Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Chẩn đoán được bệnh nhân xơ gan.
2. Đề xuất điều trị cụ thể cho bệnh nhân xơ gan.
Nội dung
| Nội dung học tập | Phương pháp dạy | Phương tiện | Hoạt động của giảng viên | Hoạt động sinh viên | Lượng giá |
| Đại cương | Thuyết trình | Phấn bảng | Diễn giải | - Theo dõi, lắng nghe | |
| 1. Chẩn đoán | | | | | |
| 1.1. Kỹ năng hỏi bệnh - Lý do đến khám - Bệnh sử + Bệnh nhân đến sớm + Bệnh nhân đến muộn - Tiền sử | Thảo luận ca bệnh | Bệnh nhân Bệnh án | Quan sát | Hỏi, làm bệnh án Thảo luận | Quan sát trực tiếp Bảng kiểm |
| 1.2. Kỹ năng khám lâm sàng, cận lâm sàng - Khám lâm sàng + Toàn thân + Khám bụng . Cổ trướng . Tuần hoàn bàng hệ . Lách . Gan + Cơ quan khác - Cận lâm sàng + Công thức máu + HBsAg, HCV + Bilirubin máu + Prothrombin + Cholesterol + NH3 & Ure máu + AST/ALT + Siêu âm gan + Sinh thiết gan | Bình bệnh án. Thảo luận Đặt câu hỏi tình huống | Bệnh nhân Bệnh án Kết quả xét nghiệm | Quan sát Kiểm tra Kiểm tra | Thăm khám bệnh nhân Làm bệnh án Thảo luận nhóm Thảo luận Làm bài tập | Quan sát đánh giá Bảng kiểm Bảng kiểm |
| 1.3. Kỹ năng chẩn đoán - Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán phân biệt - Chẩn đoán biến chứng - Chẩn đoán mức độ | Bình bệnh án Câu hỏi tình huống Thảo luận | Bệnh nhân Bệnh án | Quan sát | Thảo luận Làm bài tập | Bảng kiểm |
| 2. Điều trị | Bình bệnh án Nghiên cứu ca bệnh | Bệnh nhân Bệnh án Thuốc | Quan sát | Quan sát Thảo luận | Bảng kiểm |
Tài liệu, vật liệu, phương tiện dạy/học
1. Tài liệu dạy học
1. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006). Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng (tài liệu dành cho sinh viên).
2. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006). Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng (tài liệu dành cho giảng viên).
2. Tài liệu tham khảo
1. Bệnh học Nội khoa (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Bệnh học nội tiêu hoá (1998), Học viện Quân y.
3. Trường đại học y khoa Hà Nội, Bệnh học nội tiêu hoá Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4. Nguyễn Xuân Huyên (2001), Bệnh xơ gan, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
5. Harison's (1999), Những nguyên lý y học nội khoa, tập 3, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Vật liệu, phương tiện dạy học
Bao gồm bảng kiểm, case sudy, bệnh nhân, thuốc điều trị xơ gan và các vật liệu khác.
