BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN
ThS.BS Trần Ngọc Ánh
Mục tiêu:
1) Phân biệt được nhóm bệnh da bóng nước tự miễn với nhóm bệnh da bóng nước không do nguyên nhân tự miễn.
2) Nêu được những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính của bệnh pemphigus.
3) So sánh được những thể bệnh da bóng nước tự miễn thường gặp: pemphigus, pemphigoid, dermatitis herpetiformis.
ĐẠI CƯƠNG:
Bệnh da bóng nước là một nhóm bao gồm nhiều loại bệnh đều có hình ảnh lâm sàng là có bóng nước trên da, nhưng khác nhau về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hình ảnh và diễn tiến lâm sàng cũng như tiên lượng và đáp ứng điều trị.
Bệnh da bóng nước có thể là một bệnh lý thứ phát liên quan nhiễm siêu vi, nhiễm trùng da như herpes, chốc hay liên quan tổn thương khu trú ở da như bỏng, chàm…, nhưng cũng có thể là nguyên phát gây tổn thương tích tụ dịch, hình thành bóng nước trong thượng bì, chỗ nối bì- thượng bì hay dưới thượng bì. Nhóm này hoặc do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải liên quan quá trình tự miễn.
Bệnh da bóng nước tự miễn là nhóm bệnh da bóng nước mắc phải có cơ chế bệnh sinh liên quan quá trình tự miễn.
So với một số bệnh da khác, nhóm bệnh da bóng nước tự miễn ít gặp hơn nhưng quan trọng vì là bệnh nặng, thậm chí đe doạ tính mạng bệnh nhân. Bệnh khó điều trị và hay tái phát.
Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ bệnh và tần suất từng bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia. Tỉ lệ này thay đổi từ 0,5 – 4/100000 dân.
Bệnh da bóng nước tự miễn gồm nhiều bệnh, trong đó thường gặp nhất là bệnh pemphigus, pemphigoid, dermatitis herpetiformis.
I. PEMPHIGUS
1. ĐẠI CƯƠNG:
Từ ‘pemphigus” trước đây đồng nghĩa với bóng nước. Ngày nay nó được dùng để chỉ một nhóm bệnh có đặc điểm về lâm sàng có bóng nước ở da và niêm mạc, mô học có bóng nước trong thượng bì và miễn dịch học bệnh lý thấy có sự xuất hiện tự kháng thể IgG kháng bề mặt tế bào thượng bì.
Phân bố ở mọi nơi trên thế giới.
Ở Việt nam, tại Viện Da Liễu Trung ương chiếm tỉ lệ 1,35% bệnh nhân nội trú.
Tại bệnh viện Da liễu tp HCM tỉ lệ bệnh khoảng 6% bệnh nhân nhập viện.
Ở châu Au và bắc Mỹ, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi trung bình từ 40 –60.
Đây là bệnh mãn tính, không điều trị bệnh có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, từng đợt lui bệnh xen kẽ giai đoạn bộc phát bệnh.
2. CĂN NGUYÊN BỆNH HỌC:
2.1 Yếu tố di truyền: bệnh liên quan HLA- DR4, HLA- DRw6
2.2 Yếu tố miễn dịch:
- Kháng thể: vị trí lắng đọng kháng thể ở vùng da tổn thương, xung quanh tổn thương và cả vùng da lành. Tự kháng thể IgG được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân pemphigus. Các tự kháng thể này gây hiện tượng tiêu gai và mức độ tiêu gai tỉ lệ với nồng độ IgG trong môi trừơng nuôi cấy.
- Kháng nguyên: Stanley (1984) đã xác định kháng nguyên đích của pemphigus thông thường là một protein có trọng lượng phân tử 130 kDa và kháng nguyên của pemphigus lá là một protein có trọng lượng phân tử 160 kDa.
2.3 Yếu tố men tiêu proteinase: men proteinase gây ra sự mất kết dính tế bào thượng bì.
2.4 Yếu tố tế bào: thượng bì và trung bì thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan, lympho T, tế bào Langerhans.
2.5 Cơ chế bệnh sinh: theo Sayag, có thể khái quát như sau:
Những biến đổi về gen ở bệnh nhân pemphigus tác động lên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Các tế bào này sinh ra kháng thể lưu hành và kháng thể tại chỗ. Các kháng thể sẽ liên kết với kháng nguyên dưới tác động của các yếu tố bổ thể, gây rối loạn hệ thống men, từ đó hoạt hoá chất plasminogen để giải phóng plasmin. Chất plasmin phá huỷ và hoà tan chất kết dính gian bào gây nên tổn thương da.
