Y Khoa Viet Nam

5- Hạch cổ to, đau ( kích thước lớn hơn 1,5 cm), hạch thường to một bên chắc, đau nhẹ.

Loại trừ bệnh khác có những dấu hiệu tương tự.

--------------------------------------------------------------------------------

- Một số chuyên gia cho rằng khi có những dấu hiệu lâm sàng chính, một số người có kinh nghiệm có thể chẩn đoán bệnh Kawasaki trước ngày thứ 5 của sốt.

- Bốn trong năm triệu chứng chính đầu tiên hiện diện trong khoảng 90% trường hợp bị bệnh Kawasaki. Hạch cổ to gặp trong 50-75% trường hợp.

Nguyên nhân

Những yếu tố dịch tể học và lâm sàng chính gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng của bệnh Kawasaki . Tuy nhiên, cho đến ngày nay, nguyên nhân gây bệnh Kawasaki vẫn chưa rõ. Có nhiều tác nhân gây nhiễm trùng đã được đề cập đến như : rickettsiae, virus (Epstein-Barr virus và retroviruses), Streptococcus viridans, staphylococci, Propionibacterium species và parvovirus. Xét nghiệm cận lâm sàng chuẩn thường không đủ để chẩn đoán bệnh .

Chẩn đoán phân biệt của bệnh Kawasaki gồm: bệnh sởi, sốt tinh hồng nhiệt, sốc nhiễm độc, và hội chứng Stevens-Johnson syndrome.

Một nghiên cứu đã nêu ra yếu tố siêu kháng nguyên (ví dụ, độc tố của một số vi khuẩn như tụ cầu ) và đưa ra nhiều loại độc tố của hội chứng sốc, cùng với độc tố của Staphylococcus aureus có thể gây ra bệnh Kawasaki.

Tuy nhiên, cho đến ngày nay, chỉ điểm cho nghiên cứu về bệnh này vẫn chưa có nền tảng vững chắc.

Người ta không rõ tại sao có sự đáp ứng miễn dịch trong suốt giai đoạn cấp tính của bệnh Kawasaki . Người ta thấy có sự điều hoà bất thường của hệ miễn dịch. Có sự bài tiết các cytokine từ các tế bào đích nội mô mạch máu. Khi đó, kháng thể được sản xuất ra để chống lại kháng nguyên này, có thể chống lại chính các tế bào nội mô mạch máu, kết quả làm hoạt động dòng thác đáp ứng miễn dịch làm tổn thương mạch máu.

CHẨN ÐOÁN

BẢNG 2

Chẩn đoán phân biệt của bệnh Kawasaki

Sởi

Sốt tinh hồng nhịêt

Dị ứng thuốc

Hội chứng Stevens-Johnson

Sốt có nổi hồng ban do các loại virus khác

Hội chứng sốc nhiễm độc

Sốt phát ban vùng núi

Sốt phát ban do Staphylococ

Viêm khớp dạng thấp ở người trẻ.

Leptospirose

Ngộ độc thuỷ ngân

--------------------------------------------------------------------------------

Trong trường hợp không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu. Bệnh Kawasaki có thể được chẩn đoán bằng cách dựa vào trịêu chứng lâm sàng, yếu tố bệnh sử. Các tiêu chuẩn lâm sàng được Uỷ ban nghiên cứu bệnh Kawasaki của Nhật và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đưa ra. Những tiêu chuẩn này được sắp xếp dựa vào những triệu chứng chỉ điểm chính về lâm sàng cũng như cận lâm sàng.

Triệu chứng chính của bệnh Kawasaki được liệt kê trong bảng 1.

Sốt và có tối thiểu 4 trong 5 triệu chứng lâm sàng chỉ điểm chính là đủ chẩn đoán. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp bệnh Kawasaki " không điển hình" hay "không đầy đủ, bệnh nhân có ít hơn 4 triệu chứng chính, cũng ngày càng thường gặp. Tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển thường rõ ở những trẻ em dưới 6 tháng tuổi. Bệnh nhân sốt cộng thêm 3 triệu chứng lâm sàng chính có thể chẩn đoán bệnh Kawasaki, khi có kèm thêm bệnh động mạch vành được phát hiện trên siêu âm tim 2 chiều hay chụp động mạch vành .

