Y Khoa Viet Nam

CHƯƠNG 1 : 10 CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

Mở đầu

Bệnh lupus hồng ban rải rác, đối với nhiều người bệnh cũng như đối với một số bác sĩ, nói chung tương lai mù mịt, số phận tối tâm. Đối với một số bệnh nhân, khi họ đến khám bác sĩ lúc nào họ cũng nghĩ rằng bệnh sẽ diễn biến đến suy thận mãn, và tin rằng mình sẽ không bao giờ còn khả năng sinh làm mẹ được nữa..Thực tế lupus hiếm gặp và thường là nặng , hiện nay có không ít biện pháp hịêu quả giúp cải thiện tiên lượng một cách rõ rệt cho phép phát hiện sớm những biểu hiện nặng nhất của bệnh và điều trị một cách hiệu quả. Mặt khác, có kiến thức tốt về bệnh cho phép phân biệt những dạng nặng làm tổn thương các cơ quan sinh tồn, những dạng lành tính hơn nhiều, chủ yếu là dạng lupus da và khớp, là dạng không cần phải điều trị tích cực.

Lupus là gì ?

Lupus là một bệnh tự miễn dịch, gây ra nhiều triệu chứng khác nhau như : nổi ban da, rụng tóc, đau khớp, sốt, tràn dịch màng phổi, viêm màng ngoài tim. Đôi khi, bệnh còn gây ra tổn thương những cơ quan quan trọng như thận, và hệ thần kinh trung ương. Truớc đây, tổn thương thận chỉ được chẩn đoán vào giai đoạn trể của bệnh, trong khi đó người bệnh phải chịu suy thận, cho nên tiên lượng của bệnh trở nên xấu hơn.

Những ai có thể mắc bệnh lupus ?

Mọi người đều có thể mắc bệnh lupus. Tuy nhiên, nữ thuờng dễ mắc bệnh hơn nam giới với tỉ lệ là 9 :1 . Bệnh này thường gặp ở nữ trẻ tuổi. Bệnh lupus hiếm khi phát bệnh sau tuổi mãn kinh. Những phần sau sẽ nói rỏ hơn về bệnh lupus xảy ra ở trẻ em, nam giới và người lớn tuổi.

Nguyên nhân nào gây ra bệnh lupus ?

Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa rõ. Đây là bệnh có xu hướng di truyền yếu. Chẳng hạn, trong một số gia đình, mẹ bị lupus thì con gái sinh ra cũng bị luôn. Đã có nhiều công trình nghiên cứu nhưng người ta cũng chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh là do vi trùng hay virút . Yếu tố môi trường cũng không chắc chắn. Dù bệnh khởi phát ra sao đi chăng nữa, vấn đề cơ bản là sự suy giảm chức năng của hệ miễn dịch. Bình thường, hệ thống miễn dịch sản xuất ra kháng thể chống lại các kháng nguyên bên ngoài xâm nhập như : vi trùng,. Ở những bệnh nhân bị lupus, hệ thống miễn dịch phản ứng một cách không thoả đáng bằng cách tự sản xuất ra kháng thể để chống lại các thành phần của chín mình ( tự kháng thể) . Những kháng thể này, đặc biệt là kháng thể kháng nhân ( kháng thể kháng ADN) là tác nhân gây ra đa số biểu hiện của bệnh.

Bệnh lupus có chữa khỏi được không ?

Không có biện pháp điều trị nào là điều trị hết vĩnh viễn bệnh lupus được: ngược lại, bệnh lupus ban đỏ là một bệnh mãn tính, nó có thể có giai đoạn lui bệnh dù được điều trị hay không điều trị. Bệnh lupus có thể có những đợt bùng phát cấp tính và giai đoạn hồi cũng tương đối lâu.

Làm thế nào để chẩn đoán và theo dõi bệnh lupus ?

Sau khi nghĩ đến chẩn đoán bệnh lupus, cần làm xét nghiệm máu giúp chẩn đoán xác định, xét nghiệm máu giúp chẩn đoán xác định cũng như giúp theo dõi tiến triển của bệnh. Xét nghiệm chuẩn để phát hiện bệnh lupus là FAN ( yếu tố kháng nhân), lấy một ít máu, xét nghiệm này không đắt và có thể làm được ở một số bệnh viện. Nếu xét nghiệm cho kết quả dương tính, cần phải làm thêm các xét nghiệm máu khác đặc hiệu hơn để xác định chính xác mức độ lan rộng của bệnh và kiểu bệnh.

Điều trị bệnh lupus như thế nào ?

Điều trị phải phù hợp với mức độ nặng và độ lan rộng của bệnh. Những dạng bệnh nhẹ thừơng dùng liều thấp corticoid để điều trị. (gọi là liều « sinh lý »), thuốc kháng viêm không steroid và thuốc kháng sốt rét coi như là thuốc điều trị cơ bản. ( thật ra điều khá lý thú là thuốc chống sốt rét có đặc tính điều hoà miễn dịch hiệu quả trong những dạng lupus da và khớp). Trong trường hợp lupus có tổn thương nặng hơn, cần phải cho bệnh nhân dùng liều cao corticoid trong một thời gian ngắn, và kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamide (Endoxan®) hoặc azathioprine (Imuran®).

Chế độ ăn uống có ảnh hưởng đến bệnh lupus không ?

Không, không có chế độ ăn uống nào gọi là có lợi hay hại đến tiến triển của bệnh lupus ban đỏ rải rác.

Người bị bệnh lupus có thể có con được không ?

Đối với đa số người bệnh, câu trả lời là có. Vì vậy, quan điểm hiện nay là khác với những quan điểm lỗi thời là cấm nguời bị bệnh lupus không được có con . Tuy nhiên, cũng phải thận trọng ở một số ít người. Rõ ràng là đối với những người đang bị bệnh lupus tiến triển (đặc biệt là có tổn thương thận) thì tạm thời không nên mang thai.Ở một số phụ nữ bị bệnh lupus trong người có mang kháng thể đặc biệt gọi là kháng thể kháng phospholipides, dễ có nguy cơ xảy thai hơn và các vấn đề thai nhi nên cần phải theo dõi đặc biệt. Nhờ vào sự hợp tác chặc chẽ giữa bệnh nhân, bác sĩ chuyên về khớp, thận và sản khoa mà nhiếu người bị bệnh lupus ban đỏ rải rác mang thai một cách bình thường.

Con của người bị lupus có bị lupus không ?

Đa số trường hợp là KHÔNG. Bệnh lupus có tính di truyền yếu hơn nhiều so với những bệnh di truyền khác. Tuy nhiên, có một số gia đình, có nhiều thành viên bị bệnh lupus.

Là thế nào mà tôi có thể tự xoay sở ?

Một trong những tiến bộ lớn về bệnh lupus trong vòng 20 năm trở lại đây là việc thành lập những nhóm trợ giúp xuyên quốc gia. Hiện nay, mỗi nước có những hịêp hội của mình đưa ra chuơng trình trợ giúp dưới nhiều dạng khác nhau . Nhiều nước cung cấp mạng lứới hỗ trợ có thể mang lại tiếp xúc trực tiếp này, nó có tầm quan trọng đối với người bệnh hơn là đối với bác sĩ y tá hay những nghề y tế khác.

CHƯƠNG 2 : TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH LUPUS

Tiền căn

Đầu tiên, điều quan trọng là bệnh lupus có thể ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, đa số bệnh nhân có một số triệu chứng trong số các triệu chứng liệt kê bên dưới.

Lupus là một bệnh khởi phát khá đột ngột. Tuy nhiên, có một số triệu chứng có thể có trước khi bệnh khởi phát như hiện tượng Raynaud (« ngón tay có màu trắng khi ngâm nước lạnh ») hoặc dị ứng với ánh sáng mặt trời. Những triệu chứng này cũng có thể gặp ở những người không bao giờ bị bệnh và cũng không phải hoàn toàn là triệu chứng báo trước. Ở một số bệnh nhân nữ, có tiền căn sảy thai liên tiếp mà không giải thích được.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở phụ nữ trẻ 20-30 tuổi, có thời gian ra nắng trong những ngày đi nghĩ, về nhà than đau khớp, mệt mỏi, có những vết đỏ trên da, sốt nhẹ. Khám lâm sàng thấy sưng khớp hay nghe được tiếng cọ màng phổi.

• Mệt mỏi: giống như những bệnh mãn tính khác, mệt mỏi là một phần của những triệu chứng liên quan đến bệnh lupus. Cũng có những nguyên nhân rõ ràng như thiếu máu, viêm, hiện tượng viêm khớp. Một số bệnh nhân tiếp tục than mệt mỏi sau những bệnh trầm cảm, hoặc gặp rắc rối trong cuộc sống. Một điểm quan trọng : mệt mỏi là triệu chứng rất đặc hiệu mà nhiều người bệnh hiện nay thường than phiền. Thường, bệnh nhân đến gặp chúng tôi than mệt mỏi và khi xét nghiệm máu của họ cho thấy có yếu tố kháng thể kháng nhân dương tính tiềm ẩn. Rõ ràng là những bệnh nhân này không phải bệnh lupus, và điều quan trọng là phải trấn an và định hướng cho họ một cách đúng đắn.

• Nổi hồng ban da : đây là trịêu chứng chính của lupus, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có. Những nơi thường gặp nhất là mu bàn tay, khuỷu tay và mặt.

• Rụng tóc : trong bệnh lupus làm người bệnh bị rụng tóc rất nhiều, có thể làm hói cả đầu. Điểm quan trọng là đa số bệnh nhân rụng tóc không phải lúc nào cũng có.

• Đau khớp : có thể gây viêm khớp nặng. Viêm khớp do lupus không gây ra những tổn thương có thể thấy được như trong viêm đa khớp dạng thấp, là một dạng viêm khớp gây tổn thương thường xuyên mặt khớp.

• Ngực và tim : lupus thường ảnh hưởng đến màng phổi và màng tim gây ra viêm và tràn dịch. Mặc dù tràn dịch này không nguy hiểm, nhưng gây đau đớn cho người bệnh. Tràn dịch màng phổi làm cho người bệnh đau rất dữ khi thở, thường gặp trong bệnh lupus.