Dsg3-mediated signaling pathways discussed to be activated during the transitional phase, under control conditions or in keratinocytes exposed to Pemphigus vulgaris antibodies. Note that increased proliferation and c-Myc accumulation is observed in epidermis and oral mucosa of all human and canine patients analyzed so far (Williamson et al., 2006, 2007a, 2007b). Yellow stars, constitutively activated proteins. Note that the association of Dsg3/EGF-R in control cells as well as the disrupted association between PG and DP of fully assembled desmosomes is based on circumstantial evidence, as is constitutive activation of GSK3 in Pemphigus vulgaris-exposed keratinocytes. Results on Dsg3-mediated activation of the PI3K/Akt axis upstream of PG are unpublished (Lietti et al., Schulze et al., unpublished observations). For abbreviations see Figure 2. DP, desmoplakin
* Bệnh chia 2 phân nhóm có đặc điểm lâm sàng và miễn dịch học khác nhau. Mỗi phân nhóm gồm 2 thể bệnh:
- Pemphigus sâu: sự tạo thành bóng nước xảy ra ở sâu trên màng đáy,gồm:
+ Pemphigus thông thường (pemphigus vulgaris), còn gọi là pemphigus ác tính.
+ Pemphigus sùi ( pemphigus vegetans)
- Pemphigus nông: sự tách xảy ra ở nông, dưới lớp sừng, ở lớp hạt, gồm:
+ Pemphigus lá (pemphigus foliaceus)
+ Pemphigus đỏ da (pemphigus erythematosus) hay còn gọi pemphigus tiết
bã(pemphigus seborrheic)
* Thể đặc biệt:
- Pemphigus do thuốc (drug –induced pemphigus).
- Pemphigus cận tân sinh (paraneoplastic pemphigus)
- IgA pemphigus ( intercellular IgA dermatosis)
- Pemphigus dạng herpes ( pemphigus herpetiformis)
- Pemphigoid- pemphigus.
3. LÂM SÀNG:
3.1 PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG
3.1.1 Khởi phát:
Bệnh khởi phát không tiền chứng. 50- 70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc miệng. Sang thương niêm mạc có khi là dấu hiệu đơn độc, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện sang thương da, có khi tới 5 tháng.
Ở niêm mạc miệng, bóng nước bể nhanh cho những vết trợt giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung, còn thấy ở nướu, vòm khẩu cái, lan tới vòm hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng. Đôi khi niêm mạc miệng là vị trí duy nhất.
Những vị trí niêm mạc khác có thể gặp là kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn.
3.1.2 Toàn phát:
- Phát ban đơn dạng bóng nước toàn thân xảy ra đột ngột vài tuần hay vài tháng sau một
khởi phát khu trú. Bóng nước kích thước lớn, thường chùng, nhăn nheo, nằm rời rạc trên nền da bình thừơng không viêm. Trong bóng nước có dịch huyết tương trong. Các bóng nước liên kết nhau thành mảng, đám, nhanh chóng lan rộng toàn thân, thành những mảng bóng nước. Rất dễ bể, đề lại những mảng trợt da đỏ, rịn nước, có hình tròn hay bầu dục, bao quanh bởi một viền thượng bì bong tróc. Lành sẹo chậm.
Tổn thương được phân bố khắp nơi trên cơ thể, tập trung ở điểm tì đè, nách, vùng chậu.
-Niêm mạc: mắt, sinh dục, miệng, ..cũng có thể bị tổn thương trợt, loét, xuất huyết.
-Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay ấn miết nhiều lần ở vùng da cách bóng nước 1,5 – 2 cm sẽ tạo thành vết trợt da. Tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu. Nếu không điển hình sẽ thấy vài lớp sừng bong ra. Chú ý theo dõi thời gian 6-12-24 giờ sau: chỗ miết bong sừng sẽ lên bóng nước ( vì khi ta làm sẽ dồn lớp tế bào gai). Dấu hiệu trên dương tính chứng tỏ bóng nước nằm trong thượng bì.
