Y Khoa Viet Nam

II. Nguyên nhân-cơ chế:
1. Trực tiếp: lực chấn thương trực tiếp đập vào 2 xương cẳng tay gây gãy,thường gây gãy hở.

2. Gián tiếp: do ngã chống tay xuống đất trong tư thế duỗi làm cho cẳng tay gấp,cong lại và bị bẽ gãy (thường gặp).

III. Giải phẫu bệnh:
1. Vị trí gãy: có thể gặp gãy 1/3T-G-D, hai xương có thể hãy cùng mức (trực tiếp), khác mức (gián tiếp).

2. Đường gãy: ngang răng cưa không đều (gặp nhiều nhất), gãy chéo, gãy có mảnh rời thứ ba, gãy thành 3 đoạn, gãy thành nhiều mảnh nhỏ.

3. Di lệch: Gãy thân xương cánh tay thường có di lệch phức tạp (ví xương gãy bị cá cơ từ cánh tay, cẳng tay, bàn tay và màng liên cốt co kéo làm cho di lệch phức tạp). Gãy thân 2 xương cánh tay có thể gặp các di lệch sau:

* Di lệch chồng: thường chồng lên ở phía xương trụ nhiều hơn ở phía xương quay.
* Di lệch sang bên: ngoại vi di lệch sang bên so với trung tâm,đồng thời 2 đoạn dưới/2 đoạn trên di lệch sang bên so với nhau (thường hẹp lại do co kéo của màng liên cốt).
* Di lệch gập góc: Có thể gập góc ở một/hay hai xương, thường mở góc vào trước và vào trong.
* Di lệch xoay theo trục xương: rất quan trọng vì gây hạn chế động tác sấp ngữa,và quan trọng nhất là di lệch xoay của xương quay, sự di lệch xoay của 2 xương phụ thuộc vào vị trí gãy cao hay thấp,trên hay dưới chỗ bám của cơ sấp tròn.

Trường hợp gãy cao:
- Gãy 1/3T xương quay, trên chỗ bám cơ sấp tròn:
+ Đoạn trung tâm: cơ ngữa ngắn, cơ nhị đầu (làm ngữa cẳng tay) -> ngữa tối đa.
+ Đoạn ngoại vi: cơ sấp tròn và sấp vuông -> làm sấp tối đa.
Do đó, nếu gãy ở 1/3T thân 2 xương cẳng tay thì di lệch xoay nhiều nhất, 2 đoạn di lệch so với nhau gác 180 độ -> do đó khó nắn chỉnh (phần trên ngữa, phần dưới sấp) làm cỗ tay-cẳng tay không thể ngữa được.

- Gãy đoạn giữa và đoạn dưới, dưới chỗ bám cơ sấp tròn:
+ Đoạn trung tâm: có cơ ngữa và cả cơ sấp -> nên ít di lệch hơn, không gây ngữa tối đa.
+ Đoạn ngoại vi: chỉ còn cơ sấp vuông chi phối sấp cẳng tay -> nên không gây sấp tối đa.

Do đó, 2 đoạn xương gãy chỉ di lệch xoay góc khoảng 90 độ.
* Ngoài ra còn có di lệch xoay theo trục của xương trụ (ít hơn xương quay):

+ Đoạn ngoại vi xương trụ có cơ sấp vuông co kéo kéo gần vào xương quay, xoay ngoài làm hẹp màng liên cốt.

Do đó: Di lệch xoay theo trục xương, di lệch gập góc, di lêch sang bên, di lệch tạo hình chữ K-chữ X do tác động của màng liên cốt làm cho di lệch trong gãy thân 2 xương cẳng tay rất phức tạp, rất khác nắn chỉnh.

IV. Chẩn đoán:
1. LS:
- Tay lành đỡ cẳng tay đau,
- Biến dạng cẳng tay rõ ( tròn, căng như một cái ống, cong do gập góc, gồ lên do di lệch sang bên, cẳng tay luôn ở tư thế sấp).
- Điểm đau chói cố định.
- Cử động bất thường và lạo xạo xương tại vị trí gãy tương ứng.
- Chiều dài tương đối-tuyệt đối của 2 xương cẳng tay <> MTQ.
-Tuyệt đối: Đài quay -> MTQ.
+ Xương trụ:

-Tương đối: MTRR->MTT.
-Tuyệt đối: MK->MTT.

- Đo trục chi thay đổi:
+ Thẳng:

- Cách 1: tay dạng vuông góc với thân người, lòng bàn tay hướng về trước. Bình thường đường thẳng từ mỏm quạ tới ngón 3 bàn tay đi qua điểm giữa nếp gấp khuỷu.
- Cách 2: tay đặt thẳng dọc thân người, bàn tay hướng về trước. Bình thường đường thẳng từ MCV tới khe ngón 3-4 bàn tay đi qua điểm giữa nếp gấp khuỷu.

+ Nghiêng: tay đặt thẳng dọc thân người, lòng bàn tay hướng vào thân người. Bình thường đường thẳng từ MCV tới bờ ngoài ngón 2 đi qua MTLC.
- Mạch quay: giảm/mất khi có tổn thương kèm theo.
- Đo chu vi chi vùng tương ứng > bên lành.
- Mất vận động hoàn toàn: sấp-ngữa, gấp – duỗi cẳng tay.
- Cảm giác: giảm/mất khi có tổn thương thần kinh kèm theo.

