác mạc.

Mặc dù sự rửa tiền phòng còn tranh cải , nhiều tác giả kết luận rằng nó hãy còn cần được xem xét trong những trường hợp bỏng rất nặng . Tuy tổn hại đã gây hại tức thời sau bỏng , nên cẩn thận loại trừ nguồn liên tục gây bỏng bên trong nhãn cầu.

Chọc tiền phòng (paracentesis) có thể được thực hiện bằng dao Bard Parker số 11 trong phòng cấp cứu dưới gây tê bề mặt. Sau đó nối đầu dây dẩn truyền với kênh dẩn nước vào của chụp cũng mạc (Mediflow lens) đặt trong mắt, cung cấp một hệ thống rửa thoát rất tiện dụng và rất hiệu quả trong 2 giờ.

- Thuốc dản đồng tử và liệt thể mi với atropine 1% 2 lần ngày . Kháng sinh có hiệu quả là gentamycin và chloramphenicol 4 lần ngày cho tới khi nào mà sự khuyết biểu mô còn tồn tại . Glaucome thứ phát có thể được chửa với thuốc ức chế men carbonic anhydrase và hay B-adrenergic blockers . Hiếm khi chọc tiền phòng được yêu cầu để hạ nhãn áp những ngày đầu sau bỏng . Thuốc giảm đau và an thần cho những bịnh nhân bị bỏng nặng .

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Tổn thương mạch máu kết mạc gây sự thoát ra protein huyết tương với những sự dính dạng sợi giửa những bề mặt bị khuyết biểu mô . Để giảm nguy cơ dính kết mạc mi cầu cần loại trừ , hơn là tách ra , những dây dính này với que bông một hay hai lần một ngày dưới gây tê bề mặt.

Sự đặt vòng methacrylate hình lổ đồng xu hay băng plastic khâu vào viền cùng đồ được đề nghị nhưng chưa rõ những phương cách này có thực sự đem lại thuận lợi thêm trong thời kỳ sớm này . Về sau , nếu có sự co nhúm kết mạc mạnh và ngay cả có dính hẹp mí phát triển , tạo hình kết mạc với rạch cùng đồ , đặt vòng plastic dạng lổ đồng xu và khâu cò góc trong ngoài đem lại hy vọng hợp lý cho sự chuyển động mí và nhãn cầu bình thường . Chỉ mở mí cò 3-4 tháng sau và vòng đuợc lấy ra với nguy cơ co nhúm kết mạc ít hơn.

Hở giác mạc do phù mí và co kéo , sự khiếm khuyết trong nhày mắt phải được điều trị tích cực và nhanh chóng . Khi mặt và da mí bị bỏng nặng , tạo phòng ẩm tạm thời trên mắt bằng cách dùng băng plastic mỏng đắp lên mí ngoài và giử nó tại chổ với thuốc mở . Thuốc mở và nước mắt nhân tạo thoả mãn cho những trường hợp nhẹ.

Sự hiện diện dai dẳng của khuyết biểu mô và , trong những trường hợp bỏng nặng , sự bóc trần biểu mô tới quá cùng đồ là một trong những vấn đề trầm trọng nhất . Kính sát tròng trị liêu mềm có độ ngậm nước trung bình , cố định với độ di lệch 1-2mm có thể thúc đẩy và duy trì sự biểu mô hoá trở lại giác mạc bằng cách tác động như một sự băng bó chống lại lực cọ sát của mí. Nhỏ dung dịch muối 0,5 % mỗi giờ giúp duy trì độ ngậm nước và sự di động của kính . Trong bỏng rất nặng , sự di chuyển biểu mô từ kết mạc mí có thể không tới giác mạc trong nhiều tuần nhiều tháng , chỉ tiến triển khi những mạch máu nông và sâu xâm nhập chủ mô giác mạc.

Loét giác mạc có nhiều khả năng nơi những mắt bị bỏng giác mạc và quanh rìa với chất kiềm và axít mạnh . Những dung dịch sau đây được cho là có khả năng ức chế men collagenase vì vậy giúp chống sự loét và thủng giác mạc : EDTA ( dung dịch 0,2m) , L-cystein ( dung dịch 0,2m) , và acetylcystein ( tên thương mại là Mucomyst 10 hay 20%) . Nếu sử dụng , những thuốc này nên cho bắt đầu từ ngày thứ bảy sau bỏng .