- Tổng trạng sớm bị ảnh hưởng , suy kém dần do những cơn bộc phát liên tục. Bệnh nhân có thể nóng sốt, rối loạn tiêu hoá, gầy ốm dần. Khi phát ban nhiều, bệnh nhân giống như người bị bỏng nặng. Suy kiệt do 3 nguyên nhân:
- Do huyết thanh, muối, nước thoát ra ngoài
- Sốt liên tục
- Niêm mạc miệng viêm, loét, trợt làm bệnh nhân đau, không ăn được.
3.1.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát như muối xát vào da. Có mùi hôi khẳm đặc biệt do mài đóng hoại tử và vệ sinh không tốt.
3.2 PEMPHIGUS SEBORRHEIC:
3.2.1 Lâm sàng: là những bóng nước trên nền da lành, nông, nhăn nheo, liên kết nhau thành mảng.Vị trí tập trung ở vùng da có nhiều tổ chức tuyến bã: mặt, lưng, ngực, sinh dục. Rải rác các vùng da khác cũng có nhưng không nhiều. Bóng nước bong ra để lại vết trợt đỏ. Tổn thương niêm mạc ít hơn Pemphigus thông thường. Dấu hiệu Nikolsky không rõ.
3.2.2 Toàn thân: do tổn thương khu trú nên sốt ít gặp và bênh cảnh không rầm rộ. Suy kiệt toàn thân không rõ.
3.2.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát tại chỗ, ít mùi hôi hơn: hôi tanh nhiều hơn hôi khẳm.
3.3 PEMPHIGUS VEGETANS
3.3.1 Lâm sàng: khởi đầu trên da là những bóng nước nông nhăn nheo, liên kết nhau thành mảng, 1 số tập hợp ở nếp gấp. Khi bóng nước vỡ ra thấy trên nền da dưới bóng nước có những gai sùi lấm chấm thành từng mảng: màu đen, thâm. Phần rìa có vết tích bóng nước. Dấu hiệu Nikolsky có thể (+) hay (-).
Tiến triển : nếu không điều trị sùi to tạo thành mảng.
3.3.2.Triệu chứng toàn thân không rõ ràng.
3.3.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát nhưng ít.
3.4 PEMPHIGUS FOLIACEUS:
3.4.1 Lâm sàng chia 2 giai đoạn:
- Giai đoạn bóng nước: khởi đầu xuất hiện là bóng nước. Nhiều bóng nước nhỏ nhăn nheo liên kết thành mảng trên nền da lành. Vị trí: mặt, ngực, lưng. Bóng nước vỡ ra tạo vảy ẩm ướt, dễ bong và dày thành mảng. Khi bóng nước bong thì vết hồng ban rỉ dịch, dễ nhầm SLE. Niêm mạc không tổn thương.
- Giai đoạn đỏ da: bóng nước dần dần lan rộng, nhanh chóng lan ra toàn thân và biến mất nhanh. Bóng nước xuất hiện tới đâu thì bong vảy tới đó. Vị trí tập trung vùng nếp gấp: nách, bẹn, khuỷu. Sau đó lan ra tòan thân. Bệnh cảnh hồng ban tróc vảy nhiều, dày, ẩm, dễ nhầm với đỏ da toàn thân thể ướt. Trừ lòng bàn tay, bàn chân không có (đây là đặc điểm khác vảy nến ). Không ngứa, nhiều vảy chồng lên nhau.
- Dấu hiệu Nikolsky (-) hoặc khó tìm.
3.4.2 Triệu chứng toàn thân: mặc dù tòan thân nhưng chỉ bong vảy chứ không xuất tiết nhiều. Do vậy triệu chứng toàn thân không rõ.
3.4.3 Triệu chứng cơ năng: ít ảnh hưởng, chỉ khó chịu.
3.5 PEMPHIGUS DO THUỐC (DRUG –INDUCED PEMPHIGUS)
Đôi khi, bệnh pemphigus có thể do thuốc gây ra.
Những thuốc gây ra bệnh pemphigus chia làm 2 nhóm:
- Nhóm chứa thiol (-SH): như D- penicillamine, captopril, enalapril.
- Nhóm non – thiol: lại chia ra nhóm chứa sulfur và nhóm không chứa sulfur. Gồm những
- thuốc như: penicillin, piroxicam, cephalosporine… Bệnh liên quan đến nhóm thuốc chứa thiol trên lâm sàng biểu hiện giống pemphigus lá, ít thấy tổn thương ở niêm mạc. Bệnh liên quan nhóm thuốc không chứa thiol trên lâm sàng biểu hiện giống pemphigus thông thường, thường gặp tổn thương ở niêm mạc.