• Rối loạn hệ thần kinh trung ương : những biểu hiện cũng cực kỳ đa dạng như : tai biến mạch máu não, động kinh, viêm màng não vô trùng, Biểu hiện thần kinh chỉ gặp trong những dạng nặng nhất của bệnh, vì vậy nó chỉ gặp ở một số rất ít bệnh nhân. Chẩn đoán cũng gặp khó khăn. Khi có tổn thương thần kinh, cần phải điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch mạnh. Tổn thương thần kinh có thể biểu hiện rõ hơn bằng những triệu chứng : rối loạn ý thức, mất trí nhớ, rối loạn tính khí, trầm cảm.… Những triệu chứng này cũng gặp ở nhiều bệnh nhân không bị lupus. Hơn nữa, bệnh nhân bị lupus ban đỏ rãi rác cũng bị mất trí nhớ, trầm cảm như bao người khác

• Tổn thương thận : đây là biểu hiện nặng nhất của bệnh. Nếu không được điều trị, bệnh có thể diễn biến đến suy thận, tiến trình viêm và tạo sẹo làm ngăn chặng chức năng bình thường của thận. Tổn thương thận ít gây ra triệu chứng, đặc biệt ở dạng khởi phát. Chính vì vậy, bệnh nhân bị lupus đỏ cần phải làm xét nghiệm máu và nước tiểu thường xuyên để phát hiện sớm bệnh tật. Trong một số dạng bệnh, viêm thận gây mất nhiều protein qua nước tiểu : trường hợp này gọi là hội chứng thận hư. Biểu hiện là phù nhiều mắt cá chân.

CHUƠNG 3 : XÉT NGHIỆM SINH HỌC SỬ DỤNG TRONG LUPUS

Xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán bệnh lupus là định lượng yếu tố kháng nhân(FAN), sẽ được trình bày sau đây. Những xét nghiệm tổng quát ở bệnh nhân bị lupus.

• Tốc độ máu lắng . xét nghiệm này không đặc hiệu ở bệnh nhân lupus. VS tăng còn có thể gặp trong bất kỳ bệnh viêm nhiễm nào từ cúm đến sốt rét, viêm đa khớp dạng thấp. Vì vậy VS là một xét nghiệm dùng để phân biệt viêm hay không viêm. Xét nghiệm này rất đơn giản, chỉ cần để máu trong ống và chờ lắng. Nếu có viêm, hồng cầu lắng nhanh hơn. Ở người khoẻ mạnh, tốc độ lắng máu <20>

• Protéine C-réactive (CRP). Là một xét nghiệm khác của viêm do tăng cao một số protein trong máu. Những protein này là của gan, chúng tôi vẫn chưa biết tại sao mà protein này được gan sản xuất ra nhiều khi bị viêm cấp. Một trong những protein này có tên là protéine C-réactive (CRP) và CRP còn tồn tiếp tục trong nhiều năm. Trong đa số trường hợp viêm cấp, lượng CRP gia tăng. Có một điều lạ là, trong lupus lượng CRP thường không tăng, trừ trường hợp có nhiễm trùng gian phát. Xét nghiệm này rất có ích trong chẩn đoán. Một trong những bệnh nhân của chúng tôi vào khám cấp cứu, có VS tăng cao, cho thấy rằng ở họ « có vấn đề gì đó ». Nếu CRP thấp, thì coi như cơn kịch phát lupus là chẩn đoán chính . Ngược lại, nếu CRP cao, điều đó chứng tỏ có rất nhiều khả năng bệnh nhân bị nhiễm.

• Hồng cầu và hemoglobine. Lượng hemoglobine có thể thấp trong bệnh lupus, điều đó do nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, trong tất cả các bệnh và đặc biệt trong bệnh lý mãn tính, lượng hemoglobine có xu hướng thấp. Khả năng thứ hai trầm trọng hơn nhiều, lượng hemoglobine thấp là do xuất huyết. Khổ nổi, ngày nay, nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết lại là thuốc, đặc biệt là thuốc kháng viêm không steroid như aspirine có thể gây ra xuất huyết tiêu hóa. Khả năng thứ ba gây thiếu máu là do tán huyết(hiếm gặp), trong trường hợp này kháng thể tấn công chính hồng cầu. Đây là dạng thiếu máu rất cấp tính cần phải điều trị tích cực nhằm làm giảm và ức chế kháng thể gây ra. Cuối cùng, rõ ràng tất cả những dạng thiếu máu đều không phải là do xuất huyết hoặc do thiếu sắt và cần phải làm xét nghiệm máu để phân biệt nguyên nhân.

• Bạch cầu : số lượng bạch cầu bình thường trong khoảng 4.000 -10.000/mm3, ở những bệnh nhân đang giai đọan lupus họat động thường số lượng bạch cầu thấp. Thật ra, khi khám chúng tôi thấy bệnh nhân có lượng bạch cầu thường trong khoảng 2.000/mm3-3.000/mm3. Nhiệm vụ của bạch cầu là bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, các tác nhân xâm lấn khác từ bên ngoài. Chính vì vậy, bạch cầu thường tăng trong những trường hợp nhiễm trùng. Số lượng bạch cầu giảm thấp có thể xãy ra trong trường hợp nhiễm trùng. Khi số lượng bạch cầu giảm thấp, sẽ gia tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nên biết rằng một số thuốc khi sử dụng để điều trị lupus như azathioprine, cyclophosphamide cũng có thể gây ra giảm số lượng bạch cầu. Ngược lại, dùng liều cao corticostéroïdes có thể làm tăng số lượng bạch cầu.

• Tiểu cầu : tiểu cầu là những thành phần nhỏ lưu hành trong máu, giúp tạo thành cục máu đông. Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu là 250.000/mm3. Ở một số bệnh nhân, số lượng tiểu cầu có thể giảm nhẹ còn khoảng 90.000/mm3 -100.000/mm3. Tuy nhiên, trong một số trường hợp số lượng tiểu cầu có thể giảm thật nhiều đến mức nguy hiểm, còn 10.000/mm3 hoặc thấp hơn : trường hợp này gây xuất huyết giảm tiểu cầu. Trên lâm sàng biểu hiện những chấm xuất huyết da niêm. Nặng hơn có thể gây xuất huyết não. Ở một số bệnh nhân, xuất huyết da niêm cũng có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh lupus, những bệnh nhân này cần phải điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu trong nhiều năm vì xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn trước khi xuất hiện các triệu chứng khác của bệnh và chẩn đoán bệnh lupus. Giảm tiểu cầu trong bệnh lupus thường được điều trị hàng đầu bằng corticoid, cho kết quả rất tốt.

• Xét nghiệm nước tiểu : Những dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận thường biểu hiện bởi mất protein qua nước tiểu. Chính vì vậy, xét nghịêm nước tiểu thường qui rất quan trọng nhằm phát hiện sớm tổn thương thận trong bệnh lupus. Khi trong nước tiểu có nhiều protein, cần phải làm thêm xét nghiệm đạm niệu/ 24 giờ. Viêm thận cấp là xuất hiện hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu; khi có nhiều hồng cầu bạch cầu đúc khuôn trong ống thận tạo khối hình trụ gọi là trụ hồng cầu, trụ bạch cầu. Xuất hiện trụ trong nước tiểu là dấu hiệu rất có giá trị chứng tỏ có viêm thận. Trong trường hợp bệnh lupus, khi có sự xuất hiện thường xuyên của trụ, cần phải sinh thiết thận nhằm xác định mức độ lan rộng và tiến triển của tổn thương viêm và đưa ra phương pháp điều trị.

· Bổ thể. Bổ thể được hình thành từ một loạt protein giữ vai trò trong tự vệ miễn dịch. Trong lupus hoạt động, một số loại bổ thể bị giảm, đặc biệt là C3 và C4. Khi lượng bổ thể C3 và C4 giảm chứng tỏ bệnh đang giai đoạn bùng phát.

• Xét nghiệm máu thường qui gồm nhiều tham số như : urée, créatinine là những chỉ điểm của chức năng thận, men gan, acid uric, ion đồ(Natri, Kali, Calcium, phosphore, …), cholestérol,v.v. Có thể có nhiều bất thường với nhiều nguyên nhân khác nhau. Chẳng hạn, lượng acid uric trong máu rất cao nếu có suy thận, calcium có thể giảm thấp nếu như albumine máu giảm. Hay nói cách khác, mỗi một xét nghiệm máu, nếu kết quả bất thường cần phải giải thích.

CHƯƠNG 4 : DẤU HIỆU KHÁNG THỂ KHÁNG NHÂN

Xét nghiệm chính giúp chẩn đoán bệnh lupus là đo là đo lượng kháng thể kháng nhân : yếu tố kháng nhân(FAN). Người ta vẫn chưa biết tại sao bệnh nhân bị lupus sản xuất ra kháng thể kháng nhân tế bào. Trong số những kháng thể này, kháng thể kháng DNA rất đặc hiệu cho bệnh lupus, và hầu như không gặp trong các bệnh khác. Điều khá lý thú là không có thành phần nghi ngờ là các kháng thể này làm tổn hại hoặc suy thoái chức năng ADN của tế bào. Tuy nhiên, về mặt lâm sàng, kháng thể kháng nhân, đặc biệt là kháng thể kháng ADN là cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh lupus.

Về mặt lịch sử, xét nghiệm máu đầu tiên để chẩn đoán lupus, là xét nghiệm phát hiện tế bào LE, đây là xét nghiệm được các bác sĩ của Mayo Clinic (Mỹ) phát hiện ra năm 1948. Đó là xét nghiệm vi thể phát hiện thấy bạch cầu có hình dạng đặc biệt. Xét nghiệm này khó thực hiện và giá đắt. và mất nhiều thời gian, đòi hỏi phải có kỹ năng và không hoàn toàn đặc hiệu, chủ yếu là do tác động của kháng thể kháng nhân lên tế bào bạch cầu lưu thông trong máu.

Từ nhiều năm nay, xét nghiệm này đã lỗi thời, thay bằng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng nhân bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, có độ nhạy cảm hơn. Phát hiện kháng thể kháng nhân là xét nghiệm « phát hiện » lupus. Nếu kết quả dương tính, bác sĩ sẽ làm xét nghiệm đặc hiệu hơn để khu trú bệnh một cách chính xác hơn.

Yếu tố kháng nhân (FAN)

Để đơn giản nhất, xét nghiệm này là kéo trên lam được lót một mô chứa nhân lớn của máu bệnh nhân làm xét nghiệm. Sau khi để huyết tương của bệnh nhân tác dụng với nhân của tế bào trên lam, người ta thêm vào một chất hoá học đánh dấu, chất này nếu có kháng thể gắn vào nhân. Khi đó kỹ thuật viên dùng kính hiển vi để đọc kết quả. Đó là một xét nghiệm rất nhạy cảm, chỉ có một số rất ít bệnh nhân bị lupus là không phát hiện được bằng xét nghiệm này.

Tiếc thay, yếu tố kháng nhân không đặc hiệu trong bệnh lupus . Những trường hợp viêm mô liên kết khác như hội chứng Sjögren cũng thường cho kết quả dương tính. Người ta cũng có thể tìm thấy yếu tố kháng nhân trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp và thậm chí ngay cả ở những người khoẻ mạnh. Vì vậy, yếu tố kháng nhân dương tính không hoàn toàn đủ để chẩn đoán bệnh lupus. Chính vì thế mà việc phát hiện ra yếu tố kháng nhân sẽ giúp bác sĩ đề nghị định lượng kháng thể đặc hiệu hơn, như kháng thể kháng ADN hay kháng thể kháng ENA.