Rất có nhiều khả năng mắc bệnh Kawasaki khi có những dấu hiệu chỉ điểm chính kinh điển, nhưng nó không đủ tiêu chẩn để chẩn đoán bệnh. Nhiều bệnh nhân trong số đó bị sốt kéo dài không giải thích được, hay có hạch cổ to mà không đáp ứng vơi điều trị bằng kháng sinh, hoặc bệnh nhân có thể sốt kèm theo 2-3 tiêu chuẩn kinh điển của bệnh Kawasaki . Rõ ràng là bệnh nhân bị bệnh Kawasaki không điển hình hay không đủ tiêu chuẩn vẫn có nhiều nguy cơ bị các bất thường ở động mạch vành, và họ có nhiều thuận lợi hơn khi điều trị, nếu bệnh được xác định.

Vì các dấu hiệu chỉ điểm chính để chẩn đoán bệnh Kawasaki cũng không đặc hiệu, một số bệnh hay những rối loạn khác cũng giống với bệnh Kawasaki cũng có thể được loại trừ (Bảng 2). Ðặc biệt cần phải cân nhắc kỹ đối với bệnh sởi vì các biện pháp kiểm soát thích hợp khó có thể chẩn đoán phân biệt với bệnh Kawasaki .

Những yếu tố nguy cơ bị phình động mạch vành là : bé trai, dưới 1tuổi, sốt tái phát sau một thời gian không sốt 24 giờ, và các dấu hiệu khác ở tim như loạn nhịp tim.

Diễn biến của bệnh Kawasaki có thể được chia ra thành 3 giai đoạn lâm sàng chính: cấp tính, bán cấp và thời kỳ bình phục.

Trong giai đoạn cấp, sốt thường kéo dài ít nhất là 14 ngày. Cuối giai đoạn này, người bệnh hết sốt, thay vào đó là viêm kết mạc, miệng, môi, sưng đỏ tay, chân , hạch cổ to (hình 1,2 và 3).

Giai đoạn bán cấp được tính từ khi hết sốt, khoảng 25 ngày. Trong suốt giai đoạn này, có bong vảy ở ngón tay và ngón chân (Hình 4), viêm khớp, đau khớp và xuất huyết giảm tiểu cầu.

Giai đoạn hồi phục khi các triệu chứng lâm sàng biến mất và tốc độ lắng máu trở về bình thường sau 6-8 tuần kể từ khi khởi phát bệnh.

CÁC DẤU CHỈ ÐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

Những dấu chỉ điểm này không phải là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán, thường hiện diện ở bệnh nhân bị bệnh Kawasaki. Những triệu chứng chỉ điểm này được chia ra thành triệu chứng ở tim, không thuộc tim và những chỉ điểm trên xét nghiêm.

Yếu tố nguy cơ bị phìng động mạch vành ở bệnh nhân bị bệnh Kawasaki.

--------------------------------------------------------------------------------

Con trai

Dưới 1 tuổi

Các triệu chứng khác của viêm màng ngòai tim, viêm cơ tim và viêm nội tâm mạc, kể cả rối lọan nhịp tim.

Viêm kéo dài với sốt trên 10 ngày.

Sốt tái phát sau giai đọan không sốt ít nhất 24 giờ.

Các dấu hiệu của tim

Các biểu hiện ở tim có thể nổi bật trong giai đọan cấp của bệnh và có thể nguyên nhân gây tử vong. Có thể bị viêm tim và viêm động mạch vành. Tràn dịch màng ngòai tim thường tự khỏi mà không cần điều trị đặc hiệu. Tràn dịch màng ngòai tim thường được phát hiện bằng siêu âm tim, chiếm 30% bệnh nhân.

Suy tim sung huyết trên lâm sàng thường biểu hiện những triệu chứng như nhịp tim nhanh, không tương ứng với sốt, tiếng ngựa phi hoặc lọan nhịp. Có sự biến đổi không đặc hiệu trên điện tâm đồ gặp trong 30% bệnh nhân. Những biến đổi trên điện tâm đồ bao gồm sóng R có điện thế thấp, đọan ST chênh xuống, sóng T dẹt hay đảo ngược, đọan PR hoặc QT kéo dài (hoặc cả hai).