Bảng kiểm dạy học:
Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân xơ gan
| Stt | Nội dung | Mục đích | Yêu cầu phải đạt |
| 1 | Chào hỏi, làm quen. | Giao tiếp | Tạo được lòng tin, hợp tác |
| 2 | Lý do đến khám (triệu chứng chính) | Tiên lượng | Hỏi được triệu chứng bắt buộc bệnh nhân đến viện |
| 3 | Bệnh sử | | |
| 3.1 | Bệnh nhân đến sớm | | Hỏi phát hiện các triệu chứng: |
| Mệt mỏi | Khai thác triệu chứng cơ năng của xơ gan còn bù | Khi lao động hoặc vận động rất mau mệt | |
| Chán ăn, sợ mỡ | Ăn uống kém, không thích các thức ăn béo, khó tiêu từ khi nào? | ||
| Vàng da | Bệnh nhân/người nhà thấy vàng da từ bao giờ? Có tăng dần không? | ||
| Đau hạ sườn phải | Đau thỉnh thoảng hay thường xuyên? Đau tức hay đau quặn? | ||
| 3.2 | Bệnh nhân đến muộn | Phát hiện xơ gan mất bù | Ngoài các triệu chứng như trên cần khai thác có triệu chứng sau không? |
| Cổ chướng | Bụng to dần lên, khi bụng to bệnh nhân nằm bụng bè sang hai bên. | ||
| Phù | Mu bàn chân, mu bàn tay hoặc toàn thân | ||
| | Suy giảm tình dục | | Bất lực ở đàn ông, lãnh cảm ở đàn bà. |
| Trí nhớ giảm | Chỉ giảm trí nhớ - Mức độ nhẹ. Mất trí nhớ/rối loạn nhận thức -Mức độ nặng (tiền hôn mê) | ||
| Chảy máu tiêu hóa | Nôn ra máu, đi ngoài phân đen | ||
| 4 | Tiền sử | | Nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng, sốt rét |
Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân xơ gan
| STT | Nội dung | Mục đích | Yêu cầu phải đạt |
| 1 | Chào hỏi, làm quen | Hợp tác của bệnh nhân | Tạo được sự tin tưởng và cởi mở của bệnh nhân |
| 2 | Khám thể trạng | Đánh giá chung Tiên lượng Chẩn đoán phân biệt | Béo hay gầy, có sụt cân không? |
| Vàng da, niêm mạc | Khám ở củng mạc mắt, da. | ||
| Xuất huyết niêm mạc | Có chảy máu chân răng không? | ||
| Xuất huyết dưới da | Tìm ở những chỗ hay va chạm, vết tiêm. | ||
| Dãn mạch | Sao mạch ở vùng ngực và lưng. Dãn mạch lòng bàn tay (Dấu hiệu bàn tay son). | ||
| Xạm da | Phát hiện xạm da ở những nếp gấp. | ||
| Phù | Phần xa của cơ thể hoặc phù toàn thân? | ||
| Hoàn cảnh xuất hiện xuất huyết | Tự nhiên hay sau va chạm? | ||
| Khám hạch | Có hạch thượng đòn không? | ||
| 3 | Khám bộ phận | | Phát hiện được triệu chứng: |
| 3.1 | Khám bụng | Giúp chẩn đoán | |
| Cổ trướng | Tìm hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa | Tự do hay khu trú, mức độ ít trung bình hoặc nhiều? | |
| Tuần hoàn bàng hệ | Xem gánh chủ hay chủ chủ | ||
| Lách to | Mức độ to | ||
| Khám gan | Xác định tính chất gan | Gan to hay teo? Nếu gan to cần mô tả mật độ, bờ, mặt,... | |
| 3.2 | Các cơ quan khác | Đánh giá ảnh hưởng | Khám đúng và phát hiện được triệu chứng nếu có |
Bảng kiểm kỹ năng đề xuất xét nghiệm và phân tích kết quả
| STT | Nội dung | Mục đích | Yêu cầu phải đạt |
| 1 | Công thức máu | Đánh giá mức độ suy chức năng gan | Phân tích được có thiếu máu không? Mức độ thiếu máu? Có giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to càng rõ. |