2. XQ 2 xương cẳng tay T-N: Giúp chẩn đoán xác định, cho biết vị trí-tính chất ổ gãy.

V. Tiến triễn và biến chứng:
1. Bình thường: nếu điều trị đúng phương pháp thì xương liền sau 12 tuần.
2. Biến chứng:
2.1. Sớm:
- Tổn thương thần kinh quay khi gãy xương quay cao.
- Gãy kín -> gãy hở.
- Hội chứng chèn ép khoang.
2.2. Muộn:
- Hạn chế vận động gấp-duỗi khuỷu, các bàn tay-ngón tay giảm tinh tế.
- Hạn chế động tác sấp-ngữa cẳng tay, xoay cổ tay, phù nề dai giẳng, đau kéo dài.
- Liền lệch vẹo (do gập góc, hẹp màng liên cốt, xoay) làm mất chức năng cẳng tay (phổ biến).
- Chậm lion xương-khớp giả.
- Can liên cốt làm nối giữa 2 xương (hay gặp gãy 1/3T) làm mất động tác sấp-ngữa cẳng tay.

VI. Điều trị:
1. Sơ cấp cứu:
Giảm đau: uống/tiêm giảm đau toàn thân, gây tê ổ gãy-Novocain 1%*20ml.
Cố định tạm thời = Nẹp Crame cánh-bàn tay/ Nẹp bột/ 2 Nẹp tự tạo, kết hợp treo tay lên
2. Bảo tồn:
2.1. Bó bột cánh-cẳng bàn tay 10-12W cho các trường hợp gãy không/ít di lệch.
2.2. Nắn chỉnh -> Bó bột:
- Chỉ Định:
+ Ít di lệch.

+ Di lệch ở trẻ em (nhất là gãy 1/3D phải nắn chỉnh thật tốt, và với xương quay).

- Phương Pháp nắn chỉnh:
+ Gây tê ổ gãy = Novocain 1%*10ml/ gây tê đám rối thần kinh cánh tay/ gây mê ở TE.
+ BN nằm, khuỷu gấp 90 độ, có sức kéo lại bằng băng vải vòng qua phần dưới cánh tay, trên khuỷu và buộc cố định vào móc ở giá.

Người phụ nắm ngón cái riêng để kéo trực tiếp vào xương quay, một tay nắm 3 ngón giữa kéo đều liên tục.
Thì 1: Nắn di lệch chồng và gập góc.
Thì 2: Nắn chữa di lệch xoay theo trục bằng cách xoay ngữa bàn tay ra và vặn sấp 1/3T cẳng tay (với gãy 1/3T)/ để cẳng tay nữa sấp nữa ngữa với gãy 1/3G và D.
Thì 3: Nắn chữa di lêch sang bên ngược hướng với di lệch.

Cuối cùng người nắn dùng 2 ngón tay cái và 2 ngón trỏ bóp vào khoang liên cốt (mắt trước và sau) để chống hẹp màng liên cốt
Kiểm tra Xq hết di lệch thì bó bột.

- Bó bột cánh-bàn tay:
+ Khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay để ngữa với gãy 1/3T.
+ Cẳng tay ở tư thế trung bình giữa sấp và ngữa.

Đặt một nẹp bột ở mặt sau từ phần trên cánh tay tới khớp bàn-ngón tay.
Đặt thêm một nẹp bột ở mặt trước từ phần dưới khuỷu tới khớp cổ tay (sát trên nếp gấp).
Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và sau cẳng tay, đặt thêm một đoạn tre hay gỗ tròn vào khoảng giữa 2 xương (d=1cm và dài 15cm) có tác dụng làm căng rộng màng liên cốt để tránh hẹp màng liên cốt.
Sau đó quấn băng vòng tròn/ khi bột gần khô thì bóp mắt trước và sau giữa 2 xương để làm rộng màng liên cốt.
Rạch dọc bột ngay toàn bộ các lớp bột.
7-8D sau Xq kiểm tra, nếu ổ gảy không di lệch thứ phát thì bó bột tròn kín.
Khi thay bột mới cũng phải kéo dọc theo trục xương để tránh di lệch thứ phát.
Thời gian để bột: 10-12W.

3. Phẫu thuật:
3.1. Chỉ Định:
+ Gãy 1/3T có di lệch.
+ Gãy 1/3G và D nắn chỉnh không kết quả.
Ngày nay: Chỉ Định cho tất cả cá gãy xương hoàn toàn ở thân xương cánh tay ở người lớn.

3.2. Kết xương bằng đinh nội tuỷ:
- Chỉ Định: Gãy xương TE/Gãy hở nguời lớn.
- Sau tăng cường bột thêm 4-6W.

3.3. Kết xương bằng nẹp vít:
- Là phương pháp thường được dùng cho gãy 2 xương cẳng tay, cố định vững chắc chống được mọi di lệch, cho vận động phục hồi chức năng được sớm.