Sự dùng steroids tra mắt sau bỏng quá chất còn nhiều tranh luận . Nếu dùng trong khoảng 7 ngày sau bỏng, có lẽ sẽ giảm tốt phản ứng viêm toàn thể phần trước nhãn cầu , có thể giảm một vài phản ứng phụ muộn như glôcôm. Lợi điểm của cách trị này , tuy nhiên, phải được cân nhắc với sự chậm lành sẹo , hậu quả của sự ức chế sợi bào . Nếu dùng lâu hơn 7 ngày , steroids tra ảnh hưởng đến tiến trình lành sẹo và có thể gây loét và thủng giác mạc. Có vẽ hợp lý nhất là tránh dùng steroids tra mắt nếu được , nhất là dùng lâu hơn 7 ngày sau bỏng . Sử dụng stetoids toàn thân sớm sau bỏng có vài lợi điểm lý thuyết , tuy nhiên sự hiệu quả chưa được chứng minh cụ thể .

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG (H3,4,5,6)

Phẫu thuật giác mạc được trì hoản 18 tháng tới 2 năm sau bỏng , sẽ thành công nhiều hơn nếu không có loét , thủng hay glôcôm hiện hữu trước đó . Những thủ thuật sửa chửa tách dính kết mạc mi cầu , tái tạo cùng đồ hay loại trừ hở mí thường được yêu cầu để tái lập giải phẫu và sinh lý mí bình thường . Glôcôm thứ phát phải được kiểm soát bằng thuốc , nhiệt hay lạnh đông thể mi , hay phẫu thuật lổ dò . Phẫu thuật giác mạc được chỉ định cho mắt xấu hơn trong trường hợp bị hai mắt mà thị lực khả dụng không còn có được. . Ghép giác mạc không nên khuyến khích nơi bịnh nhân tổn thương một mắt trầm trọng nếu bịnh nhân không có nhu cầu rõ ràng cho thị giác hai mắt .

Tốt hơn hết là nên dùng giác mạc thật mới với biểu mô còn nguyên vẹn và bám chặt . Điều này tránh những khuyết biểu mô tại nơi tiếp giáp, mà làm chậm đóng kín , và cung cấp sự che phủ nhanh vết thương mặt trước , làm tăng nhanh sự liền sẹo. Giác mạc cho được cắt 0,5-0,75 mm lớn hơn chổ tiếp nhận nhằm đem lại mối nối khít khao và một chiều sâu tiền phòng nhiều hơn. Ngay cả một đục thủy tinh thể bắt đầu cũng cần lấy ra (ngoài bao) vì đục thủy tinh thể tiến triển không thể tránh khỏi . Đặt kính nội nhãn nói chung không được gợi ý cho những bịnh nhân này. Đóng vết thương bằng chỉ Nylon 10.0 mũi vắt chấp nhận được cho những giác mạc tân mạch hóa nhẹ và trung bình. Khâu mũi rời Nylon 10.0 với nốt chỉ kéo về phía giác mạc nhận là tốt nhất khi giác mạc tân mạch hóa mạnh. Nốt khâu nào lỏng và cắt xuyên biểu mô phải được cắt tức thì .

Tùy thuộc vào phản ứng tế bào nội nhãn , những steroids dùng ngoài mạnh được dùng trong giai đoạn hậu phẫu sớm (4 lần ngày cho tới mỗi 2 giờ lần) cùng với kháng sinh 4 lần ngày và thuốc liệt thể mi. Mắt được băng liên tục cho 5-6 tuần và rồi thì chỉ được mở băng một cách cẩn thận cho trong vòng 1 giờ , vào buổi sáng và buổi tối . Mở băng mắt dần dần đuợc tiếp tục cho những tuần tiếp theo nếu không có sự thủng hở nào trên bề mặt thấy đuợc . Về sau, nếu phát hiện có khuyết biểu mô , kính tiếp xúc mềm với độ ngậm nước trung bình (55%) được đặt với độ di động 1-2mm. Dung dịch muối 1,5 % mỗi 1-2 giờ sẽ duy trì sự ngậm nước của kính và cải thiện sự di động . Sư theo dỏi chặt chẻ và chú ý từng chi tiết cải thiện tiên lượng để có miếng ghép trong .

Sự lấy đi sẹo và tân mạch giác mạc trước bằng phương cách lạn giác mạc nông (keratectomy) theo sau sự ghép kết mạc từ mắt lành đem lại sự cải thiện chức năng thị giác có ý nghĩa trong một số truờng hợp.

Sự áp dụng kỷ thuật keratoprothesis trong những trường hợp vô vọng có thể cung cấp phương tiện duy nhất qua đó thị lực có cơ may phục hồi . Giác mạc với tân mạch sung mãn , thất bại nhiều lần với ghép giác mạc tươi , không có khả năng phục hồi giải phẩu mí bình thường là những chỉ định thích hợp cho phương cách này . Phẫu thuật chỉ có thể gợi ý khi thị lực khả dụng không còn hiện diện ở mắt kia.