| 2 | HBsAg, HCV | Tìm nguyên nhân | Nếu HBsAg (+) hoặc HCV (+) thì khẳ năng xơ gan do viêm gan mạn do virut. |
| 3 | Bilirubin máu | Đánh giá mức độ xơ trong khoảng cửa và suy chức năng gan. | Nhận xét tăng Bilirubin toàn phần hay không? |
| 4 | Albumin máu | Đánh giá mức độ suy chức năng chuyển hóa protid của gan | Albumin máu giảm < style=""> tỷ số A/G <> |
| 5 | Prothrombin | Đánh giá chức năng đông máu | Giảm <> |
| 6 | Cholesterol | Đánh giá chức năng chuyển hóa lipid | Cholesterol este hóa/Cholestrol toàn phần giảm <> |
| 7 | NH3 và ure máu | Đánh giá chức năng khử độc của gan | NH3 tăng, ure bình thường do không tổng hợp được. |
| 8 | Men Transaminase | Đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan | AST (GOT) bình thường, ALT (GPT) tăng |
| 9 | Siêu âm gan | Đánh giá thay đổi hình thái, kích thước | Tăng đậm độ siêu âm. Gan teo nhỏ thùy phải, tỷ số thùy phải/thùy đuôi giảm. Giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách. |
| 10 | Sinh thiết gan | Chẩn đoán mô bệnh học | Đề xuất được và nhận định là triệu chứng khách quan để chẩn đoán xơ gan. Khó thực hiện ở tuyến cơ sở. |
Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân xơ gan
| STT | Nội dung | Mục đích | Yêu cầu phải đạt |
| 1 | Chuẩn bị bệnh nhân | Giúp chẩn đoán | Đầy đủ tư liệu để quy được hội chứng |
| 2 | Chẩn đoán xác định | Chẩn đoán xơ gan | Phát hiện, tập hợp được các triệu chứng sau: |
| 2.1 | Xơ gan còn bù | Triệu chứng cơ năng xuất hiện từng đợt. Các xét nghiệm chưa thay đổi đáng kể. Sinh thiết gan là chính xác nhất | |
| 2.2 | Xơ gan mất bù | Phát hiện và quy nạp được hai hội chứng trên lâm sàng: Suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhận định sinh thiết gan có giá trị chẩn đoán nhưng không nên làm vì lâm sàng rõ và nhiều tai biến khi sinh thiết. Nhiều cơ sở không xét nghiệm được | |
| 3 | Chẩn đoán phân biệt | Giúp xác định chẩn đoán | |
| | Xơ gan to | | |
| | Gan to trong suy tim | Tìm các triệu chứng tại tim, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) hay không? | |
| Ung thư gan | Tìm các triệu chứng: Gan to cứng, to nhanh, suy kiệt nhanh, ل FP (+). | ||
| Gan to của viêm gan mạn | Khám phát hiện tiền sử viêm gan, HBsAg (+), men ALT tăng | ||
| 3.2 | Có cổ trướng | | |
| Lao màng bụng | Dịch tiết, Rivalta (+), dấu hiệu nhiễm lao. | ||
| Ung thư các tạng trong ổ bụng | Dịch cổ trướng thường có máu, toàn thân suy sụp nhanh. | ||
| 4 | Chẩn đoán biến chứng | Xác định mức độ nguy hiểm của xơ gan | Tìm và đưa ra được các phân biệt |
| Vỡ tĩnh mạch thực quản | Chỉ định soi dạ dày để phát hiện búi giãn khi chưa vỡ. Xơ gan có nôn ra máu phải nghĩ đến vỡ tĩnh mạch thực quản Khi có nôn ra máu nội soi dạ dày cấp cứu để xác định và xử trí. | ||
| Tiền hôn mê, hôn mê gan | Phát hiện rối loạn tri giác, tăng trương lực cơ. Thường xảy ra sau nôn ra máu, chọc dịch cổ trướng nhiều. Đề xuất xét nghiệm NH3 máu | ||