3.6 PEMPHIGUS CẬN TÂN SINH (PARANEOPLASTIC PEMPHIGUS =PNP)
Đây là một bệnh da bóng nước xuất hiện trên bệnh cảnh một u tân sinh, thường gặp nhất là u lympho non – Hodgkin, sarcoma, thymoma, u của Castleman.
Sang thương da đa dạng với mề đay, bọng nước, trợt, sẩn vảy, hồng ban đa dạng, loét, dấu hiệu Nikolsky (+). Ngứa và đau.
Stomatitis, typical of that seen in essentially all cases of paraneoplastic pemphigus. This man has associated Castleman's disease. The erosions involve the entire vermillion of the lips, and the tongue and buccal mucosal surfaces are diffusely eroded and extremely painful. This presentation is so uniform that absence of this clincial sign should cast doubt on the diagnosis.
Đôi khi niêm mạc tổn thương.
Kèm bệnh cảnh u tân sinh.
4. CẬN LÂM SÀNG.
- Công thức máu: bình thường. Có trường hợp hồng cầu giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng do nhiễm trùng thứ phát.
- Định lượng protid máu: giảm trong Pemphigus thông thường.
4.1 Chẩn đoán tế bào học ( TZANCK , 1947):
Cạo nhe sàn bóng nước với ngòi bút trồng trái, phết lên kính rồi nhuộm Giemsa. Dứới kính hiển vi thấy những tế bào tiêu gai: là những tế bào thượng mô to, hình tròn hay đa cung, rất ưa kiềm, có nhân quái, phù nề, phì đại với chất nhiễm sắc sậm màu có nhiều hạt nhân.
4.2 Mô học:
Sinh thiết lấy nguyên một bóng nước không cho bể. Thấy bóng nước trong thượng bì, ngay lớp gai. .Trong dịch bóng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào.
Tế bào gai biểu hiện hư biến: ly gai: cầu nguyên sinh chất biến mất, các tế bào rời nhau ra, đứt đoạn. Hình thái tế bào gai cũng biến dạng, bình thường hình đa giác, nay trương phình, phồng ra, đứt đoạn. Nhân tế bào gai lệch hình ( nhân không nằm ở trung tâm hoặc nó vỡ ra)
4.3 Miễn dịch huỳnh quang:
-Trực tiếp: ở da bên cạnh bóng nước: lắng đọng kháng thể Ig G hình mạng lưới trên các màng bào tương của các tế bào thượng bì.
-Gían tiếp: thấy kháng thể tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào thượng bì. Gặp trong 80 –90% trường hợp. Chuẩn độ kháng thể song hành với mức độ bệnh
4.4 Điện di miễn dịch protein: gama Glb tăng, A/G giảm ít.
5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Bệnh diễn tiến mãn tính xen kẽ những cơn bộc phát liên tục. Nếu không điều trị, tử vong cao do nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, mất đạm, mất nước và điện giải.
Thường ở giai đoạn cuối, sang thương da lành nhưng lại có biến chứng nội tạng như loét dạ dày, lao phổi cơ hội làm bệnh nhân tử vong. Dự hậu dè dặt.
6. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán phân biệt: với bệnh da có bóng nước khác:
- Dermatitis herpetiformis = Duhring Brocq: tiến triển chậm, bóng nước nhỏ, không cùng tuổi, bóng căng, ít suy kiệt, bóng nước dưới thượng bì.
- Toxidermie
- Ly thượng bì bóng nước bẩm sinh
- Chốc có bóng nước
- Porphyrie Cutane Tardie
- Zona
- Pemphigoid
7. ĐIỀU TRỊ: nhập viện
1) Tại chỗ: tăng cường chăm sóc niêm mạc có viêm loét và vệ sinh da.
- Nằm giường bột talc.
- Tắm hoặc ngâm dung dịch thuốc tím pha loãng trong bồn.
- Đắp rửa hàng ngày, mục đích làm sạch vảy và tổ chức hủy hoại.
- Thuốc sát trùng ngăn nhiễm trùng thứ phát: milian, eosin, dalibour, mỡ kháng sinh bôi
mỏng.
2) Toàn thân:
- Đảm bảo năng lượng: cho ăn lỏng hay đặc.