Các dấu hiệu chỉ điểm về xét nghiệm trong bệnh Kawasaki gồm, tăng bạch cầu, tăng tốc độ lắng, tiểu mủ vô khuẩn.

Bất thường ở động mạch vành gặp trong 20-25 % trẻ bị bệnh Kawasaki không được điều trị, dãn động mạch vành nhiều chỗ hay gây phình động mạch vành. Những bệnh nhân bị phình lớn động mạch vành( đường kính trong động mạch vành tối đa đến 8 mm) có tiên lượng xấu nhất và có nguy cơ rất cao bị huyết khối động mạch vành, hẹp động mạch vành và bị nhồi máu cơ tim. Khác với phình nhỏ, phình lớn động mạch vành thường khó có thể điều trị khỏi..

Trẻ bị bất thường động mạch vành, đặc biệt là phình lớn động mạch vành, thường có kèm theo những phình động mạch ở nơi khác như động mạch thận, động mạch cánh tay, động mạch đùi. Phình động mạch thường xuất hiện sau khi khởi phát sốt từ 1-3 tuần. Yếu tố nguy cơ bị phình động mạch vành ở bệnh nhân bị bệnh Kawasaki được liệt kê trong bảng sau đây.

Siêu âm tim và chụp mạch máu về lâu dài giúp đánh giá tình trạng dòng máu trong mạch vành bị phình. Kết quả đánh giá này cho thấy 50% bệnh nhân bị có bất thường động mạch vành có giảm kích thước chổ phình, 1/3 phình phục hồi nhưng tiến triển đến hẹp hoặc tắc động mạch vành. Thiếu máu cơ tim có thể xảy ra khi có hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch vành.

Nếu bệnh không được điều trị trong vòng 10 ngày đầu, trẻ em nhất là những trẻ dưới 1 tuổi rất dễ có nguy cơ bị phình động mạch vành. So với những trẻ nhỏ, biểu hiện bệnh Kawasaki ở trẻ lớn có vẻ kín đáo hơn. Kết quả là, việc chẩn đoán bệnh này thường gặp khó khăn hơn.

BẢNG 5

Những chỉ điểm lâm sàng không phải tại tim của bệnh Kawasaki giai đoạn cấp.

--------------------------------------------------------------------------------

Bệnh nhân Kawasaki có một số triệu chứng lâm sàng không biểu hiện tại tim (bảng 5). Chẳng hạn, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc bệnh này thường bức rức khó chịu hơn những trẻ mắc các chứng bệnh có sốt. Viêm khớp và đau khớp (thường gặp hơn ở bé gái lớn) xuất hiện trong hai đến ba tuần đầu khởi bệnh, vị trí điển hình ở gối, cổ chân và hông. Chọc dò tủy sống trong đoạn cấp ghi nhận một phần tư bệnh nhân Kawasaki có tình trạng viêm màng não vô trùng kéo dài. Các triệu chứng thường gặp khác gồm tiêu chảy, nôn ói, đau bụng và viêm phổi.

Bàng quang căng cấp tính, mất khả năng tống nước tiểu (ứ nước) xuất hiện trong hai tuần lễ đầu. Gần đây có báo cáo về tình trạng tăng nồng độ acid mật trong huyết tương ở bệnh nhân bị bệnh Kawasaki cấp. Các triệu chứng khác ít gặp hơn như hồng ban và nốt chai tại vị trí mới được tiêm ngừa vắc xin Calmette-Guerin. Các bất thường về thính lực, sưng tinh hoàn, và hoại thư ngoại biên cũng gặp ở bệnh nhân mắc bệnh này.

Cận lâm sàng

Bảng 8 liệt kê các xét nghiệm cận lâm sàng cùng với giá trị thường gặp trong bệnh Kawasaki. Dầu rằng các xét nghiệm này không đặc hiệu để chẩn đoán bệnh nhưng chúng giúp hướng đến chẩn đoán. Trong vòng 7 đến 14 ngày đầu khởi bệnh, ở bệnh nhân có tình trạng gia tăng các phản ứng của giai đoạn cấp và các giá trị này sẽ về bình thường trong vòng sáu đến tám tuần. Các phản ứng này gồm tăng bạch cầu đa nhân trung tính, thiếu máu nhẹ, giảm albumine máu và tăng nồng độ Ig E huyết tương. Trong tuần lễ đầu thường có hiện tượng tăng tiểu cầu và được coi như là dấu hiệu của bệnh. Tiểu đạm và tiểu mủ vô trùng nguồn gốc niệu đạo thường gặp từ tuần lễ thứ hai trở đi.