Kháng thể kháng ADN

ADN (chuỗi xoắn kép) là thành phần quan trọng nhất của nhân tế bào, trên đó có chứa mã di truyền, truyền thông tin di truyền từ cha mẹ sang con. Vào cuối những năm 60, một số nhà nghiên cứu đã phát hiện trong huyết thanh những bệnh nhân bị lupus có khả năng phản ứng với sợi ADN.

Những kháng thể này không phải tìm thấy ở tất cả những bệnh nhân bị bệnh lupus. Tuy nhiên, nó rất đặc hiệu trong bệnh lupus, và không tìm thấy trong những bệnh thấp khớp khác như viêm đa khớp dạng thấp, hay các bệnh khác. Năm 1969, xét nghiệm về liên kết ADN ( xét nghiệm FARR) đã được thực hiện.

Xét nghiệm này là thêm vào trong huyết thanh ADN có hoạt tính phóng xạ và sau đó đo hoạt tính phóng xạ nhờ vào máy đếm, số lượng kháng thể gắn với phân tử ADN. Trên thực tế thường ngày, xét nghiệm này cung cấp cho chúng ta một giá trị (liên kết với ADN) có ý niệm gần đúng về hoạt tính của bệnh lupus. Chỉ số kháng thể kháng ADN càng cao, thì bệnh càng ở giai đoạn hoạt động. Thực tế không hề đơn giản, nhưng thường những giá trị này rất quí giá trong việc theo dõi mỗi bệnh nhân. Lượng kháng thể kháng ADN giảm chứng tỏ bệnh trong giai đoạn hồi phục.

Kháng nguyên nhân hoà tan (extractable nuclear antigen-ENA)

Huyết thanh ở một số bệnh nhân có chứa những kháng thể chống lại những thành phần khác của nhân AND. Những kháng thể này chống lại các protein hay các nucléoprotéines kết hợp với ADN. Có rất nhiều loại kháng thể được mô tả trong bệnh. Những kháng thể thường được sử dụng nhất trên lâm sàng được mô tả ngay sau đây.

• Anti-Ro (anti-SSA)

Ro (hay SSA) là tên gọi của một protein kết hợp với ARN, được tìm thấy chủ yếu trong bào tương của tế bào. Kháng thể kháng Ro gặp ở 25% bệnh nhân bị lupus. Tuy nhiên, trong trường hợp không có kháng thể kháng ADN, thì có nhiều khả năng mắc hội chứng Sjögren nguyên phát (triệu chứng của hội chứng này gồm : kho mắt, khô miệng, sưng tuyến mang tai), hoặc nổi hồng ban da, nhạy cảm đặc biệt với ánh sáng, gọi là lupus da bán cấp. Khi những kháng thể này kết hợp với bệnh lupus, thường là dấu hiệu của bệnh ít trầm trọng hơn. ( hồng ban da, viêm khớp, hiếm gặp tổn thương thận và máu). Tuy nhiên, một vấn đề hiếm vẫn có thể gặp trong thời kỳ mang thai của người mẹ có kháng thể kháng Ro và kết quả là trẻ có thể bị bệnh tim bẩm sinh. Mặc dù hiện tượng này chỉ gặp rất ít ở người mẹ có mang kháng thể R0, vì vậy cần lưu ý đặc biệt ở những phụ nữ mang thai có kháng thể Ro dương tính, chỉ có khoảng 1% trẻ sinh ra bị.

• Anti-Sm

CHƯƠNG 5 : ĐIỀU TRỊ-CÁC LOẠI THUỐC THƯỜNG DÙNG NHẤT

Các loại thuốc thường dùng trong điều trị bệnh lupus là : corticoïde, kháng viêm không stoïd, thuốc chống sốt rét và thuốc ức chế miễn dịch. Chỉ định dùng các loại thuốc này phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Những dạng nặng thường được điều trị bằng liều cao glucocorticoïde và thuốc ức chế miễn dịch, trong khi đó những dạng bệnh nhẹ hơn được điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid hoặc dùng corticoid ở liều sinh lý. Và điều trị nền bằng thuốc kháng sốt rét.

Corticostéroïde

Các stéroïdes (như prednisolone) có nhiều tiến bộ trong điều tri lupus. Dùng thuốc đã giảm tổn thương nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh như tổn thương thận, máu, hệ thần kinh trung ương. Chắc chắn ai cũng biết tác dụng phụ của corticoid . Nhưng hình ảnh mà người ta quan ngại là dùng corticoid liều cao kéo dài có thể gây ra ứ nước, mặt tròn như mặt trăng, tiểu đường, loãng xương, lóet dạ dày, đục thủy tinh thể…Hiện nay, trong điều trị lupus người ta dùng liều thấp. Corticoid vẫn là loại thuốc sẵn có, với tác dụng kháng viêm mạnh. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học và cộng với kinh nghiệm đã cho phép chúng ta chuẩn hóa cách dùng thuốc và hạn chế tối đa liều dùng cần thiết để giảm bớt tác dụng phụ.

Các loại Stéroïdes thường dùng

Stéroïdes thường dùng nhất là prednisolone (Deltacortril) và méthylprednisolone (Médrol). Đó là những dạng có tác dụng mạnh tương tự nhau: 5mg prednisolone tương đương với 4mg méthylprednisolone.

Liều dùng

Liều dùng tùy theo từng bệnh nhân. Đối với bệnh cấp tính ảnh hưởng đến các cơ quan sinh tồn cần liều đến 0,5 mg/kg prednisolone (30mg/ngày, ngọai lệ có trường hợp cần đến 1mg/kg/ngày). Sau đó giảm liều dần, đến liều duy trì 5-7,5mg prednisolone/ngày. Đôi lúc, ở giai đọan khởi đầu của bệnh, có thể dùng liều tấn công bằng đường tĩnh mạch méthylprednisolone để đạt kết quả kháng viêm nhanh.

Dùng 1mg/kg méthylprednisolone đôi khi cần phải lập lại : Thật ra dùng liều tấn công bằng đường tĩnh mạch không gây ra nhiều tác dụng phụ như người ta thường nghĩ. Trong những trường hợp bệnh nhẹ, đặc biệt có viêm khớp, liều gọi là « sinh lý » là prednisolone (5 -7,5mg/ngày) được chỉ định cho bệnh nhân. Liều này gọi là « sinh lý » vì nó tương ứng với lượng cortisone được cơ thể sản xuất ra mỗi ngày. Với liều này, có thể sử dụng lâu dài mà không gây ra tác dụng phụ nào đáng kể.

Tác dụng phụ của glucocorticoïdes

Thật ra, với liều thấp 5-7,5mg/ngày ít khi gây ra tác dụng phụ .Với liều cao hơn có thể chỉ dùng trong thời gian càng ngắn càng tốt, cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc điều trị. Tuy nhiên, hiên nay, các phương tiện phòng ngừa hiệu quả tùy theo bác sĩ và người bệnh, nhằm hạn chế tác dụng có hại của corticoides trên cơ thể. Ở liều cao, glucocorticoïdes có thể gây ra tăng huyết áp, rối lọan chuyển hóa glucide( tiểu đường) và loãng xương. Nên đo loãng xương thường qui ở những bệnh nhân điều trị cortisone và cần phòng ngừa loãng xương.

Thuốc ức chế miễn dịch

Thuốc ức chế miễn dịch tuyệt vời là cortisone, những lọai thuốc khác được sử dụng hỗ trợ để giảm nhanh hơn liều steroide cần thiết kiểm soát bệnh. Ở bệnh nhân bị bệnh lupus nặng, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như azathioprine (Imuran) . Hơn nữa, rõ ràng là dùng hỗ trợ cyclophosphamide (Endoxan) hay Imuran với stéroïde liều cao, cải thiện rõ rệt tiên lượng tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ. Có một sự thay đổi lớn về thuốc và một thử nghiệm đáng kể tích lũy từ nhiều năm nay liên quan đến việc sử dụng, đặc biệt bởi vì những lọai thuốc này được sử dụng ở liều cao hơn nhiều ở bệnh nhân bị ung thư. Trong bệnh lupus, thuốc được sử dụng ở liều thấp hơn nhiều..

Azathioprine (Imuran)

Azathioprine là một loại thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lupus. Mặc dù cũng như những loại thuốc khác thuộc lọai này, thuốc có thể làm giảm lượng bạch cầu trong máu, thuốc có ranh giới an tòan rất rộng và được chỉ định điều trị trong nhiều bệnh lupus kể cả trẻ em và phụ nữ mang thai. Liều thường dùng là 2,5mg/kg hay 2-3 viên 50 mg/ngày.

Tác dụng phụ

Azathioprine không phải là một stéroïde vì vậy nó không có tác dụng phụ nào, như tăng cân chẳng hạn. Tác dụng phụ nặng nhất là giảm họat tính của tủy xương, kết quả là giảm bạch cầu, hiếm hơn là giảm tiểu cầu, hồng cầu. Vì vậy cần phải làm xét nghiệm máu. Tác dụng phụ thường gặp là nôn ói, ăn khó tiêu. Đôi lúc buồn nôn cần phải ngưng điều trị. Những bất thường về gan cũng có thể có. Hiếm hơn là biểu hiện mẫn cảm với thuốc biểu hiện bởi sốt cao, lúc này cần phải ngưng điều trị.

Cyclophosphamide (Endoxan)

Là một lọai thuốc có tác dụng mạnh và độc tính cũng mạnh hơn azathioprine. Thuốc được chỉ định điều trị khởi đầu cho những dạng nặng nhằm cải thiện nhanh chóng tình trạng lui bệnh. Vì thuốc có độc tính ở dạng uống cho nên hiện nay thuốc được dùng bằng đường tĩnh mạch với liều tấn công trong thời gian khá lâu với liều tương đối cao tùy theo phác đồ điều trị, sau đó ngưng thuốc và thay vào đó là azathioprine.

Tác dụng phụ

Cyclophosphamide có khả năng làm giảm lượng bạch cầu trong máu nhiều hơn azathioprine. Việc dùng thuốc này cần phải theo dõi sát. Số lượng bạch cầu giảm quá thấp làm cho người bệnh dễ nhiễm trùng như virus (zona) hoặc vi trùng. Khi dùng thuốc bằng đường uống, cyclophosphamide có thể tác dụng giao thoa với hoạt động của tế bào trứng và làm cho người bệnh bị gián đọan kinh nguyệt. Thuốc dùng liều tấn công bằng đường tĩnh mạch có thể giảm bệnh, nhưng nó có thể gây viêm bàng quang xuất huyết do độc tính của thuốc trên bàng quang. Thuốc có thể gây ra buồn nôn, nôn và được kiểm sóat bằng thuốc chống ói mạnh. Một số bệnh nhân có thể bị rụng tóc thoáng qua.

