Y Khoa Viet Nam

H1- Gan-Túi mật-Ống mật chủ-Tụy-Tá tràng-Dạ dày

H2- Các dạng stent dùng cho ống mật chủ

B- Mục Đích

- Đặt stent đường mật là một kỹ thuật cao được sử dụng thường xuyên tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn để điều trị tắc nghẽn xảy ra trong các ống mật. Mật là một chất dịch do gan sản xuất giúp cơ thể tiêu hóa các chất béo. Mật được bài tiết qua các ống mật (mật quản), và dự trữ trong túi mật. Mật tiết vào ruột non sau bữa ăn có chất béo. Bài tiết mật được điều tiết bởi một cơ vòng (cơ thắt) có tên gọi cơ Oddi nằm ở vị trí tiếp giáp giữa ống mật chủ và ruột non (tá tràng).

H3- Lưu thông của dịch mật (1)

H4- Lưu thông của dịch mật (2)

- Nhiều tình trạng bệnh lý lành hoặc ác tính có thể gây tắc hẹp đường mật.

- Ung thư tụy là nguyên nhân ác tính thường gặp nhất, kế đến là ung thư túi mật, đường mật, gan và đại tràng.

H5- Ung thư đầu tụy

H6- U Klatskin ở rốn gan

Các nguyên nhân lành tính gây hẹp đường mật bao gồm:

• Tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật (chiếm 80% các trường hợp chít hẹp không do nguyên nhân ung thư)
• Viêm tụy
• Viêm xơ đường mật nguyên phát (primary sclerosing cholangitis): tình trạng viêm đường mật gây đau, vàng da, ngứa và các triệu chứng khác
• Sỏi túi mật
• Sau xạ trị
• Chấn thương bụng do vật tù

H7- Sỏi gây tắc nghẽn ở kênh chung mật tụy

H8- Sỏi túi mật- Sỏi cổ túi mật- Sỏi ống mật chủ

C- Tần Xuất

Tần xuất chung của hẹp đường mật hiện chưa biết rõ. Khoảng 0,2–0,5% trường hợp mổ cắt túi mật hoặc các phẫu thuật khác liên quan đến đường mật có thể gặp biến chứng chít hẹp đường mật về sau.

D- Mô tả

Stent (giá đỡ) đường mật là một ống nhỏ, mảnh dùng để nâng đỡ phần bị chít hẹp của đường mật. Stent được làm bằng nhựa tổng hợp hoặc kim loại. Hai phương pháp để đặt stent đường mật được sử dụng nhiều nhất là:

1- Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (endoscopic retrograde cholangiopancreatography=ERCP)

2- Chụp đường mật xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic cholangiography=PTC).

E- Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)

ERCP là kỹ thuật hình ảnh dùng trong chẩn đoán các bệnh lý ở tụy, gan, túi mật, và đường mật. ERCP còn có lợi thế của một công cụ điều trị. Ống nội soi được đưa qua miệng bệnh nhân xuống thực quản, qua dạ dày tá tràng, và đến chỗ mật đổ vào tá tràng. Ở vị trí này, một ống nhỏ (cannula) được luồn qua máy nội soi để bơm chất cản quang vào đường mật; từ ngược dòng có nghĩa là hướng đi của thuốc cản quang ngược với chiều lưu thông của dịch mật. Một loạt các hình Xquang sẽ được chụp khi chất cản quang di chuyển trong đường mật.

H9- ERCP: Quan sát nhú Vater

H10- Đầu ống nội soi ERCP: Camera, ánh sáng, catheter, dây dẫn

H11- ERCP: Tiêm chất cản quang vào đường mật

H12- ERCP: Hình ảnh đường mật bình thường

Nếu các phim Xquang cho thấy có hẹp ống mật chủ, stent sẽ được đặt vào ống mật để giải quyết sự tắc nghẽn. Để thực hiện được điều này, một số dụng cụ đặc biệt sẽ được luồn qua máy nội soi và tiến hành cắt cơ vòng (cắt cơ Oddi) để tiếp cận đường mật.

H13- Bóng Vater (hướng 13h)

H14- Cắt cơ Oddi để tiếp cận đường mật

Trong một số trường hợp, trước tiên là nong vị trí hẹp đường mật bằng một catheter mỏng và đàn hồi, tiếp theo là nong bằng bóng. Stent sau đó sẽ được đặt vào đường mật.

H15- Sỏi trong ống mật chủ

H16- Cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi

H17- Sỏi được gắp ra rơi xuống ruột non và theo ống tiêu hóa ra ngoài

H18- Đặt stent ống mật chủ giải áp trong một cas sỏi lớn ông mật chủ

H19- ERCP phát hiện u đường mật (cholangiocarcinoma)

H20- Vị trí tắc nghẽn trong ống mật chủ

H21- Vị trí chít hẹp trong ống mật chủ

H22- Đặt stent trong ống mật chủ và ống tụy

H23- Stent đặt suốt chiều dài ống mật chủ

H24- Đặt stent trong một cas u đầu tụy

H25- Phim xả kiểm tra chức năng cơ vòng Oddi

H26- Phim kiểm tra sau thủ thuật

F- Chụp đường mật xuyên gan qua da (percutaneous transhepatic cholangiography=PTC)

- PTC và ERCP giống nhau ở chỗ cùng được dùng để chẩn đoán và điều trị các tắc nghẽn lưu thông dòng mật từ gan xuống ruột.