| Nhiễm khuẩn | Tìm hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm công thức máu. Chọc dịch cổ trướng tìm tế bào và tìm bạch cầu. Nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn. | ||
| Ung thư hóa | Tìm hình ảnh khối u trên siêu âm gan. Tìm sự tăng của لFT. | ||
| 5 | Chẩn đoán mức độ | Giúp tiên lượng bệnh | Xác định mức độ của bệnh nhân dựa vào bảng điểm Child-Pugh. |
Chẩn đoán mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh
| Điểm | 1 | 2 | 3 |
| Hội chứng gan não | Không có | Nhẹ | Hôn mê |
| Cổ trướng | Không có | ít | Trung bình |
| Bilirubine (mmol/l) | <26 | 26- 51 | >51 |
| Albumine (g/l) | >35 | 28-35 | <28 |
| Tỷ lệ prothrombin(%) | >65 | 40-65 | <40 |
| Tống số điểm | | ||
Child A (Nhẹ): 5-6 điểm
Child B (Trung bình): 7-9 điểm
Child C (Nặng): 10- 15 điểm
Bảng kiểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhân xơ gan
| Stt | Nội dung | Mục đích | Yêu cầu phải đạt |
| 1 | Chế độ sinh hoạt | Giúp điều trị hiệu quả | - Nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển - Ăn tăng đường, đạm, ăn nhạt nếu có phù. Kiêng rượu, bia,... |
| 2 | Truyền Albumin Human | Chống tình trạng giảm áp lực keo | Cho Albumin Human 20% x 50ml. Tuần một lần hoặc tùy tình trạng bệnh nhân. |
| 3 | Uống, truyền glucose | Cung cấp năng lượng | Truyền Glucose 10%, 20% x 500ml/ngày |
| 4 | Truyền máu toàn phần hoặc các chế phẩm máu | Cung cấp cả ba dòng tế bào máu | Truyền máu cùng nhóm khi Hb <> |
| 5 | Chọc tháo dịch | Giảm cổ trướng khi bụng quá căng | Mỗi lần chọc rút không quá 2 lít dịch, không rút quá nhanh dưới 30 phút. |
| 6 | Thuốc lợi tiểu | Giảm lượng nước ứ trệ | Lợi tiểu không thải Kali: Spironolacton 100mg/24 giờ. Có thể phối hợp với trofurit nhưng không nên rút nước quá nhanh. |
| 7 | Corticoid | Chống sinh xơ | Prednisolon 20 - 30mg/24 giờ, rất tốt trong trường hợp xơ gan do rượu |
| 8 | Các thuốc khác | Giúp điều trị | Các vitamin. Thuốc bổ gan... |
Bài tập dạy/học
Tình huống 1: Bệnh nhân nam, 45 tuổi, vào viện với lý do chướng bụng, mệt mỏi ăn uống kém. Khám xác định cổ trướng tự do, mức độ nhiều nước. Bạn ưu tiên kiểm tra cơ quan nào tiếp theo trên lâm sàng.
Tình huống 2: Vẫn bệnh nhân trên, có sốt 380, tỉnh, khó thở. Xét nghiệm nào bạn ưu tiên làm trước.
Sau khi khám và làm tất cả các xét nghiệm, thấy Albumin máu 28g/l, Albumin niệu (-), dịch cổ trướng có Rivalta(-), nuôi cấy có E.Coli. Bạn chẩn đoán như thế nào về dịch cổ trướng này?
Tình huống 3: Bệnh nhân trên không được sinh thiết gan, chỉ có thêm xét nghiệm Prothrombin 47%, Bilirubin 28 ىmol/l, Hb 9g%, tiểu cầu 78.000/mm3.
- Bạn có chẩn đoán bệnh nhân này là xơ gan hay không?
- Nếu có xơ gan thì ở giai đoạn nào?
- Mức độ nào?
- Để tìm hiểu nguyên nhân của xơ gan, theo bạn nên hỏi gì, khám gì, làm xét nghiệm gì?
Tình huống 4: Bệnh nhân khó thở nhiều, không nằm được, dùng thuốc lợi tiểu không đáp ứng. Bạn sẽ xử trí như thế nào?
Tình huống 5: Sau khi xử trí bệnh nhân dễ thở hơn.
Bạn ra y lệnh điều trị cho những ngày tiếp theo.