- Corticosteroid: liều 1,5-2 mg/kg/24h hay cao hơn. Có thể chia ½ TTM, ¼ uống, ¼ tiêm. Hoặc Methylprednisolone 1g/ ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 –5 ngày, sau đó uống.
Thuốc khác: Depersolone, solumedrol. Chú ý chống chỉ định: tiểu đường, cao huyết áp Basedow. Nếu cần phải dùng băng dạ dày. Sau 1-2 tuần giảm liều dần.
- Thuốc giảm miễn dịch: có thể dùng phối hợp với corticosteroid để giảm liều corticoid hay trong trường hợp có chống chỉ định corticoid.
Cyclospoine A
Methotrexate.
Cyclophosphamidde
Mycophenolate mofetil.
- Phối hợp truyền huyết thanh: G 5%, NaCl 9%0, Lactate Ringer.
- Phòng ngừa bội nhiễm.
II. BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS (BULLOUS PEMPHIGOID = BP)
Là bệnh da bóng nước tự miễn dưới thượng bì lành tính, tiến triển mãn tính, xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc.
Tự kháng thể trong BP nhận diện 2 loại kháng nguyên:
• BP Ag1 là một glycoprotein trọng lượng phân tử 230 kDa
• BP Ag2 là một polypeptid xuyên màng trọng lượng phân tử 180 kDa.
Tần suất: ở châu Au đây là bệnh bóng nước tự miễn dưới thượng bì hay gặp nhất.
Tuổi thường gặp 60 –80 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh nam nữ bằng nhau. Trẻ em hiếm gặp.
1. Bệnh sinh
Do phản ứng giữa tự kháng thể với kháng nguyên BP. Kháng nguyên này nằm trên bề mặt tế bào trải dài trên phiến sáng (lamina lucida) của màng đáy.
Một số yếu tố gây khởi phát bệnh như: tia xạ, X quang, tiếp xúc một số thuốc như furosemid, ibuprofen, kháng viêm không steroid, captopril, D-penicillamin, kháng sinh.
2. Lâm sàng
Bệnh khởi đầu cấp hay bán cấp bằng ban, sẩn mề đay hoặc sẩn, ít hơn là viêm da eczema đi trước bóng nước nhiều tuần hoặc nhiều tháng, sau đó mới lan tràn bóng nước nhiều nơi.
Các tổn thương thường phân bố ở nhiều nơi, các vị trí hay gặp là: bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn , nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân ( thường là dấu hiệu đầu tiên). Một số trường hợp bóng nước khu trú ở một vùng cơ thể, thường ở chi dưới.
Tổn thương đặc trưng nhất của pemphigoid bóng nước là các bóng nước lớn căng mọc trên nền hồng ban hay da bình thường. Bóng nước hình tròn, hình oval, sắp xếp hình cung, hình vòng, hoặc hình vằn vèo, hoặc rải rác từng cái, khó vỡ, ít đau, phân bố tràn lan hoặc khu trú một vùng hoặc ngẫu nhiên.
Vì là bóng nước dưới thượng bì nên thường nguyên vẹn không bị vỡ, thường căng, chắc. Bóng nước chứa đầy dịch, có khi là bóng xuất huyết, khi vỡ thành trợt đóng mài. Đám trợt của BP không có xu hướng lan rộng ra xung quanh như pemphigus . Khi lành không để sẹo.
Dấu hiệu Nikolsky (-)
Tổn thương niêm mạc ít gặp (8 –39%), nếu có thường ở miệng, bóng nước nhỏ khó vỡ, khi vỡ lành nhanh không để sẹo. Hiếm gặp ở môi, thực quản, âm hộ, hậu môn.
Triệu chứng ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều, vài bệnh nhân ngứa kéo dài hoặc có chứng ngứa đi trước tổn thương da một thời gian.
Triệu chứng toàn thân chỉ có khi tổn thương da lan rộng, bệnh nặng.
3. Cận lâm sàng
- Mô học: bóng nước dưới thượng bì.
- Trên kính hiển vi điện tử, chỗ đường nối phân tách biểu bì và chân bì có khe nứt xuất hiện ở phiến sáng (lamina lucida) của màng đáy.
- Sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ bóng nước mới xuất hiện.
- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: 90% bệnh nhân có lắng đọng IgG thành vạch ở chỗ nối bì- thượng bì.
- Vị trí lý tưởng để làm xét nghiệm là da lành cạnh sang thương.
- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: 70% bệnh nhân BP giai đoạn hoạt tính có kháng thể kháng màng đáy lưu hành. Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh lại không thấy. Chuẩn độ kháng thể không liên quan độ nặng bệnh.
III. VIÊM DA DẠNG HERPES ( DERMATITIS HERPETIFORMIS =DH= DUHRING – BROCQ )
1 Đại cương
Bệnh có 4 đặc điểm (gọi là tứ chứng Brocq): tổn thương đa dạng:hồng ban, bóng nước/ triệu chứng cơ năng rõ/ tiến triển từng đợt/ sức khoẻ toàn thân tương đối tốt.
2 Căn nguyên bệnh học
Mặc dù còn nhiều bàn cãi, nhưng phần lớn tác giả đều thống nhất:
2.1. Yếu tố di truyền:
Ở bệnh nhân DH có một tỉ lệ cao HLA-B8 và HLA-RW3.
Thường DH xảy ra ở các thành viên trong gia đình hoặc ở các cặp sinh đôi cùng trứng.
2.2. Yếu tố kháng thể (KT)
Có sự lắng đọng KT IgA ở đỉnh nhú bì của da bị tổn thương và xung quanh nơi tổn thương của bệnh nhân DH.
2.3. Yếu tố bổ thể
Bổ thể C3 cùng với IgA lắng đọng sắp xếp thành từng hạt ở nhú bì trên da bình thường ở bệnh nhân DH với tần suất cao .
2.4. Liên quan với những bệnh tự miễn:
DH được mô tả với một số bệnh tự miễn như: viêm cầu thận, thiếu máu Bermeer, viêm tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa sụn mạn tính teo. Những kháng thể tự miễn được tìm thấy ở bệnh nhân DH, đáng chú ý là kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng reticulin và kháng thể kháng gluten.
2.5. Vai trò của gluten:
Gluten được đề cập nhiều trong căn nguyên của bệnh và được xem như là một kháng nguyên phổ biến ở bệnh nhân DH. Gluten là một protein có trong ngũ cốc ( trừ lúa và ngô). Trong thành phần của gluten có gliadin. Gliadin liên kết với reticulin.
Chính reticulin là thành phần quan trọng ở vùng màng đáy, đóng vai trò làm tăng sự bám dính của màng đáy. Gliadin kết hợp với chất ngoài tế bào làm tăng độ nhớt của mô. Trong DH, tăng độ nhớt ngoài tế bào sẽ kết hợp với sự khuếch tán của dịch tổ chức ở nhú bì và dẫn đến hình thành mụn nước.
2.6. DH và bệnh tiêu chảy mỡ (coeliac disease –CD)
Cả hai bệnh DH và CD đều có những rối loạn nhạy cảm với gluten , đều có khuynh hướng gia đình và đều có rối loạn chức năng ruột non. Nhưng bệnh ruột non ở bệnh nhân DH thường nhẹ hơn ở bệnh CD.
3 Lâm sàng
Tổn thương thường xuất hiện từ từ trên một thể trạng hầu như không có biến đổi gì đặc biệt. Bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, sút cân, kém ăn không đáng kể. Trên các vùng da sắp có tổn thương thường có dấu hiệu báo trước mà điển hình là ngứa, sau đó là rát bỏng hoặc đau.
Vị trí tổn thương chủ yếu ở da, đối xứng, ở mặt gấp cẳng chân, cẳng tay, kế tiếp là ở mông, kẽ mông, đùi, sau đó là ở lưng và bụng, hiếm khi có tổn thương ở kẽ nách, vùng xương cùng.
Tổn thương niêm mạc gặp trong 4,6% bệnh nhân DH, thường ở họng.
Tổn thương lúc khởi phát là các mảng hồng ban, mụn nước, sẩn, mảng mề đay, sau dần dần trở thành bóng nước, sắp xếp lẻ tẻ hay cụm lại như trong bệnh herpes. Các bóng nước to bằng hạt đậu căng, trong chứa dịch màu vàng chanh, hiếm có bóng nước xuất huyết. Bóng nước tồn tại 5 –7 ngày, sau đó làm mủ và vỡ ra để lại vết trợt, đóng vảy mài, vảy mủ. Dấu hiệu Nikolsky thường âm tính. Các tổn thương nhiều lứa tuổi, có chỗ là hồng ban, có chỗ là bóng nước, có chỗ loét, thâm chí có chỗ chỉ để lại một dát sẫm màu. Dù có bóng mủ nhưng ít khi có biến chứng viêm hạch hoặc viêm đường bạch huyết. Thỉnh thoảng có những tổn thương xuất huyết ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.