Cyclophosphamide dùng liều tấn công

Phác đồ điều trị tấn công bằng cyclophosphamide đường tĩnh mạch là điều trị trong 2 năm(mỗi tháng chích 6 lần, sau đó 3 tháng chích 6 lần), liều tùy thuộc vào cân nặng của người bệnh và tác dụng của thuốc trên bạch cầu. Ngày nay, xu hướng tấn công liều thấp hơn và thời gian điều trị cũng ngắn hơn.

Thuốc kháng viêm không steroid

Đây là một nhóm thuốc thường dùng điều trị bệnh khớp (đau khớp, viêm khớp). Thuốc thường được dùng phối hợp với liều thấp prednisolone. Bất lợi chính của thuốc là rối lọan tiêu hóa : lóet dạ dày tá tràng, đôi khi xuất huyết tiêu hóa.

Dược động học

Thuốc kháng viêm không stéroid ức chế men cyclo-oxygénase (Cox), là một lọai men cần thiết cho sự hình thành hóa chất trung gian gây viêm.: cyclooxygénase 1 (Cox-1) là một enzyme có mặt thường xuyên ở nhiều loại mô của cơ thể , cyclooxygénase 1 là tác nhân hình thành prostaglandines, là thành phần của niêm dịch, bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng khỏi tác dụng phá hủy của acid dạ dày. Cyclooxygénase 2 là một loại cyclooxygénase « xấu » có trong các khớp viêm, là tác nhân sản xuất ra hóa chất trung gian gây viêm. Thuốc kháng viêm không steroid là ức chế men cyclo-oxygénase 1 cũng như cyclooxygénase 2, từ đó thuốc có những tác dụng phụ của nó.Tuy nhiên, một sự phân loại mới về thuốc xuất hiện trên thị trường là ức chế COX-2 đặc hiệu, tức là ức chế COX xấu hơn là COX tốt, từ đó hạn chế tác dụng phụ trên dạ dày-tá tràng.

Thuốc kháng sốt rét

Thuốc nhóm này là một phần trong điều trị lupus. Thuốc được sử dụng đầu tiên trong bệnh lupus hàng trăm năm nay tại bệnh viện St Thomas, do bác sĩ Paine thực hiện, đã mang lại những kết quả lâm sàng được đăng chi tiết về hiệu quả của việc dùng thuốc chống sốt rét trong bệnh lupus dạng đĩa, cho thấy thuốc có tác dụng không chỉ trên da mà còn còn có tác dụng đối với những triệu chứng toàn thân như sốt, đau khớp. Cơ chế tác dụng của thuốc trong bệnh lupus vẫn chưa rõ, nhưng thuốc vẫn ít được chỉ định một cách thường xuyên, đặc biệt đối với triệu chứng ở da hoặc bệnh khớp. Thuốc kháng sốt rét thường dùng là hydroxychloroquine (Plaquénil).Đôi khi người ta thích dùng chloroquine (Nivaquine) hơn, nhưng thuốc cũng có tác dụng phụ nặng hơn.

Hydroxychloroquine

Thuốc này được dùng liều 2 viên/ngày (400mg) hoặc 1 viên (200mg). Thuốc giúp ích cho những bệnh nhân bị lupus da nặng hoặc bệnh nhân có những vấn đề về khớp. Chỉ sau 6 tuần điều trị và tác dụng của thuốc có thể thay đổi nhưng đôi khi cho kết quả ngọan mục, làm biến mất hoàn toàn hồng ban ở da. Thuốc kháng sốt rét có thể dùng trong suốt nhiều tháng và thậm chí trong nhiều năm liên tiếp với rất ít tác dụng phụ.

Tác dụng phụ của thuốc kháng sốt rét

Mối quan tâm chính là tổn thương võng mạc. Trước đây, người ta cho rằng thuốc có thể gây bệnh về mắt và thậm chí mù nhưng ít có giá trị pháp lý. Ngày nay, rõ ràng là hydroxychloroquine thuốc rất ít gây ra độc tính so với chloroquine và dường như dùng liều thấp là tuyệt đối an toàn. Tuy nhiên, người bệnh dùng hydroxychloroquine nên được khám thị giác hàng năm.

Tác dụng phụ khác là rối loạn tiêu hóa(buồn nôn), ù tai đôi khi nhức đầu. Đặc biệt khi điều trị khởi đầu bằng liều cao có thể thấy tác dụng trên cơ mắt, gây khó vận nhãn, nhìn đôi. Điều này làm người bệnh lo sợ, nhưng đây là tác dụng phụ hồi phục hoàn toàn sau khi ngưng thuốc. Nên cẩn thận, không nên dùng thuốc chống sốt rét trong trường hợp có thai. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân mang thai và sanh đủ tháng thành công khi dùng thuốc kháng sốt rét. Vì vậy, không nên quá lo lắng khi mang thai mà dùng thuốc này.

Những bệnh nhân bị lupus dùng hydroxychloroquine, khi đi du lịch sang những nước khác-thuốc hydroxychloroquine đơn thuần không có tác dụng bảo vệ chống sốt rét.

CHƯƠNG 6 : CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LUPUS

Đa số những trường hợp bùng phát bệnh không phải là do yếu tố ngoại sinh. Tuy nhiên, một số yếu tố có thể ảnh hưởng ở một vài bệnh nhân. Những yếu tố này bao gồm stress, một số loại thuốc, thay đổi nội tiết, ánh sáng, đặc biệt là tia cực tím mặt trời.

Stress

Có nhiều bệnh nhân họ quen và có kinh nghiệm bệnh sắp xảy ra có liên quan đến những loại stress hoặc giai đoạn khó khăn trong đời sống trong gia đình cũng như trong đời sống nghề nghiệp. Điều tế nhị là sự phối hợp này có tính khoa học. Thật ra, stresss là một phần trong cuộc sống của mỗi chúng ta và ngày nay hiếm có ai mà hoàn toàn hạnh phúc trong một thế giới hiện đại đầy nghịch lý. Mặt khác, bản thân bệnh cũng ảnh hưởng lên hoàn cảnh sống hàng ngày và góp phần vào khó khăn trong công việc hay trong đời sống xã hội. Đối với bệnh nhân bị lupus, vấn đề thường khó giải quyết. Thay đổi công việc bởi vì điều này thật khó khăn và stress có thể cải thiện điều kiện bệnh nhưng điều này không thể có được trước tiên.. Chọn lựa không thích hợp có thể làm nặng thêm tình trạng stresss.

Thuốc

Có một số thuốc được biết có thể làm khởi phát bệnh lupus. Những thuốc này là : sulfamide một số thuốc kháng sinh như pénicilline. Khó có thể phát hiện rõ sự kết hợp giữa hóa chất hay thức ăn và tỉ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên cần phải nghiên cứu những chất này ở người bệnh.

Hormone

Sự thay đổi hormone ảnh hưởng đến lupus. Người ta nhận thấy lupus ảnh hưởng chủ yếu đến phụ nữ tuổi còn trẻ đang tuổi sinh sản. Lupus hiếm khi xảy ra ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh. Rõ ràng là sự thay đổi hormone khi mang thai và khi sanh có liên quan đến đợt bùng phát của bệnh. Chính vì thế, từ lâu, nhiều bác sĩ cho người bệnh lupus dùng thuốc ngừa thai hay những chất hỗ trợ sau mãn kinh.Tuy nhiên, những nghiên cứu được thực hiện cho thấy rằng thuốc viên ngừa thai cũng như những biện pháp điều trị hỗ trợ không gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân mang kháng thể kháng phospholipides cần thận trọng vì trong chừng mực nào đó œstrogènes có thể làm tăng nguy cơ tạo huyết khối.

Ánh sáng cực tím

Ánh sáng cực tím đã được biết từ nhiều năm nay có thể gây ra bùng phát bệnh lupus. Cơ chế của bệnh vẫ n chưa được biết rõ. Thật ra, không phải tất cả bệnh nhân nào cũng đều nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.Gần 50% bệnh nhân có tiền căn rõ rệt nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.

Thứ hai là, ở cùng một bệnh nhân mức độ nhạy cảm với ánh sáng mặt trời tùy thuộc vào giai đọan bệnh. Nhiều người trong giai đọan bệnh họat động rất nhạy cảm với ánh sáng mặt trời. Đặc biệt không thể nói trước được bệnh nhân nào có nguy cơ khi ra nắng, vì vậy phải cẩn thận. Việc sử dụng kem chống nắng được khuyến cáo. Điều quan trọng là nên tránh tiếp xúc trực tiếp với tia cực tím, đặc biệt là ban ngày.

Thức ăn

Hiện nay chưa có tài liệu nào nói rằng ăn thức ăn này hay thức ăn khác làm xuất hiện bệnh lupus hay làm cho bệnh lupus nhẹ hơn.

Chủng ngừa

Từ lâu, người ta tin rằng bệnh lupus bùng phát khi chủng ngừa. Thật ra hiếm có ca nào như vậy được báo cáo trong y văn. Từ những nghiên cứu rộng lớn, nghiên cứu tiền cứu cho thấy rằng chủng ngừa ở bệnh nhân bị lupus không có gì nguy hiểm, vả lại có hiệu quả. Trong chừng mực nào đó một vài điều trị ức chế miễn dịch có thể làm cho người bệnh nhạy cảm với nhiễm trùng. Ngày nay, người ta khuyên chủng ngừa một cách thường qui cho bệnh nhân bị lupus, kể cả những dạng nặng : chủng ngừa cúm, phế cầu,v.v.

CHƯƠNG 7 : MANG THAI VÀ LUPUS

Nếu là phụ nữ trẻ bị bệnh lupus có tiền căn bị bệnh thận, khuyên họ tránh không nên có thai. Lupus là một bệnh có khá năng gây chết người. Cơ hội chuyển dạ thành công rất ít. Hiện nay, xu hướng đã bị đảo ngược, nhiều bệnh nhân bị lupus ban đỏ mà vẫn mang thai sanh đủ tháng bình thường.

Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân, nguy cơ bùng phát bệnh và suy chức nặng thận vẫn hiện hữu. Không có chống chỉ định tuyệt đối khi mang thai : tuy vậy, khi bệnh đang giai đọan họat động hoặc có suy chức năng thận từ từ cần phải xem xét trước khi mang thai. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, ngay cả những bệnh nhân được điều trị tích cực do suy thận, vẫn có thể sinh con bình thường.

Mang thai có làm cho bệnh bùng phát không ?