Điều trị thiếu máu cho bệnh nhân này tốt nhất là (chọn một phương án):
A. Truyền máu toàn phần
B. Cho viên sắt
C. Truyền huyết tương người
D. Truyền hồng cầu rửa
lượng giá
1. Bảng kiểm lượng giá
Bảng kiểm lượng giá thực hành kỹ năng hỏi bệnh
| Stt | Các bước | Có thực hiện | Không |
| 1 | Chào hỏi | | |
| 2 | Lý do vào viện | | |
| 3 | Mệt mỏi | | |
| 4 | Chán ăn, sợ mỡ | | |
| 5 | Đau hạ sườn phải | | |
| 6 | Cổ chướng | | |
| 7 | Phù | | |
| 8 | Suy giảm tình dục | | |
| 9 | Trí nhớ giảm | | |
| 10 | Chảy máu tiêu hóa | | |
| 11 | Tiền sử | | |
Hướng dẫn cho điểm:
Không hỏi: 0 điểm
Có hỏi: 1 điểm
Tổng điểm: 11
Đánh giá:
5 - 7: đạt
8 - 9: khá
10 - 11: giỏi
Thang điểm đánh giá kỹ năng thăm khám thực thể
| Stt | Các bước | Điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Chào hỏi | | | |
| 2 | Vàng da, niêm mạc | | | |
| 3 | Xuất huyết niêm mạc | | | |
| 4 | Xuất huyết dưới da | | | |
| 5 | Dãn mạch | | | |
| 6 | Xạm da | | | |
| 7 | Phù | | | |
| 8 | Hoàn cảnh xuất hiện xuất huyết | | | |
| 9 | Khám hạch | | | |
| 10 | Khám bung | | | |
| 11 | Cổ trướng | | | |
| 12 | Tuần hoàn bàng hệ | | | |
| 13 | Lách to | | | |
| 14 | Khám gan | | | |
| 15 | Các cơ quan khác | | | |
Hướng dẫn cho điểm:
Không làm hoặc làm sai: 0 điểm
Làm đúng, không phát hiện được triệu chứng: 1 điểm
Làm đúng phát hiện được triệu chứng: 2 điểm
Tổng điểm: 30
Đánh giá:
15- 20:đạt
21-25: khá
26- 30: giỏi
Thang điểm đánh giá kỹ năng đề xuất xét nghiệm và phân tích kết quả
| STT | Xét nghiệm | Điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Công thức máu | | | |
| 2 | HBsAg, HCV | | | |
| 3 | Bilirubin máu | | | |
| 4 | Albumin máu | | | |
| 5 | Prothrombin | | | |
| 6 | Cholesterol | | | |
| 7 | NH3 và ure máu | | | |
| 8 | Men Transaminase | | | |
| 9 | Siêu âm gan | | | |
| 10 | Sinh thiết gan | | | |
Hướng dẫn cho điểm:
Không đề xuất: 0 điểm
Đề xuất đúng, không phân tích được kết quả: 1 điểm
Đề xuất đúng, phân tích được kết quả: 2 điểm
Tổng điểm: 20
Đánh giá:
10 - 13: đạt
14 - 17: khá
18 - 20: giỏi
Thang điểm đánh giá kỹ năng chẩn đoán
| STT | Các bước | Điểm chuẩn | Điểm đạt |
| 1 | Chẩn đoán xác định đúng | 2 | |
| 2 | Chẩn đoán phân biệt | | |
| Xơ gan to | 1 | | |
| Gan to trong suy tim | 1 | | |
| Ung thư gan | 1 | | |
| Gan to của viêm gan mạn | 1 | | |
| Có cổ trướng | 1 | | |
| Lao màng bụng | 1 | | |
| Ung thư các tạng trong ổ bụng | 1 | | |
| 3 | Chẩn đoán đúng biến chứng | 2 | |
| 4 | Chẩn đoán mức độ | 2 | |
Đưa ra chẩn đoán, lập luận tốt: điểm tối đa. Đưa ra chẩn đoán lập luận thiếu chặt chẽ: nửa số điểm. Không đưa ra chẩn đoán hoặc không có lập luận 0 điểm
Tổng điểm: 13
Đánh giá:
7 - 9: đạt
10 - 11: khá
12 - 13: giỏi
Thang điểm đánh giá kỹ năng điều trị
| Stt | Nội dung | Điều trị cụ thể (sinh viên điền vào đây) | Đánh giá | |
| Điểm chuẩn | Điểm đạt | |||
| 1 | Chế độ sinh hoạt | | 3 | |
| 2 | Truyền Albumin Human | | 2 | |
| 3 | Uống, truyền glucose | | 3 | |
| 4 | Truyền máu toàn phần hoặc các chế phẩm máu | | 2 | |
| 5 | Chọc tháo dịch | | 3 | |
| 6 | Thuốc lợi tiểu | | 2 | |
| 7 | Corticoid | | 3 | |
| 8 | Các thuốc khác | | 2 | |
Tổng điểm: 20
Đánh giá:
10 - 14: đạt
15 - 17: khá
18 - 20: giỏi
2. Phương pháp lượng giá
Cho sinh viên thực hành đánh giá, phân loại, điều trị bệnh nhân, sử dụng bảng kiểm và thang điểm để đánh giá.