Điều trị

Do không rõ tác nhân gây bệnh nên điều trị khởi đầu bệnh Kawasaki hướng đến việc hạ sốt, kháng viêm nhằm tránh làm nặng thêm các rối loạn mạch vành và tổn thương dưới cơ tim do thiếu máu cục bộ. Điều trị dài hạn nhắm đến chống ngưng tập tiểu để tránh huyết khối mạch vành.

Trẻ sốt liên tục 24-48 giờ sau nhập viện do truyền immunoglubolin tĩnh mạch hoặc giảm sốt trong vòng 24 giờ sau đó sốt lại cần lập lại liều immunoglobulin.

Các khuyến cáo điều trị ban đầu hiện tại (trong 10 ngày đầu khởi bệnh) gồm truyền tĩnh mạch immunoglobulin để ngừa các rối loạn mạch vành và acetylsalicylic acid (aspirin) liều cao đường uống để đẩy nhanh sự thoái lui của các biểu hiện bệnh, đặc biệt là sốt. (Bảng 7.25) Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo rằng trong giai đoạn cấp dùng aspirin liều 80-100 mg mỗi kg cân nặng một ngày.

Duy trì liều này ít nhất vài ngày sau khi bệnh nhân hết sốt. Sau đó giảm liều còn aspirin 3-5 mg mỗi kg cân nặng một ngày và duy trì liều đó để đạt hiểu quả chống ngưng tập tiểu cầu. Ngưng điều trị aspirin sau sáu đến tám tuần nếu không có biểu hiện bất thường của mạch vành trên điện tâm đồ. Khi trên điện tâm đồ có bất thường về mạch vành, cần duy trì aspirin liều thấp không thời hạn. Tuy nguy cơ bị hội chứng Reye rất thấp nhưng để hạn chế nguy cơ này cần ngưng điều trị aspirin một tuần hoặc hơn khi bệnh nhân mắc thủy đậu hoặc cúm.

Người ta không biết đích xác cơ chế tác động của truyền immunoglolulin tĩnh mạch nhưng hiệu quả có lợi trong phòng ngừa các bệnh mạch vành đã được báo cáo năm 1984. Kết hợp immunoglobulin truyền tĩnh mạch và aspirin đường uống được chứng minh ưu thế hơn là dùng aspirin đơn độc trong hạ sốt, kháng viêm và ngừa phình mạch vành, đặc biệt là phình động mạch khổng lồ.

AHA khuyến cáo liều dùng immunoglobulin đơn độclà 2g mỗi kg cân nặng hoặc truyền 400mg mỗi ngày trong 4 ngày. Một thử nghiệm tại Hoa Kỳ cho thấy so với bệnh nhân được nhận liệu trình điều trị bốn ngày, bệnh nhân được điều trị immunoglobulin liều duy nhất giúp giảm triệu chứng nhanh hơn và hạ thấp các rối loạn mạch vành hơn trong vòng hai tuần sau khởi điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

BẢNG 7

Khuyến cáo điều trị bệnh Kawasaki

Giai đoạn cấp

Immuglobulin truyền tĩnh mạch 2g mỗi kg cân nặng liều duy nhất trên 10-12 giờ

Kết hợp với

Acetylsalicylic acid (aspirin) đường uống liều 80-100 mg mỗi kg cân nặng chia làm 4 lần cho đến khi hết sốt vài ngày*

Giai đoạn bán cấp và hồi phục

Aspirin uống mỗi ngày một lần liều 3-5 mg mỗi kg cân nặng trong 6-8 tuần +

*-- Một số nhà lâm sàng khuyên rằng nên sử dụng liệu pháp aspirin liều cao trong suốt 14 ngày đầu của bệnh

+-- Có thể ngưng Asprrin sau 6-8 tuần nều không có bằng chứng tổn thương mạch vành trên điện tâm đồ. Nếu điện tâm đồ cho thấy có bất thường về động mạch vành thì tiếp tục liệu pháp aspirin liều thấp vô thời hạn.