Bệnh thường bùng phát nhất trong suốt tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3 và trong những tháng đầu sau khi sinh. Thông thường, bùng phát này không nặng và dễ dàng điều trị. Trong suốt giai đoạn bệnh bùng phát, bệnh nhân cần phải được theo dõi sát và thường xuyên.

Điều trị bệnh nhân mang thai vừa mắc bệnh lupus

Một số bệnh nhân bị bệnh lupus bùng phát trong suốt thời kỳ mang thai, đôi khi cần phải nhập viện điều trị. Một trong những vấn đề thường gặp nhất là tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh thận. Xưa kia, người mắc bệnh thận được xem như không nên có thai. Ngày nay không như vậy nữa. Mặc dù huyết áp có thể khó kiểm soát, nhưng với những loại thuốc sẵn có hiện nay vẫn có thể kiểm soát huyết áp một cách có hiệu quả. Trong mọi trường hợp đều cần phải theo dõi sát.

Dùng thuốc trong suốt thời kỳ mang thai

Có nhiều lọai thuốc có thể được chỉ định dùng trong suốt thời gian mang thai mà không nguy hiểm gì cho bé. Đó là corticoid, loại thuốc thường được sử dụng, không qua hàng rào nhau thai. Ở một số phụ nữ mang thai mắc bệnh lupus giai đoạn hoạt động, liều prednisone có thể cho đến 40 mg/ ngày trong suốt thời gian mang thai.

Đương nhiên đối với người mẹ, điều trị liều cao lâu dài là có vấn đề( tiểu đường, tăng cân, tăng huyết áp), và cũng may là có rất ít bệnh nhân cần phải dùng đến liều như vậy. Đối với những bệnh nhân nặng hơn, đặc biệt là bệnh thận, những loại thuốc như azathioprine có thể cần thiết. Những dữ kiện cho thấy rằng, azathioprine không đặt ra vấn đề đối với mẹ cũng như đối với bé.

Còn đối với thuốc kháng sốt rét như hydroxychloroquine, chúng tôi không dùng trong thời gian mang thai. Tuy nhiên, dường như thuốc này có thể chỉ định cho mẹ mang thai mà không nguy hiểm đối với bé.

Còn đối với những thuốc khác, mỗi loại cần được bác sĩ xem xét cụ thể. Thuốc mà người ta cần tránh dùng trong suốt thời gian mang thai là warfarine (Sintrom), đây là một lọai thuốc kháng đông dùng cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu. Trong thời kỳ đầu khi mang thai, warfarine có thể làm tổn hại đến thai nhi. Vì vậy thuốc này cấm dùng cho phụ nữ có thai và được thay thế bằng héparine.

Sảy thai liên tiếp

Sự hiện diện của kháng thể đặc biệt, gọi là kháng thể kháng phospholipides, có thể gây ra huyết khối tái phát ở một nhóm bệnh nhân nào đó. Khi huyết khối này xuất hiện trong tuần hoàn nhau thai, làm cho dòng máu đến thai nhi không đủ kết quả là gây sảy thai. Vì vậy những trường hợp sảy thai tự phát có thể là một biểu hiện của hội chứng kháng phospholipide hay còn gọi là hội chứng Hughes. Ngày nay, những bệnh nhân bị hội chứng này có thể được điều trị thành công bằng thuốc kháng đông..

Em bé có bị ảnh hưởng bởi bệnh lupus của mẹ không ?

Không có nguy cơ gia tăng nào ở trẻ có mẹ hay cha mắc bệnh lupus. Nhưng chắc chắn một điều có một yếu tố di truyền tiềm tàng của bệnh, có thể là nhiều người trong gia đình mắc bệnh. Tuy nhiên, điều này cũng hiếm xảy ra, và không phải là lý do khuyên người phụ nữ không được lập gia đình. Có một dạng lupus sơ sinh, rất may là hiếm gặp, xảy ra ở trẻ có mẹ mang kháng thể kháng Ro.

Trong suốt thời gian mang thai, kháng thể từ mẹ đi qua tuần hoàn thai nhi, và cũng ít gặp, và kháng thể này có thể gây ra triệu chứng ở thai nhi : nổi hồng ban da, xuất huyết giảm tiểu cầu và tổn thương tim. Tất cả những triệu chứng này hồi phục và biến mất khi kháng thể của mẹ được thay thế bằng kháng thể riêng của bé.

Tổn thương tim thường là bloc dẫn truyền, gây ra nhịp tim chậm. Trường hợp này đôi lúc cần phải đặt máy tạo nhịp. Mới đây, đó chỉ là một biến chứng rất nặng chỉ xuất hiện ở một số rất ít người mẹ có mang kháng thể kháng Ro.

Cho con bú

Cho con bú không có vấn đề gì lớn ở người mẹ bị bệnh lupus. Đương nhiên, một số thuốc sử dụng có thể đi qua sữa mẹ và có thể gây độc cho em bé. Điều này cần phải được đánh giá từng trường hợp. Các thuốc corticoid không có vấn đề gì đối với em bé bú mẹ.

CHƯƠNG 8 : BỆNH LUPUS CÓ DI TRUYỀN SANG CON KHÔNG ?

Lupus không phải là một bệnh lý di truyền, do đó những đứa trẻ có cha hoặc mẹ bị bệnh lupus thì khả năng chúng mắc là cực kỳ thấp. Tuy nhiên, có một số trường hợp ngoại lệ của bệnh lupus, nhưng thật ra đó chỉ là sự kết hợp những bất thường về gen do khiếm khuyết proteine của bổ thể.

Thật ra, có những trường hợp bệnh lupus mang tính gia đình. Không hiếm trường hợp tìm thấy anh chị em của người bị bệnh lupus có những bất thường về sinh học( không có triệu chứng) như sự hiện diện của kháng thể kháng nhân.

Hiện nay, có những nghiên cứu về chất liệu di truyền đang được thực hiện trên những trường hợp lupus có tính gia đình đã cho phép khu trú những vùng khác nhau của nhiễm sắc thể có kết hợp ít nhiều đến biểu hiện bệnh.

Hiện nay, người ta vẫn chưa xác định rõ gien nào là tác nhân gây ra bệnh lupus, nhưng việc đánh giá về gien ở người bị bệnh lupus đã cho thấy có bước tiến bộ rõ rệt trong sự hiểu biết về bệnh.

CHƯƠNG 9 : BỆNH LUPUS Ở TRẺ EM

CHƯƠNG 10 : LUPUS Ở NAM GIỚI

Bệnh lupus rất hiếm gặp ở nam giới, khác với bệnh lupus ở nữ. Nam giới bị luspus không ảnh hưởng gì đến nam tính của họ so với đàn ông bình thường và họ vẫn có đời sống tình dục và có con bình thường. Tiến triển của bệnh ở nam giới cũng giống như ở nữ. Điều trị lupus ở nam cũng giống như nữ.

CHƯƠNG 11 : LUPUS Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI.

Bệnh lupus hiếm khi xuất hiện ở người lớn tuổi. Mặc khác, biến chứng nặng của bệnh như suy thận hiếm khi xảy ra ở lứa tuổi này. Có lẽ sau tuổi mãn kinh, lupus ít hoạt động hơn ở nữ sau 50. Chẩn đoán lupus ở người lớn tuổi đôi khi sai lầm ở những bệnh nhân bị hội chứng khô mắt, miệng, trong huyết tương của họ có chứa kháng thể kháng nhân, và thực tế họ mắc hội chứng Sjögren.

Cuối cùng, đừng bao giờ quên rằng một số loại thuốc dùng cho người lớn tuổi, nhất là thuốc điều trị tăng huyết áp cũng có thể làm xuất hiện kháng thể kháng nhân trong máu mà không có nghĩa là bị lupus. Những bệnh nhân này có thể bị đau khớp, biểu hiện thoái hoá khớp phối hợp với bệnh lupus. Triệu chứng chủ yếu của bệnh lupus ở bệnh nhân lớn tuổi là viêm khớp giống với viêm đa khớp dạng thấp.

Thường, thuốc kháng viêm không steroid và thuốc kháng sốt rét kiểm soát tốt triệu chứng. Liều thấp glucocorticoïdes ( 5mg prednisolone/ ngày) có thể được sử dụng ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc kháng viêm không stéroid và thuốc kháng sốt rét. Trong chừng mực nào đó nếu có thể, không nên dùng liều cao glucocorticoïdes ở bệnh nhân lupus lớn tuổi, vì dễ làm giảm khối xương gây loãng xương.

CHƯƠNG 12 : VIÊM MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP

Trong những năm 70, có một số tiến bộ trong việc phát hiện kháng thể đã cho phép xác định một phân nhóm bệnh nhân bị hội chứng Sharp, là tên gọi của vị bác sĩ phát hiện ra bệnh này. Bệnh rất giống lupus, nhưng trừ tổn thương điển hình ở thận. Tính chất « hỗn hợp » hay « chằng chịt » được lý giải là do người ta thường thấy ở những bệnh nhân này những dấu hiệu của xơ cứng bì và viêm cơ. Viêm mô liên kết hỗn hợp đặc trưng điển hình bởi 4 triệu chứng:

a) Hiện tượng Raynaud (ngón tay chuyển màu trắng khi ra lạnh).

b) Viêm khớp kèm theo cứng ngón tay.

c) Không có, hoặc hiếm khi có những biến chứng toàn thân của bệnh lupus, nhất là thận.

d) Kháng thể kháng RNP tăng cao trong máu mà không kèm theo kháng thể kháng ADN.

Hiện tượng Raynaud là do co thắt mạch máu ( co tiểu động mạch) ở đầu chi. Các ngón tay đột nhiên chuyển thành màu trắng khi tiếp xúc với lạnh, khi hết lạnh ngón tay trở về màu đỏ. Hiện tượng khởi phát là do lạnh, nhưng đôi khi cũng do stress. Điều kỳ lạ là, chỉ có 1 hoặc 2 ngón bị tổn thương riêng lẻ.

Điều trị hiện tượng này gặp nhịều khó khăn vì không có loại thuốc nào là hiệu quả cho triệu chứng này. Trong viêm mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp ngón tay có thể giống như viêm đa khớp dạng thấp.

Tuy nhiên, khám cẩn thận đầu ngón tay cho thấy không chỉ có khớp mà cả mô mềm ngón tay đều bị sưng. Sưng nhiều có thể cần phải dùng đến thuốc kháng viêm không steroid, liều thấp glucocorticoïdes, trong trường hợp nặng cần phải dùng đến methotrexate. Tổn thương cơ không phải là hiếm gặp trong viêm mô liên kết hỗn hợp Sharp. Tổn thương cơ biểu hiện bằng đau và yếu cơ. Ở một số bệnh nhân, đó có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh.