3. Thời gian
Có thể lượng giá sinh viên trong buổi học hoặc cuối buổi học.
Tổ chức dạy/học
1. Sử dụng kế hoạch bài giảng
Giảng viên sử dụng kế hoạch bài giảng để giảng dạy đảm bảo thời gian đã phân bổ, sử dụng các phương pháp, phương tiện, thực hiện các hoạt động đã dự kiến để hoàn thành việc dạy/học cho từng phần của bài học. Trong quá trình dạy/học giảng viên có thể linh hoạt vận dụng các tình huống, câu hỏi, hoạt động dạy/học phù hợp, cập nhập thực tế nhằm đạt được mục tiêu với chất lượng và hiệu quả cao.
Sau bài giảng, giảng viên sẽ hỏi, yêu cầu sinh viên thực hành lại hoạt động lâm sàng, giảng viên căn cứ vào bảng kiểm lượng giá để đánh giá kỹ năng của sinh viên.
Thời gian lượng giá vào cuối mỗi chủ đề. Tùy theo mỗi chủ đề dài hay ngắn mà phần lượng giá tương ứng.
2. Tổ chức thảo luận nhóm, đóng vai...
Tổ chức dạy/học tại phòng, giảng viên giảng trực tiếp trên người bệnh về cách thăm khám, phát hiện triệu chứng, chẩn đoán và điều trị.
Tại hội trường, giảng đường của khoa, giảng viên cho sinh viên thảo luận nhóm về những vấn đề thực hành trên bệnh nhân.
Hướng dẫn tự học, tự nghiên cứu, vận dụng thực tế
1. Phương pháp tự học
- Sinh viên cần tự đọc kỹ bài giảng, đọc các tài liệu tham khảo, sau khi đọc các phần nêu trên nên đọc thêm các tài liệu phần đọc thêm
- Giảng viên tổ chức cho sinh viên thảo luận theo nhóm, thảo luận cả lớp để giải quyết các vấn đề còn chưa rõ.
- Tìm hiểu bệnh nhân cụ thể, đối chiếu các triệu chứng lý thuyết với các triệu chứng thực có trên bệnh nhân. Hỏi bệnh trên nhiều bệnh nhân đã được chẩn đoán là xơ gan để tìm hiểu triệu chứng hay gặp nhất tại cộng đồng là gì? Có phù hợp với lý thuyết không? Sinh viên rút ra vấn đề gì là cơ bản trong chẩn đoán và điều trị bệnh xơ gan tại cộng đồng.
2. Vận dụng thực tế
Xơ gan là một bệnh tương đối hay gặp trong thực tế. Xác định được thường vào giai đoạn muộn. lâm sàng thường rõ hai hội chứng, điều trị gặp nhiều khó khăn. Chính vì vậy phát hiện sớm có ý nghĩa quan trọng. Để phát hiện sớm cần chú ý nhóm người có nguy cơ cao đó là nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng, bệnh đường mật... những người thuộc nhóm này nên được kiểm tra định kỳ bằng khám nội khoa và làm một số xét nghiệm chức năng gan. Nếu các xét nghiệm không rõ thì nên sinh thiết, các xét nghiệm đã rõ nên đánh giá mức độ theo phân loại của Child- Pugh. Trong điều trị việc vận động bệnh nhân bỏ uống rượu luôn là biện pháp hỗ trợ điều trị tốt cho bệnh nhân xơ gan, bất luận bệnh nhân xơ gan có phải do rượu hay không.
Đăng nhận xét