Một số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh kawasaki sau 10 ngày khởi bệnh và đã có dãn hoặc phình động mạch vành. Hiện tại thiếu các dữ kiện chứng minh lợi ích lâu dài của điều trị aspirin và immunoglobulin sau 10 ngày khởi bệnh.

Một số bệnh nhân còn sốt 24-48 giờ sau khi truyền immunoglobulin. Một số khác ban đầu hạ sốt trong ít nhất là 24 giờ nhưng sau đó tái sốt. Cả hai trường hợp trên thường cần được lập lại liều immunoglobulin (2g mỗi kg cân nặng) và nên chuyển bệnh nhân đến trung tâm có kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh Kawasaki.

Chống chỉ định sử dụng corticosteroids trong điểu trị bệnh kawasaki trừ một số trường hợp bất thường. Các bất thường động mạch vành thường xảy ra trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân được điều trị bằng steroid đơn độc hơn là ở bệnh nhân được điều trị đơn độc bằng aspirin 30 mg mỗi kg cân nặng một ngày (khác biệt có ý nghĩa thống kê).

Điều trị biến chứng

Kinh nghiệm tạo hình xuyên mạch vành qua da rất hạn chế trên bệnh nhân Kawasaki. Liệu pháp chống huyết khối trong lòng mạch vành hoặc truyền tĩnh mạch có hiệu quả khác nhau trên các nhóm bệnh nhân được chọn lựa. Một số bệnh nhân bị chít hẹp động mạch vành nặng cần phải phẫu thuật để tái lập tuần hoàn. Trên toàn thế giới có ít nhất 13 bệnh nhân mắc bệnh Kawasaki được ghép tim vì bệnh lý thiếu máu cục bộ nghiêm trọng.

Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân Kawasaki. Nhồi máu có thể xảy ra cả trong giai đoạn cấp của bệnh nhưng thường gặp hơn trong vòng một năm hoặc những năm sau đó, đặc biệt ở những bệnh nhân bị phình mạch khổng lồ. Các triệu chứng nhồi máu cơ tim là không thể nói thành lời, nôn ói, khó thở, suy tuần hoàn và choáng. Hầu hết các trường hợp nhồi máu được ghi lại xuất hiện trong khi ngủ hoặc nghỉ ngơi. Theo báo cáo, tỉ lệ tử vong vì nhồi máu cơ tim lần đầu dao động từ 14-22 phần trăm. Tỉ lệ tử vong trong lần nhồi máu sau là 16 phần trăm.

Bài viết này nằm trong loạt bài hợp tác với Hội Tim Mạch Hoa Kỳ. Th.S Rodman D. Starke, Phó tổng thư ký ban Khoa học và Y học, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, Dallas hiệu đính.

Tiến sĩ KATHRYN A. TAUBERT,
Ðại học Y khoa - Hoa Kỳ.
BS. STANFORD T. SHULMAN
Ðại học Y khoa, Illinos, Chicago, Hoa Kỳ.
Theo BSGĐ

a | The Kawasaki disease (KD) agent is inhaled, and infects medium-sized ciliated bronchial epithelial cells. Tissue macrophages engulf the agent and initiate innate immune responses. Antigens are then carried to local lymph nodes, where they initiate adaptive immune responses.

b | Bronchial epithelial cells are infiltrated by macrophages and by antigen-specific T lymphocytes and IgA plasma cells; some epithelial cells are denuded.

c | Monocytes and/or macrophages that contain the KD agent enter the bloodstream and traffic through organs and tissues, which allows the agent to infect specific susceptible tissues, especially vascular and ductal tissues. An immune response and/or treatment with intravenous immunoglobulin can successfully contain the KD agent, possibly by an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism (not shown).

d | In the bronchial epithelium, the KD agent shuts down the production of viral proteins and retreats into cytoplasmic inclusion bodies that are not recognized by the immune system and therefore persist.

e | The KD agent occasionally reactivates, and can infect nearby bronchial epithelial cells and enter the environment through coughing or sneezing. The secondary immune response is then stimulated and the agent retreats back into inclusion bodies.

Download file

If the slide opens in your browser, select "File > Save As" to save it.

• Download Power Point slide (352 KB)