Điều trị viêm mô liên kết hỗn hợp là điều trị viêm khớp. May mắn là bệnh thường nhẹ, không cần phải điều trị tấn công. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cần phải dùng liều thấp glucocorticoide trong nhiều năm, và việc ngưng corticoid có thể tỏ ra rất khó khăn. Thuốc kháng sốt rét cũng hiệu quả trong chỉ định này.

CHƯƠNG 13 : HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPIDE (HỘI CHỨNG HUGES)

Năm1983, người ta đã phát hiện và mô tả một hội chứng mang tên là hội chứng Hughes, đặc trưng bởi huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch tái phát, phối hợp với sảy thai liên tiếp.

Huyết thanh của những bệnh nhân này có chứa kháng thể kháng phospholipide, còn gọi là kháng thể kháng cardiolipine hay kháng thể kháng đông của lupus. Phospholipide là những chất lipide phức tạp có chứa ở màng tế bào, nhất là ở những tế bào lót ở thành mạch và tế bào tiểu cầu, là loại tế bào máu tham gia trong quá trình đông máu. Lúc đầu, hội chứng kháng phospholipide được mô tả ở người bị bệnh lupus hồng ban rãi rác, nhưng nhanh chóng gặp ở bệnh nhân không mắc bệnh lupus, như trong bệnh viêm khớp dạng thấp khác, hoặc trong hội chứng huyết khối tái phát.

Phát hiện này có 2 ý nghĩa quan trọng. Thứ nhất, từ nay về sau không phải tất cả những triệu chứng của bệnh lupus là không nhất thiết có liên quan đến hiện tượng viêm, và trong số đó là thứ phát sau những biểu hiện của huyết khối. Thứ hai, việc phát hiện ra hội chứng này đã làm thay đổi cách điều trị ở một số bệnh, vì vậy trong số đó hưởng lợi thêm từ cách điều trị hiện nay bằng thuốc kháng đông, thuốc glucocorticoïdes hay các thuốc ức chế miễn dịch khác. Nói cách khác, sinh lý bệnh của lupus làm cho người ta nghĩ đến phản ứng viêm, ở một số ít bệnh nhân là nghĩ đến hiện tượng huyết khối.

Hội chứng kháng phospholipide đầu tiên có liên quan đến tĩnh mạch. Vì vậy, ở những bệnh nhân này thường có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Hiếm gặp hơn là huyết khối tĩnh mạch chi trên hay trong những cơ quan nội tạng như gan, ống tiêu hoá hay phổi. Huyết khối động mạch cũng có thể xảy ra ở bất kỳ hệ thống động mạch nào, ngoại biên hay nội tạng. Vì vậy, không phải là ngoại lệ khi phát hiện thấy huyết khối trong não, mắt, tuyến thượng thận và tim.

Các biến chứng về thần kinh của hội chứng kháng phospholipide có nhiều và đa dạng. Có thể đó chỉ là hiện tượng lành tính, biểu hiện bằng triệu chứng đau đầu, thoáng thiếu máu não. Cũng có thể biểu hiện nặng hơn như liệt nửa người, thất điều (múa vờn Saint-Guy). Do khó khăn trong điều trị( dùng thuốc kháng đông mạnh và kéo dài), do đó rất khó khăn trong việc chỉ định điều trị bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipide mà lâm sàng ít biểu hiện. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm cho chúng tôi biết rằng, trong trường hợp này phòng ngừa vẫn tốt hơn là điều trị.

Một biểu hiện nữa của kháng phospholipide là xét nghiệm máu thấy số lượng tiểu cầu giảm thấp, nhưng lại nghịch lý là những bệnh nhân này lại thường có cục máu đông trong động mạch và tĩnh mạch. Thường số lượng tiểu cầu giảm thấp vừa phải ( còn khoảng 30.000 - 80.000/mm3).Giám tiểu cầu này không nguy hiểm, bản thân giảm tiểu cầu này không cần thiết phải điều trị đặc biệt. Bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipide có thể tình cờ bị luôn bất thường van tim là do sự phát triển của những nốt viêm( gọi là nốt sùi). Thông thường, những bất thường này không có triệu chứng. Hiếm gặp hơn, bệnh có thể gây ra khó thở hoặc nghe được âm thổi đôi ở tim.

Siêu âm tim có thể phát hiện thấy những nốt và rối loạn chức năng của van tim. Thông thường, bất thường này không làm thay đổi triệu chứng cơ năng, cho nên không cần phải điều trị đặc hiệu. Trừ khi, tổn thương van tim đủ nhiều cần phải thay van tim. Như chúng tôi đã nói ở trên, phụ nữ mang thai có kháng thể kháng phospholipide thường dễ bị sảy thai và thường bị tai biến sản phụ khoa.

Hiện nay, sự hiện diện bất thường của kháng thể trong máu được tìm thấy một cách thường qui ở phụ nữ đi khám sản khoa. Điều trị hội chứng này trong thời gian mang thai là dùng thuốc kháng đông, dùng aspirine liều thấp, thuờng kết hợp vớ thuốc kháng đông(heparine). Việc phát hiện ra hội chứng kháng phospholipide đã đặt ra nhiều vấn đề, đặc biệt trong điều trị bệnh lupus hồng ban cấp tính rải rác và bệnh viêm đa khớp dạng thấp nói chung. Vã lại, phát hiện loại kháng thể này đã mở ra những triển vọng mới trong lĩnh vực điều trị huyết khối, cũng như tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim.

CHƯƠNG 14 : LUPUS DẠNG ĐĨA

Lupus dạng đĩa là một bệnh của da, là hình thức đầu tiên được mô tả của bệnh này. Vì triệu chứng giới hạn ở da, nên tiên lượng của bệnh tốt. Chỉ có bệnh này có thể đặt ra vấn đề quan trọng ở da, mà vấn đề tâm lý là chính vì tổn thương này nằm ngay trên mặt. Lupus dạng đĩa là một hồng ban chủ yếu ở gò má và gốc mũi, nhưng hồng ban cũng có thể gặp ở da đầu cũng như ở phần khác của cơ thể.

Ngược lại với lupus hồng ban cấp tính rải rác cổ điển, lupus dạng đĩa có thể để lại sẹo. Vào giai đoạn bệnh bùng phát, người ta thấy da dày lên và bong vẩy. Sang thương này có màu đỏ do viêm.

Tổn thương ngón tay, ngón chân có thể rất nặng và gây đau khi có nứt. Móng tay thường dễ bị tổn thương và gẫy. Ngoài ra, cũng có thể thấy những sang thương ở ống tai ngoài. Ở một số bệnh nhân, còn gặp loét miệng( đẹn). Khác với hồng ban rải rác cổ điển, lupus dạng đỉa có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, có thể 60 tuổi. Khoảng 5% bệnh nhân bị lupus dạng đĩa chuyển sang giai đoạn bệnh lan toả rộng hơn, lúc này là giai đoạn của lupus hệ thống.

Một tỉ lệ lớn bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng bị khô mắt, khô miệng, gặp trong hội chứng Sjögren, đòi hỏi phải điều trị bằng nước mắt nhân tạo. Bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng có thể kèm viêm khớp. Chúng tôi nhận thấy sự phối hợp này ở bệnh nhân khoảng 50-70, mà người bệnh thường than đau khớp giống như viêm khớp dạng thấp, nhưng tổn thương da vẫn nằm trong lupus dạng đĩa.

Cuối cùng, nên nhớ là một số bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng có thể mang kháng thể kháng phospholipide, và vì vậy cũng có thể có những biến chứng điển hình kết hợp với hội chứng này. Người bệnh có thể bị trầm cảm , mệt mỏi khó giải thích. Điều trị bệnh lupus dạng đĩa chủ yếu bằng thuốc kháng sốt rét (hydroxychloroquine, chloroquine). Corticoid dùng bằng loại dán trên da.

Trong trường hợp nặng hiếm gặp, chúng tôi dùng thalidomide, vì thuốc này có nhiều tác dụng phụ ( viêm đa dây thần kinh) nên ít khi dùng rộng rãi. Cuối cùng, những vết sẹo ở mặt trong lupus dạng đĩa có thể được điều trị bằng phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình.

CHƯƠNG 15 : HỘI CHỨNG SJÖGREN

CHƯƠNG 16 : LUPUS DO THUỐC

Một số loại thuốc và chất hoá học có thể gây ra bệnh giống với lupus. Danh sách các loại thuốc này rất dài nhưng loại thuốc gây ra lupus thì không nhiều. Người ta chia ra làm 2 loại phản ứng thuốc.

Thứ nhất, một số loại thuốc có thể làm cho bệnh lupus có sẵn bùng phát trở lại, chẳng hạn như thuốc nhóm sulfamide( một số kháng sinh sử dụng hiện nay như Bactrim). Một số loại thuốc khác có thể gây nổi hồng ban da, đau khớp và những biểu hiện khác như viêm màng phổi tràn dịch, trên thực tế giống với lupus hồng ban rải rác. Những trường hợp này gọi là « lupus do thuốc » .

Lupus này giảm và biến mất khi ngưng thuốc. Hồng ban trong lupus do thuốc rất giống với hồng ban do bệnh lupus thật sự. Đó là hồng ban dạng cánh bướm, có thể có rụng tóc. Mặt khác, lupus do thuốc cũng có thể có triệu chứng như lupus hồng ban rải rác cổ điển với những triệu chứng toàn thân khác như: đau khớp viêm màng phổi tràng dịch, nổi hạch, mệt mỏi, và suy tổng trạng. Mặt dù có những triệu chứng giống nhau như vậy, nhưng lupus do thuốc cũng có những triệu chứng khác với lupus kinh điển. Thứ nhất là, bệnh lupus do thuốc rất hiếm khi gây ra tổn thương thận.

Thứ hai là, kết quả xét nghiệm máu rất khác nhau.

Một cách khái quát, bệnh nhân bị lupus do thuốc chủ yếu tạo ra kháng thể kháng histone, và hầu như hiếm khi có kháng thể kháng AND và kháng thể kháng ENA. Cuối cùng, sự khác biệt quan trọng, là bệnh lupus do thuốc hồi phục hoàn toàn sau khi ngưng thuốc. Ngày nay chúng ta hiểu rất rõ về cơ chế gây ra lupus do thuốc. Điều này được nghiên cứu rất kỹ đối với hydralazine, một loại thuốc trị cao huyết áp.

Có 3 điều kiện cần để tạo ra bệnh lupus ở bệnh nhân dùng thuốc này.

Thứ nhất là những bệnh nhân này phải có chuyển hoá chậm đối với thuốc, nghĩa là cơ thể không thể thải thuốc này ra ngoài một cách nhanh chóng.