Những sẩn, mụn nước, dát ở mặt lòng ngón tay và bàn tay nhưng không bao giờ có ở lưng bàn tay.
-Cơ năng: ngứa, khó chịu, mất ngủ
-Toàn thân: bình thừơng.
4 Tiến triển
Bệnh tiến triển thành từng đợt, có lúc tăng lúc giảm, có lúc tạm ổn định nhưng sau lại tái phát. Có trường hợp bệnh kéo dài suốt đời nhưng bệnh nhân vẫn sinh hoạt lao động gần như bình thường, trừ vài trường hợp ở người cao tuổi, lâu ngày có thể bị suy kiệt.
5 Cận lâm sàng
5.1. Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu ái toan tăng trên 10%.
5.2. Dịch bóng nước: thấy bạch cầu đa nhân ái toan
5.3. Test KI: Có sự tăng cảm với iod ở bệnh nhân DH. Jadasshon đưa ra test để chẩn đoán DH. Test tiến hành với iodua kali (KI) uống, liều duy nhất 1 gam, hoặc bằng cách bôi tại chỗ mỡ KI 50% trong vaseline lên da thường. Phản ứng xuất hiện sau 24 –48 giờ dưới dạng hồng ban ngứa hoặc bóng nước ngứa.
5.4. Mô học: bóng nước dưới nhú bì ( thượng bì nông). Hình ảnh vi áp xe ở đỉnh nhú bì.
5.5. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: là test có giá trị nhất trong chẩn đoán bệnh DH. Tỉ lệ dương tính trong 85 –90% trường hợp. Test cho thấy có lắng đọng IgA ở đỉnh nhú bì hay ranh giới bì –thượng bì thành hạt.
5.6. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: âm tính.
IV. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
Chẩn đoán phân biệt:
- Chốc
- Pemphigus
- Zona
- Thuỷ đậu
- Herpes
- Ly thượng bì bóng nước
- Nhiễm độc da do dị ứng
IV. ĐIỀU TRỊ
1.Tại chỗ: tắm thuốc tím, thoa dung dịch màu.
2. Toàn thân:
- Corticoid: thuốc chủ yếu.
- Sulfapiridin (Dagenan)
- DDS
- Thuốc ức chế miễn dịch.
3.Hỗ trợ:
- Gĩư thăng bằng nước- điện giải, dinh dưỡng.
- Ngừa biến chứng corticoid.
- Ngừa nguy cơ nhiễm trùng.
BẢNG PHÂN BIỆT CÁC BỆNH BÓNG NƯỚC THƯỜNG GẶP
| Đặc điểm | Pemphigus vulgaris | Bullous pemphigoid | DH |
| Tuổi | Người lớn | Già trên 60 | Trẻ em,thanh thiếu niên |
| Tiền chứng | (-) | (+) | (+) ngứa, rát bỏng |
| Phát ban | Đơn dạng:bóng nước | Đa dạng | Đa dạng: hồng ban, mụn nước, bóng nước, sẩn, mề đay |
| Bóng nước | Chùng, trên nền da bình thừơng, dễ bể | Căng, trên nền hồng ban hay da lành, kích thước lớn, khó bể. | Căng,trên nền hồng ban, kích thước nhỏ |
| Sắp xếp | Rời rạc, khó lành | Khuynh hướng kết hợp với nhau. Dễ lành. | Thành vòng, chùm, dễ lành |
| Nikolsky | (+) | (-) | (-) |
| Niêm mạc | (+) | (+) (-) | (-) |
| Tế bào học | Tiêu gai | Không | Không |
| Mô học | Bóng nước trong thượng bì, tiêu gai. | Bóng nước dưới thượng bì, E, N trong dịch bóng nước | Bóng nước dưới thượng bì. E tụ thành vi abces ở đỉnh nhú bì |
| MDHQTT | IgG hình mạng lưới ở màng bào tương/ tế bào sừng | IgG đường dài vùng màng đáy | IgA đỉnh nhú bì (dạng hạt đứt khúc) |
| MDHQGT | Kháng thể lưu thông IgG kháng màng bào tương /tế bào sừng | Kháng thể IgG kháng màng đáy (+) | (-) |
Đăng nhận xét