- Biện pháp này thường chỉ dành cho những trường hợp thực hiện ERCP không thành công.

- Dùng một kim nhỏ chích thuốc cản quang qua da vào gan hoặc túi mật; chụp Xquang trong lúc chất cản quang di chuyển qua đường mật.

- Khi xuất hiện rõ chít hẹp đường mật, sẽ đặt một stent vào vị trí đó.

- Đặt một kim rỗng vào đường mật, sau đó luồn một dây hướng dẫn mỏng vào kim. Dây dẫn được hướng đến vị trí tắc nghẽn; stent được đẩy về phía trước theo dây dẫn và đặt vào vị trí tắc nghẽn trong đường mật.

H27- Thực hiện PTC trên một cas tắc nghẽn đường mật do u Klatskin

H28- Hình ảnh chụp đường mật bằng PTC: Dây dẫn (mũi tên đen) và các vị trí chít hẹp (mũi tên trắng)

H29- Chụp PTC: Các vị trí tắc nghẽn trên đường mật (mũi tên trắng)

G- Chẩn Đoán/Chuẩn bị

- Bệnh nhân cần nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi thực hiện ERCP hoặc PTC để bảo đảm dạ dày và tá tràng sạch không có thức ăn.

- Thầy thuốc phải được biết tất cả các loại thuốc mà người bệnh đang dùng.

- Bệnh nhân không được có tiền sử dị ứng với chất iode trong thuốc cản quang.

- Cần dùng kháng sinh trước khi thực hiện thủ thuật và tiếp tục thêm vài ngày sau đó.

H- Chăm sóc sau thủ thuật

- Sau thủ thuật, bệnh nhân cần được theo dõi sát để nhanh chóng phát hiện các biến chứng.

- Trong trường hợp ERCP, bệnh nhân thường được lưu lại bệnh viện cho đến khi tỉnh thuốc mê hoàn toàn, và không có biến chứng nào xảy ra.

- Sau khi thực hiện PTC, bệnh nhân cần được hướng dẫn nằm nghiêng về bên phải trong ít nhất 6 giờ để giảm nguy cơ chảy máu ở vị trí tiêm.

- Để bảo đảm là stent hoạt động tốt, bệnh nhân cần được tái khám thường xuyên để sớm phát hiện các triệu chứng chít hẹp đường mật tái phát.

- Các triệu chứng này bao gồm: thay đổi màu của phân và nước tiểu, vàng da, ngứa, và bất thường trong các xét nghiệm chức năng gan.

I- Nguy cơ

- Các biến chứng của ERCP bao gồm xuất huyết nặng, nhiễm trùng, viêm tụy, viêm đường mật, viêm túi mật, và tổn thương tá tràng.

- PTC có thể gây xuất huyết, nhiễm trùng tại vị trí tiêm chích, nhiễm trùng huyết, rò chất cản quang vào ổ bụng.

- Các biến chứng chuyên biệt của stent bao gồm: di chuyển khỏi vị trí đã đặt, tắc nghẽn và gây thủng ruột.

J- Kết quả tốt

Giảm tắc nghẽn và giúp mật lưu thông tốt hơn ở khoảng 90% bệnh nhân sau khi đặt stent đường mật.

K- Tỉ lệ tử vong và bệnh tật

- Tỉ lệ biến chứng nghiêm trọng đối với ERCP khoảng 11%, và 5–10% cho PTC.

- Tắc stent xảy ra ở 25% bệnh nhân, stent di chuyển ở 6% trường hợp.

- Tắc đường mật tái phát xảy ra ở 15–45% bệnh nhân sau thời gian trung bình từ 4 đến 9 năm.

L- Biện pháp thay thế

- Phẫu thuật là biện pháp thay thế chủ yếu cho đặt stent đường mật. Phương pháp thường dùng nhất là cắt bỏ chỗ chít hẹp và tạo một cầu nối giữa ống mật chủ và phần giữa của ruột non (nối ống mật chủ-hỗng tràng=choledochojejunostomy) hoặc giữa ống gan và ruột non (nối gan-hỗng tràng=hepaticojejunostomy).

- Điều trị ngoại khoa đạt hiệu quả tốt ở 85–98% bệnh nhân. Các biến chứng cũng ít xảy ra hơn.

BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Tham Khảo:

Feldman, Mark, et al. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Science, 2002.

Pande, Hemant, Parviz Nikoomanesh, and Lawrence Cheskin. "Bile Duct Strictures." eMedicine. June 3, 2002 [cited May 1, 2003].

Yakshe, Paul. "Biliary Disease." eMedicine. March 29, 2002 [cited April 7, 2003]

Tài liệu của:

American Gastroenterological Association. 7910 Woodmont Ave., 7th Floor, Bethesda, MD 20814. (301) 654–2055.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 1520 Kensington Rd., Suite 202, Oak Brook, IL 60523. (630) 573–0600.

Society of Interventional Radiology. 10201 Lee Highway, Suite 500, Fairfax, VA 22030. (800) 488–7284.