Thứ hai, phải là nữ giới thì mới dễ xuất hiện biến chứng này,

Thứ ba là, nguồn gốc yếu tố di truyền, nhất là có kháng nguyên HLA-DR4 , là một yếu tố chính.

Lupus do hydralazine là một ví dụ điển hình cho bệnh gây ra do tác nhân ngoại sinh, phát triển trên cơ địa di truyền có sẵn. Đặc biệt cần phải nhấn mạnh thêm vai trò của kháng sinh minocycline, là loại kháng sinh dùng rộng rãi trong điều trị mụn, hiện nay là nguyên nhân thường gặp nhất gây lupus do thuốc.

CHƯƠNG 17 : LỊCH SỬ BỆNH LUPUS

Bệnh lupus được phát hiện và mô tả từ ít nhất khoảng 700 năm nay.

Danh từ lupus xuất phát từ tên « loup » đọc trại ra thành lupus(lu-pút), theo tiếng Pháp « loup » có nghĩa là chó sói, từ này đã được sử dụng cho nhiều bệnh da khác nhau, nhất là khi so sánh với vết cắn của những con chó sói trên gương mặt của chúng.

Bệnh này cũng đa dạng như những bệnh ung thư hay những bệnh da khác, vào thời kỳ mà bệnh không thể chữa trị được, nó đã làm cho gương mặt bệnh nhân bị xấu đi nên người ta mới có sự so sánh đầy đủ như vậy. Ngày nay, chúng ta biết rằng, bệnh này được mô tả đầu tiên dưới tên chung « lupus », khác với bệnh lupus hệ thống mà chúng tôi đề cập trong bài này.

Những nhà y học nổi tiếng như Rogerius ở thế kỷ thứ 13 và Paracelse đầu thế kỷ thứ 16, đã cung cấp cho chúng ta những mô tả rất rỏ ràng về những tổn thương trên mặt do bệnh lupus.

Vào đầu thế kỷ thứ 19, có một vài mô tả chính xác hơn giúp chúng ta hiểu rằng những bệnh khác cũng có thể gây ra những tổn thương da « giống bệnh lupus», những mô tả rõ nhất về bệnh lupus là mô tả của Cazenave vào năm 1851-1852, ông cho biết có 3 loại luypus khác nhau, kể cả « lupus hồng ban ».

Khoảng cuối thế kỷ 19, Payne, một bác sĩ của bệnh viện St Thomas, Luân Đôn, đã mô tả hiệu quả của thuốc chống sốt rét không chỉ có trong bệnh lupus da, mà còn có hiệu quả trong những biểu hiện lâm sàng khác của bệnh lupus, kể cả bệnh sốt. Trong 3 bài báo xuất bản vào năm 1895 và 1903, William Osler đã chứng minh rằng các cơ quan nội tạng cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lupus chứ không chỉ có ở da, và bệnh lupus có thể xuất hiện ở dạng toàn thân.

Những mô tả này nhấn mạnh ảnh hưởng của lupus trên các cơ quan như tim, thận, và các thanh mạc( màng phổi, màng tim). Ông đã mô tả rất rõ các giai đoạn lui bệnh và giai đoạn bệnh bùng phát. Trong suốt những năm 1930-1940, có nhiều nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu bệnh, đa số nghiên cứu này khẳng định rằng lupus dạng đĩa (hình chiếc đĩa) và lupus hệ thống là những dạng riêng biệt.

Vào năm 1948, Hargraves, Richmond và Morton lần đầu tiên mô tả một xét nghiệm sinh học cho bệnh lupus hồng ban rải rác. « Trong 2 năm trở lại đây, chúng ta đã quan sát trong việc chuẩn bị tế bào tuỷ xương, là loại tế bào mà chúng ta gọi là « tế bào LE », nó thường xuất hiện trong trường hợp lupus hồng ban cấp tính rải rác».

Thật ra, tế vào LE là một loại tế bào máu ( bạch cầu trung tính) xuất hiện trong tuỷ xương, và trong máu bệnh nhân bị bệnh lupus, và tế bào này bị kháng thể kháng nhân phá huỷ.

Từ mô tả đầu tiên này, các xét nghiệm khác dần dần thay thế việc tìm tế bào LE. Chính vì vậy, ngày nay người ta dùng kháng thể kháng nhân để phát hiện bệnh này. Các bác sĩ như Kunkel, Tan, Doniach và Holborrow đã có công đóng góp rất lớn trong việc cải thiện các xét nghiệm chẩn đoán.

Năm 1966, nhiều nhóm nghiên cứu khám phá trong máu của người bị bệnh lupus có chứa các kháng thể kháng lại chuỗi ADN. Quan trọng hơn, Pincus, Tan và Christian chứng minh rằng việc định lượng kháng thể kháng ADN trong huyết thanh bệnh nhân bị lupus là một công cụ giúp chẩn đoán bệnh cực kỳ đặc hiệu của bệnh lupus và đặc biệt nhạy cảm với tiến triển của bệnh và với tác dụng của điều trị.

Cuối những năm 60 và đầu những năm 70, có nhiều kháng thể đặc hiệu đã được các bác sĩ Tan, Reichlin và Sharp tìm thấy.Năm 1983, nhóm của tác giả này đã phát hiện có sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipides phối hợp với hội chứng lâm sàng rất đặc biệt, rất khác với những biểu hiện viêm kinh điển trong bệnh lupus, đặc trưng bởi huyết khối động mạch và tĩnh mạch cũng như sảy thai liên tiếp.

Năm 1993, tên gọi « hội chứng Hughes » đã được đề nghị để mô tả hội chứng kháng phospholipide. Những tiến bộ khác đã diễn ra trong nửa sau thế kỷ 20, nhất là cẩn thận khi sử dụng glucocorticoïdes, sử dụng các thuốc khác có khả năng gây ra ức chế miễn dịch như azathioprine và cyclophosphamide.

Cuối cùng, những tiến bộ khác của y học gián tiếp góp phần vào điều trị bệnh lupus. Vì vậy, từ những loại thuốc tốt nhất sẵn có để điều trị tăng huyết áp, để điều trị suy thận, điều trị loét dạ dày tá tràng hay để điều trị loãng xương chỉ mới có vài tiến bộ gần đây.

CHƯƠNG 18 : NGHIÊN CỨU TRONG BỆNH LUPUS

Nếu như bạn là người phụ trách chương trình nghiên cứu bệnh lupus, vậy bạn bắt đầu bằng câu hỏi nào ? Có thể là bạn sẽ quan tâm về sự chiếm ưu thế của bệnh ở nữ giới. Bệnh có tính di truyền không ? Tại sao lại có những bất thường trong hệ thống miễn dịch như vậy ? Người ta có thể cải thiện điều trị như thế nào ? Tại sao một số bệnh nhân lại bị thận, trong khi một số khác lại bị ở da và một số khác còn có hiện tượng huyết khối ?

Nghiên cứu đã mang lại nhiều lý do thoả mãn. Mặt dù là bệnh hiếm, nhưng lupus đã thu hút nhiều nhà nghiên cứu quan tâm, đây cũng là một dạng của bệnh tự miễn. Có nhiều bài báo nói về bệnh lupus, nhất là có tờ báo quốc tế chuyên viết về bệnh Lupus này.

Kết quả nghiên cứu còn nhiều bàn cải trong các hội nghị quốc tế và đã thu hút nhiều nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu.

Những hội nghị này đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa nhà lâm sàng, bác sĩ miễn dịch học, bác sĩ nội khoa, chuyên khoa khớp, chuyên khoa thận, chuyên sản khoa và nhóm hỗ trợ cho bệnh nhân. Các tóm tắt của những hội nghị này được xuất bản thường xuyên(nhất là trong tạp chí « lupus »). Lâm sàng có nhiều nghi ngờ về bệnh lupus là do ảnh hưởng của hormone. Chúng ta biết rằng, estrogen có tác dụng rất mạnh trên đáp ứng miễn dịch, hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa hormone giới tính và các thụ thể của nó.

Có thể những nghiên cứu này mang đến cho chúng ta những thông tin về những bệnh khác mà ở đó hormone giới tính giữ một vai trò quan trọng( chẳng hạn như ung thư vú). Ngày này, hormone không được sử dụng trong đều trị bệnh lupus. Theo thời gian, có những tiến bộ đáng kể về di truyền. Từ 20 năm qua, chúng ta tự giới hạn ở nhóm máu.

Ngày này, bản đồ gien của người đã được mô tả chi tiết, từ đó cho phép chúng ta nghiên cứu tường tận các yếu tố di truyền tham gia vào bệnh, nhất là nhờ vào những thông tin thu thập được trong gia đình, mà ở đó có nhiều thành viên mắc bệnh. Có một kiến thức tốt về hoạt động của hệ thống miễn dịch sẽ cung cấp cho chúng ta những ý kiến mới về cơ chế bệnh sinh của lupus, và các biện pháp điều trị mới. Ngày nay chúng ta biết rằng, các tế bào lympho B của bệnh nhân lupus sản xuất ra quá nhiều kháng thể, nhất là kháng thể kháng ADN, có tác dụng gây hại, đặc biệt là cầu thận.

Chúng ta cũng biết rằng các tế bào lympho B này được trợ giúp bởi tế bào lympho T (chúng thường kiểm soát hoạt động của tế bào lypho B). Rõ ràng là có kiến thức vững về sự tương tác giữa 2 loại tế bào lympho này cho phép chúng ta hy vọng một ngày nào đó can thiệp một cách đặc hiệu vào những tế bào trực tiếp sản xuất ra kháng thể. Sự phát hiện ra một số biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus do huyết khối và do viêm đã mở ra viễn cảnh sinh lý bệnh rất sáng sủa. Có một kiến thức vững chắc về sự tương tác giữa kháng thể kháng phospholipide, tiểu cầu và thành mạch đã tạo ra những tiến bộ đáng kể trong điều trị.

Một nghiên cứu có chất lượng đòi hỏi phải có sự hợp tác quốc tế, và dĩ nhiên cần phải có nguồn tài chính mạnh. Kết lụân, việc nghiên cứu về bệnh lupus đang cực kỳ sôi động. Thật ra không có loại thuốc nào là kỳ diệu, nhiều phương pháp điều trị mới hiện nay cũng đang được xem xét.

CHƯƠNG 19 : LUPUS TRÊN THẾ GIỚI

Bản đồ thế giới về bệnh lupus đã được vẽ lại từ 3 thập niên gần đây. Trong những năm 60 bệnh lupus hiếm gặp, thậm chí gần như không còn nữa tại những quốc gia như Anh, và nhiều nước Châu Âu, Châu Phi, Nam Mỹ và Úc. Tình hình này hiện nay bị đảo lộn hoàn toàn, và có nhiều phòng khám lớn chuyên về chữa trị bệnh lupus ở hầu hết các thành phố lớn trên thế giới.

Người ta cũng không thể biết trước được tỉ lệ bệnh lupus mới mắc thực sự thay đổi là bao nhiêu vì những nghiên cứu này khó thực hiện được. Tần suất bệnh thay đổi tùy quốc gia, tùy lục địa. Vì vậy một số nước vùng Viễn Đông như Malaysia, Singapore và Indonesia bệnh lupus dường như thường gặp hơn bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Ở Việt Nam bệnh lupus khá thường gặp. Vấn đề cũng tương tự như vậy ở những nước vùng Caribé.

Hiện nay bệnh lupus hiện hữu ở nhiều nước. Chúng tôi nhận thấy bệnh này hiện nay thường gặp hơn so với những thập niên trước đây. Nhiều trường hợp đã được chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, không có điều gì đảm bảo rằng tỉ lệ bệnh mới thật sự gia tăng trên thế giới. Có thể bệnh có liên quan đến yếu tố môi trường.

CHƯƠNG 20 : MÔ TẢ CHI TIẾT NHỮNG TỔN THƯƠNG DO LUPUS

Da

Nếu như tổn thương hình cánh bướm ở mũi là đặc trưng cho hầu hết những bệnh nhân bị bệnh lupus. Thật ra nó chỉ xuất hiện trong một số ít các trường hợp bị bệnh lupus. Hồng ban cánh bướm ở mũi màu đỏ hồng, gồ lên mặt da, nặng lên khi ra ánh sáng mặt trời. Hồng ban không chỉ ảnh hưởng ở mặt mà còn ở những phần da khác của cơ thể, đặc biệt là ngón tay. Một số tổn thương da hình bóng nước xuất hiện rồi biến mất. Da đầu cũng có thể là ví trí tổn thương của lupus( rụng tóc thành vùng). Ngòai những tổn thương này, còn có 3 loại sang thương khác :

• Lupus dạng đĩa

• Lupus hồng ban bán cấp: thường ở khớp, cổ và cánh tay. Hồng ban này thường thấy ở những người mang kháng thể kháng Ro/SSA. Những tổn thương này rất nhạy cảm với tia cực tím, đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc kháng sốt rét.

• Tổn thương hình lưới : đó là tổn thương dạng bông xuất hiện ở mu bàn tay, chi dưới, đặc biệt gặp ở xương bánh chè(đầu gối). Dấu hiện này khá thường gặp ở những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipide. Da là một trong những cơ quan dễ bị tổn thương nhất. Mặc dù vậy, sinh thiết da hiếm khi dùng để chẩn đoán, vì xét nghiệm máu đặc hiệu hơn nhiều.

Khớp

Đau khớp là một đặc tính rất thường gặp của bệnh lupus. Đa số bệnh nhân, tiến triển của bệnh khớp không giống như viêm đa khớp dạng thấp, nghĩa là nó không làm tổn thương sụn và bào mòn xương. Tuy nhiên, đau khớp ít gặp trong giai đọan cấp, có thể rất nặng làm người bệnh không thể đi đứng được trong nhiều ngày.

Một số bệnh nhân bị lupus bị bệnh khớp đặc biệt, gọi là bệnh khớp Jaccoud, trong bệnh này cả khớp và dây chằng đều bị. Các ngón tay bị gấp nhẹ. Người bệnh rất khó đối các ngón tay, khó gập các ngón vào lòng bàn tay. Ngón cái thường dạng quá mức. Hơn nữa, người bệnh có thể đau cơ nhiều. Cuối cùng, có thể đứt gân Achille, biến chứng này dễ xảy ra khi dùng corticoid kéo dài.

Mạch máu

Viêm các mạch máu nhỏ(động mạch và tĩnh mạch) là một đặc tính chủ yếu của bệnh lupus. Theo ngôn ngữ y khoa, người ta gọi là viêm mạch máu. Thường hiện tượng này xuất hiện ở đầu chi và ở khủyu. Hiếm hơn là các mạch máu bên trong, đường kính lớn hơn cũng bị ảnh hưởng. Đôi khi mạch máu đáy mắt cũng bị, có màu đỏ hình bó đuốc. Cuối cùng một số bệnh nhân bị lupus có tình trạng tăng đông máu do sự có mặt của kháng thể kháng phospholipides

Tim và phổi

Ngoại tâm mạc và màng phổi có thể bị tổn thương viêm trong đợt bùng phát cấp tính của bệnh. Trong trường hợp viêm màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngòai tim, người bệnh có triệu chứng đau ngực, tăng lên khi hít thở sâu. Thường thì biến chứng này đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng glucocorticoïdes.

Mặt khác, bệnh nhân bị lupus ban đỏ cấp tính rải rác dễ bị nhiễm trùng phổi hơn do dùng thuốc ức chế miễn dịch, làm giảm khả năng đề kháng của cơ thể. Viêm phổi biểu hiện triệu chứng là ho có đàm, sốt, khó thở. Cuối cùng, một biến chứng nặng nhất của bệnh lupus là thuyên tắc phổi, thường gặp ở những bệnh nhân trong máu có kháng thể kháng phospholipides. Lâm sàng của thuyên tắc phổi là đau ngực, khó thở cấp tính, ho khạc ra máu. Điều trị thuyên tắc phổi là nhập viện và dùng thuốc kháng đông.

Thận

Thận là mục tiêu nhắm đến trong bệnh lupus ban đỏ rãi rác, bệnh tiến triển rất lâu trong nhiều năm và không triệu chứng. Chỉ có phân tích kỹ và đặc biệt nước tiểu mới giúp chẩn đoán được. Vì vậy chủ yếu là nên đánh giá thường xuyên chức năng thận cũng như huyết áp.

Dấu hiệu sớm nhất thường gặp của viêm thận là tiểu ra proteine. Thận là một hệ thống lọc phức tạp, bình thường nó giữ protein lại trong máu không cho thóat qua nước tiểu. Nếu như cầu thận bị tổn thương, protein sẽ thóat ra và vào trong nước tiểu, đặc biệt là albumine. Do đó, điều quan trọng là phải đánh giá thường xuyên xem có hay không có albumine trong nước tiểu bằng que nhúng. Nhiều bệnh nhân tự theo dõi ở nhà bằng que nhúng để phát hiện albumine trong nước tiểu.

Dấu hiệu thứ hai của bệnh thận là tiểu máu, nghĩa là có hồng cầu trong nước tiểu. Thường phát hiện bằng xét nghiệm nước tiểu qua kính hiển vi, phải làm thường xuyên, nước tiểu được lấy khi đói giúp cho cô đặc hơn. Thứ ba là, bệnh thận cũng có thể được phát hiện bằng biến chứng của tăng huyết áp. Vì vậy bạn nên kiểm tra và theo dõi huyết áp thường xuyên.

Nếu như xét nghiệm nước tiểu nghi ngờ có tổn thương thận, theo kinh điển thì nên sinh thiết thận bằng kim sau khi gây tê tại chỗ. Mẫu bệnh phẩm được quan sát dưới kính hiển vi để xác định mức độ viêm của thận. Ngày nay, người ta xem bệnh thận là một biến chứng cực kỳ nặng trong bệnh lupus ban đỏ rải rác. Với phát hiện sớm, điều trị sẽ khả quan hơn. Vì vậy, điều trị thích hợp rất có hiệu quả. Chỉ có 5 đến 10 % bệnh nhân bị lupus có tổn thương thận cần lọc thận hay thậm chí ghép thận.

Não

Tổn thương não thường liên quan đến bệnh lupus nhưng khó có thể chẩn đóan và đánh giá được. Mặt khác, những biểu hiện ở não có thể là do viêm(viêm mạch máu) hay do thuyên tắc tĩnh mạch ( trong hội chứng kháng phospholipide) hoặc do biểu hiện của nhiễm trùng( nhất là ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch). Người bệnh thường than phiền là đau đầu, động kinh, hội chứng trầm cảm, bệnh tâm thần, rối lọan nhận thức( như rối lọan trí nhớ chẳng hạn) hay có những cử động bất thường.

Đau đầu thường gặp trong bệnh lupus, nhưng đau đầu cũng có thể có trước đó nhiều năm. Ở một số bệnh nhân, đau đầu theo kiểu đau nửa đầu (migrain) kèm theo buồn nôn và ói mửa. Một số trường hợp đau đầu này có liên quan đến những rối loạn đông máu, nhất là do chức năng tiểu cầu. Tai biến mạch máu não, thường kèm liệt ½ người, cử động bất thường. Thường nhất, tai biến xuất hiện vào giai đọan đầu của bệnh. Tai biến có thể kèm theo động kinh nghĩa là co giật đột ngột, mất ý thức và tiểu ra quần.

Đa số bệnh nhân, những triệu chứng này đáp ứng tốt với điều trị. Nhất là dùng glucocorticoïdes, các thuốc ức chế miễn dịch khác và thuốc chống động kinh. Ở đa số bệnh nhân khi bệnh vẫn được kiểm sóat, thì nguy cơ tái phát vẫn có thể xảy ra. Những biểu hiện về thần kinh tâm thần của bệnh lupus chỉ được nhận biết mới đây. Nhiều bệnh nhân bị lupus mắc chứng trầm cảm nặng cần phải nhập viện điều trị. Một số bệnh nhân sợ khoảng không hoặc sợ phòng kín.

Một số bệnh nhân bị ảo giác như ảo thanh, ảo thị. Một số hiếm trường hợp, bệnh nhân có thể bị tâm thần phân liệt. Người ta chỉ có thể khẳng định rằng những biểu hiện này cũng có thể nặng, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

Mắt

Khô mắt rất thường gặp. Nhiều trường hợp có kèm theo khô miệng, gọi chung là hội chứng Sjögren. Thông thường, người bệnh không hiểu rằng việc bài tiết nước mắt không đủ. Cần phải khám mắt thường xuyên ở người bị bệnh lupus, vì đó là một trong những nơi hiếm của cơ thể mà mạch máu có thể được quan sát một cách trực tiếp. nhờ vào dụng cụ soi mắt. Các loại thuốc corticoid dùng trong bệnh lupus có thể gây đục thủy tinh thể, thuốc chống sốt rét gây lắng đọng ở giác mạc và võng mạc…

Các cơ quan khác

Hạch và lách có thể bị phì đại, đặc biệt là trong giai đoạn cấp của bệnh. Rất thường bị chẩn đóan là « tăng đơn nhân nhiễm khuẩn » ở giai đoạn này trước khi phát hiện kháng thể kháng nhân. Điều lạ là gan hiếm khi bị ảnh hưởng trong bệnh lupus. Vì vậy vàng da trong bệnh lupus không thể coi như hậu quả của bệnh này. Tất cả những yếu tố trong máu ( hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu) đều có thể bị ảnh hưởng và giảm.